Terug naar zoekresultaten

Schouderprothese

Volgen
Initiatief: NOV Aantal modules: 19
Bijlagen
Download richtlijn

Diagnostiek bij schouderprothese

Beoordeeld: 11-10-2021

Uitgangsvraag

Wat is de beste diagnostische work-up ten aanzien van de keuze voor een type prothese bij patiënten met een indicatie voor een schouderprothese?

 

Deze uitgangsvraag is onderzocht aan de hand van de volgende twee zoekvragen:

  1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van beeldvorming van de weke delen met echografie ten opzichte van MRI ten aanzien van de keuze voor een prothese?
  2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van beeldvorming van het bot met MRI ten opzichte van CT ten aanzien van de keuze voor een prothese?

Aanbeveling

Voor beoordeling van de rotator cuff:

  • Start bij voorkeur de diagnostische work-up voor een schouderprothese met echografie van de schouder volgens gestandaardiseerd protocol door een ervaren uitvoerder met hoogwaardige apparatuur.
  • Maak een (aanvullende) MRI van de schouder indien echografie onvoldoende in staat is de integriteit en kwaliteit van de rotator cuff te beoordelen en/of de beschikbaarheid van voldoende expertise ontbreekt.

 

Voor beoordeling van de benige structuren:

  • Maak bij voorkeur een CT om de benige structuren te beoordelen of voor preoperatieve planning.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een literatuuronderzoek verricht om te bepalen wat de optimale diagnostische work-up is ten aanzien van de keuze voor een type prothese bij patiënten met een indicatie voor een schouderprothese. Dit is in deelvragen uitgezocht, welke hieronder worden toegelicht.

 

1. US versus MRI

Het is tot op heden onduidelijk of er verschillen zijn in diagnostische accuratesse en klinische uitkomsten tussen een diagnostische work-up met echo of MRI bij patiënten met een indicatie voor een schouderprothese op basis van klinisch en conventioneel röntgenologisch onderzoek. Er is daarom literatuuronderzoek verricht. Uit de search zijn geen relevantie studies naar voren gekomen bij patiënten met een indicatie voor een schouderprothese. Daarom is er voor gekozen om de patiëntenpopulatie te verbreden tot patiënten met een vermoedelijke rotator cuff ruptuur voor wie een operatie wordt overwogen. In de vier geïncludeerde studies is het door de zeer lage bewijskracht onduidelijk of er verschil is tussen echo en MRI bij de belangrijke uitkomstmaat diagnostische accuratesse. De cruciale uitkomstmaat klinische uitkomsten (pijn en functie) werd niet beschreven in de gevonden literatuur. De totale bewijskracht, de laagste bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat, is daardoor zeer laag. Op basis van deze resultaten is er geen voorkeur voor een diagnostische work-up met echo of MRI. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen worden daarom gebaseerd op consensus en expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

Echografie is een snelle, goedkope en toegankelijke modaliteit voor het beoordelen van de rotator cuff en deltoideus spier, mits verricht met hoogwaardige, hoge resolutie apparatuur en in ervaren handen. Als aan die voorwaarden wordt voldaan, is de leercurve steil en interobserver variabiliteit laag (Rutten, 2010) Bijkomende voordelen zijn de mogelijkheid patiënten dynamisch te onderzoeken en te vergelijken met de contralaterale schouder. De accuratesse, met name met betrekking tot het aantonen dan wel uitsluiten van een volledige dikte scheur, is hoog en vergelijkbaar met MRI. Echografie is niet geschikt om de (kwaliteit van de) betrokken ossale structuren te beoordelen. Bij obese patiënten kan de uitvoerbaarheid en uitkomst nadelig beïnvloed worden.

 

MRI heeft als voordeel dat de uitgebreidheid van een eventuele rotator cuff ruptuur, de mate van peesretractie en de mate van spieratrofie en vervetting betrouwbaar kunnen worden vastgesteld. Er zijn echter aanwijzingen dat de betrouwbaarheid van echografie hier toe vergelijkbaar is (Wall, 2012). Nadelen van MRI betreffen de gevoeligheid voor beweging tijdens het onderzoek, en contra-indicaties voor het onderzoek indien bepaalde devices in het lichaam aanwezig en claustrofobie, waardoor het onderzoek niet uitvoerbaar is.

 

2. MRI versus CT

Het is tot op heden onduidelijk of er verschillen zijn in diagnostische accuratesse voor het bepalen van de kwaliteit van het bot van humerus en glenoid (“bonestock”) en de vorm en stand van het glenoid en klinische uitkomsten tussen een diagnostische work-up met MRI of CT bij patiënten met een indicatie voor een schouderprothese. Er is daarom literatuuronderzoek verricht. Hieruit zijn geen studies naar voren gekomen die overeenkomen met de opgestelde PICO. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen worden daarom gebaseerd op consensus en expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

In de preoperatieve planning voor een schouderprothese geldt CT als de standaard voor beoordeling van de relatie glenoid en scapula vlakken, voor bepaling van de mate van botverlies en botkwaliteit van het glenoid en voor bepaling van glenoid versie en inclinatie.

 

Er zijn aanwijzingen dat 3D-CT van toegevoegde waarde is ten opzichte van 2D-CT in met name complexere casus met betrekking tot het plaatsen van de glenoid component (Hoenecke, 2009; Werner, 2017; Iannotti, 2014; Iannotti, 2015).

 

Met behulp van preoperatieve planningssoftware op basis van 3D CT-beeldvorming kan de procedure van het plaatsen van de glenoid component verbeterd worden. Patiëntspecifieke instrumentatie en navigatie dragen bij aan nieuwe ontwikkelingen waardoor de kans op niet optimale positie van de prothese componenten en geassocieerde complicaties (onder andere gereduceerde schouderfunctie, impingement) verkleind wordt (Vilatte, 2018; Iannotti, 2019).

 

Er zijn aanwijzingen dat MRI vergelijkbaar is aan CT om de morfologie van het glenoid te classificeren en de versie van het glenoid te bepalen, maar minder accuraat is bij significante glenoid retroversie met posterieure subluxatie van de humeruskop of glenoid dysplasie (Cagle, 2019; Lowe, 2017).

 

Nadelen van CT zijn de blootstelling aan ioniserende straling en de lagere resolutie van de weke delen, vergeleken met MRI en echografie. Hierdoor wordt rotator cuff pathologie mogelijk onderschat, met name met betrekking tot de integriteit van de pezen. Wel kan door middel van CT een uitspraak worden gedaan over (de mate van) atrofie en vervetting van de rotator cuff musculatuur.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het is niet duidelijk of patiënten een voorkeur hebben voor de ene of andere beeldvormende techniek. Een snelle techniek zoals echografie is weinig belastend, maar het is voor een patiënt ook belangrijk om niet terug te hoeven komen voor aanvullende onderzoeken.

 

Het belangrijkste doel van echografie in de preoperatieve work-up van patiënten voor een totale of omgekeerde schouderprothese is het beoordelen van de integriteit van de rotator cuff musculatuur. Voor een totale anatomische prothese is een intacte rotator cuff noodzakelijk met een voldoende kwaliteit. Echografie is snel, goedkoop en makkelijk toegankelijk.

 

Indien er lokaal onvoldoende echo expertise aanwezig is verschaft MRI dezelfde informatie. MRI-onderzoek duurt langer, is duurder en is doorgaans minder snel beschikbaar. Voor patiënten met claustrofobie en/of patiënten met metaalhoudende devices in het lichaam is MRI niet geschikt.

 

CT is in aanvulling op conventioneel röntgenologisch onderzoek van belang voor de preoperatieve planning, met name met betrekking tot de kwaliteit en stand van de ossale structuren van het schoudergewricht. CT is eveneens een snelle techniek en relatief goed beschikbaar maar maakt wel gebruik van ioniserende straling en is minder geschikt voor de beoordeling van de weke delen vanwege de lagere weke delen resolutie.

 

Kosten (middelenbeslag)

De lagere kosten en goede beschikbaarheid van echografie maken dit onderzoek geschikt voor in principe alle patiënten die in aanmerking komen voor een schouderprothese. Indien onvoldoende expertise beschikbaar is met betrekking tot het echografisch onderzoek kan MRI dezelfde informatie over de status van de weke delen bieden, met uitzondering van de patiënten voor wie een absolute contra-indicatie bestaat voor het verrichten van een MRI.

 

Voor de preoperatieve planning is voor alle patiënten CT de optimale techniek voor beoordeling van (stand van) de ossale structuren en goedkoper dan MRI.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Deels refererend naar eerder besproken punten is voor de diagnostische en preoperatieve work-up van patiënten die op basis van klinisch en röntgenologisch onderzoek in aanmerking komen voor een schouderprothese echografie een aanvaardbaar onderzoek vanwege het niet-invasieve aspect, de hoge en voor iedereen aanwezige beschikbaarheid, de korte duur van het onderzoek en de veiligheid. Absolute voorwaarden voor een betrouwbare uitkomst zijn het gebruik van hoogwaardige apparatuur (hoge resolutie transducers) en voldoende expertise bij de uitvoerder van het (gestandaardiseerde) onderzoek. Rekening houdend met voornoemde punten zijn er geen belemmerende factoren met betrekking tot implementatie van echografie. Het is mogelijk dat vanwege de habitus van patiënten en/of de mate van degeneratieve veranderingen van de schouder de uitkomst onvoldoende conclusief is.

 

MRI van de schouder is (tenminste) een goed alternatief voor de beoordeling van de schouder (bot en weke delen). Voor de meeste patiënten is dit ook een aanvaardbaar onderzoek, tenzij er sprake is van claustrofobie. Andere absolute contra-indicaties zijn de aanwezigheid van bepaalde magnetische implantaten en devices. Vergeleken met echografie is de duur van het onderzoek langer en doorgaans is de beschikbaarheid minder (toegangstijden, aantal beschikbare systemen). Voor het overige zijn er geen (individuele) restricties met betrekking tot het (mogen) ondergaan van een MRI-onderzoek.

 

CT (2D of 3D) geldt als de standaard wanneer het gaat om de preoperatieve planning met betrekking tot de te gebruiken chirurgische techniek, de keuze van implantaten en het corrigeren van eventuele deformiteiten. Het is niet-invasief en snel uitvoerbaar, over het algemeen voldoende toegankelijk en beschikbaar voor alle patiënten in deze categorie. Wel betreft het een onderzoek met ioniserende straling waarbij gestreefd kan worden naar optimale stralingsreductie met behoud van voldoende kwaliteit van diagnostische informatie. De beschikbaarheid van met name preoperatieve 3D CT-beeldvorming met planningssoftware en patiënt specifieke instrumentatie zijn ontwikkelingen welke bij (kunnen) dragen aan verbeterde plaatsing van de prothese componenten.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Samenvattend is echografie een geschikt initieel onderzoek om de integriteit en kwaliteit van de rotator cuff te beoordelen in de preoperatieve work-up van patiënten met een indicatie voor een schouderprothese, gesteld op basis van klinisch onderzoek en conventionele röntgenopnamen. Indien echografie onvoldoende informatie verschaft is MRI een goed en accuraat alternatief voor beoordeling van de integriteit en kwaliteit van de rotator cuff. Voor beoordeling van de benige structuren en voor preoperatieve planning is 2D of bij voorkeur 3D CT te overwegen.

 

Een alternatieve strategie kan zijn dat na indicatiestelling schouderprothese primair MRI wordt verricht. Hiermee kunnen zowel de integriteit en kwaliteit van de rotator cuff worden beoordeeld en de stand en botkwaliteit van het glenoid. Op indicatie kan aanvullend nog CT worden verricht. Voor de te verkiezen beeldvormende strategie kunnen factoren als beschikbaarheid en kosten een rol spelen.

Onderbouwing

De keuze van een schouderprothese wordt bepaald door de kwaliteit van het bot van het glenoid en door de status van de weke delen rond het schoudergewricht. Dit betreft met name de integriteit en kwaliteit van de rotator cuff en deltoideus spier. Echografie is een snelle, goedkope en toegankelijke modaliteit om de rotator cuff te beoordelen, maar eventueel onderzoeker-afhankelijk. CT is bij uitstek geschikt voor beoordeling van de botmassa en -kwaliteit. MRI is optimaal voor beoordeling van de weke delen terwijl ook beoordeling van de ossale structuren mogelijk is. Het is echter tijdrovend, duurder en niet geschikt voor patiënten met claustrofobie en/of aanwezigheid van verschillende metaalhoudende devices in het lichaam.

1. US versus MRI

-

GRADE

It is unknown which diagnostic method with regard to the choice of the type of prosthesis results in better clinical outcomes (pain and function) in patients with an indication for shoulder arthroplasty.

 

Very low

GRADE

It is unclear whether US and MRI have different diagnostic accuracy in the diagnostic method for shoulder arthroplasty.

 

Bronnen: (Iannotti, 2005; Teefey, 2004; Martin-Hervas, 2001; Swen, 1999)

 

2. MRI versus CT

-

GRADE

It is unknown which diagnostic method with regard to the choice of the type of prosthesis results in better diagnostic accuracy in patients with an indication for shoulder arthroplasty.

 

-

GRADE

It is unknown which diagnostic method with regard to the choice of the type of prosthesis results in better clinical outcomes (pain and function) in patients with an indication for shoulder arthroplasty.

Description of studies

1. US versus MRI

Iannotti (2005) performed a diagnostic accuracy study to define the accuracy of ultrasonography for the diagnosis of rotator cuff tears when performed in an orthopaedic surgeon’s office. Patients with a clinical diagnosis of rotator cuff symptoms, consisting of pain, decreased function, and or/weakness, were prospectively enrolled in this study, at one of three study sites. In total 98 (99 shoulders) were enrolled in the study. Gender and age of the study population was not reported. There are no major risks of bias in the study.

 

Teefey (2004) performed a diagnostic accuracy study to compare the diagnostic performances of US and MRI for both the detection of a rotator cuff tear and the quantification of its size, with use of arthroscopic findings as the standard. The inclusion criterion was acute or chronic shoulder pain accompanied by a high clinical suspicion of rotator cuff disease. Exclusion criteria included severe claustrophobia, which is a contraindication for magnetic resonance imaging; a previous operation on the shoulder; a humeral fracture; and inflammatory arthritis. Between December 1998 and April 2001, 130 consecutive patients with shoulder pain were prospectively enrolled in the study, and 124 were examined with US and MRI. Seventy-one (55%) of the 130 patients subsequently had arthroscopy, and they formed the study group. There were 41 men and 30 women, and their ages ranged from 34 to 80 years (mean, 59 years). The average interval between reference standard and index test was 56 days. This may result in bias, because the tear had time to heal or worsen before the reference standard was conducted.

 

Martin-Hervas (2001) performed a diagnostic accuracy study to compare the accuracy of US and magnetic resonance (MR) in the diagnosis of rotator cuff injuries (focusing on supraspinatus tears) using arthroscopy or open surgery findings. During 1998, all painful shoulders seen in the orthopaedic unit of the hospital were prospectively studied with US and MR by two musculoskeletal radiologists. In total, 61 shoulders (25 men and 36 women) studied with US and MR were used for the study analysis. Some of the patients who received the index test did not undergo a reference standard to verify their true disease status. In addition, there was risk of bias due to loss to follow-up.

 

Swen (1999) performed a diagnostic accuracy study to investigate the diagnostic value of sonography (SG) and MRI in the assessment of full-thickness rotator cuff tears (RCTs). Twenty-one consecutive patients (9 females and 12 males) awaiting surgery because of a clinically suspected RCT were asked to participate in the study. The mean age of all patients was 54 years (SD 12). In 4 patients, the shoulder complaints could be attributed to trauma. The interpreters were blinded to the history and physical examination of the patients, therefore, some of the relevant clinical information was unavailable.

 

It should be noted that MRI resolution in the studies included is lower than is the MRI resolution routinely used in Dutch clinical practice currently.

 

2. MRI versus CT

No relevant studies were found.

 

Results

1. US versus MRI

Diagnostic accuracy for the integrity of the rotator cuff

The diagnostic accuracy is represented by the positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV). These values are the proportions of positive and negative results that are true positive and true negative results, respectively. PPV is calculated as: number of true positives / (number of true positives + number of false positives) and NPV is calculated as number of true negatives/ (number of true negatives + number of false negatives). The ideal value of the PPV and NPV, with a perfect test, is 1 (100%) and the worst possible value is 0 (0%). Diagnostic accuracy was reported for full thickness tears, partial thickness tears, and any rotator cuff tears, as presented in Table 1. No studies were found reporting the diagnostic value of the imaging modalities in the context of shoulder arthroplasty. PPV of full thickness tears was considered most relevant for arthroplasty.

 

Any rotator cuff tears

Three studies reported the diagnostic accuracy for any rotator cuff tears. For MRI, a lower and upper limit of 0.82 and 0.97 was reported for the PPV, respectively. In addition, a lower and upper limit of 0.79 and 1 was reported for the NPV, respectively.

 

For US, a lower and upper limit of 0.06 and 0.87 was reported for the PPV, respectively. In addition, a lower and upper limit of 0.83 and 0.89 was reported for the NPV, respectively.

 

Full thickness tears

Four studies reported the diagnostic accuracy for any full thickness tears. For MRI, a lower and upper limit of 0.85 and 0.95 was reported for the PPV, respectively. In addition, a lower and upper limit of 0.7 and 1 was reported for the NPV, respectively.

 

For ultrasound, a lower and upper limit of 0.79 and 1 was reported for the PPV, respectively. In addition, a lower and upper limit of 0.76 and 0.90 was reported for the NPV, respectively.

 

Partial thickness tears

Three studies reported the diagnostic accuracy for any partial thickness tears. For MRI, a lower and upper limit of 0.24 and 0.92 was reported for the PPV, respectively. In addition, a lower and upper limit of 0.85 and 0.91 was reported for the NPV, respectively.

 

For ultrasound, a lower and upper limit of 0.73 and 0.97 was reported for the PPV, respectively. In addition, a lower and upper limit of 0.64 and 0.84 was reported for the NPV, respectively.

 

Table 1 Diagnostic accuracy of different types of rotator cuff tears, divided by imaging modality

Study

MRI

US

 

TP

FP

FN

TN

Sensitivity (95% CI)

Specificity

(95% CI)

PPV

NPV

TP

FP

FN

TN

Sensitivity (95% CI)

Specificity

(95% CI)

PPV

NPV

Any rotator cuff tears

Iannotti

2005

75

5

4

15

95 (88, 99)

75 (51, 91)

0.94

0.79

26

7

11

55

96 (89, 99)

80 (56, 94)

0.79

0.83

Martin-

Hervas 2001

31

7

3

20

91 (75, 98)

74 (53, 88)

0.82

0.87

1

17

7

36

71 (52, 84)

67 (46, 83)

0.06

0.84

Teefey 2004

65

2

0

4

100 (94, 100)

67 (22, 96)

0.97

1

13

2

6

50

97 (89, 100)

67 (22, 96)

0.87

0.89

Full thickness tears

Iannotti

2005

40

7

2

50

95 (84, 99)

88 (76, 95)

0.85

0.96

37

10

5

47

88 (74, 96)

82 (70, 91)

0.79

0.90

Martin-

Hervas 2001

21

1

5

34

81 (60, 93)

97 (83, 100)

0.95

0.87

15

0

11

35

58 (37, 76)

100 (88, 100)

1

0.76

Swen, 1999

10

1

3

7

77 (46, 95)

88 (47, 100)

0.91

0.7

12

1

1

7

92 (64, 100)

88 (47, 100)

0.92

0.88

Teefey 2004

46

8

0

17

100 (92, 100)

68 (46, 85)

0.85

1

45

5

1

20

98 (88, 100)

80 (59, 93)

0.90

0.95

Partial thickness tears

Iannotti

2005

27

6

10

56

73 (56, 86)

90 (80, 96)

0.82

0.85

76

4

3

16

70 (53, 84)

89 (78, 95)

0.95

0.84

Martin-

Hervas 2001

4

13

4

40

50 (16, 83)

76 (61, 86)

0.24

0.91

24

9

10

18

13 (1, 53)

68 (54, 80)

0.73

0.64

Teefey 2004

12

1

7

51

63 (38, 84)

98 (90, 100)

0.92

0.88

63

2

2

4

68 (43, 87)

96 (87, 100)

0.97

0.67

Abbreviations: MRI: Magnetic Resonance Imaging, US: Ultrasound, TP: true positive, FP: false positive, FN: false negative, TN: True negative, CI: confidence interval,

PPV: positive predictive value, NPV: negative predictive value

 

Level of evidence of the literature

Diagnostic accuracy for the integrity of the rotator cuff

The level of evidence regarding the outcome “diagnostic accuracy for the condition of the rotator cuff” comes from diagnostic accuracy studies and, therefore, starts at a high level. The level of evidence was downgraded by three levels to very low because of applicability (bias due to indirectness because the study population included patients with shoulder pain), conflicting results (inconsistency), and limited population size (imprecision).

 

Clinical outcomes (pain and function)

The level of evidence regarding clinical outcomes could not be assessed because there were no studies discovered which compared US and MRI, and reported clinical outcomes.

 

2. MRI versus CT

No relevant studies were found for the comparison MRI versus CT.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence for the comparison MRI versus CT could not be assessed, since no relevant studies were found.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the best diagnostic work-up to determine the optimal shoulder prosthesis in patients with an indication for shoulder arthroplasty?

 

This clinical question includes the following questions:

1. What are the (dis)advantages of soft tissue imaging with ultrasound (US) compared to magnetic resonance imaging (MRI) with regard to the choice of prosthesis?

P: patients with an indication for shoulder arthroplasty;

I: US;

C: MRI;

O: diagnostic accuracy for the condition of the rotator cuff (rupture, fatty degeneration, muscular atrophy), clinical outcomes (pain, function).

 

2. What are the (dis)advantages of bone imaging with MRI compared to computed tomography (CT) with regard to the choice of prosthesis?

P: patients with an indication for shoulder arthroplasty;

I: MRI;

C: CT;

O: diagnostic accuracy for osseous defects and bone stock (Walch, Favard, Levigne (central erosion)), clinical outcomes (pain, function).

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered clinical outcomes (pain and function) as critical for decision making; and diagnostic accuracy for the condition of the rotator cuff or osseous defects as important outcome measures for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined 10% of the maximum score as a minimal clinically (patient) important difference for continuous variables (VAS-scales and function scores). For diagnostic values, a difference of 10% in the positive predictive value between two techniques was considered clinically relevant.

 

Search and select (Methods)

1. US versus MRI

The databases Pubmed and Embase were searched with relevant search terms up to and including February 6, 2020. The detailed search strategy is described under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 282 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials or observational studies, comparing ultrasound and MRI in patients with an indication for a shoulder prosthesis. Based on the title and abstract screening, 67 studies were selected. After reading the full text, 63 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 4 studies were included. One systematic review (Lenza, 2013) that analysed the four studies was not included, as it had no added value. Since we found no studies on patients with an indication for shoulder arthroplasty, the population was broadened to patients with shoulder pain for whom surgery was considered, focusing on the quality and integrity of the rotator cuff using MRI or ultrasound, since this feature assists in surgical decision making when considering a shoulder prosthesis.

 

2. MRI versus CT

The databases Pubmed and Embase were searched with relevant search terms up to and including February 18, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 342 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials or observational studies, comparing MRI and CT in patients with an indication for a shoulder prosthesis. Based on title and abstract screening, 21 studies were selected. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

 

Results

Four diagnostic studies were included in the analysis of the comparison between US and MRI. No studies were found for the comparison between MRI and CT.

  1. Cagle PJ Jr, Werner B, Shukla DR, London DA, Parsons BO, Millar NL. Interobserver and intraobserver comparison of imaging glenoid morphology, glenoid version and humeral head subluxation. Shoulder Elbow. 2019 Jun;11(3):204-209. doi: 10.1177/1758573218768507. Epub 2018 Apr 26. PMID: 31210792; PMCID: PMC6555109.
  2. Hoenecke HR Jr, Hermida JC, Flores-Hernandez C, D'Lima DD. Accuracy of CT-based measurements of glenoid version for total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar;19(2):166-71. doi: 10.1016/j.jse.2009.08.009. Epub 2009 Dec 2. PMID: 19959378.
  3. Iannotti J, Baker J, Rodriguez E, Brems J, Ricchetti E, Mesiha M, Bryan J. Three-dimensional preoperative planning software and a novel information transfer technology improve glenoid component positioning. J Bone Joint Surg Am. 2014 May 7;96(9):e71. doi: 10.2106/JBJS.L.01346. PMID: 24806017.
  4. Iannotti JP, Weiner S, Rodriguez E, Subhas N, Patterson TE, Jun BJ, Ricchetti ET. Three-dimensional imaging and templating improve glenoid implant positioning. J Bone Joint Surg Am. 2015 Apr 15;97(8):651-8. doi: 10.2106/JBJS.N.00493. PMID: 25878309.
  5. Iannotti JP, Walker K, Rodriguez E, Patterson TE, Jun BJ, Ricchetti ET. Accuracy of 3-Dimensional Planning, Implant Templating, and Patient-Specific Instrumentation in Anatomic Total Shoulder Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2019 Mar 6;101(5):446-457. doi: 10.2106/JBJS.17.01614. PMID: 30845039.
  6. Lowe JT, Testa EJ, Li X, Miller S, DeAngelis JP, Jawa A. Magnetic resonance imaging is comparable to computed tomography for determination of glenoid version but does not accurately distinguish between Walch B2 and C classifications. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Apr;26(4):669-673. doi: 10.1016/j.jse.2016.09.024. Epub 2016 Oct 17. PMID: 27765501.
  7. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemeney LA. Ultrasound detection of rotator cuff tears: observer agreement related to increasing experience. AJR Am J Roentgenol. 2010 Dec;195(6):W440-6. doi: 10.2214/AJR.10.4526. PMID: 21098177.
  8. Villatte G, Muller AS, Pereira B, Mulliez A, Reilly P, Emery R. Use of Patient-Specific Instrumentation (PSI) for glenoid component positioning in shoulder arthroplasty. A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018 Aug 22;13(8):e0201759. doi: 10.1371/journal.pone.0201759. PMID: 30133482; PMCID: PMC6104947.
  9. Wall LB, Teefey SA, Middleton WD, Dahiya N, Steger-May K, Kim HM, Wessell D, Yamaguchi K. Diagnostic performance and reliability of ultrasonography for fatty degeneration of the rotator cuff muscles. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jun 20;94(12):e83. doi: 10.2106/JBJS.J.01899. PMID: 22717835; PMCID: PMC3368496.
  10. Werner BS, Hudek R, Burkhart KJ, Gohlke F. The influence of three-dimensional planning on decision-making in total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Aug;26(8):1477-1483. doi: 10.1016/j.jse.2017.01.006. Epub 2017 Feb 2. PMID: 28162884.

1. US versus MRI

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Iannotti, 2005

Type of study: Diagnostic accuracy study

 

Setting and country: multicentre, United States of America

 

Funding and conflicts of interest: In support of their research or preparation of this manuscript, one or

more of the authors received grants or outside funding from Agilent

Technologies. None of the authors received payments or other benefits or

a commitment or agreement to provide such benefits from a commercial

entity. No commercial entity paid or directed, or agreed to pay or direct,

any benefits to any research fund, foundation, educational institution, or

other charitable or nonprofit organization with which the authors are

affiliated or associated.

Inclusion criteria:

Patients with a clinical

diagnosis of rotator cuff symptoms, consisting of

pain, decreased function, and or/weakness.

 

Exclusion criteria: Not reported

 

N= 98 (99 shoulders)

 

Prevalence:

Any rotator cuff tears: 79.8

Full thickness tears: 42.4

Partial thickness tears: 37.4

 

Any rotator cuff tears: 80%

Full thickness tears: 42%

Partial thickness tears: 37%

 

 

Mean age ± SD:

Not reported

 

Sex: Not reported

 

Other important characteristics: Not reported

 

Describe index test: ultrasonography of the shoulder with an Agilent Image Point HC ultrasound unit (Agilent Technologies, Palo Alto, California) and an L-1038 linear transducer (4.5 cm).

 

 

Cut-off point(s):

Partial-thickness tears of the rotator cuff demonstrated an increase in the echogenic signal intensity and/or a focal decrease in the thickness of the tendon.

Full-thickness tears demonstrated a gap in the tendon substance with retraction from the bone and often demonstrated increased echogenic signal from the exposed articular cartilage of the humeral head.

Partial-thickness tears were

diagnosed when there was a focal area of thinning of the tendon and were also measured in centimeters.

 

Describe reference test:

MRI performed in a closed 1.5-T magnet with a

field of view of 14 to 16 cm and use of T1 and T2-weighted image sequences in the sagittal and coronal oblique and axial

planes.

 

Cut-off point(s):

The criterion for a full-thickness rotator cuff tear was a fluid-filled gap in the tendon noted on the T2-weighted sagittal or coronal oblique images.

A partial-thickness tear was defined as an increase in the signal noted on the T1-weighted images, with brighter signal on the T2-weighted paired image.

Time between the index test and reference test: Not reported

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N= 0 (0%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

1. Diagnostic accuracy

Any rotator cuff tears

Sensitivity (95% CI)

US: 96 (89, 99)

MRI: 95 (88, 99)

 

Specificity (95% CI)

US: 80 (56, 94)

MRI: 75 (51, 91)

 

Full thickness tears

Sensitivity (95% CI)

US: 88 (74, 96)

MRI: 95 (84, 99)

 

Specificity (95% CI)

US: 82 (70, 91)

MRI: 88 (76, 95)

 

Partial thickness tears

Sensitivity (95% CI)

US: 70 (53, 84)

MRI: 73 (56, 86)

 

Specificity (95% CI)

US: 89 (78, 95)

MRI: 90 (80, 96)

 

2. Pain

Not reported

 

3. Function

Not reported

 

Author’s conclusion:

A well-trained office staff and an experienced orthopaedic surgeon can effectively utilize ultrasonography, in conjunction with clinical examination and a review of shoulder radiographs, to accurately diagnose the extent of rotator cuff tears in patients suspected of having such tears. Errors in diagnosis made on the basis of ultrasonography most often consist of an inability to distinguish between partial and full-thickness tears that are approximately 1 cm in size. In this study, such errors did not significantly affect the planned surgical approach.

Teefey, 2004

Type of study: Diagnostic accuracy study

 

Setting and country: single centre, United States of America

 

Funding and conflicts of interest: Supported by a grant from Society of Radiologists in

Ultrasound.

 

Inclusion criteria: patients

with acute or chronic shoulder pain who had undergone

preoperative sonography and subsequent arthroscopy

between December 1998 and April 2001.

 

Exclusion criteria: Not reported

N= 71

Prevalence:

Any rotator cuff tears: 91.5

Full thickness tears: 64.8

Partial thickness tears: 26.8

 

Any rotator cuff tears: 92%

Full thickness tears: 65%

Partial thickness tears: 27%

 

Mean age (range):

59 (34-80)

 

Sex: 58% male

Other important characteristics: NA

 

Describe index test: sonograms were obtained with an Elegra scanner (Siemens Medical Solutions) using a highfrequency, 7.5–9 MHz linear array transducer

 

Comparator test:

arhtroscopy

 

Describe reference test:

MRI

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

1. Diagnostic accuracy

Any rotator cuff tears

Sensitivity (95% CI)

US: 97 (89, 100)

MRI: 100 (94, 100)

 

Specificity (95% CI)

US: 67 (22, 96)

MRI: 67 (22, 96)

 

Full thickness tears

Sensitivity (95% CI)

US: 98 (88, 100)

MRI: 100 (92, 100)

Specificity (95% CI)

US: 80 (59, 93)

MRI: 68 (46, 85)

 

Partial thickness tears

Sensitivity (95% CI)

US: 68 (43, 87)

MRI: 63 (38, 84)

 

Specificity (95% CI)

US: 96 (87, 100)

MRI: 98 (90, 100)

 

2. Pain

Not reported

 

3. Function

Not reported

Author’s conclusion:

Although infrequent, detection errors were due to limitations inherent

with the test or misses. Limitations inherent with the patient and misinterpretation of the findings were rare. Most measurement errors occurred in patients with large or massive cuff tears.

Martin- Hervás, 2001

Type of study: Diagnostic accuracy study

 

Setting and country: single centre, Spain

 

Funding and conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria: All painful shoulders seen in the orthopaedic unit of the hospital during 1998.

Exclusion criteria: No MR available due to claustrophobia, metallic implants or pacemaker

N= 61

Prevalence:

Any rotator cuff tears: 55.7

Full thickness tears: 46.2

Partial thickness tears: 13.1

 

Any rotator cuff tears: 56%

Full thickness tears: 43%

Partial thickness tears: 31%

 

Mean age: Not reported

 

Sex: 40% male

Other important characteristics: NA

 

Describe index test: Ultrasound

Comparator test: Arthroscopy or open surgery

Describe reference test: MR images

 

Time between the index test and comparator test: Less than six months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N= 0 (0%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

1. Diagnostic accuracy

Any rotator cuff tears

Sensitivity (95% CI)

US: 71 (53, 85)

MRI: 91 (76, 98)

 

Specificity (95% CI)

US: 67 (46, 83)

MRI: 74 (54, 89)

 

Full thickness tears

Sensitivity (95% CI)

US: 58 (37, 77)

MRI: 81 (61, 93)

 

Specificity (95% CI)

US: 100 (90, 100)

MRI: 97 (85, 100)

 

Partial thickness tears

Sensitivity (95% CI)

US: 13 (0, 53)

MRI: 50 (16, 84)

 

Specificity (95% CI)

US: 68 (54, 80)

MRI: 75 (62, 86)

 

2. Pain

Not reported

 

3. Function

Not reported

Author’s conclusion:

The specificity of a US diagnosis of a tear allows us to recommend surgery, thus making it a good imaging technique for the initial stydue of painful shoulders. The low sensitivity makes it necessary to undertake an additional MR study. If the MR also discovers no pathology, the sensitivity base on the US and MR images (92.7%) can be sufficient to avoid a false-negative diagnosis.

Swen, 1999

Type of study: Diagnostic accuracy study

 

Setting and country: single centre, The Netherlands

 

Funding and conflicts of interest: Not reported

 

Inclusion criteria: Patients awaiting surgery because of a clinically suspected rotaror cuff tear

Exclusion criteria: Not reported

N = 21

Prevalence:

Full thickness tears: 61.9

 

Full thickness tears: 62%

 

Mean age ± SD:

56 ± 12

 

Sex: 57% male

Other important characteristics: Not reported

Describe index test: Ultrasound

Comparator test: Arthroscopy

Describe reference test: MR images

Time between the index test and comparator test: within 3 weeks

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N= 0 (0%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

1. Diagnostic accuracy

Full thickness tears

Sensitivity (95% CI)

US: 92 (64, 100)

MRI: 77 (46, 95)

 

Specificity (95% CI)

US: 88 (47, 100)

MRI: 88 (47, 100)

 

2. Pain

Not reported

 

3. Function

Not reported

Author’s conclusion:

Full-thickness RCTs can be identified accurately by both SG and MRI. Because of its low cost and because it can be performed in the rheumatology unit, SG seems to be a promising diagnostic tool for use by the rheumatologist.

 

Risk of Bias table

1. US versus MRI

Study reference

Patient selection

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Iannotti, 2005

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

Note:

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Note: Tertiary or secondary care, participants suspected of having any rotator cuff tears

The study was prospective and recruitment was consecutive

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

Note:

The index test was not part of the reference standard

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

Note:

The study was prospective and the results of the index tests were interpreted before the reference standard

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Note:

The study did not report the time elapsed between the index tests and reference standard

Tertiary or secondary care, participants with suspected of having any rotator cuff tears

The study was prospective and recruitment was consecutive

Teefey, 2004

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

No

 

Did all patients receive a reference standard?

No

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

Note:

Insufficient information was given

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Note: Insufficient information was given

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

Note:

The person undertaking the index test was blinded to the results of the reference standard

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

Note:

The results of the index tests were known to the person interpreting the reference tests

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Note:

The average interval between reference standard and index test was 56 days

 

Martin, Hervás, 2001

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

No

 

Were all patients included in the analysis?

No

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Note:

Tertiary or secondary care, participants with suspected of having any rotator cuff tears

The study was prospective It was unclear whether consecutive recruitment

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

 

Note:

The study was prospective and the results of the index tests were interpreted before the reference standard

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

 

Note:

Insufficient information was given to permit judgement.

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Note:

The interval between tests was not clearly reported.

Not all the patients who received the index test underwent a reference standard to verify

their true disease status

Some of the eligible patients who entered the study did not complete it and these patients where not accounted for

Note:

Tertiary or secondary care, participants with suspected of having any rotator cuff tears

The study was prospective It was unclear whether consecutive recruitment

Swen, 1999

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Note: Tertiary or secondary care, participants with suspected of having any rotator cuff tears The study was prospective and recruitment was consecutive

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

Note: The study was prospective and the results of the index tests were interpreted before the reference standard

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

 

Note: Insufficient information was given to permit judgement

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Note: The index tests were performed within 3 weeks of surgery

Note:

Tertiary or secondary care, participants with suspected of having any rotator cuff tears. The study was prospective and recruitment was consecutive.

 

Table of excluded studies

1. US versus MRI

Author and year

Reason for exclusion

De Jesus, 2009

Older cochrane review with same research question

Dinnes, 2003

Executive summary

Fischer, 2015

No gold standard

Kenn, 2000

Older systematic review

Lenza, 2013

Systematic review, original studies analysed

Roy, 2015

Studies with indirect comparison included in the review

Sipola, 2010

Wrong comparison (MRA versus US)

Wall, 2012

Wrong population

 

2. MRI versus CT

Author and year

Reason for exclusion

Aygün, 2017

Different study population, shoulder instability

Cagle, 2019

No methodological design for osseous structures: reported inter- and intra-observer reliability

Chalmers, 2018

Different study population, shoulder instability

Fitzgerald, 2018

No methodological design for osseous structures: reported outcome measures for rotator cuff tears

Lee, 2013

Different study population, anterior shoulder dislocation

Lowe, 2017

No methodological design for osseous structures: reported inter- and intra-observer reliability

Siebert, 2020

No methodological design for osseous structures: We hypothesized that glenoid bone loss correlates with rotator cuff muscle fatty infiltration (FI), tendinopathy, and atrophy. Wrong comparison.

Walter, 2019

Systematic review with different study population, shoulder instability. Also a broader review question, CT/MRI and MR angiography, cadaver, arthroscopy and radiography. No direct comparison with CT and MRI. Wrong comparison included in review

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-10-2021

Laatst geautoriseerd  : 11-10-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • ReumaNederland
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een schouderprothese krijgen.

 

Werkgroep

  • dr. J.J.A.M. van Raaij, orthopedisch chirurg bij Martini Ziekenhuis (voorzitter), NOV
  • dr. T.D.W. Alta, orthopedisch chirurg bij Spaarne Gasthuis, NOV
  • dr. C.P.J. Visser, orthopedisch chirurg bij Alrijne Ziekenhuis en Eisenhower Kliniek, NOV
  • dr. O.A.J. van der Meijden, orthopedisch chirurg bij Albert Schweitzer Ziekenhuis, NOV
  • dr. C. Th. Koorevaar, orthopedisch chirurg bij Deventer Ziekenhuis, NOV
  • dr. H.J. van der Woude, radioloog bij OLVG, NVvR
  • R. Schuurmans, Diagnostisch Fysiotherapeut en MSK echografist bij Flevoziekenhuis en Bergman Clinics Naarden, KNGF
  • K.M.C. Hekman, fysiotherapeut en manueel therapeut bij Schoudercentrum IBC Amstelland, KNGF
  • drs. G. Willemsen, voorzitter Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
  • N. Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland

 

Met ondersteuning van

  • dr. M. de Weerd, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2019)
  • drs. T. Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot december 2020)
  • dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2019)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van Raaij (voorzitter)

Orthopedisch chirurg Martini Ziekenhuis Groningen

Opleider orthopedie Martiniziekenhuis Groningen;

secretaris/vice voorzitter ROGO orthopedie Noordoost;

voorzitter COC Martiniziekenhuis Groningen;

lid regionale COC OOR Noordoost;

secretaris concilium orthopedicum, lid RGS orthopedie;

bestuurslid werkgroep schouder/elleboog NOV;

lid LEARN Rijksuniversiteit Groningen (onderzoeksgroep opleiding/onderwijs);

docent Hanzehogeschool Groningen;

reviewer diverse orthopedische tijdschriften;

beoordelaar/reviewer ingediende projecten ZonMW;

lid editorial board Orthopedics (orthopedisch journal);

voorzitter stichting ortho research noord (extern gefinancierd door Smith en Nephew en door wetenschapscommissie Martiniziekenhuis Groningen)

Geen

Geen actie

Willemsen-de Mey

Voorzitter Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Geen

Geen

Geen actie

Lopuhaä

Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland

Geen

Geen

Geen actie

Visser

Orthopedisch chirurg Alrijne Ziekenhuis, Leiden
Orthopedisch chirurg Eisenhower Kliniek Den Haag

Reviewer diverse orthopedische tijdschriften;

Geen

Geen actie

Van der Meijden

Orthopedisch chirurg; Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht

Reviewer diverse orthopedische tijdschrijften

Geen

Geen actie

Van der Woude

Radioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (Oost) Amsterdam

Lid/consulent Nederlandse Commissie voor Beentumoren (onbezoldigd)

Geen

Geen actie

Alta

Orthopedisch chirurg Spaarne Gasthuis (Haarlem/Hoofddorp)

Congres Commissie Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie

 

Bestuurslid Europese schouder en elleboog society en hoofd Health Care Delivery committeer

 

Wetenschappelijke commissie wereld schouder en elleboog congres

Geen

Geen actie

Koorevaar

Orthopedisch chirurg Deventer Ziekenhuis

Opleider Orthopedie Deventer Ziekenhuis. Reviewer diverse orthopedische tijdschriften.

Geen

Geen actie

Schuurmans

Flevoziekenhuis: Diagnostisch Fysiotherapeut en MSK echografist poli Orthopedie; Bergman Clinics: Diagnostisch Fysiotherapeut en MSK echografist op de schouderpoli van dr. van der List;
Schoudercentrum IBC Amstelland: Fysio-manueeltherapeut;
EchoLokaal: Diagnostisch Fysiotherapeut en MSK echografist 1e lijn.

Voorzitter Schouder Netwerk Flevoland (onbetaald)

Geen

Geen actie

Hekman

Fysio, -manueeltherapeut; Schoudercentrum IBC Amstelland

 Advanced clinical practioner; MC Jan van Goyen

Bestuursvoorzitter Schouder Netwerken Nederland : onbetaald

Gastdocent Nederlands Paramedisch Instituut : betaald

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor een schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Bovendien werd het patiëntperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van patiëntenorganisaties ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. Tot slot werden de modules voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die een schouderprothese krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholders door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
  • Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
  • Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
  • Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Optimale schouderprothese