Kans op VUR en andere anatomische afwijkingen bij een normale prenatale echo bij UWI
Uitgangsvraag
Hoe groot is de kans op VUR of andere anatomische afwijkingen bij kinderen met eerste urineweginfectie als de prenatale echo geen afwijkingen aan de urinewegen en nier liet zien?
Aanbeveling
Voor deze uitgangsvraag zijn geen aanbevelingen geformuleerd.
Overwegingen
Bij deze uitgangsvraag zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Een urineweginfectie (UWI) kan een eerste aanwijzing zijn voor een anatomische afwijkingen aan de nieren en urinewegen. Omdat bepaalde patiëntencategorieën (jongere leeftijd, atypische verwekker) hier mogelijk een hoger risico op hebben, wordt bij hen beeldvorming aangeraden om ernstige vesico-ureterale reflux (VUR) of structurele afwijkingen op te sporen. Nu de prenatale echografie een onderdeel van de basiszorg is geworden en een deel van de afwijkingen al antenataal bekend is, is de vraag hoe groot de kans op onderliggende afwijkingen is bij kinderen met een eerste UWI met een normale prenatale echografie, uitgesplitst naar leeftijd en verwekker.
De kinderen waarbij prenatale afwijkingen worden gevonden hebben een soms verhoogde kans op UWIs. Voor hen bestaan aparte handelwijzen.
Conclusies
|
- GRADE |
De prevalentie van VUR graad III-V ligt rond de 12,3% (range 10 tot 14%) bij kinderen jonger dan 3 maanden met een eerste UWI en zonder bekende afwijkingen aan nieren of urinewegen. Bij prematuren is de prevalentie rond 0,3%.
Bronnen: (Tsai, 2016; Pauchard, 2016; Flannery, 2011; Nowell, 2011) |
|
- GRADE |
De prevalentie van VUR graad III-V ligt rond de 11,5% (range 2 tot 26%) bij kinderen jonger dan 2 jaar met een eerste UWI en zonder bekende afwijkingen aan nieren of urinewegen. Dit is mogelijk een overschatting (zie bewijskracht literatuur)
Bronnen: (Sasaki, 2012; Fouzas, 2010; Hung, 2016; La Scola, 2013; Rianthavorn, 2016, Wongbencharat, 2016; Ristola, 2015a; Wong, 2010) |
|
- GRADE |
De prevalentie van VUR graad III-V ligt rond de 6% (range 2,9 tot 16%) bij kinderen ouder dan 2 jaar met een eerste UWI. Dit is mogelijk een overschatting (zie bewijskracht literatuur)
Bronnen: (Sorkhi, 2012; Niackavar, 2015; Mohkam, 2012; Logvinenko, 2015; Ristola, 2015b) |
|
- GRADE |
De prevalentie van structurele afwijkingen, gemeten met een echografie, bij kinderen met een UWI, lijkt te variëren tussen:
Bronnen: (Hung, 2016; Ristola, 2015a; Ristola, 2015b; Tsai, 2012; Flannery, 2016; Nowell, 2011) |
|
Laag GRADE |
Een infectie met een andere verwekker dan E. coli lijkt het risico op VUR graad III-V te verhogen.
Bronnen: (Rianthavorn, 2016; Pauchard, 2017) |
|
Laag GRADE |
Geslacht lijkt niet geassocieerd te zijn met het risico op VUR graad III-V na een eerste UWI en zonder bekende afwijkingen aan nieren of urinewegen.
Bronnen: (Rianthavorn, 2016; Pauchard, 2017; Leroy, 2012) |
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of leeftijd geassocieerd is met het risico op VUR graad III-V bij een eerste UWI en zonder bekende afwijkingen aan nieren of urinewegen. Echter, het percentage VUR graad III-V bij kinderen met een eerste UWI lijkt het hoogst bij à terme geboren kinderen onder de 3 maanden, en het laagst bij premature kinderen en kinderen ouder dan 2 jaar.
Bronnen: (Rianthavorn, 2016; Pauchard, 2017) |
|
Zeer laag GRADE |
Serum procalcitonine is mogelijk geassocieerd met een hoger risico op VUR graad III-V.
Bronnen: (Leroy, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Ureter dilatatie is mogelijk geassocieerd met een hoger risico op VUR graad III-V.
Bronnen: (Leroy, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of dilatatie van het pyelum geassocieerd is met het risico op VUR graad III-V.
Bronnen: (Leroy, 2012) |
Samenvatting literatuur
Prevalentie VUR of andere anatomische afwijkingen
16 studies beschreven de prevalentie van VUR of andere anatomische afwijkingen bij kinderen die zich presenteerden met een eerste UWI en die niet bekend waren met urogenitale afwijkingen. Kanttekening is dat in de meeste studies niet expliciet werd beschreven of een prenatale echo verricht was, zodat onduidelijk bleef of een prenataal verrichte echo geen urogenitale afwijkingen liet zien, of deze tot nu toe niet bekend waren, zonder dat tot nu toe een echo was verricht.
Leeftijd < 3 maanden
Pauchard (2017) onderzocht in een observationeel onderzoek 122 kinderen jonger dan 3 maanden (gemiddelde leeftijd was 43±25 dagen; 80% jongen), met een eerste UWI met koorts. Patiënten die bekend waren met afwijkingen aan nieren en/of urinewegen werden geëxcludeerd. Alle kinderen hadden een MCUG en een renale echografie gehad. Het pathogeen was in 72% van de gevallen E. coli. VUR kwam in 15% van de kinderen voor, en VUR-III-V in 10% van alle kinderen.
Tsai (2012) includeerde 220 kinderen jonger dan 3 maanden met een eerste UWI met koorts en zonder bekende afwijkingen aan het urogenitaal stelsel. De kinderen kregen allemaal een echografie van de blaas en nieren, een DMSA scan en MCUG. De infecties werden grotendeels veroorzaakt door E. coli (89%). Bij 27,3% (n=60) van de patiënten werd VUR gevonden (77% jongens). Een VUR graad III-V werd bij 17,7% gevonden (79% jongens). Er was geen significant verschil tussen jongens en meisjes voor de incidentie van VUR. De echografie toonde in 62% van de gevallen abnormaliteiten. Hydronefrose of calyceoectasia graad III kwam bij 39,1% van alle kinderen voor. De volgende afwijkingen kwamen ook voor: focale, multifocale, of diffuse acute pyelonephritis (APN) (24,1%), verdikte blaaswand (2,7%), wisselende dilatatie van het verzamelsysteem (2,7%), verdikte pelviswand (1,8%), en hydroureter (3,6%).
Premature kinderen
Flannery (2017) voerde een retrospectieve studie uit bij 126 kinderen die op de NICU waren opgenomen en een UWI hadden (onduidelijk of het een eerste UWI betrof). Geen van deze kinderen had grote prenataal gediagnosticeerde uretrale of nierafwijkingen; wel had 11,9% (15/126) een milde pyelectasis op de prenatale echo. De gemiddelde leeftijd was 37 dagen (interquartile range 19 tot 63 dagen) en 71% waren jongens. De infectie werd in 27% van de gevallen veroorzaakt door E. coli. MCUG werd uitgevoerd bij 56% van de kinderen, 4% was afwijkend. Geen van de kinderen had VUR graad III-V. In totaal kregen 115 kinderen (91%) een renale ultrasound, waarvan 60% werden gerapporteerd als abnormaal. Milde tot matige hydronefrose of gedilateerd pyelum kwamen het meest voor (n=34, 30%). Er waren 55 kinderen (48%) met mild tot matige afwijkingen op de echografie (hydronefrose graad 1-2, mild of matig verwijd pyelum, hydronefrose, of dilatatie) en 14 kinderen (12%) met ernstige afwijkingen (hydronefrose graad 3-4 of anatomische abnormaliteit).
Nowell (2011) includeerde 141 kinderen met een UWI die op de NICU waren opgenomen. Inclusie was niet gelimiteerd tot een normale prenatale echo en eerste UWI. De gemiddelde leeftijd was 29 dagen (95%CI 8, 56) en 9% had terugkerende UWI. De ziekteverwekker was in 17% van de gevallen E. coli. VUR graad III-V kwam in 1% van de kinderen voor, gediagnosticeerd met MCUG (n=82). Ultrasound (n=114) liet bij 30% van de kinderen hydronefrose zien (24% graad 1, 4% graad II, 2% graad III), 8% had echogene gebieden/ verkalkingen, 1% unilaterale agenesis, 1% dysplasie, 1% horseshoe. Mogelijke risicofactoren op structurele afwijkingen werden onderzocht. Geboortegewicht, terugkerende UWI, geslacht of ziekteverwekker waren niet geassocieerd met grote structurele afwijkingen.
Samenvattend, in de besproken studies zijn bij à terme kinderen jonger dan 3 maanden bij 342 kinderen een MCUG afgenomen. Gemiddeld had 24,9% (range 15 tot 27%) van de kinderen VUR, en 12,3% (range 10 tot 14%) van de kinderen had VUR graad III-V. Bij prematuren was dit percentage lager, mogelijk omdat de kans op infectie overall groter is in verband met een onrijp immuunsysteem, en UWI dus minder vaak duidt op onderliggende pathologie.
Tabel 1 Voorkomen van VUR bij kinderen jonger dan 3 maanden
|
Auteur |
N |
VUR |
VUR graad III-V |
Andere structurele afwijkingen |
|
Pauchard, 2017 |
122 |
25 (15%) |
12 (10%) |
Niet gerapporteerd |
|
Tsai, 2012 |
220 |
60 (27,3%) |
30 (13,6%) |
Hydronefrose of calyceoectasia graad III: 39,1% focale, multifocale, of diffuse acute pyelonephritis (APN) (24,1%), verdikte blaaswand (2,7%), wisselende dilatatie van het verzamelsysteem in (2,7%), verdikte pelviswand (1,8%), en hydroureter (3,6%). |
|
Flannery, 2017 |
126 premature kinderen (71 MCUG) |
3/71 (4%) |
0% |
60% afwijkende echografie. Milde tot matige hydronephrosis of pelviectasis kwamen het meest voor (n=34, 30%). Er waren 55 kinderen (48%) met mild tot matige afwijkingen op de echografie |
|
Nowell, 2011 |
114 premature kinderen
|
5 (5%) |
1 (1%) |
Echografie (n=114) liet bij 30% van de kinderen hydronefrose zien (24% graad 1, 4% graad II, 2% graad III), 8% had echogene gebieden/ verkalkingen, 1% unilaterale nier agenesie, 1% dysplasie, 1% horseshoe kidney. |
Gemiddelde of mediane leeftijd < 2 jaar
Hung (2016) onderzocht 310 kinderen ≤2 jaar met een eerste UWI met koorts (mediane leeftijd 5 maanden, range 0,5 tot 24 maanden) die in een tertiair centrum werden opgenomen. De auteurs geven zelf aan een subgroep van ziekere kinderen te beschrijven. Bij 34,5% van de patiënten werd VUR graad I-V gediagnosticeerd; dit aantal verschilde niet tussen jongen en meisjes. In totaal had 25,5% VUR graad III-V (70% jongens, 30% meisjes). 85% van de infecties werd veroorzaakt door E. coli, echter werd dit niet uitgesplitst naar VUR/geen VUR. Echografie gaf afwijkende bevindingen in 105 kinderen (33,9%), waarvan het grootste deel duidde op verschillende graderingen van hydronefrose. Verdubbelingsanomalieën (uncomplicated duplex kidney, duplex kidney with obstructive ureterocele, bilateral duplex kidney) en mononier (solitary kidney) kwam voor bij 12 kinderen (3,9%).
Rianthavorn (2016) onderzocht 226 kinderen tussen de 2 en 72 maanden (mediane leeftijd was 7,8 maand, range 5,3 tot 23,3 maanden) met een eerste UWI en zonder geschiedenis van prenatale hydronefrose. Kinderen met gecompliceerde UWI (lage urineproductie, abdominale massa of urologische of neurogene afwijkingen of aanhoudende koorts>48h na start behandeling) werden geëxcludeerd. E. Coli was de verwekker bij 74% van de patiënten. Alle kinderen kregen echografie en MCUG. Van de kinderen die een echografie van nieren en blaas hadden (n=226), werd bij 29,2% VUR geïdentificeerd, waarvan 15,5% (35) een VUR graad III-V was. Van de groep kinderen met UWI hadden 5,3% (12/226) een normale echo hoewel op MCUG een VUR graad III-V te zien was. Van de patiënten die een abnormale echografie van nieren en blaas hadden (n=59), hadden er 23 (39%) VUR graad III-V.
Wongbencharat (2016) includeerde kinderen jonger dan 1 jaar met een eerste UWI met koorts. Kinderen die bekend waren met afwijkingen aan het urogenitaal stelsel werden geëxcludeerd. In totaal werden 508 kinderen geïncludeerd, waarvan 387 de volledige diagnostiek had gehad (met name bij de DMSA op 6 maanden waren veel patiënten lost-to-follow-up). 20,4% van de kinderen had VUR, en 2% had VUR graad III-V. Een afwijkende echografie was het geval bij 24,5% van de kinderen, maar er worden geen specifieke afwijkingen genoemd. De DMSA was bij 5,7% van de kinderen afwijkend.
Ristola (2015) onderzocht de gegevens van 394 kinderen tussen de 2 en 24 maanden oud die behandeld werden voor een eerste UWI. Kinderen die bekend waren met afwijkingen aan het urogenitaal stelsel werden geëxcludeerd. MCUG werd alleen bij geselecteerde kinderen gedaan en daarom nemen we de resultaten van de MCUG niet mee. Echografie werd bij alle kinderen gedaan. De echografie was in 87/394=22% van de kinderen afwijkend. Dilation: 53/394=13%, hydronefrose 20/394=5%; mild pelvic or ureteral dilatation 33/394=8%; abnormal kidney size: 24/394=6%; duplicated ureter 13/394=3%.
La Scola (2013) onderzocht 304 kinderen tussen de 1 maand en 7 jaar (mediane leeftijd van 7,7 maand) met een eerste UWI met koorts en een normale prenatale echo. Alle kinderen kregen uitgebreide diagnostiek (echografie, DMSA en MCUG). VUR kwam voor in 22% van de kinderen, 8,5% van alle kinderen had VUR graad III-V.
Sasaki (2012) includeerde retrospectief 471 kinderen jonger dan 1 jaar (66% jongen) met een eerste UWI met koorts en een normale prenatale echo. Alle kinderen kregen een renale echografie en 368 kinderen kregen daarnaast een MCUG. Onduidelijk was welke kinderen wel of geen MCUG kregen. Van de kinderen met MCUG had 20,4% een abnormale uitslag. VUR graad III-V kwam voor bij 9% van de kinderen. De bevindingen van de echografie waren in 5,1% afwijkend; 1,9% van de kinderen had hydronefrose, 1,7% had dilatatie van het pyelum, kleine echodense nier met kleine cyste(s) en pyelo-ureterale overgang obstructie kwamen beide in 0,2% van de kinderen voor.
Fouzas (2010) onderzocht 296 kinderen (166 jongens) met een eerste UWI met koorts, jonger dan 24 maanden en met een normale prenatale echo. Alle kinderen kregen echografie, MCUG en DMSA. De mediane leeftijd was 5 maanden (range 0,5 tot 23 maanden). VUR werd geïdentificeerd in 20,4% van de kinderen, 15,5% had VUR graad III-V (56.5% bij jongens).
Wong (2010) onderzocht 820 kinderen (70% jongens) jonger dan 24 maanden met een UWI. Kinderen die bekend waren met afwijkingen aan het urogenitaal stelsel werden geëxcludeerd. Kinderen met een UWI met koorts kregen een echografie en MCUG. 24% had VUR, en 10,5% had VUR graad III-V. Bij 9% van de kinderen waren afwijkingen op de echografie te zien, de meest voorkomende afwijking was dilated renal pelvicaliceal system (7,9%).
Een dwarsdoorsnedeonderzoek onder Zweedse kinderen jonger dan 2 jaar liet zien dat 30% van de kinderen die zich met een UWI presenteerden, VUR hadden: 36% van de meisjes en 24% van de jongens (Hansson, 1999). VUR is bij 46 tot 55% van de kinderen tweezijdig (Tsai, 2004; McKerrow, 1984). Bacteriëmie werd frequenter aangetroffen bij kinderen met ernstiger VUR (graad III-V) (Honkinen, 2000). Bij kinderen met VUR met een UWI komt koorts vaker voor (Smellie, 1981). In een review bestaande uit 11 studies werd gevonden dat 32% van de broertjes en zusjes van kinderen met VUR dit ook hadden. Slechts 2% had VUR graad IV (Hollowell, 2002). In een Australische studie van kinderen met een moeder die bekend is met VUR werd gevonden dat 43% ook VUR had (North, 2000).
Samenvattend zijn 2711 kinderen jonger dan 2 jaar gescreend met MCUG op VUR. Gemiddeld had 24,2% van de kinderen VUR (range 20 tot 35%), en 11,5% (range 2 tot 26%) VUR graad III-V.
Tabel 2 Vóórkomen van VUR bij kinderen jonger dan 2 jaar (gemiddelde of mediane leeftijd)
|
Auteur |
N |
VUR |
VUR graad III-V |
Andere structurele afwijkingen |
|
Hung, 2016 |
310 |
107 (34,5%) |
79 (25,5%) |
34% echografie afwijkend, waarvan het grootste deel duidde op verschillende graderingen van hydronefrose. Verdubbelingsanomalieen (uncomplicated duplex kidney, duplex kidney with obstructive ureterocele, solitary kidney, bilateral duplex kidney) kwam voor bij 12 kinderen (3,9%). |
|
Rianthavorn, 2016 |
226 |
66 (29,2%)) |
35 (15,5%) |
Niet gerapporteerd |
|
Wongbencharat, 2016 |
387 |
79 (20,4%) |
8 (2%) |
24,5% afwijkende echografie |
|
Ristola, 2015a |
394 |
- |
- |
De echografie was in 87/394=22% van de kinderen afwijkend. Dilation: 53/394=13%, hydronefrose 20/394=5%; mild pelvic or ureteral dilatation 33/394=8%; abnormal kidney size: 24/394=6%; duplicated ureter 13/394=3%. |
|
La Scola, 2013 |
304 |
66 (22%) |
26 (8,5%) |
|
|
Sasaki, 2012 |
368 |
75 (20,4%) |
33 (9%) |
5,1% echografie afwijkend. 1,9% van de kinderen had hydronefrose, 1,7% had dilatatie van het pyelum, kleine echodense nier met kleine cyste(s) en pyelo-ureterale overgang obstructie kwamen beide in 0,2% van de kinderen voor |
|
Fouzas, 2010 |
296 |
62 (20,9%) |
46 (15,5%) |
|
|
Wong, 2010 |
820 |
203 (24%) |
86 (10,5%) |
9% afwijkend; dilated renal pelvicaliceal system 65/820=7,9% |
|
Totaal |
2711 |
658 (24,2%) |
313 (11,5%) |
|
Leeftijd >2 jaar
Nickavar (2015) onderzocht 425 kinderen in Iran (18% jongens) met een eerste acute pyelonefritis. Patiënten met congenitale en verworven urologische abnormaliteiten werden geëxcludeerd. De gemiddelde leeftijd was 39,2±1,56 (range 2 tot 120) maanden. VUR werd in 42% van de patiënten (n=179) gevonden; 138 kinderen hadden VUR graad III-V (32%).
Logvinenko (2015) onderzocht in een retrospectieve studie 2259 patiënten tussen de 0 en 60 maanden (79.1% meisjes) (eerste UWI bij 69%). VUR was geïdentificeerd in 41,7% van de gevallen, waarvan 20.9% VUR graad III-V.
Ristola (2015b) onderzocht de gegevens van 672 kinderen tussen de 0 en 36 maanden oud die behandeld werden voor een UWI (data tussen 2000 en 2009). MCUG werd alleen gedaan op indicatie. Alle 672 patiënten kregen een echografie en in 21% van de gevallen was deze afwijkend. Bij 92 kinderen (14%) was er sprake van renale en/of ureterale dilatatie, waarvan bij 30 van de 672 kinderen (4%) hydronefrose en bij 62 van de 672 (9%) milde bekken- of ureterdilatatie. Andere afwijkingen waren abnormal kidney size (34/672; 5%) en duplicated ureter (21/672; 3%).
Sorkhi (2012) includeerde 100 kinderen met een eerste acute pyelonefritis. Exclusiecriteria waren onder andere congenitale afwijkingen. Alle patiënten kregen echografie, DSMA en MCUG. De gemiddelde leeftijd was 38 maanden (range 1 tot 147). VUR werd gevonden in 39% van de patiënten en was in 22% van de gevallen bilateraal. Graad III-IV kwam voor bij 15% van de kinderen.
Mohkam (2012) voerde een prospectieve studie uit bij patiënten met acute pyelonefritis, met een leeftijd tussen de 1 maand en 4 jaar oud (gemiddelde leeftijd was 36,2±33,9 maanden). Patiënten werden geëxcludeerd als er enig bewijs was voor renale insufficiëntie, hypertensie, voorgaande chirurgische ingrepen of bekende urologische problemen. Een totaal van 1500 patiënten werd geïncludeerd. Alle kinderen kregen echografie, DMSA en MCUG. Afwijkingen op de echografie werd gevonden in 31,5% van de patiënten (milde hydronefrose 9,2%; matig tot ernstige hydronefrose: 1,5%, overige abnormaliteiten 8,8%, niet gespecificeerd). Middels MCUG werd VUR gevonden in 25,9% van de kinderen, met VUR graad III-V in 7,9%. De VUR was in 37% van de gevallen bilateraal.
Samenvattend zijn 4284 kinderen gescreend met MCUG op VUR. Gemiddeld had 36,1% (range 26 tot 42%) van de kinderen VUR, en 6,0% (range 3 tot 16%) VUR graad III-V.
Tabel 3 Vóórkomen van VUR bij kinderen ouder dan 2 jaar
|
Auteur |
N |
VUR |
VUR graad III-V |
Andere structurele afwijkingen |
|
Sorkhi, 2012 |
100 |
39 (39%) |
16 (16%) |
|
|
Nickavar, 2015 |
425 |
178 (42%) |
55 (13%) |
|
|
Mohkam, 2012 |
1500 |
388 (26%) |
120 (8%) |
31,5% van de patiënten (milde hydronefrose 9,2%; matig tot ernstige hydronefrose: 1,5%, overige abnormaliteiten 8,8%) |
|
Logvinenko |
2259 |
942 (41,7%) |
66 (2,9%) |
|
|
Ristola, 2015 |
672 |
|
|
21% afwijkende echografie. Bij 92/672 (14%) was er sprake van renale en/of urethrale dilatatie, waarvan bij 30/672 (4%) hydronefrose en bij 62/672 (9%) milde bekken of ureterverwijding; Andere afwijkingen abnormal kidney size: 34/672 (5%); duplicated ureter 21/672 (3%) |
|
Totaal |
4284 |
1547 (36,1%) |
257 (6,0%) |
|
Risicofactoren
Rianthavorn (2016) onderzocht risicofactoren voor VUR graad III-V in kinderen met een eerste UWI en die een normale prenatale echografie van nieren en blaas hadden (jonger dan 2 jaar, n=226). Univariate analyses lieten zien dat de leeftijd van de patiënt en non-E. coli infecties geassocieerd waren met VUR graad III-V. In de multivariate analyse bleven leeftijd en non-E. coli onafhankelijke voorspellers voor VUR graad III-V. De gecorrigeerde OR voor leeftijd was 1,04 (95%CI 1,01 tot 1,07), wat betekent dat iedere extra maand in leeftijd 4% meer risico geeft op VUR graad III-V. De gecorrigeerde OR voor non-E. coli 3,76 (95%CI 1,05 tot 13,39). Vrouwelijk geslacht was niet geassocieerd (OR 1,85, 95%CI 0,43 tot 7,91).
Pauchard (2017) vond geen associaties tussen geslacht of leeftijd met VUR graad III-V bij kinderen jonger dan 3 maanden (n=120). Een non-E. coli infectie was wel geassocieerd met VUR graad III-V, en gaf een sensitiviteit van 75% (95%CI 51 tot 100% en een specificiteit van 77% (95%CI 69 tot 85%). Ook abnormale bevindingen op de echografie waren geassocieerd met VUR graad III-V (sensitiviteit 58%, 95% CI 30%, 86%) en een specificiteit van 86% (95%CI 80%, 93%). In een model met de factoren abnormale echografie en non-E. coli infectie werd de waarschijnlijkheid om VUR graad III-V te detecteren verhoogd van 26% tot 55%.
Leroy (2012) onderzocht 595 kinderen tussen de 1 maand en 4 jaar oud met een eerste UWI met koorts. Data werden verzameld in 8 Europese ziekenhuizen. Alle kinderen ondergingen MCUG. Voorspellende factoren die werden beoordeeld waren: serum procalcitonin (PCT), afwijkingen op de echografie, familiegeschiedenis van uropathie, jonge leeftijd, mannelijk geslacht en serum C-reactive protein (CRP). Middels logistische regressie werd bekeken welke factoren bijdragen aan het voorspellen van VUR graad III-V. Volledige data waren beschikbaar voor 494 patiënten (83%). De gemiddelde leeftijd was 12,1±11,2 maanden en 40% waren jongens. Van de kinderen had 11% (n=56) VUR graad III-V. Serum PCT en CRP, ureterrale dilatatie en dilatatie van het pyelum waren geassocieerd met een hoger risico op VUR graad III-V, maar na correctie voor andere factoren bleven alleen PCT (OR=-0.13, 95%CI -0.19, -0.07) en ureterale dilatatie (OR=4.6, 95%CI 1.9, 14.4) als voorspellers over. Dilatatie van het pyelum was net niet significant (OR=2.0, 95%CI 0.97, 4.0). Geslacht, leeftijd, familiegeschiedenis en abnormale niergrootte waren niet geassocieerd met een hoger risico op VUR graad III-V.
Bewijskracht van de literatuur
Voor de uitkomstmaat prevalentie van VUR en andere urogenitale afwijkingen is kwaliteitsbeoordeling van de studies niet mogelijk, gezien het beschrijvende karakter van de studies. De gevonden percentages zijn mogelijk een overschatting aangezien het vaak niet duidelijk was of een prenatale echo was verricht die zonder afwijkingen was, of dat de geïncludeerde patiënten geen bekende nefrologische of urologische afwijkingen hadden, zonder dat ze waren onderzocht. Ook werden vaak alleen in ziekenhuis opgenomen kinderen geïncludeerd, wat met name bij de oudere patiëntengroepen kan duiden op een ziekere populatie met een hogere kans op onderliggende afwijkingen.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat risicofactoren is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
- Wat is de prevalentie van VUR of andere anatomische afwijkingen bij kinderen met een eerste UWI als de prenatale echo geen afwijkingen aan de urinewegen liet zien?
- Wat zijn risicofactoren voor VUR of andere anatomische afwijkingen bij kinderen met een eerste UWI als de prenatale echo geen afwijkingen aan de urinewegen liet zien?
P: kinderen met (eerste) UWI met een normale prenatale echo (geen afwijkingen aan de urinewegen en nier);
I: prognostische factoren (leeftijd, ziekteverwekker);
C: afwezigheid van de prognostische factoren;
O: VUR gediagnosticeerd met MCUG, andere anatomische afwijkingen (hydronefrose/ reflux/ verdubbelingsanomalie/ urethrakleppen) gediagnosticeerd met echografie.
Van belang is de focus op afwijkingen met behandelconsequentie (interventie in vorm van therapie of profylaxe of adviezen) zoals VUR graad III-V.
Relevante prognostische factoren
De werkgroep achtte de leeftijd en atypische verwekker voor de besluitvorming kritieke prognostische factoren.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 18 april 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en overige designs die relevant zouden kunnen zijn voor de uitgangsvraag. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 446 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: kinderen zonder congenitale afwijkingen die een eerste UWI hadden, bij wie een MCUG/MCUG was gedaan om VUR of een echografie of DMSA scan om andere urogenitale afwijkingen aan te tonen, en/of beschrijving van risicofactoren. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 70 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 53 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 17 studies definitief geselecteerd.
16 studies beschreven de prevalentie van VUR en andere urogenitale afwijkingen bij kinderen die geen afwijkingen hadden op basis van de prenatale echografie. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. Omdat dit geen vergelijkend onderzoek omvat, beschrijven we alleen de resultaten en is er geen GRADE-beoordeling gedaan.
Drie studies beschreven voorspellende factoren voor VUR. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.
Referenties
- Flannery DD, Brandsma E, Saslow J, Mackley AB, Paul DA, Aghai ZH. Do infants in the neonatal intensive care unit diagnosed with urinary tract infection need a routine voiding cystourethrogram? 2017; Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.1-6.
- Fouzas S, Krikelli E, Vassilakos P, Gkentzi D, Papanastasiou DA, Salakos C. DMSA scan for revealing vesicoureteral reflux in young children with urinary tract infection. 2010; Pediatrics. 126(3):e513-9.
- Hung TW, Tsai JD, Liao PF, Sheu JN. Role of Renal Ultrasonography in Predicting Vesicoureteral Reflux and Renal Scarring in Children Hospitalized with a First Febrile Urinary Tract Infection. 2016; Pediatrics and Neonatology. 57(2):113-9.
- La Scola C, De Mutiis C, Hewitt IK, Puccio G, Toffolo A, Zucchetta P, et al. Different guidelines for imaging after first UTI in febrile infants: yield, cost, and radiation. 2013; Pediatrics. 131(3):e665-71.
- Logvinenko T, Chow JS, Nelson CP. Predictive value of specific ultrasound findings when used as a screening test for abnormalities on VCUG. 2015; Journal of Pediatric Urology. 11(4):176.e1-.e7.
- Mohkam M, Maham S, Khatami A, Naghi I, Otukesh B, Shamshiri AR, et al. Kidney ultrasonography and dimercaptosuccinic acid scans for revealing vesicoureteral reflux in children with pyelonephritis: A 7-year prospective cohort study of 1500 pyelonephritic patients and 2986 renal units. 2012; Nephro-Urology Monthly. 4(1):350-5.
- Nickavar A, Safaeian B, Biglari Abhari M. Radiologic and clinical evaluation of children with first febrile urinary tract infection. 2015; International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2(1):24-8.
- Nowell L, Moran C, Smith PB, Seed P, Alexander BD, Cotten CM, et al. Prevalence of renal anomalies after urinary tract infections in hospitalized infants less than 2 months of age. 2010; Journal of Perinatology. 30(4):281-5.
- Pauchard JY, Chehade H, Kies CZ, Girardin E, Cachat F, Gehri M. Avoidance of voiding cystourethrography in infants younger than 3 months with Escherichia coli urinary tract infection and normal renal ultrasound. 2017; Archives of Disease in Childhood. 102(9):804-8.
- Rianthavorn P, Tangngamsakul O. Probabilities of Dilating Vesicoureteral Reflux in Children with First Time Simple Febrile Urinary Tract Infection, and Normal Renal and Bladder Ultrasound. 2016; Journal of Urology. 196(5):1541-5.
- Ristola MT, Löyttyniemi E, Hurme T. Factors Associated with Abnormal Imaging and Infection Recurrence after a First Febrile Urinary Tract Infection in Children. 2017; European Journal of Pediatric Surgery. 27(2):142-9.
- Ristola MT, Hurme T. Consequences of following the new American Academy of Pediatrics guidelines for imaging children with urinary tract infection. 2015; Scandinavian Journal of Urology. 49(5):419-23.
- Sasaki J, Parajuli N, Sharma P, Nanda M, Shah R, Gershel J, et al. Utility of post-urinary tract infection imaging in patients with normal prenatal renal ultrasound. 2012; Clinical Pediatrics. 51(3):244-6.
- Sorkhi H, Nooreddini HG, Amiri M, Osia S, Farhadi-Niakee S. Prediction of vesicoureteral reflux in children with first urinary tract infection by dimercaptosuccinic acid and ultrasonography. 2012; Iranian Journal of Pediatrics. 22(1):57-62.
- Tsai JD, Huang CT, Lin PY, Chang JH, Lee MD, Huang FY, et al. Screening high-grade vesicoureteral reflux in young infants with a febrile urinary tract infection. 2012; Pediatric Nephrology. 27(6):955-63.
- Wong SN, Tse NKC, Lee KP, Yuen SF, Leung LCK, Pau BCK, et al. Evaluating different imaging strategies in children after first febrile urinary tract infection. 2010; Pediatric Nephrology. 25(10):2083-91.
- Wongbencharat K, Tongpenyai Y, Na-Rungsri K. Renal ultrasound and DMSA screening for high-grade vesicoureteral reflux. 2016; Pediatrics International. 58(3):214-8.
Evidence tabellen
Evidence table for incidence studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Incidence of VUR (assessed by VCUG) |
Incidence other abnormalities |
|
Premature children |
|
|
|
|
|
Nowell, 2011
Country: USA
Design: retrospective chart review
Aparte categorie: prematuren |
Inclusion criteria: - infants < 2 months with UTI - admitted to NICU - positive urine culture for a single organism - from January 1996 to August 2006
Exclusion criteria: Not reported
Not limited to first UWI or normal prenatal US
|
N=141; data from .. children
Age: 29 days (95%CI 8-56 days)
Sex: 64% boys
Pathogen E.coli: 17% Staphylococcus: 28%
Recurrent UTI: 9% |
VCUG data: 82 patients
VUR: % VUR grade III-V: 1%
|
US data: n=114 US abnormalities: 33% Hydronephrosis: 30% (24% grade 1, 4% grade II, 2% grade III), “ Echogenic foci/stones: 8% unilaterale agenesis: 1% dysplasie: 1% horseshoe: 1%
DMSA abnormalities: %
Infant birth weight, occurrence of second UTI, gender and infecting species were not associated with the presence of major structural abnormalities. |
|
Flannery, 2017
Country: USA
Design: retrospective chart review
Aparte categorie maken: prematuren |
Inclusion criteria: - infants <3 months - infants born between 2000 and 2013 and admitted to one of the three participating NICUs - diagnosed with UTI during hospitalization.
Exclusion criteria: Not reported
No report of first UTI or normal prenatal US. |
N=126 Age: 37 days (IQR 19-63 days) Gestational age 29 weeks. Sex: 71% boys
Pathogen E.coli: 27%
None of the infants had major prenatally diagnosed renal or urethral abnormalities; 15/126 (11.9%) had reported mild pyelectasis on prenatal ultrasound. |
VCUG data: n=72
VUR: 4% VUR grade III-V: 0%
|
US data from 115 children. US abnormalities: 60%
Mild to moderate hydronephrosis of pelviectasis: n=34 (30%). Mild to moderate abnormalities (hydronephrosis grade 1-2, mild or moderate pelviectasis, hydronephrosis, or “fullness of kidneys): n=55 (48%) Severe abnormalities (hydronephrosis grade 3-4 or anatomical abnormalities): n=14 kinderen (12%)
DMSA abnormalities: Not available |
|
Age< 3 months |
|
|
|
|
|
Pauchard, 2017
Country: Switzerland
Design: retrospective chart review
|
Inclusion criteria: infants <3 months of age with a first febrile UTI ever ≥38° - a first UTI confirmed by urine culture - completion of a renal US (1–6 days from admission) and a VCUG (2–8 weeks after UTI)
Exclusion criteria: Patients with known abnormalities of the kidney or/and urinary tract were excluded. |
N=122; data from 122 children
Age: 43±25 days
Sex: 79.5% boys
Pathogen E.coli: 72% |
VUR: 20% VUR grade III-V: 10%
Neither gender (10% for boys vs 8% for girls, p>0.1) nor age (below 1 month vs between 1 and 3 months) was associated with high-grade VUR. Results also showed that non-E. coli urinary infection and abnormal renal US were significantly associated with high-grade VUR (p<0.001). The presence of urinary non-E. coli infection alone was able to predict a high-grade VUR with a sensitivity of 75% (95% CI 51% to 100%) and a specificity of 77% (95% CI 69% to 85%)
If pathogen E Coli: probability high grade VUR 3%, if ultrasound normal this decreases to 1%. If non E Coli, then probability of high Grade VUR is 26%. In case of abnormal ultrasound this increases to 55%. |
US abnormalities: 18% No specifications given
DMSA abnormalities: Not available |
|
Tsai, 2012
Country: Taiwan Design: prospective cohort, multicenter (research group includes Hung)
|
Inclusion criteria: - age <3 months - hospitalized with first febrile UTI
Exclusion criteria: Babies with known genitourinary tract anomalies, detected by prenatal US, and history of UTI or neurologic disease. |
N=231; data from 220 children
Age: 60.2±22.8 days (range 6-90 days)
Sex: 76% boys
Pathogen E.coli: 89% |
VCUG was performed 7-10 days after appropriate antibiotic treatment
VUR: 27,3% VUR grade III-V: 17,7%
Incidence of VUR did not differ between boys and girls. |
US abnormalities: 62% - hydronephrosis or calyceoectasia: 39% - focal, multifocal, or diffuse APN: 24% - thickened bladder wall: 2,7% - cyclic dilatation of the collecting system: 2,7% - thickened pelvic wall: 1,8% - hydroureter: 3,6% - severe infections or congenital urinary tract anomalies other than VUR: 4,5%
DMSA abnormalities (DMSA performed within 5 days): 50.5% - Renal hypodysplasia: 2.3% |
|
Mean or median age <2 year |
||||
|
Rianthavorn, 2016
Country: Thailand
Design: retrospective medical record review, but RBUS en VCUG were systematically reviewed in all patients with febrile UTI.
|
Inclusion criteria: - first febrile UTI, with a normal renal and bladder US - age between 2 and 72 months old
Exclusion criteria: - history of prenatal hydronephrosis or familial VUR, which conferred a risk of VUR and indicated administration of RBUS or VCUG before the UTI episode - positive urine culture of organisms traditionally considered nonpathogenic contaminants (eg corynebacterium species) - complicated UTI |
N=246; complete RBUS and VCUG data: n=226 patients. N=167 with normal RBUS (study population); n=59 with abnormal RBUS.
Age (median): 7,8 months (range 5,3-23,3) Pathogen e.coli: 73.9% |
VUR: 29,2% VUR grade III-V: 15,5%
Risk factors for dilating VUR, adjusted OR (95%CI) Age: 1.04 (1.01-1.07); increasing age gives a higher risk (4% increased risk of dilating VUR with every month increase of age). Gender: 1.85 (0.43-7.97) Pathogen: 3.76 (1.05-13.39) (276% increased risk with nonE.coli UTI compared to those with E.coli UTI)
5.3% of children had normal US but VUR>=3, With E Coli 1/5 hiervan |
Abnormal renal and bladder US: 26.1% |
|
Wongbencharat (2016)
Country: Thailand
Design: prospective cohort
|
Inclusion criteria: All infants aged <1 year presenting with first febrile UTI, between 2000 end 2010. All children underwent RBUS, VCUG and DMSA.
Exclusion criteria: Infants with known genitourinary tract anomalies, history of UTI, abnormal voiding pattern or neurologic disease. |
N=508; data from 387 children
Age: <1 year
Sex: 61% boys
Pathogen E.coli: not reported |
VUR: 20.4% (male 18.1%, female 24.0%)
VUR grade III-V: 2.1% (male 2.1%, female 2.0%)
|
US abnormalities: 24.5% - hydronephrosis: 23% - single kidney: 0.5% - Renal cyst: 0.8% - Polycystic kidney: 0.3% - Unilateral small pelvic kidney: 0.3%
DMSA abnormalities: 5.7% |
|
Ristola, 2015a
Country: Finland
Design: retrospective chart review
|
Inclusion criteria: - aged 2–24 months treated for UTI, between 2000 and2009.
Exclusion criteria: - previously diagnosed urological abnormalities (e.g. hydronephrosis in antenatal ultrasound) - any neurological or anatomical abnormalities known to be associated with recurrent UTIs or renal damage - no RBUS - having had the imaging studies performed in another healthcare district or moving to another healthcare district before the imaging studies. |
N=394
Age: <24 months
Sex: 37% boys
Pathogen E.coli: not reported |
VCUG was done only in selected children, so we do not describe data for VUR.
|
US abnormalities: 22% - Dilation: 53/394=13% - hydronephrosis 20/394=5% - mild pelvic or ureteral dilatation 33/394=8% - abnormal kidney size: 24/394=6% - duplicated ureter 13/394=3%.
DMSA abnormalities: only selected patients |
|
Nelson, 2014
Country: USA
Design: review of institutional billing records
|
Inclusion criteria: Children< 60months who underwent VCUG and RBUS on the same day, whose indication was UTI.
Exclusion criteria: Patients who had previous postnatal GU imaging (VCUG, RBUS, or other ultrasound or cross-sectional studies during which the urinary tract was imaged), based on review of the medical record. Children who had a history of prenatal hydronephrosis or other prenatal GU abnormalities were also excluded. |
N=2259; data from 2259 children
Mean age: not reported, median is <1 year.
Sex: 21% boys
Pathogen E.coli: not reported
First UTI: 69% |
VUR: 938, 41.5% VUR grade III-V: n=469, 21 %
|
US abnormalities: - Peri-ureteral (Hutch) diverticulum: 2,9% (n=65) - Bladder abnormality, minor: 1.2% (n=28) - Bladder abnormality, major: 0.8% (n=18) - Urethral abnormality: 0.5% (n=11)
DMSA abnormalities: % - |
|
La Scola, 2013
Country: Italy
Design: multicenter prospective controlled trial
|
Inclusion criteria: - age between 1 months and 7 years - uncomplicated first febrile UTI - normal antenatal ultrasound
Exclusion criteria: Children with severe clinical sepsis, dehydration and vomiting, and creatinine clearance were excluded from the trial. |
N=304 Age (median): 7,7 months (range 2-36) Sex: 36% boys
|
VCUG was performed within 2 months.
VUR: 22% VUR grade III-V: 8,5% |
DMSA and US were performed within 10 days of the UTI.
US: 14%
Abnormal DMSA: - acute pyelonephritis: 53% |
|
Sasaki, 2012
Country: USA
Design: retrospective multicenter chart review |
Inclusion criteria: - first febrile UTI - normal kidneys noted during a routine anatomical prenatal US performed between 17 en 22 weeks gestation - post-UTI RUS and/or VCUG - age <1 year
Exclusion criteria: - Prematurity (<36 weeks gestation) - prenatal US performed after 22 weeks gestation or a suboptimal image obtained - twin pregnancy - radiology reports unavailable for the prenatal US and/or post-UTI imaging studies |
N= 471
Age: NR
Sex: 66% boys |
VCUG data of 368 patients VUR: 20,4% VUR grade III-V: 9% |
Abnormal US: 5,1% - hydronephrosis: 1,9% - renal pelvis dilatation: 1,7% - atrophic echogenic kidney with small cyst: 0,2% - ureteropelvic junction obstructie: 0,2% |
|
Fouzas, 2010
Country: Greece
Design: retrospective analyses based on prospectively registered data |
Inclusion criteria: - age ≤ 24 months - first documented febrile UTI
Exclusion criteria: Patients with abnormal prenatal renal ultrasound findings or known urogenital or anorectal malformations were excluded. |
N=315; data available from 296
Age (median): 5 months (range: 0,5-23 months)
Sex:56% boys
Pathogen: NR |
VCUG was performed a median of 33 days (range 28-39 days) after admission.
VUR: 20,4% VUR grade III-V: 15,5% |
Abnormal renal US: 21.3% - dilation, various grades: 55/296 - hypoplastic kidney: 3/296
DMSA scans were performed a median of 10 days after admission (range 7-14 days). Abnormal DMSA: 39,9% - acute lesions: 39.2% - Hypoplastic kidney: 3.7% - Renal hypodysplasia: 0.7% |
|
Wong, 2010
Country: China (Hong Kong)
Design: chart review |
Inclusion criteria: - Children aged below 24 months who were admitted to these hospitals and diagnosed to have febrile UTI from 1 January 2005 to 31 December 2006
Exclusion criteria: - Children with a definite history of previous UTI were excluded. - Children with known urological abnormalities but no previous UTI were excluded in the analysis of the selective imaging strategies since they would have been subjected to full imaging studies once they developed UTI. |
N=820; data from 820.. children
Age: ± (range 6-90 days)
Sex: % boys
Pathogen E.coli: % |
VUR: 23.8%; bilateral 11% VUR grade III-V: 10.5%
|
US abnormalities: 8.9% - dilated renal pelvicaliceal system 65/820=7.9% - renal hypoplasia: 3/820=0.4% - duplex kidney: 1/820= 0.1% - crossed ectopia: 1/820= 0.1% - renal abscess: 1/820 =0.1% - renal stone causing obstructive hydronephrosis and requiring pyelotomy: 1/820=0.1% Nephrocalcinosis: 3/820= 0.4% (one also had hydronephrosis).
DMSA abnormalities: DMSA scan was not performed in all patients. |
|
Leroy, 2012 Prospective study |
Inclusion criteria - children 1 month to 4 years old who were hospitalized with a first febrile UTI. All patients underwent VCUG. |
N=595 ( 8% lost to follow up); data available from 494 children.
Age: 12.1±11.2 months
Sex: 40% boys
Pathogen: not mentioned |
VUR grade III-V: 11% (n=56) |
Predictors: PCT>0.63 ng/ml and abnormal US (ureteral dilatation OR 4.6) |
|
Mean or median age >2 year |
||||
|
Logvinenko, 2015
Country: USA
Design: database review
(zelfde database als Nelson)
|
Inclusion criteria: Patients age <60 months who underwent both RBUS and VCUG on the same day for a history of UTI, and who had no prior history of postnatal genitourinary imaging (based on either records of prior imaging in the system or documentation of prior outside imaging in the report) or prenatal hydronephrosis. AAP guidelines (1999) recommended both RBUS and MCUG in children <2 yrs, Inclusion between 2006-2010. Unclear which selection of children >2 yrs received RVUS and MCUG
Exclusion criteria: - |
N=2259; data from 2259 children
Age: 2-24 months: 75% > 24 months: 21%
Sex: 21% boys
Pathogen E.coli: %
First UTI: 69% |
VUR: 41.7% VUR grade III-V: 2.8%
|
US abnormalities: % - Ureter dilation: 4% (n=90) - Parenchymal abnormality: 10.8% (n=244) - Bladder abnormality: 2.7% (n=62)
DMSA abnormalities: % - |
|
Nickavar, 2015
Country: Iran
Design: retrospective study Same hospital and overlapping inclusion period as Mohkam |
Inclusion criteria: - first time acute pyelonephritis, admitted to hospital
Exclusion criteria: Patients with congenital and acquired urologic abnormalities, voiding dysfunction, neurogenic bladder, nephrolithiasis, recurrent UTI, extra-renal infections, inflammatory conditions, hypertension, renal insufficiency, incomplete radiologic procedures, mixed bacterial growth, lower UTI, and incomplete follow-up were excluded |
N=425 Age: 39.2±1.56 months (range 2-120 months) Sex: 18% boys
|
VUR: 42% VUR grade III-V: 19% |
|
|
Ristola, 2015b
Country: Finland
Design: retrospective chart review
|
Inclusion criteria: 0-36 months, treated for UTI, between 2000 and2009.
Exclusion criteria: - previously diagnosed urological abnormalities (e.g. hydronephrosis in antenatal ultrasound) - any neurological or anatomical abnormalities known to be associated with recurrent UTIs or renal damage - no RBUS - having had the imaging studies performed in another healthcare district or moving to another healthcare district before the imaging studies. |
N=627
Age: between 0-36 months
Sex: nr
Pathogen E.coli: not reported |
VCUG was done only in selected children, so we do not describe data for VUR.
|
US abnormalities: 21% - Dilation: 14% - hydronephrosis 4% - mild pelvic or ureteral dilatation 9% - abnormal kidney size: 24/394=5% - duplicated ureter 13/394=3%.
DMSA abnormalities: only selected patients |
|
Sorkhi, 2012
Country: Iran
Design: prospective study
|
Inclusion criteria: - first time acute pyelonephritis, referred to hospital
Exclusion criteria: Children with congenital abnormality, ureteroplevic junction obstruction, ureterovesical junction obstruction and posterior urethral valve in final diagnosis were excluded. |
N=100 Age (mean): 38±37 months (range 1-147 months) Sex: 12% boys
|
VCUG was done during 2-5 days after diagnosis when urine cultures were negative.
VUR: 39% VUR grade III-V: 15% |
Ultrasonography and DMSA renal scan were done during 2-5 days after diagnosis when urine cultures were negative.
Abnormal DMSA: 86% |
|
Mohkam, 2011
Country: Iran
Design: prospective cohort
|
Inclusion criteria: Patients with documented urinary tract infection and clinical and paraclinical evidence of upper tract involvement. Unclear whether admitted to hospital
Exclusion criteria: Any evidence of renal insufficiency, hypertension, previous surgical intervention or known urological problems, recent history of antibiotic administration, and concomitant extra renal infection.
All children received DMSA, US and VCUG. |
N=; 1500; data from 1243 children
Age: 36.2±33.9 months (range 1 month- 14 years)
Sex: 23% boys
Pathogen E.coli: % |
Data from 1243 children
VUR: 25.9% VUR grade III-V: 7.9%
|
US abnormalities (data from 1184): 31.5% - mild hydronephrosis: 9.2% - moderate to severe hydronephrosis: 9.1% - stone formation: 3.1% - decreased cortical thickness: 1.5% - other abnormalities: 8.8%
DMSA abnormalities (data from 1402): 79.8% - mildly reduced cortical uptake: 45% - moderately reduced cortical uptake: 12.3% - severe decreased cortical uptake: 12% - scar formation: 10.5%. |
VUR, vesicoureteral reflux; VCUG, voiding cysourethrography; DMSA, dimercaptosuccinic acid; US, ultrasound
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Mogelijke systematische reviews |
|
|
Shaikh, 2016 |
Cochrane review, bekijkt de accuraatheid van 2 testen (DMSA en RBUS); niet gelimiteerd tot eerste uwi; data van VUR gehaald uit Shaikh 2014; voor UV 3.13 |
|
Saltychev, 2016 |
bekijkt de accuraatheid van RBUS in het voorspellen van VUR; geen data van VUR; UV 3.13 |
|
Stein, 2015
|
guidelines van EAU/ESPUl; verwijst naar 1 studie met data van prevalentie VUR |
|
Paintsil 2013 |
narrative review |
|
Nasir 2011 |
narrative review; referentie 19 wellicht interessant. ('Most PUVs are diagnosed after detection of hydronephrosis by routine prenatal ultrasound.(19)' |
|
Finnell, 2011 |
AAP; beschrijving van prevalentie maar niet duidelijk of het met normale prenatale echo was. Geincludeerde studies zijn weliswaar los op te zoeken, maar met ons eigen review van recentere literatuur is ervoor gekozen deze studies niet meer nader te bekijken |
|
Skoog 2010 |
screening of siblings |
|
Mogelijke gerandomiseerde trials |
|
|
Abdulaziz Kari, 2013 |
narrative review en geen getallen |
|
Mohkam, 2012 |
onderzoekt de accuraatheid van verschillende testen in het voorspellen van VUR. Onduidelijk wat prenatale echo was en of het bij 1e UWI was; Patients were excluded from our study when: any evidence of renal insufficiency, hypertension, previous surgical intervention or known urological problems, recent history of antibiotic administration, and concomitant extra renal infection |
|
Subcommittee on UTI SCoQI |
wel getallen, maar onduidelijk of het bij normale prenatale echo is. |
|
Ismaili, 2011 |
6/43 kinderen had afwijkingen op prenatale echo. |
|
Soccorso, 2010 |
wel data hoeveel patienten VUR hadden (obv echografie en MCUG), maar onduidelijk of het bij normale prenatale echo was |
|
Mogelijke overige designs |
|
|
Ristola, 2017 |
normale prenatale echo, maar niet eerde UWI |
|
Rasmussen, 2017 |
geen data van gezonde kinderen; uitkomstmaat was UWI |
|
Asghar, 2017 |
Children with known genitourinary anomalies were excluded from study |
|
Yilmaz, 2016 |
Children who had suffered previous febrile UTIs and had known genitourinary anomalies, a neurogenic bladder, and abnormal renal function were excluded |
|
Wongbencharat, 2016 |
Infants with known genitourinary tract anomalies were excluded from the study |
|
Hsu, 2016 |
Overlap patiënten met studie Hung/Tsai. Deze studie gaat over antimicrobiele resistentie |
|
De Grauw, 2016 |
wordt gekeken naar patienten met (antenatal) hydronephrosis (wel vergeleken met normale groep patienten met UWI) |
|
Capone, 2016 |
Patients with a genetic syndrome or another |
|
Broadis, 2016 |
Children under review for an antenatal-diagnosed urinary tract abnormality would not routinely be seen in this clinic. |
|
Wallace, 2015 |
onderzoekt de accurateses van renal ultrasound (met VCUG als controle) in het detecteren van VUR. Patienten met abnormale prenatal ultrasound werden geexcludeerd. % VUR wordt gegeven voor ultrasound, met sens/Spec en PVW. Geen getallen voor VCUG (of berekenen?) |
|
Ristola, 2015 |
Patients were excluded fromthe final analysis for the following reasons: (1) previously diagnosed urological abnormalities (e.g., hydronephrosis |
|
Park, 2015 |
We excluded patients who had other types of urinary problems except hydronephrosis,such as postoperative status, a duplex system, ectopic ureter inser-tion, ureterocele, cystic renal disease, and horseshoe kidney |
|
Narchi, 2015 |
VUR diagnosed with VCUG; congenital abnormalities were excluded; geen risicofactoren |
|
Logvinenko, 2015 |
niet gelimiteerd tot eerste UWI (69% maar) |
|
Kurtz, 2015 |
history of prenatal hydronephrosis was excluded. Vergelijking tussen RBUS en MCUG; GEEN EERSTE UWI |
|
Kido, 2015 |
niet gelimiteerd tot normale prenatale echo |
|
Hogan, 2015 |
niet gelimiteerd tot normale prenatale echo; |
|
Ghobrial, 2015 |
niet gelimiteerd tot normale prenatale echo; |
|
Suson, 2014 |
niet gelimiteerd tot normale prenatale echo; |
|
Robinson, 2014 |
Canadese richtlijn; geen getallen van VUR bij normale prenatale echo. |
|
Ristola, 2015 |
exclusion criteria: previously diagnosed urological abnormalities (e.g., hydronephrosis |
|
Pukajło-Marczyk, 2014 |
2 case reports |
|
Nelson, 2014 |
niet gelimiteerd tot eerste UWI (69% maar) (zelfde cohort als Logvinenko) |
|
Liao, 2014 |
Overlap patiënten met studie Hung/Tsai. Inclusie: No previous history of UTI, kidney, bladder, or urogenital disorder. |
|
Leung, 2014 |
reply to paper |
|
Ristola, 2013 |
evaluatie van NICE; exclusion criteria: previously diagnosed urological abnormalities (e.g., hydronephrosis in antenatal ultrasound |
|
Massanyi, 2013 |
niet gelimiteerd tot normale prenatale echo |
|
Kimata, 2013 |
Patients with known urological abnormalities were excluded |
|
Kari, 2013 |
narrative review, evt te gebruiken voor de overwegingen |
|
Juliano, 2013 |
includeerde ook abnormal prenatal ultrasound |
|
Cruz-Diaz, 2013 |
n=13, Anterior urethral valves (AUVs) included |
|
Corbett, 2013 |
narrative review over pelviureteric junction |
|
Zingg-Schenk, 2012 |
case report |
|
Tekgul, 2012 |
narrative review |
|
Roberts, 2012 |
samenvatting van de AAP guideline; geen data uit studies |
|
Pennesi, 2012 |
predictiemodel van NICE wordt getest; niet gelimiteerd tot patienten met normale prenatale echo |
|
Schroeder, 2011 |
predictiemodel van NICE wordt getest; known genitourinary abnormalities at the time of UTI diagnosis were excluded |
|
Quirino, 2011 |
cohort omvat patienten vanaf 1985. Patienten met nierziekten werden weliswaar geexcludeerd, maar of dat op een prenatale echo gezien is, is onduidelijk |
|
Nafisi-Moghadam, 2011 |
mogelijk data, recurrent UTI, niet gelimiteerd tot normale prenatale echo |
|
Ismaili, 2011 |
niet gelimiteerd tot normale prenatale echo; All but 11 (5%) of these children had available antenatal US |
|
Ismaili, 2011 |
reply |
|
Hannula, 2011 |
niet gelimiteerd tot normale prenatale echo |
|
Adiego, 2011 |
lijkt geen controlegroep met normale prenatale echo mee te hebben genomen |
|
Wong, 2010 |
children with known urological abnormalities were excluded; of dit obv was van prenatale echo is onduidelijk |
|
Venhola, 2010 |
niet gelimiteerd tot normale prenatale echo |
|
Venhola, 2010 (Acta Ped) |
occurence, maar niet gelimiteerd tot normale prenatale echo |
|
Tabel, 2010 |
niet gelimiteerd tot UWI en normale prenatale echo |
|
Nowell, 2010 |
niet geexcludeerd op prenatale echo, wel voorspellende factoren bekeken voor structural abnormalities |
|
Leroy, 2010 |
vergelijkt renal US with MCUG. Niet specifiek voor patienten met normale prenatale echo |
|
Herz, 2010 |
We excluded those with neurological abnormality, |
|
Gunsar, 2010 |
geen melding van normale prenatale echo; n=19 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-12-2019
Laatst geautoriseerd : 11-12-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze evidence-based richtlijn geeft richting aan risico’s op UWIs bij kinderen en eventuele late gevolgen, diagnostiek, methodes voor het afnemen van een kweek bij UWI en de behandeling ervan specifiek bij kinderen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs, zoals.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs te maken hebben.
- Dr. D. (Dasja) Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het AMC te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. Med. F.G. (Fabienne) Ropers, kinderarts, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Dr. A.T. (Sandra) Bernards, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
- Dr. A (Anne) Brandts, kinderradiologie fellow, werkzaam in het in het Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
- Drs. H.J.R. (Eric) van der Horst, kinderuroloog, werkzaam in het VUmc te Amsterdam, NVU
- Drs. J. (Joop) van den Hoek, kinderuroloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVU
- Dr. Ir. M.A.C. (Maarten) Broeren, laboratoriumspecialist klinische chemie, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, NVKC
- Drs. S. (Sanne) Klinkhamer, huisarts, NHG
- Dr. V. (Vivian) Bongers, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Diakonessenhuis te Utrecht, NVNG
Meelezer
- E. (Eva) Schmidt-Cnossen MSc, projectmanager & Relatiemanager Smiley, Stichting Kind en Ziekenhuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.W. (Maya) Keuning, arts-onderzoeker, werkzaam in het AMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bernards |
Arts-microbioloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bongers |
Nucleair geneeskundig Diakonessenhuis Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Brandts |
Fellow Kinderradiologie, Erasmus Medisch Centrum, |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Broeren |
Laboratoriumspecialist klinische chemie (klinisch chemicus) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoek |
Uroloog Erasmus MS - Sophia Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Keuning |
Projectondersteuning revisie Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen - selectie en analyse |
Arts-onderzoeker Pediatrische infectieziekten AMC - dataverzameling en schrijven |
Deelname ter ontwikkeling eigen competenties en netwerk in het kader van medische |
Geen actie |
|
Klinkhamer |
Deelnemend huisarts (juliusgezondheidscentrum Vleuterweide Utrecht) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pajkrt |
Kinderarts-infectioloog-immunoloog Emma Kinderziekenhuis AMC |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Ropers |
Algemeen kinderarts Leids universitair medisch centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Horst |
Kinderuroloog Vu medisch centrum Amsterdam |
Lid cie. ontwikkeling skillslab Vumc (onbetaald, tot dec 2018) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de klankbordgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVU, V&VN, NHG, en Stichting Kind en Ziekenhuis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Gedurende het ontwikkeltraject is afstemming met de NHG gezocht, omdat de herziening van de NHG standaard nagenoeg gelijk liep met deze richtlijn. Van belang was dat er geen discrepanties waren tussen de richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Vanwege een beperkt aantal searches dat kon worden ingezet, is voor een aantal uitgangsvragen besloten geen (nieuwe) search uit te voeren, maar de tekst van de oude richtlijn te behouden. Bij deze uitgangsvragen werd geen nieuwe literatuur verwacht. Er kon voor deze uitgangsvragen geen GRADE beoordeling plaatsvinden, omdat de literatuur niet (her)beoordeeld is.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.