Nier- en leverbiopsieën PSA bij kinderen
Uitgangsvraag
Hoe kan op een maximaal veilige en effectieve manier PSA worden gegeven bij nier- en leverbiopsieën?
Aanbeveling
Lever- en nierbiopsieën bij kinderen dienen onder diepe sedatie en of algehele anesthesie te worden uitgevoerd.
Wanneer gekozen wordt voor een PSA, is intraveneuze ketamine (eventueel in combinatie met midazolam intraveneus (IV)) een geschikt middel. Andere mogelijkheden zijn propofol+lokale anesthesie of remifentanyl.
Indien wordt overgegaan tot een PSA dan dient voldaan te worden aan de randvoorwaarden ten aanzien van patiëntenselectie, de keuze van middelen, skills, competenties, monitoring en overige randvoorwaarden die in het begin van deze richtlijn zijn verwoord.
Bij oudere kinderen en mits met informed consent van het kind kan gekozen worden voor de combinatie van lokale anesthesie met niet-farmacologische technieken, eventueel in combinatie met een vorm van lichte sedatie/anxiolyse (bijvoorbeeld lachgas of midazolam).Deze strategie is alleen toelaatbaar indien hieronder geen noodzaak bestaat voor geforceerde immobilisatie en fixatie (restraint).
Overwegingen
Er is slechts een beperkte hoeveelheid literatuur beschikbaar om de vraag naar de optimale vorm van PSA bij nier- en leverbiopsieën te kunnen beantwoorden.
Bovendien laat die literatuur niet toe om verschillende PSA regimes met elkaar te vergelijken of te vergelijken met algehele anesthesie. Daarom werd ervoor gekozen om bij het maken van de aanbevelingen ook rekening te houden met de volgende gegevens uit de literatuur over PSA bij andere procedures met een gelijkaardig karakter wat betreft pijnlijkheid (zie ook modules over oncologische procedures en procedures op de Spoed Eisende Hulp):
1. Voor pijnlijke en stressvolle procedures als lever- en nierbiopsieën waarbij stilliggen ook belangrijk is, is (zeker bij jonge kinderen) een diepe sedatie of algehele anesthesie wenselijk.
2. Pethidine is een zwak, traag en relatief lang werkend opiaat waarvoor betere alternatieven bestaan
3. De combinatie van een benzodiazepine met een opiaat heeft een grotere kans op luchtweg- en ademhalingscomplicaties dan PSA op basis van ketamine (eventueel aangevuld met midazolam)
Chloorpromazine moet, net als de lytische cocktail (zie module ‘Medicatiecocktails voor PSA bij kinderen’) beschouwd worden als een achterhaald PSA medicijn waarvoor effectievere en veiliger alternatieven bestaan.
Gezien het feit dat het bij een nier- of leverbiopsie meestal om een korte procedure gaat zou bij oudere kinderen, en zeker bij diegene die de procedure al eerder hebben meegemaakt, na een goede voorbereiding en met instemming van het kind gekozen kunnen worden voor lokale anesthesie samen met niet-farmacologische technieken, eventueel in combinatie met lichte sedatie/anxiolyse (bijvoorbeeld lachgas of eenmalig midazolam).
Veel biopsieën worden onder echografische controle uitgevoerd. Deze logistieke bijzonderheid mag geen belemmering zijn om deze procedures onder adequate sedatie of anesthesie uit te voeren.
De ketamine waarvan hierboven sprake is – tenzij anders vermeld – racemische ketamine. In Nederland is racemische Ketamine niet meer verkrijgbaar, maar wordt de meer potente isomeer S-ketaminehydrochloride (ook wel Ketamine-S, merknaam Ketanest) gebruikt. Hoewel niet volledig bewezen, wordt bij gebruik van Sketaminehydrochloride de helft van de dosering van de racemische Ketamine aangehouden.
Onderbouwing
Achtergrond
Lever- en nierbiopsieën bij kinderen worden in Nederland meestal in de gespecialiseerde universitaire centra uitgevoerd. Vaak zal dit onder algehele anesthesie gebeuren, maar het is voorstelbaar dat gezien de frequentie waarmee de ingreep in die centra plaatsvindt en de vaak moeilijk beschikbare anesthesiologische ondersteuning er voor een vorm van PSA gekozen wordt. De vraag die in deze module zal worden beantwoord is:
Hoe kan op een maximaal veilige en effectieve manier PSA worden gegeven bij nier- en leverbiopsieën?
Met als deelvragen: Welke medicijnen zijn er voor PSA bij nier- en leverbiopsieën? En welke niet-farmacologische technieken en/of omstandigheden zijn aangewezen?
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat voor nier- en leverbiopsieën, diepe sedatie met midazolam+ketamine, midazolam+pethidine of midazolam+pethidine+ ketamine een redelijk effectieve sedatie verkregen wordt.
C Riavis 1998, Hussain 2003, Slonin 1998, Sinha 2006 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij sedatie met midazolam+pethidine of fentanyl voor het doen van een leverbiopsie bij kinderen < 3 maanden in ruim 10% van de gevallen oversedatie optreedt.
C Azzam 2005 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat oudere kinderen die bekend zijn met de procedure van een nierbiopsie er voor kunnen kiezen de procedure, niet onder sedatie, eventueel met niet-farmacologische ondersteuning en lokale anesthesie, te ondergaan
C Hussain 2003, Sinha 2006 |
Samenvatting literatuur
PSA voor nierbiopsieën: welke medicijnen?
Combinatie van een benzodiazepine met ketamine
In een beschrijvende prospectieve studie van 60 nierbiopsieën bij 49 kinderen (9mnd-16 jaar) werd racemische ketamine (IV, 1 mg/kg, zo nodig 1 of 2 keer herhaald) in combinatie met ofwel diazepam IV 0,15 mg/kg (in de eerste helft van de serie) of midazolam IV 0,1 mg/kg gebruikt. Vooraf werd atropine gegeven (0.01 mg/kg). Alle kinderen < 5 jaar hadden 2 doseringen ketamine nodig. Bij de 60 biopsieën werd in 19 keer twee doses ketamine gegeven en in 3 procedures 3 doses. Milde desaturatie kwam bij 5 en matige desaturatie bij één patiënt voor. De PSA werd uitgevoerd door een arts die getraind was in luchtweg management. De kwaliteit van sedatie werd beoordeeld door de nefroloog, de ouders en eventueel de patiënt. De effectiviteit werd als optimaal beschouwd in 53 van de 60 procedures en als "acceptabel" in de overige 7. (Riavis 1998).
Combinatie van pethidine met midazolam (en ketamine).
Hussain maakte een vergelijking tussen wel of geen dagbehandeling in een serie van 251 nierbiopsieën bij 169 patiënten (leeftijd 0.1-19.2 jaar, 27 kinderen < 5 jaar). In 217 van de 251 nierbiopsieën werd de procedure verricht onder een vorm van PSA: pethidine 1mg/kg, max 50 mg + diazepam 0.2-0.4 mg/kg, max 20 mg, en bij onvoldoend effect aanvullend racemische ketamine 0.5-2 mg/kg. Tevens werd lokaal lidocaÏne geïnfiltreerd. Aanvullende ketamine was in 13 % der gevallen nodig. De precieze maat van effectiviteit van de toegepaste sedatie is echter niet goed af te leiden uit dit artikel. Een kortdurende saturatie daling werd in 5 gevallen als enige complicatie gezien. De sedatie werd door een APLS getrainde arts uitgevoerd en deze was niet degene die de procedure verrichte (Hussain 2003)
In een retrospectieve studie werden de veiligheid en complicaties van een echogeleide nierbiopsie beschreven. Het betrof 191 procedures bij 116 kinderen. Zowel de complicaties van de biopsie zelf als van de sedatie werden gerapporteerd. De gebruikte sedatie bestond uit Chloorpromazine (1 mg/kg, max. 50mg, langzaan IV in 60 min) of pethidine (1 mg/kg, max. 75 mg). Aanvullend werd soms ook diazepam (0.2-0.4 mg/kg) of midazolam (0.1 mg/kg) gegeven. Er werd geen lokale anesthesie toegepast. 186 biopsieën konden met succes worden uitgevoerd. 151 onder sedatie, 34 onder algehele anesthesie en één zonder sedatie. Algehele anesthesie werd toegepast bij alle kinderen < 5 jaar en bij een aantal oudere kinderen om verscheidene redenen. Bij 9 van de 151 procedures (5,9 %) rapporteerden de auteurs een ineffectieve sedatie: bij vier procedures was de sedatie onvoldoende maar werd de procedure toch uitgevoerd, vijf procedures mislukten omdat er geen adequaat sedatie niveau bereikt kon worden en werden later onder anesthesie verricht. Bij 5 van de 151 procedures (3.3%) werden sedatie gerelateerde complicaties gezien. Eén patiënt ontwikkelde een aspiratie pneumonie door oversedatie. Er werd geen vergelijking gemaakt tussen de verschillende sedatieregimes. (Sinha 2006).
PSA voor nierbiopsieën: welke niet-farmacologische technieken?
In de studie van Hussain kozen 5 kinderen ( gemiddelde leeftijd 13.9 jaar) na voorlichting om de procedure zonder sedatie te ondergaan, zij werden begeleid door een pedagogisch medewerker en waren achteraf tevreden met de "verbale sedatie". De punctieplaats werd wel vooraf verdoofd. (Hussain 2003)
In de serie van Sinha koos één patiënt, een tiener, voor het ondergaan van een biopsie, uit een transplantatie nier, zonder sedatie. Het toepassen van lokale anesthesie en/of een nietfarmacologische techniek werd niet vermeld. (Sinha 2006)
Voor overige literatuur over de toepassing van niet-farmacologische technieken wordt verwezen naar de module ‘Niet-farmacologische technieken’ in deze richtlijn.
PSA voor leverbiopsieën: welke medicijnen?
De combinatie van midazolam en ketamine
In een retrospectieve studie werden 295 procedures beschreven bij 127 kinderen onder intraveneuze midazolam en racemische ketamine waaronder een klein aantal leverbiopsieën. De meeste procedures waren beenmergaspiraties, beenmergbiopsieën en lumbaal puncties. De gemiddelde doseringen waren: midazolam 0.05 ± 0.06 mg/kg en ketamine 2.0±1.1 mg/kg. De dosis werd per procedure getitreerd op effect. Alle procedures konden worden uitgevoerd. In de totale groep werden 3 % meestal milde complicaties gezien, waarvan geen tijdens een leverbiopsie. (Slonin 1998)
De combinatie van midazolam met een opiaat
In een retrospectieve analyse werden de veiligheid, de uitvoerbaarheid en de complicaties van het doen van een leverbiopsie bekeken bij kinderen onder de leeftijd van 3 maanden (66 leverbiopsieën bij 63 kinderen) 6 procedures werden onder anesthesie en 60 onder zogenaamde "conscious" sedatie verricht. De PSA werd uitgevoerd door de arts die ook de biopsie verrichtte. Deze sedatie bestond ofwel uit midazolam (0.1-0.2 mg/kg) + pethidine (12mg/kg) ofwel uit midazolam (0.1-0.2mg/kg) + fentanyl (0.5-1.0mcg/kg) Alle patiënten kregen eveneens lokaal lidocaÏne infiltratie anesthesie. Zeven patiënten (11%) hadden tekenen van oversedatie: vier kort na het geven van de medicatie en drie 30 tot 60 min erna. Vier van de zeven kregen naloxon en 3 alleen O2 suppletie. Bij één kind werd de procedure afgebroken. De auteurs concludeerden dat het doen van leverbiopsieën onder deze vorm van sedatie (benzodiazepine in combinatie met een opiaat) bij jonge kinderen een hoog risico heeft op complicaties. Zij suggereerden dat mogelijk de benzodiazepine weggelaten kan worden omdat de kinderen in deze leeftijd volgens hen nog weinig preprocedurele angst kennen. Ook concludeerden zij dat gezien het relatief hoge risico op complicaties de sedatie en bewaking van de patiënt door iemand anders uitgevoerd moet worden dan diegene die de biopsie verricht. (Azzam 2005).
PSA voor leverbiopsieën: welke niet-farmacologische technieken?
Hiervoor wordt verwezen naar de gelijknamige module in deze richtlijn. Specifieke literatuur over de toepassing van niet-farmacologische technieken in het kader van een leverbiopsie werd niet gevonden.
Zoeken en selecteren
Zoektermen literatuur
Liver biopsy, renal biopsy, sedation, analgesia.
Referenties
- Azzam RK, Alonso EM, Emerick KM, Whitington PF. Safety of percutaneous liver biopsy in infants less than three months old. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Nov;41(5):639-43.
- Hussain F, Watson AR, Hayes J, Evans J. Standards for renal biopsies: comparison of inpatient and day care procedures. Pediatr Nephrol. 2003 Jan;18(1):53-6. Epub 2002 Nov 14.
- Riavis M, Laux-End R, Carvajal-Busslinger MI, Tschäppeler H, Bianchetti MG. Sedation with intravenous benzodiazepine and ketamine for renal biopsies. Pediatr Nephrol 1998;12:147-148
- Sinha MD, Lewis MA, Bradburry MG, Webb NJA. Percutaneous real-time ultrasound-guided renal biopsy by automated biopsy gun in children: Safety and complications. J Nephrol 2006;19: 41-44
- Slonim AD, Ognibene FP. Sedation for pediatric procedures, using ketamine and midazolam, in a primarily adult intensive care unit: a retrospective evaluation. Crit Care Med 1998 Nov;26(11):1900-4.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-03-2012
Laatst geautoriseerd : 08-03-2012
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Organisatie
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn:
- Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
- Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
- Nederlands Genootschap van Abortusartsen
- Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandsche Internisten Vereeniging
- Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde
- Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
- Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
- Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:
- Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
- Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
- Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:
A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op:
(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen
(2) de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties,
(3) de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure,
(4) de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden
(5) het gebruik van niet-farmacologische technieken
(6) het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)
B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd.
C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de
aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn
(1) de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA
(2) het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.
(3) De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen
De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.
Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.
Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).
Samenstelling werkgroep
- P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
- mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis
- mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
- J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
- M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
- mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
- F.T.M. ten Have, anesthesioloog
- G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
- mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts
- mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
- mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
- L.K.P. Tielens, anesthesioloog
- J.I.M.L. Verbeke, radioloog
- dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
- ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)
Met dank aan:
- Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
- T. Porcelijn, anesthesioloog
- mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
- dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid
Belangenverklaringen
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Werkgroep kinderen
|
|
Firma |
Activiteit |
Anders |
|
Bergen M.E.A. van |
geen |
|
|
|
Blokland H. |
geen |
|
|
|
Dogger J.J. |
geen |
|
|
|
Gorzeman M.P. |
geen |
|
|
|
Hall drs. M.M.L. van der |
geen |
|
|
|
Have F.T.M. ten |
geen |
|
|
|
Jorna G.W. |
geen |
|
|
|
Leroy P. |
geen |
|
|
|
Rövekamp M.H. |
Nutricia |
|
congresbezoek juli 2005 |
|
Schouten-van Meeteren A.Y.N. |
Schering Plough |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
|
Snoeck I.N. |
geen |
|
|
|
Tielens L.K.P. |
geen |
|
|
|
Verbeke J.I.M.L. |
geen |
|
|
|
Veerkamp J.S.J. |
geen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.
Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht.
Werkwijze
In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:
- Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten
Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.
De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.
De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn
- de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading)
"Conscious-Sedation"/ all explode "Analgesia"/ all explode "Analgesics"/ all en als vrije teksttermen (sedation or analge*) in ti,ab
Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la
Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Tabel 2. Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Enquête
In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.