Aanvullende diagnostiek bloedverlies per anum
Algemene inleiding hemorroïden
Er bestaat een NIV richtlijn over bloedingen van de tractus digestivus, waarin onder andere de diagnostiek en behandeling van bloeding uit onderste deel van de tractus digestivus wordt beschreven (NIV, 2010). Het gaat hier met name om arteriële bloedingen. In de huidige module gaat het over patiënten met (gering) bloedverlies per anum (niet acuut rectaal bloedverlies).
De theorie dat hemorroïden variceuze venen in het anale kanaal zijn, is achterhaald. Het is tegenwoordig wereldwijd geaccepteerd dat hemorroïden ontstaan vanuit de ”anal cushions”, vrij vertaald de anale kussens. De anale kussens bestaan uit mucosa, submucosaal fibro-elastisch bindweefsel en een arterioveneus systeem (plexus haemorrhoidalis superior) en bevinden zich boven de linea dentata (Williams, 1999; Givel, 2010). De anale kussens dragen bij aan de anale rustdruk en voorkomen onder andere incontinentie voor flatus en vocht (soiling). Er zijn drie grote anale kussens (hemorroïdale pijlers): rechts anterieur, rechts posterieur en links lateraal. Tussen deze grote anale kussens zitten kleinere anale kussens. Als deze anale kussens uitzakken in het anale kanaal als gevolg van destructie van het fibrineus bindweefsel, wordt de veneuze terugvloed belemmerd terwijl de arteriële instroom continueert. Dit resulteert in het zwellen van de arterioveneuze plexus tijdens en na het persen met onder andere prolaps en/of bloeden als gevolg.
De hemorroïden die deel uitmaken van de anale kussens behoren tot de inwendige hemorroïden die bekleed zijn met slijmvlies (plexus hemorroïdalis superior). Distaal van de linea dentata bevinden zich de uitwendige hemorroïden die bestaan uit een veneuze plexus (plexus haemorrhoidalis inferior) bekleed met anoderm. In de dagelijkse praktijk kan opzwellen van inwendig en uitwendig hemorroïden voorkomen. De uitwendige hemorroïden geven met name klachten indien deze getromboseerd zijn (zie hoofdstuk Getromboseerde hemorrhoïden en hoofdstuk Profylactische behandeling na getromboseerde hemorrhoïden).
Klachten die passen bij inwendige hemorroïden zijn; bloeding, prolaps, pijn, trombose, verlies van mucus en jeuk. Deze klachten kunnen zich ook afzonderlijk presenteren.
De inwendige hemorroïden worden ingedeeld aan de hand van hun locatie ten opzichte van de linea dentata en hun gradatie van prolaps (Lohsiriwat, 2009). Inwendige hemorroïden bevinden zich boven de linea dentata en zijn bedekt met mucosa. Inwendige hemorroïden worden aan de hand van de prolaps ingedeeld volgens de Goligher’s classificatie in:
- graad I:normaal niet prolaberend hemorroïdaal weefsel;
- graad II: prolaps van hemorroïden bij defecatie, spontaan terugtrekken van de hemorroïden;
- graad III: prolaps spontaan of bij ontlasting, manuele reductie nodig;
- graad IV: permanente prolaps, niet reduceerbaar.
Ontstaan van hemorroïden
Het ontstaan van hemorroïden is niet geheel opgehelderd. In het algemeen mag worden aangenomen dat chronisch persen hemorroïdaalprolaps verergert. Ook is het bekend dat bij mensen die niet persen deze klachten kunnen ontstaan. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie, rectaal toucher en proctoscopie. Bij onduidelijke prolaps kan men de patiënt vragen om te persen (eventueel in zittende stand).
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
Er is geen systematische zoekactie uitgevoerd voor deze uitgangsvraag. Wel is gebruik gemaakt van de beschikbare wetenschappelijke literatuur.
Referenties
- Church J. Complications of colonoscopy. Gastroenterol Clin North Am 2013;42(3):639-57.
- Damoiseaux RAMJ, De Jong RM, De Meij MA, et al. NHG-Standaard Rectaal bloedverlies. Huisarts Wet 2009:52(1):23-38.
- Givel JC, Mortensen N, Roche B. Anorectal and Colonic Diseases. A Practical Guide to their Management. 3rd ed. 2010.
- Khalid AB, Majid S, Salih M, et al. Is full colonoscopic examination necessary in young patients with fresh bleeding per rectum? Endoscopy 2011;43(8):692-6.
- Koning MV, Loffeld RJ. Rectal bleeding in patients with haemorrhoids. Coincidental findings in colon and rectum. Fam Pract 2010;27(3):260-2.
- Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management.World J Gastroenterol 2012;18(17):2009-17.
- Marderstein EL, Church JM. Classic "outlet" rectal bleeding does not require full colonoscopy to exclude significant pathology. Dis Colon Rectum 2008;51(2):202-6.
- Nikpour S, Ali Asgari A. Colonoscopic evaluation of minimal rectal bleeding in average-risk patients for colorectal cancer. World J Gastroenterol 2008;14(42):6536-40.
- NVMDL. Nederlandse Richtlijn Coloscopie Surveillance. 2013
- Robertson R, Campbell C, Weller DP, et al. Predicting colorectal cancer risk in patients with rectal bleeding. Br J Gen Pract 2006;56(531):763-7.
- Vening W, Willigendael EM, Tjeertes EK, et al. Timing and necessity of a flexible sigmoidoscopy in patients with symptoms suggestive of haemorrhoids. Colorectal Dis 2010;12(2):109-13.
- Williams NS, Keighley MRB. Surgery of The Anus, Rectum and Colon. 1999 (2nd Edition).
Evidence tabellen
|
Auteur, jaartal |
Studie karakteristieken |
Patiënt karakteristieken |
Soort diagnostiek |
Resultaten |
Opmerkingen/conclusie van de auteurs |
|
Koning, 2010 |
Opzet: Retrospectief
Setting: Ziekenhuis
Land: Nederland
Patiënten: hemorroïden. N=1910 |
Indicaties voor endoscopie: normal clinical indications in daily practice (abdominal complaints, diarrhoea, rectal bleeding, anaemia, changes in bowel habits, family history of colorectal cancer and screening) |
Colonoscopie: (n=1777 (93%) Sigmoïdoscopie: (n= 133 (7%) |
Alleen hemorroïden: 861 (45.1%) Hemorroïden + additionele vondst: 1049 (54.9%)
Carcinoom na colonoscopie: 48 (4.7%) Incidentie na 50 loopt op. |
In normal daily practice, especially bright rectal bleeding without further abdominal complaints will mostly be due to haemorrhoids in patients below the age of fifty. In case no other symptoms are present, haemorrhoids are seen during rectal examination, and there is no family history of colorectal cancer, the clinician could refrain from total colonoscopy in these patients. In patients above the age of fifty years endoscopic evaluation of the rectum and colon is advocated. |
|
Sajid,
|
Opzet: retrospectief Setting: tertiair ziekenhuis Land: Irak Incl: 18-50 years, PBPR (fresh blood per rectum, red in feces, toilet paper, in toilet bowl) in previous 6 months. Excl: IBD, colorectal surgery, family history of CRC, bleeding diathesis; iron deficiency anemia; anticoagulant therapy; significant bleeding per rectum requiring blood transfusions and/or emergency room visit. N=379 |
(+ indicatie voor diagnostiek?): patiënten met helderrood bloedverlies <50, zonder risicofactoren 257 men (67.8 %) and 122 women (32.2 %). Subgroepen qua leeftijd: 131 patients (34.6 %) in the 40 – 50 years age group 248 (65.4 %) under 40 years old.
|
Soort diagnostiek: colonoscopie |
Resultaten (CRC, poliepen, anders): Hemorroïden: 219 (57.8%) Enkel hemorroïden: 198 (52.2%) Hemorroïden + andere laesies: 21 (5.5%) Adenomateuze poliep/CRC:
<40: 7 (2.8) |
|
|
Nikpour, 2008
|
Soort onderzoek: Setting: Land: Iran Excl: colorectal neoplasm, IBD, first degree family history of colorectal neoplasm, history of altered bowel habits, iron deficiency anemia, neoplastic polyps, colorectal carcinoma N=402 |
(+ indicatie voor diagnostiek?): patiënten met minimaal helderood rectaal bloedverlies (alle leeftijden), zonder risicofactoren Male: 219 (54.5%) female: 183 (45.5%). Mean age (range) 43.6 ± 15.7 years (13 to 86). <40: 177 (44.0%) There were another 94 young patients (41 male, 53 female; aged 27.6 ± 5.8 years), who met the eligibility criteria, but did not agree to participate and undergo colonoscopy |
Soort diagnostiek |
Resultaten (CRC, poliepen, anders)
Hemorrhoiden: = 218 (54.2)
Carcinoom:
|
Our study showed that significant lesions in the proximal colon are infrequent in patients with minimal BRBPR. Colonoscopy is recommended for the evaluation of rectal bleeding in patients who are at increased risk for colorectal neoplasms (‘red flags’)[3], but there are no specific recommendations for the appropriate evaluation of the majority of patients who lack these risk factors. The decision about the extent of the evaluation of these patients should be based on the prevalence of clinically significant lesions, potential need for a repeat procedure, costs and availability of the facility. Some experts recommend that young patients do not require further evaluation, if the presentation and history do not suggest an increased risk of cancer and a potential source of bleeding (such as hemorrhoids or an anal fissure) is identified in the clinical evaluation |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-07-2015
Laatst geautoriseerd : 17-07-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVVH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn moet heldere en eenduidige aanbevelingen opleveren ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met hemorroïden, fissuren en perianale fistels. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en zowel chirurgische als conservatieve behandeling. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Doelgroep
Doelgroep van deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met hemorroïden, fistels of fissura ani.
Samenstelling werkgroep
- Dr. M.S. Dunker, voorzitter werkgroep, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. D.D.E. Zimmerman, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. N.A.T. Wijffels, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. M.J. Lahaye, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Dr. O. van Ruler, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. E. Mitalas, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Drs. M.T. Bousema, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Dr. P.G. Doornebosch, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Met ondersteuning van:
- Drs. E.E. Volmeijer, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan (meeleescommissie):
- Dr. M. Gerhards, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. A. Pronk, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Prof. dr. André D'Hoore, chirurg, University Hopitals Gasthuisberg
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. Er werd beoordeeld dat er geen sprake was van belangen, en werd geen van de werkgroepleden uitgesloten van inspraak of besluitvorming. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u hieronder:
|
Naam werkgroeplid |
Belangen, ja / nee |
Toelichting |
|
Dr. M.S. Dunker |
Nee |
|
|
Dr. D.D.E. Zimmerman |
Nee |
|
|
Dr. N.A.T. Wijffels |
Nee |
|
|
Dr. M.J. Lahaye |
Nee |
|
|
Dr. O. van Ruler |
Nee |
|
|
Dr. E. Mitalas |
Nee |
|
|
Dr. R.J.F. Felt-Bersma, |
Ja, oordeel: niet conflicterend |
Extern gefinancierd onderzoek (Unrestricted Grant Shire 2012-2013 voor OIOS) |
|
Drs. M.T. Bousema, |
Nee |
|
|
Dr. P.G. Doornebosch, |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) een enquête uit te zetten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep. Belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwant product 'Patiëntenperspectief'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NPCF.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Er werd aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijn. Het implementatieplan bij deze richtlijn kunt u vinden in aanverwant product 'Implementatieplan'.
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Zorgverzekeraars Nederland werd gevraagd knelpunten aan te leveren voor de richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Artsennet, Guidelines International Network, Trip en National guideline clearinghouse (USA), Europese en Amerikaanse beroepsorganisaties) en naar systematische reviews (Medline, Embase, Cochrane). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
Volgt later (na commentaarfase)
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.