Minderen en stoppen van medicatie middels een gestructureerde beoordeling kan op verschillende niveaus gevolgen hebben. Hoe groot deze effecten precies zijn, is erg afhankelijk van de situatie waarnaar gekeken wordt.

Systematische reviews met meta-analyse

Er zijn enkele meta-analyses gepubliceerd waarin de focus lag op de effecten van minderen van medicatie, maar waarin zodanig veelsoortige interventies (zoals educatie, aanpassingen van zorgsysteem, medicatiebeoordeling door apothekers et cetera) en studiedesigns zijn geïncludeerd dat het niet mogelijk is daaruit specifieke effecten van specifieke interventies te destilleren.

In een systematische review en meta-analyse van 132 onderzoeken zijn de effecten geanalyseerd van minderen en stoppen van medicatie bij oudere patiënten, ongeacht setting, op mortaliteit en gezondheidsuitkomsten [Page 2016]. Het betrof onderzoeken gericht op aanpassing van een specifiek geneesmiddel en onderzoeken gericht op aanpassing van polyfarmacie. Zowel gerandomiseerde als niet-gerandomiseerde onderzoeken werden meegenomen. In niet-gerandomiseerde onderzoeken nam de mortaliteit significant af in de interventiegroep (OR 0,32; 95%-BI: 0,17 tot 0,60), in gerandomiseerde onderzoeken werd deze afname niet gevonden (OR 0,82; 95%-BI 0,61 tot 1,11). Subgroepanalyses lieten geen effect zien van educatiegerichte interventies, maar wel van patiëntgerichte interventies. In de onderzoeken gericht op reductie van polyfarmacie werd geen verschil gezien tussen groepen voor incidentie van onttrekkingsverschijnselen, incidentie van bijwerkingen, cognitief functioneren, het aantal vallen of de kwaliteit van leven.

In een systematische review en meta-analyse zijn de resultaten beschreven van 41 gerandomiseerde onderzoeken naar de gezondheidsuitkomsten van minderen en stoppen van medicatie in nursing homes [Kua 2019]. De onderzochte uitkomsten waren mortaliteit, vallen en ziekenhuisopname. Een breed spectrum van interventies werd onderzocht, zowel gericht op polyfarmacie als op individuele geneesmiddelen.

Over het geheel genomen werden geen effecten gevonden op de genoemde uitkomstmaten. Alleen in subgroepanalyses werd een positief effect gevonden van medicatiebeoordeling bij polyfarmacie op mortaliteit (OR 0,74; 95%-BI 0,65 tot 0,84) en vallen (OR 0,76; 95%-BI 0,62 tot 0,93).

Systematische reviews zonder meta-analyse

Er zijn enkele systematische reviews zonder meta-analyse gepubliceerd van onderzoeken naar medicatie in de eerste lijn [Thio 2018, Dills 2019, Ulley 2019], in de tweede lijn [Thillainadesan 2018] en binnen diverse sectoren [Iyer 2008]. De geïncludeerde eerstelijnsstudies betreffen vrijwel allemaal minderen en stoppen van een specifiek geneesmiddel of geneesmiddelengroep en zijn sterk heterogeen. De reviews geven aan dat minderen en stoppen van medicatie van met name specifieke medicatie een grote kans van slagen heeft (dat wil zeggen: geen herstart van de medicatie binnen de onderzoekstermijn), waarbij er tussen geneesmiddelengroepen wel verschillen lijken te bestaan. Zo geeft Dills (2019) aan dat met name cardiovasculaire medicatie het vaakst met succes kan worden verminderd of gestopt, terwijl dit voor psychofarmaca en protonpompremmers moeilijker lijkt te zijn. De tweedelijnsstudies zijn gering in aantal, maar suggereren dat minderen en stoppen van medicatie ook in de tweede lijn verantwoord kan gebeuren.

Een van de systematische reviews analyseerde 22 deprescribing-onderzoeken (waarvan 12 RCT’s) met als uitkomstmaat therapietrouw in de eerste lijn [Ulley 2019]. In 13 onderzoeken (waarvan 5 RCT’s) werd verbetering van de therapietrouw geconstateerd na minderen en stoppen van medicatie. De auteurs concluderen echter dat er, gezien de sterk wisselende uitkomsten, onvoldoende bewijs is dat deprescribing-interventies leiden tot een betere therapietrouw. Van de 22 onderzoeken beschreven er 5 ook zelfgerapporteerde kwaliteit van leven, maar deze uitkomst verbeterde in slechts 1 onderzoek. In de geïncludeerde onderzoeken werd geen effect gevonden op mortaliteit, aantal bezoeken aan de SEH of aantal huisartscontacten.

Afzonderlijke onderzoeken Verpleeghuizen en nursing homes

In 59 afdelingen van Nederlandse verpleeghuizen is een gecontroleerd clustergerandomiseerd onder-

zoek uitgevoerd naar de effecten van minderen en stoppen van medicatie [Wouters 2017]. In totaal waren daarbij 426 patiënten en 35 specialisten ouderengeneeskunde betrokken. De interventie bestond uit een eenmalig uitgevoerde multidisciplinary multistep medication review, uitgevoerd door de eigen, getrainde, specialist ouderengeneeskunde in samenwerking met de eigen apotheker. De controlegroep ontving standaardzorg. De gemiddelde follow-upperiode was 144 dagen. In de interventiegroep lukte het 39,1% van de patiënten om blijvend ≥ 1 geneesmiddel te stoppen versus 29,5% in de controlegroep. In de perprotocolanalyse waren deze cijfers 44 versus 34,6%. Op secundaire uitkomstmaten (dosisaanpassingen, omzettingen naar een veiliger alternatief, vallen, polikliniekbezoeken, consultatie door specialist ouderengeneeskunde of andere zorgverleners, cognitie, neuropsychiatrische symptomen en kwaliteit van leven) werden geen significante verschillen gevonden.

Eerste lijn

Bij 95 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar is het effect onderzocht van een interventie waarbij 2 onderzoekers (een huisarts en een geriater-klinisch farmacoloog) voor iedere patiënt in de interventiegroep (n = 47) een stopplan opstelden en dat aan de huisarts van de deelnemer voorlegden [Potter 2016]. Deelnemers in de interventiegroep stopten gemiddeld met 1,9 (SD 4,1) geneesmiddelen versus 0,1 (SD 3,5) in de controlegroep, maar dit leidde niet tot verschillen op de secundaire eindpunten: overleving na 12 maanden, vallen of niet-vertebrale fracturen, ongepland ziekenhuisbezoek, cognitief functioneren, functioneren, buikklachten, kwaliteit van leven en slaapkwaliteit.

In een open-label, multicentrische klinische trial met parallelle armen en 1 jaar follow-up is bij 503 patiënten van ≥ 70 jaar die ≥ 8 geneesmiddelen gebruikten het effect onderzocht van een medicatiebeoordeling door apothekers [Campins 2017]. De apothekers gaven de huisartsen van de interventiegroep een gericht advies voor medicatieaanpassing op basis van de beslisregel Good Palliative-Geriatric Practice en de STOP-START-NL-criteria. De controlegroep kreeg standaardzorg. Op alle meetmomenten (3, 6 en 12 maanden) minderden en stopten deelnemers in de interventiegroep significant vaker met medicatie, al nam dit verschil wel af aan het einde van de follow-upperiode. Overigens hervatten deelnemers in de interventiegroep hun medicatie wel iets vaker dan in de controlegroep. Er werd geen verschil gezien in gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen, kwaliteit van leven of sterfte tussen beide groepen. De therapietrouw bleek, bij gelijke uitgangswaarde, in de interventiegroep na 6 maanden significant beter dan in de controlegroep (76,4 versus 64,1%; p = 0,005). De kostenconsequenties van

dit onderzoek zijn beschreven in een aparte publicatie [Campins 2019]. De jaarlijkse medicatiekosten daalden in de interventiegroep met 233,75 euro per patiënt (95%-BI 169,83 tot 297,67) versus 169,40 euro in de controlegroep (95%-BI 103,37 tot 235,43). De geschatte opbrengst per euro geïnvesteerd in het programma was 2,38 euro per patiënt per jaar.

Ziekenhuizen

Het effect van een medicatiebeoordeling door apothekers in het ziekenhuis is onderzocht in een prospectief, niet-gerandomiseerd onderzoek met 172 patiënten opgenomen op de afdeling Geriatrie [Van der Linden 2017]. De apothekers gebruikten een variatie op de STOPP-criteria: Rationalization of HomeMedication by an Adjusted STOPP in Older Patiënts (RASP). De adviezen werden dagelijks doorgegeven aan de behandelend artsen. In de interventiegroep werden significant meer geneesmiddelen gestopt of verminderd dan in de controlegroep: mediaan 5 geneesmiddelen (IQR 3 tot 7) versus 3 (IQR 2 tot 5). Ook werd in de interventiegroep significant meer potentieel inadequate medicatie (PIM) gediscontinueerd: mediaan 2 geneesmiddelen (IQR 1 tot 3) versus 0,5 (IQR 0 tot 1) in de controlegroep. Bij follow-up 1 en 3 maanden na ontslag werd geen verschil gevonden in frequentie van mortaliteit, heropnames, SEH-bezoek en vallen. Met linear mixed modeling vonden de onderzoekers wel een verbeterde kwaliteit van leven in de interventiegroep (verschil > 0,064 punten op de EQ-5D-3L; p = 0,008).

Bij 409 patiënten die werden opgenomen op een afdeling Geriatrie zijn in een RCT de effecten onderzocht van de screeningslijst Fit for the Aged (FORTA) ter detectie van ongewenste medicatie bij ouderen [Wehling 2016]. Patiënten werden gevolgd gedurende de hele opnameduur (gemiddeld 17,4 dagen,

SD 10,3, mediaan 16, uitersten 5 tot 76). In de interventiegroep nam het aantal ongewenste geneesmiddelen (primaire uitkomstmaat) significant af en trad significante verbetering op in de secundaire uitkomstmaten nierfalen en barthelindex. Geen verbetering werd gevonden voor vallen, verwardheid, misselijkheid, duizeligheid, obstipatie, diarree, dyspneu, hartfalen en angina pectoris.

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is in 2019 een literatuursearch gedaan in PubMed met de termen (“deprescriptions”[MeSH Terms] OR “deprescriptions”[All Fields] OR “deprescribing”[All Fields] (totaal aantal hits 605)). Daarnaast is gezocht op (discontinuation[All Fields] AND (“pharmaceutical preparations”[MeSH Terms] OR (“pharmaceutical”[All Fields] AND “preparations”[All Fields]) OR “pharmaceutical preparations”[All Fields] OR “medication”[All Fields])) AND (Clinical Trial[ptyp] AND “aged”[MeSH Terms].) Het totaal aantal hits was 856. Van alle referenties zijn titel en abstract doorgenomen, waarna de relevante onderzoeken zijn geselecteerd. In de referentielijsten van de relevante artikelen is gezocht naar onderzoeken die gemist waren in de search.

Het selecteren van onderzoeken naar effecten van minderen en stoppen is lastig omdat er geen sprake is van een eenduidige interventie. Minderen en stoppen van medicatie kan worden uitgevoerd in de context van een gestructureerde beoordeling van het totale medicatiegebruik, waarbij vaak meerdere geneesmiddelen worden afgebouwd, maar het kan ook gaan om het afbouwen van een enkel medicament naar aanleiding van bijvoorbeeld veronderstelde bijwerkingen.

Voor deze module is gezocht naar:

• prospectieve onderzoeken met minderen en stoppen van medicatie als primair onderzoeksdoel;
• interventies gericht op het verbeteren van het totale medicatiegebruik, dus niet specifiek op het afbouwen van een specifieke geneesmiddelengroep;
• onderzoeken met een interventieen een controlearm;
• onderzoeken met patiëntgebonden en/of economische uitkomstmaten.

Gezien de verschillen tussen de verschillende settings is hierbij waar mogelijk specifiek gekeken naar onderzoeken in de eerste-lijn, in verpleeghuizen of nursing homes en in ziekenhuizen.

Hoewel meta-analyses en systematische reviews die als thema ‘deprescribing’ hebben vaak ook effecten meenemen die het gevolg zijn van andere aanpassingen in de medicatie en dus strikt gesproken buiten de zoekvraag vallen, meent de werkgroep dat het inzichtelijk kan zijn deze onderzoeken toch te presenteren.

Voor specifieke onderzoeken naar de effecten van medicatiebeoordeling wordt verwezen naar de module Medicatiebeoordeling (2019) bij de MDR Polyfarmacie bij ouderen.

Onderzoeken die de effecten nagaan van het minderen of stoppen van een specifiek geneesmiddel of groep geneesmiddelen (bijvoorbeeld protonpompremmers, statines of antihypertensiva) vallen

buiten de zoekstrategie. Voor informatie over de effecten van minderen en stoppen van deze specifieke geneesmiddelengroepen wordt verwezen naar de afzonderlijke kennisdocumenten bij deze module (voor meer informatie zie het onderdeel ‘Medicatiegroepen’). Ook is niet gezocht naar de effecten van minderen of stoppen van medicatie met als doel de kans op een specifiek geriatrisch probleem (de zogeheten geriatric giants zoals vallen, verwardheid en achteruitgang van de mobiliteit) te verkleinen of de intensiteit hiervan te beïnvloeden. Kenmerk van deze problemen is hun multifactoriële ontstaan, waarbij medicatie op groepsniveau in onderzoeken veelal een zeer beperkte rol speelt.