PSA streeft naar een optimaal comfort van het kind tijdens een pijnlijke en/of stresserende procedure.. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van sedativa en/of analgetica. Men kan zich ook voorstellen dat het effect van deze medicatie gunstig wordt beïnvloed en zelfs wordt vermeerderd indien het kind en zijn/haar ouders goed worden voorbereid op de procedure, er rekening wordt gehouden met specifieke kindgerichte omstandigheden en er gebruik wordt gemaakt van bepaalde gedragsgerichte en/of psychologische technieken.

In de richtlijn over PSA van de American Academy of Pediatrics wordt gesteld dat met name bij oudere en coöperatieve kinderen het aangewezen is om gebruik te maken van nietfarmacologische technieken zoals afleiding, aanwezigheid van de ouders, bepaalde imaginatie technieken en hypnose. (American Academy of Pediatrics guideline 2006).  Om bovenstaande veronderstelling te onderbouwen werd de literatuur onderzocht.

De literatuur wordt onderverdeeld in 4 delen.

Literatuur over (1) het geven van informatie over de procedure en (2) literatuur

over een kindgerichte voorbereiding                        

In een prospectief onderzoek bij 100 consecutieve kinderen (leeftijd 8-17 jaar oud;normale cognitieve ontwikkeling) die een gastroscopie ondergingen onder sedatie met midazolam en fentanyl werd door middel van een vragenlijst de kennis van het kind over de procedure getest en werd proceduregebonden distress gemeten door middel van (1) gestandaardiseerde observaties tijdens de procedure door een getrainde observer aan de hand van de Observation Scale of Behavioral Distress (2) de beoordeling van de distress door de aanwezige verpleegkundige en (3) een postprocedureel interview van het kind met vragen over pijn, stress en herinnering. Het is onduidelijk of er sprake was van enige blindering. De studie toonde aan dat de mate van procedurele distress significant correleerde met de mate van kennis die het kind had over die procedure: minder kennis over de procedure leidde tot meer distress en tot een grotere anticipatie angst voor toekomstige gastroscopieën. (Lewis Claar 2002). 

In een prospectief, niet-gerandomiseerd observationeel onderzoek werd aan 48 kinderen (818 jaar oud;cognitief normaal ontwikkeld), die door de gastroenteroloog werden geselecteerd op basis van hun motivatie, de keuze geboden om een gastroscopie al dan niet met sedatie (midazolam+meperidine) te ondergaan. Het maken van die keuze werd voorafgegaan door uitgebreide informatie door de gastroenteroloog aan kind en ouders over de technische aspecten van de gastroscopie en over de voor- en nadelen van beide mogelijkheden. In beide groepen werd vóór en na de procedure door het kind door middel van een visual analogue scale een pijn- en angstscore bepaald. 21 kinderen kozen ervoor geen sedatie te krijgen. Er was geen verschil in slagingspercentage tussen beide groepen (96,3% in de gesedeerde groep, 95,2% in de niet-gesedeerde groep) en in de mate van angst- of pijnbeleving. In geen van beide groepen moesten de kinderen stevig worden vastgehouden. 78% van de niet-gesedeerde kinderen gaf aan bij een volgende gastroscopie weer te zullen kiezen voor geen sedatie. (Bishop 2002)

De kwaliteit van de informatie blijkt ook een duidelijk effect te hebben op de mate van acceptatie van de procedure door de ouders, zelfs al lijken de gebruikte sedatie- en immobilisatietechnieken kindonvriendelijk. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werden 60 ouders van jonge, niet-coöperatieve kinderen die een tandheelkundige ingreep moesten ondergaan gerandomiseerd voor twee soorten informatie over het gebruik van lichte sedatie in combinatie met een passief fixatieinstrument (Papoose board). De ene groep kreeg mondeling en schriftelijk neutrale informatie over deze techniek zonder dat eventuele voordelen werden benadrukt. Een tweede groep kreeg een veel positievere uitleg waarbij de voordelen van de eerste techniek tegenover algemene anesthesie door de behandelaars sterk werden benadrukt. Vervolgens kregen deze ouders video opnames te zien van twee kinderen die de tandheelkundige ingreep onder sedatie en fixatie ondergingen en van één kind dat de ingreep onder algemene anesthesie onderging. Vervolgens werd door middel van een vragenlijst de mening en de mate van acceptatie bij de ouders geanalyseerd van beide technieken. Ouders die de positieve uitleg over fixatie hadden gekregen toonden een significant hogere mate van acceptatie van de gebruikte techniek. (Kupietzky 2005) 

In een overzichtsartikel over oudercommunicatie en pijn/distress bij kinderen tijdens pijnlijke oncologische procedures vatte Cline de beschikbare literatuur samen. Alleen enkele beschrijvende studies met kleine aantallen patiënten (1986-2004) werden gevonden. Uit deze studies bleek dat ouders die de procedure beter begrijpen en accepteren beter in staat blijken om positief en adequaat te communiceren met hun kind over en tijdens een pijnlijke procedure. Deze manier van oudercommunicatie leidt tot minder pijn- en stress beleving bij het kind (Cline 2006)

Pressdee publiceerde een observationeel niet-vergelijkend onderzoek bij 169 kinderen (4 tot 8 jaar) die een MRI scan moesten ondergaan. Alle kinderen werden voorbereid door een getrainde speltherapeut. De speltherapie bestond uit informatie in boekvorm, video materiaal en een op schaal nagebouwde MRI waarin een beer de procedure onderging. Hoewel geen gebruik werd gemaakt van een statistische analyse hadden de auteurs sterk de indruk dat deze voorbereiding leidde tot een afname van het aantal mislukte scans en tot een lagere sedatiebehoefte bij kinderen die een MRI ondergingen. De auteurs concludeerden dat correcte informatie gebracht op het niveau van het kind onmisbaar is voor het doen slagen van een medische procedure. (Pressdee 1997) 

In een retrospectief onderzoek bij 4 tot 16 jarigen bleek dat het voorbereiden van een MRI onderzoek, door vooraf dat onderzoek te oefenen in een MRI scanner, een effectieve manier is om tot een hoog succespercentage te komen. (de Amorim e Silva 2006). Het voorbereiden van een MRI onderzoek door middel van een MRI-simulator bleek zowel bij gezonde als bij angstige kinderen (met een obsessief-compulsieve stoornis) in de leeftijd van 6-17 jaar te leiden tot minder tekenen van stress in vergelijking met een niet-voorbereide gezonde controlegroep. In de interventiegroep waren alle MRI onderzoeken succesvol zonder het gebruik van sedatie. (Rosenberg 1997)

In een niet gecontroleerde prospectieve audit bleek de sedatiebehoefte bij kinderen (2 maand – 18 jaar) die een nucleair onderzoek moesten ondergaan laag te zijn (< 4%) indien een gestandaardiseerd en geprotocoleerd beleid werd toegepast tijdens de voorbereiding van dat onderzoek. Dat beleid bestond uit (1) relevante en duidelijke informatie over de procedure (oa via informatie-boekjes), (2) het gebruik van lokale anesthetica (Emla®), (3) aanbieden van spelbegeleiding, (4) uitsluitend ervaren professionals laten prikken en (5) het beperken van het maximaal aantal prikpogingen tot 3. (Awogbemi 2005)

In een dubbelblind gerandomiseerd vergelijkend onderzoek bij 60 kinderen (6-19 jaar oud) die een gastroscopie onder PSA (meperidine) moesten ondergaan werd het effect gemeten van een psychologische voorbereiding van het kind. Deze voorbereiding bestond uit een demonstratie van het materiaal waarmee het kind te maken zou krijgen, een demonstratie van de procedure op een pop en het gebruik van een fotoboek met daarin foto‘s van een kind dat een gastroscopie ondergaat. Het effect werd gemeten aan de hand van (1) meten van hartfrequentie en bloeddruk, (2) gevalideerde observatieschalen voor distress door een geblindeerde observer, (3) de inschatting van de mate van coöperatie door de uitvoerende arts (eveneens geblindeerd voor de interventie) en (4) vragenlijsten voor kind en ouders. Kinderen die psychologisch waren voorbereid waren significant minder angstig vóór de procedure, hadden significant minder meperidine nodig en waren significant meer coöperatief tijdens de procedure. Bloeddruk en hartfrequentie veranderde significant minder in de interventiegroep. (Mahajan 1998)

Literatuur over de aanwezigheid van de ouders bij de procedure

Wanneer een kind pijn of angst ervaart hebben de ouders een haast vanzelfsprekende en unieke rol: niemand weet immers beter in welke mate het kind reeds enige pijn- of angstervaring heeft, hoe het meestal met pijn en angst omgaat en hoe het kan afgeleid worden. Men kan zich bijgevolg voorstellen dat de scheiding van ouders van hun zieke kind in het kader van een medische procedure aanleiding kan zijn (1) tot meer angst bij het kind vóór en tijdens de procedure , (2) tot meer weerspannigheid van het kind tijdens de procedure (al dan niet leidend tot een hogere sedatiebehoefte) en (3) tot meer negatieve gevoelens bij de ouders en het kind bij een volgende procedure. 

Anderzijds zijn sommige ouders zelf zeer angstig voor de procedure die hun kind moet ondergaan of hebben ze weinig vertrouwen in hun eigen capaciteiten om hun kind tijdens de procedure adequaat te begeleiden of te coachen. Tenslotte zou men zich kunnen voorstellen dat de aanwezigheid van ouders tijdens een procedure tot een hogere stress zou kunnen leiden bij de professionals die de procedure uitvoeren.

Over dit onderwerp werd de literatuur onderzocht.  

In de richtlijn over PSA van de Scottish Intercollegiate Guideline Network wordt aanbevolen om de ouders actief te betrekken bij de voorbereiding van de procedure en toe te laten tijdens de procedure omdat dit een sedatie-sparend effect zou hebben en de distress als gevolg van scheidingangst voorkomt. (SIGN 2004)

Een systematische review werd over dit onderwerp gepubliceerd in 2005. Deze review was gebaseerd op een uitgebreide zoektocht tot november 2003 in medline, PsychInfo, CINAHL en de Cohrane library ( zoektermen: parents, child, pain, presence, procedure, induction en treatment outcome). Dit leverde 71 artikelen op. 28 studies voldeden aan de 3 inclusiecriteria van de auteurs: (1) de studies hadden het effect van de aanwezigheid van ouders bestudeerd op het kind, de ouders en/of de professional (2) er was sprake van een controlegroep (kinderen die een procedure ondergingen zonder aanwezigheid van de ouders en (3) enkel primaire data werden gebruikt.

In alle 28 studies samen was sprake van 1256 kinderen met een aanwezige ouder (interventiegroep IG) en 1025 kinderen zonder aanwezige ouder (controlegroep CG). De leeftijd varieerde van 2 weken tot 18 jaar oud. De grootste groep kinderen betrof kinderen die een inductie tot anesthesie moesten ondergaan (598 kinderen (48%) in de interventiegroep en 583 (56%) kinderen in de controlegroep). De overige kinderen ondergingen een van de volgende medische procedures: vaccinatie (136 IG;90 CG), venapunctie (140 IG;140CG), venapunctie en/of IV toegang en/of urethrale catheterisatie (300 IG;131 CG), tandheelkundige ingreep (16 IG;16 CG), IC procedure (intubatie, plaatsen centrale lijn of throraxdrain; 16 IG;7 CG), lumbaal punctie ((29 IG;28 CG) en brandwondenzorg (23 IG;30CG). 

15 studies waren gerandomiseerd, maar slechts 8 daarvan beschrijven de randomisatie methode. Van de 28 studies hadden slechts 4 voldoende power om een mogelijk effect van 30% te vinden. 12 andere hadden voldoende power om een groot effect van 50% te kunnen aantonen. 

Wat betreft het effect van de ouderlijke aanwezigheid op de distress van het kind waren de resultaten uiteenlopend met zowel studies die een positief effect, negatief of afwezig effect vonden. Studies met een lager niveau van evidence vonden vaker een statistisch significant effect. In geen enkele van deze studies werd het effect bestudeerd van de aanwezigheid van ouders op de kwaliteit of kwantiteit van de PSA.

Wat betreft het effect van de ouderlijke aanwezigheid op de mate van angst en tevredenheid bij de ouders bleek dat ouders die aanwezig waren tijdens de medische procedure van hun kind óf het beter hadden dan de ouders die afwezig waren óf er geen verschil bestond. Diverse studies hebben gerapporteerd dat de ouders zich door hun aanwezigheid behulpzamer voor hun kind voelden.

Wat betreft het effect van de ouderlijke aanwezigheid op de professionals bleek uit geen enkele studie een effect te bestaan op stress of angst bij de professionals of op de incidentie van complicaties. (Piira et al 2005)

De systematische review van Piira betrof artikelen die gepubliceerd waren vóór november 2003. Daarom werd de literatuur (Medline, Embase) vanaf november 2003 tot en met juli 2007 doorzocht op zoek naar recente relevante studies die het effect van aanwezigheid van ouders vergeleken met afwezigheid of met een andere interventie. De volgende zoektermen werden daarbij in verschillende combinaties gebruikt: parent, parents, presence, parental presence, child, procedure en induction. Dit werd ook gecombineerd met procedurespecifieke zoektermen (bijvoorbeeld endoscopy, lumbar punction,…)

De twee volgende artikelen werden gevonden, beide afkomstig van dezelfde researchgroep. Ze hebben betrekking op de angst van kinderen bij de inductie voor anesthesie. Er werden geen artikelen gevonden die het effect bestudeerden van aanwezigheid van de ouders tijdens PSA. Kain et al. analyseerden door middel van een multiple gematchte analyse van twee prospectief verzamelde cohorten patiënten het effect van de aanwezigheid van ouders op de mate van stress van hun kind bij de inductie voor anesthesie. Alle kinderen hadden een ASA classificatie van I of II en ondergingen een electieve procedure via de dagkliniek. Door te matchen voor leeftijd, geslacht, etniciteit, voorafgaande chirurgische ervaring en temperament werd een studie populatie van 568 kinderen (284 paren) (gemiddelde leeftijd 5,7 jaar) gevormd: 284 kinderen in de "ouders niet aanwezig-groep" en 284 kinderen in de "ouders aanwezig-groep". In beide cohorten was door middel van de modified Yale Preoperative Anxiety Scale de angst gemeten bij het kind tijdens de inductie. Deze data werden verder onderverdeeld op basis van de preoperatieve angst bij kind en ouders waarbij onderscheid werd gemaakt tussen 4 groepen: Groep 1:rustig kind + rustige ouder; Groep 2:angstig kind + rustige ouder; Groep 3: rustig kind+angstige ouder;Groep 4:angstig kind+ angstige ouder. Voor groep 1 en groep 2 bleek de aanwezigheid van de ouder bij de inductie geen significant effect op de angst bij het kind te hebben. Een rustige ouder bij een angstig kind (Groep 2) bleek wel een significant stressverminderend effect te hebben. Omgekeerd bleek de aanwezigheid van een angstige ouder tot significant meer stress bij het kind te leiden. (Kain 2006)

In een prospectief gerandomiseerd onderzoek naar distress bij de inductie voor anesthesie werden 408 kinderen (2-12 jaar oud) en hun ouders gerandomiseerd voor één van de vier studiegroepen: (1) een controle groep met een standaard beleid (geen aanwezigheid van ouders en geen premedicatie), (2) een groep met aanwezigheid van de ouders bij de inductie, (3) een groep die 30 minuten voor het afscheid van de ouders 0,5 mg/kg midazolam oraal kreeg toegediend en (4) een groep waarin een nieuwe interventie werd toegepast. Deze interventie was een zogenaamde family-centered gedragsgerichte voorbereiding en bestond uit een uitgebreide voorbereiding met informatie voor de ouders over de inductietechniek hoe ze hun kind daarop het best kunnen voorbereiden, hoe ze het best met hun kind kunnen communiceren en omgaan op de dag van de operatie en in de operatiekamer en welke afleidingstechnieken ze daarbij het best kunnen gebruiken. De ouders kregen ook een instructiesetje met daarin een inductiemasker, haarkapje en mondmasker. Tijdens de twee dagen voorafgaand aan de operatie werden de ouders telefonisch gecontacteerd om na te gaan of ouders de voorbereiding hadden gevolgd en om te bespreken hoe de ouders zouden proberen hun kind af te leiden. Op de dag van de operatie kregen de kinderen in de voorbereidingskamer een zak met leeftijdsaangepast speelgoed en een verrassingsdoosje waarvan werd verteld dat ze het zouden kunnen openen tijdens de maskerinductie. Ouders werden gestimuleerd om hun eigen "afleidingsplan" toe te passen. Na introductie van het inductiemasker in de operatiekamer werd het cadeautje binnengebracht en geopend tijdens het opstarten van de inductie. Door getrainde observers (onder leiding van een psycholoog) werd door middel van bestaande gevalideerde meetschalen de preoperatieve angst van kind en ouders, de angst tijdens de inductie, de incidentie van delier tijdens de recovery, de nood aan postoperatieve pijnstilling en de tijd tot ontslag van de recovery afdeling gemeten. De preoperatieve angst was significant lager in de interventiegroep in vergelijking met de drie andere groepen. De angst bij de inductie was gelijk aan de midazolamgroep maar significant lager dan in de overige twee groepen. Kinderen uit de interventiegroep hadden een significant lager incidentie van delier tijdens de recovery, hadden significant minder postoperatieve analgesie nodig en konden significant sneller worden ontslagen. (Kain 2007)

Literatuur over het belang van kindgerichte omstandigheden en kindgerichte

attitude bij professionals 

In verschillende recente richtlijnen over PSA bij kinderen wordt het belang van kindgerichte omstandigheden en professionals benadrukt. In de richtlijn van de Scottisch Intercollegiate Guideline Network wordt aanbevolen dat de sederende professional de competenties moet hebben om op een aangepaste en sympathieke manier te communiceren en om te gaan met het te sederen kind. Een pediatrische expertise wordt daarbij als essentieel genoemd. (SIGN 2004).

In de richtlijn van de Royal Australasian College of Physicians wordt aanbevolen om de procedure niet te verrichten in het bed of de kamer van de patiënt maar in een kindvriendelijke ruimte die rust uitstraalt en waarin kalme volwassenen werken. Tevens wordt aanbevolen dat de professional eenvoudige leeftijdsspecifieke coping technieken van een kind moet kennen en beheersen. (Australasian guideline 2006)

Vergelijkend onderzoek naar verschillende soorten atmosfeer en professioneel gedrag in het kader van een PSA werd niet gevonden. 

Eén studie werd gevonden waarin een snel interpreteerbare gevalideerde vragenlijst werd getest die de mate van ouderlijke tevredenheid kan meten wanneer hun kind een operatie ondergaat en tevens informatie kan geven over de factoren die angst in zulke kinderen oproept. De vragenlijst bestond uit een deel voor de ouders en een deel voor het kind. Ze werd uitgereikt onmiddellijk na de postoperatieve terugkeer van het kind op de afdeling door een anesthesist die zelf niet betrokken was bij de narcose. Aan deze studie deden 179 ouders mee, van de 179 vragenlijsten werden er 112 door zowel ouder als kind ingevuld. Uit deze evaluatie bij ouders en kinderen na het ondergaan van anesthesie blijkt dat het winnen van vertrouwen (door anesthesist en verpleegkundigen), een rustige / kindgerichte omgeving (een ruimte zonder harde geluiden, kleurig gedecoreerd en aanwezigheid van tastbare zaken die kunnen zorgen voor geruststelling en afleiding) en de kalmte vanuit personeel richting ouders en kind belangrijke elementen waren om tot een hoge mate van tevredenheid te komen. (Iacobucci 2005). Aangenomen mag worden dat deze bevindingen ook van toepassing zijn bij PSA. 

Literatuur over afleiding, psychologische/gedragsgerichte technieken en

hypnose

De literatuur werd gezocht naar het gebruik van gedragsmodificatie, speltherapie, muziek, virtual reality, sensorische stimuli en hypnose technieken tijdens medische procedures bij kinderen. Met name werd gezocht naar het mogelijk effect op de mate van procedurele distress bij het kind, het succespercentage van de procedure en het eventuele effect op de noodzakelijke dosis sedativa.

Kleiber publiceerde in 1999 een meta-analyse over het effect van afleiding op de pijn en distress die kinderen bij een medische procedure ondervinden. 16 studies (met 491 patiënten) over het effect op distress en 10 studies (met 535 patiënten) over het effect op pijn werden geanalyseerd. De procedures in deze studies betrof venapuncties, injecties, beenmergpuncties, lumbaal puncties, brandwondenzorg en tandheelkundige procedures. De conclusie van de meta-analyse was dat het gebruik van een afleidingstechniek leidt tot een matige maar significante vermindering van de procedurele distress. Dit effect was minder duidelijk voor procedurele pijn. (Kleiber 1999)

Een niet gerandomiseerd prospectief vergelijkend onderzoek bij kinderen (4-6 jaar oud) die voor een vaccinatie twee injecties moesten krijgen, bestudeerde het effect van het gebruik van een videofilm naar keuze (Beauty and The Beast, Aladdin, Bambi of Barney) als afleiding. De verpleegkundigen die de vaccinatie toedienden werden tevens getraind om de patiënt te coachen tot het bekijken van en interageren met de videofilm. In de controlegroep werd geen specifieke vorm van afleiding gebruikt. De hele procedure werd gefilmd en nadien werd via deze opname mate van distress bij het kind, ouders en verpleegkundigen gemeten aan de hand van een gevalideerd meetinstrument (Child-Adult Medical Procedure Interaction Scale-Revised, CAMPIS-R) In de interventiegroep vertoonden de kinderen een meer uitgesproken coping gedrag en minder distress. Hetzelfde gold ook voor de ouders en de verpleegkundigen. (Cohen 1997)

In een gerandomiseerde gecontroleerde trial werden 62 kinderen (2,5-7,5 jaar oud) die een mictie cysto-urethrogram (MCUG) moesten ondergaan gerandomiseerd voor 3 verschillende soorten randvoorwaarden: in een eerste groep kregen de kinderen net vóór en tijdens de procedure al vertellend uitgebreide, positieve en leeftijdsaangepaste informatie over wat er met hen zou gebeuren + een videofilm naar keuze te zien als afleiding. Een tweede groep kreeg ook een videofilm naar keuze te zien, maar kreeg slechts summiere informatie. Een derde groep kreeg alleen summiere informatie. De distress tijdens de procedure werd gemeten door het scoren van de video-opnames van de procedure aan de hand van de CAMPIS-R . De kinderen werden tevens een week na de procedure geïnterviewd waarbij hun eigen angst- en pijnervaring werden gescoord.

Kinderen uit de eerst groep bleken significant minder distress en pijn te voelen in vergelijking met de andere groepen. (Salmon 2006)

Het effect van de aanwezigheid van clowns op de mate van distress bij een inductie voor narcose werd bestudeerd in een gerandomiseerd prospectief onderzoek. 40 kinderen (5-12 jaar) die een kleine chirurgische interventie via de dagkliniek moesten ondergaan werden gerandomiseerd voor twee groepen: de interventiegroep (N=20) waarin kinderen tot aan de inductie werden begeleid door clowns en een ouder en een controlegroep (N=20) waarin de kinderen uitsluitend door een van de ouders werd begeleid. Aan de hand van gevalideerde gedragsobservatie instrumenten werd de mate van angst gemeten bij kind en ouders. Door middel van een vragenlijst werd ook de mening van de medische professionals gevraagd. De kinderen in de interventiegroep toonden significant minder pre-operatieve angst en significant minder angst bij de inductie. De professionals vonden de interventie een goede zaak voor het kind maar waren met een meerderheid tegen het continueren van het project omdat ze het een te grote interferentie vonden met de gang van zaken op de operatiekamer. (Vagnoli 2005)

Een gerandomiseerd gecontroleerd prospectief onderzoek vergeleek bij kinderen die een oncologische procedure (beenmergpunctie of lumbaalpunctie) moesten ondergaan het verschil tussen uitsluitend medicamenteuze sedatie (Midazolam, morfine en lokale anesthesie;N=45) met dezelfde medicamenteuze therapie aangevuld met een psychologische interventie (N=47). De psychologische interventie, waarin de ouders na een voorbereidende training actief participeerden, werd individueel bepaald en was aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Bij kinderen < 6 jaar bestond die interventie uit bijvoorbeeld zeepbellen blazen, videospelletjes, muzikale boeken, kinderboek lezen al dan niet in een imaginaire omgeving. Bij kinderen > 6 jaar werden gelijkaardige technieken gebruikt al dan niet aangevuld of vervangen door meer abstracte technieken zoals ademhalingsoefeningen, tellen of geleide imaginatie. Een getrainde onderzoeker verzamelde de mate van distress bij het kind zoals die beoordeeld was door de ouders, de verpleegkundige en de arts. Door de moeder en de verpleegkundige werd significant minder distress gerapporteerd in de interventiegroep. (Kazak 1998)

Een vergelijkend onderzoek bij 81 kinderen (0-17 jaar oud) die in het kader van een 99mTcDMSA scan 45 minuten stil moesten liggen, toonde het voordeel aan van een aanvullende psychologische benadering (uitgebreide informatie via een foto-boek over de procedure voor de ouders en/of de kinderen, suggesties voor ouders hoe ze hun kinderen best konden begeleiden op de dag van het onderzoek, kindgerichte decoratie van de wachtruimte en de procedureruimte en de aanwezigheid van een pedagogisch medewerker die het kind tijdens de procedure afleidde met verhaaltjes, bellen blazen of zingen). In vergelijking met een historische controlegroep had de interventiegroep significant minder sedatie nodig (35% in vergelijking met 64%). De tevredenheid in de interventiegroep was significant hoger dan in de baseline groep. (Train 2006)

Het effect op de noodzaak tot sedatie werd bestudeerd nadat een MRI-compatibel audiovisueel systeem (MRVision 2000) was ingvoerd. De MRVision 2000 bestaat uit een combinatie van een MRI compatibele hoofdtelefoon en een klein TV scherm dat als een soort masker voor de ogen wordt geplaatst en waarop een DVD-film naar keuze kan worden bekeken. Gedurende 6 maanden volgend op de installatie van de MRVision 2000 werden 1112 MRI onderzoeken bij kinderen verricht. Deze interventiegroep werd vergeleken met een historische controlegroep (N= 955; kinderen die in dezelfde periode een jaar eerder een MRI scan hadden ondergaan). Overall was er een kleine maar significante vermindering in het percentage (afname van 49% naar 40%; P =0,001) patiënten dat sedatie nodig had. Het effect bleek wel leeftijdsafhankelijk: in de leeftijdsgroep van 0-2 jaar werd geen effect gezien. In de leeftijdsgroepen 3-10 jaar en > 10 jaar was er respectievelijk een afname van sedatiebehoefte van 53% naar 40% en van 16% naar 8%. Bij kinderen waarbij het onderzoek zonder sedatie plaatsvond werd een afname van totale MRI-tijd gezien van 17%. (Harned 2000)

Een onderzoek naar de effectiviteit en kosten-baten van muziektherapie werd verricht bij jonge kinderen die een van volgende procedures ondergingen: een echocardiografie (N=92; gemiddelde leeftijd 2,1 jaar), een CT scan (N=57; gemiddelde leeftijd 1,9 jaar) , het inbrengen van een infuus (N=11; gemiddelde leeftijd 5,6 jaar), een electrocardiogram (N=3), een röntgenonderzoek (N=2), of een extubatie (N=1). Muziektherapie was 100% effectief bij de kinderen die een echocardiografie ondergingen, 80,7% effectief bij de kinderen die een CT scan ondergingen en 94,1% effectief bij de overige procedures.

Voor de echocardiografie werd een kostenvergelijking gemaakt tussen PSA en muziektherapie waarbij de moeilijk controleerbare veronderstellingen werden gemaakt dat bij muziektherapie de echografist slechts 1/3 van de tijd nodig had in vergelijking met sedatie en er ook geen behoefte was aan twee extra verpleegkundigen die bij sedatie wel werden ingezet. Op die manier daalde de kost per sessie van 87,45dollar naar 13,21 dollar. (DeLoach Walworth 2005)

Uit een prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 45 kinderen met leukemie of non-Hodgkin lymfoom (leeftijd van 6 – 16 jaar) bleek de effectiviteit van een gecombineerde pharmacologische-psychologische benadering voor de behandeling van procedure (Lumbaal Punctie) gerelateerde pijn en angst. Pijn en angst werden gemeten aan de hand van gevalideerde pijn- en angstscores die de patiënt zelf aangaf. Tevens werd de distress bij de patiënt tijdens de procedure door een observer gescoord. De combinatie van zelfhypnose met lokale anesthesie (Emla®) was superieur ten opzichte van alleen lokale anesthesie met betrekking tot de vermindering van (1) zelf gerapporteerde anticipatie angst, (2) zelf gerapporteerde procedure gerelateerde pijn, (3) zelf gerapporteerde procedure gerelateerde angst en (4) geobserveerde disstress, angstig of verstoord gedrag. (Liossi 2006)

Butler verrichte een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar het effect van hypnose bij kinderen (> 4 jaar) die een mictiecysto-urethrogram (MCUG) moesten ondergaan. Alle kinderen hadden reeds eerder een MCUG meegemaakt en daarbij distress ervaren. De gemiddelde leeftijd was 7,6 jaar (range 4-15 jaar). 44 kinderen werden bestudeerd (21 kinderen in de interventiegroep). In de interventiegroep kregen ouders en kinderen een 1-uur durende training in zelf-hypnose met visuele verbeelding door een getraind therapeut en de opdracht om in aanloop naar de procedure deze techniek te blijven oefenen. De therapeut was aanwezig tijdens de procedure om het kind te coachen in de zelf-hypnose.

De controlegroep kreeg de routine zorg die bestond uit demonstratie van de procedure, training in relaxatie- en ademoefeningen en begeleiding tijdens de procedure zelf.

De mate van distress en pijn werden gescoord door ouders en kind en tevens door een research assistent. 4 significante verschillen werden gevonden: In de interventie groep (1) rapporteerden ouders en kinderen minder pijn en distress, (2) was de geobserveerde distress minder, (3) verliep de procedure volgens de medische professional makkelijker en (4) duurde de procedure minder lang (gemiddeld 14 minuten korter). (Butler 2005)

50 kinderen (2 tot 11 jaar) met een ASA classificatie van I of II die via de dagkliniek een kleine chirurgische interventie ondergingen werden in een prospectief gerandomiseerd onderzoek naar het effect van hypnose als premedicatie voor inductiegerelateerde angst gerandomiseerd in twee groepen: in de interventiegroep (N=23) kregen de kinderen een placebodrankje een half uur vóór de ingreep en werd vanaf binnenkomst in de inductiekamer door de anesthesioloog gestart met hypnotische relaxatie. Deze hypnose werd voortgezet tot op het moment van inductie. In de controlegroep (N=27) kregen de kinderen een half uur vóór de ingreep oraal 0,5 mg/kg midazolam toegediend. De angst van de kinderen werd door een verpleegkundige gescoord door middel van de Modified Yale Preoperative Anxiety Scale bij binnenkomst op de operatieafdeling, bij binnenkomst in de operatiekamer en bij het begin van de maskerinductie. Tijdens de recovery werd de pijn gemeten met een Objective Pain Score en aan de hand van de Posthospitalization Behavorial Questionnaire de ouders op dag 1, 7 en 14 postoperatief bevraagd over postoperatieve gedragsveranderingen. Er bleek geen verschil wat betreft pre-operatieve angst tussen beide groepen, maar de angst bij inductie was significant lager in de hypnose groep. In de hypnosegroep bleken ook  significant minder gedragsveranderingen door de ouders te worden gerapporteerd op de postoperatieve dagen 1 en 7. (Calipel 2005)