Indicatie voor postoperatieve dieetbehandeling en voedingsinterventie bij chirurgische ingreep

Beoordeeld: 01-01-2022

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie van postoperatieve dieetbehandeling en zo nodig voedingsinterventie bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan?

Aanbeveling

Start binnen 24 uur na de ingreep met voeding, bij voorkeur oraal indien mogelijk.

Start een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie op de derde postoperatieve dag wanneer patiënten de eerste 48 uur na de ingreep orale intake nog niet hervat hebben.

Start een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie op de vijfde postoperatieve dag als niet tenminste 50% van de aanbevolen voedingsbehoefte binnen deze periode wordt gehaald.

Ten aanzien van immunonutritie:

Overweeg alleen bij ondervoede* patiënten die majeure abdominale chirurgie** hebben ondergaan postoperatieve toediening van immunonutritie.

Er is geen indicatie voor postoperatieve toediening van immunonutritie:

bij goede gevoede patiënten die majeure abdominale chirurgie hebben ondergaan
bij ondervoede of goed gevoede patiënten die hoofd/halschirurgie hebben ondergaan.

Voor het gebruik van immunonutritie voor andere chirurgische ingrepen dan majeure abdominale chirurgie en hoofd/hals chirurgie onthoudt de werkgroep zich van een aanbeveling.

*Ondervoeding is een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, macro- en micronutriënten leidt tot nadelige effecten op lichaamsfunctie, -samenstelling en klinische resultaten (Kruizenga et al., 2019).

**Majeure abdominale chirurgie: ingrepen die een gastro-intestinale anastomose teweegbrengen of een parenchymale resectie van lever (3 of meer segmenten) of pancreas impliceren.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Ten aanzien van de aanbevelingen uit de ESPEN-guideline

Niet van toepassing. Voor verdere toelichting zie de werkwijze.

Ten aanzien van immunonutritie

Algehele kwaliteit van bewijs

Ondervoede patiënten die majeure abdominale chirurgie hebben ondergaan

Voor de meest kritieke uitkomstmaten, namelijk algehele en infectieuze complicaties, is er lage kwaliteit van bewijs. Voor de derde kritieke uitkomstmaat, mortaliteit, is er weliswaar zeer lage kwaliteit van bewijs, maar het effect van immunonutritie is een vermindering van de mortaliteit. Met andere woorden, de algehele kwaliteit van bewijs wordt hierdoor niet verder afgezwakt.

Lage kwaliteit van bewijs impliceert dat er een beperkt vertrouwen is in de geschatte grootte van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

Patiënten die majeure abdominale chirurgie hebben ondergaan en niet ondervoed zijn; patiënten die hoofd/hals chirurgie hebben ondergaan

De algehele kwaliteit van bewijs voor de kritieke uitkomstmaten is laag. Dit impliceert dat het werkelijke effect substantieel kan verschillen van het geschatte effect.

Waarden en voorkeuren

Ten aanzien van de aanbevelingen uit de ESPEN-guideline

Mogelijk zijn er patiënten, die opzien tegen het feit dat zij een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie nodig hebben om aan hun voedingsbehoefte te voldoen. Er kan hierbij gedacht worden aan het plaatsen van een voedingssonde om patiënten te ondersteunen middels sondevoeding of plaatsing van een centraal veneuze lijn voor parenterale voeding. In dat geval zal aan patiënten uitgelegd moeten worden, dat er alleen gekozen wordt voor invasieve methodes van voeden, indien eigen orale intake ontoereikend is of niet mogelijk door de onderliggende ziekte. Daarbij zal het gunstig effect van een goede voedingsstatus op postoperatieve complicaties en opnameduur, en ook mortaliteit moeten worden toegelicht. Er zal samen met elke individuele patiënt gekeken moeten worden hoe de voeding het best opgestart kan worden en welk type ondersteuning daarbij nodig is.

Ten aanzien van immunonutritie

De vraag in hoeverre patiënten die majeure abdominale chirurgie of hoofd/hals chirurgie hebben ondergaan verschillen in hun afweging van de potentiële voor- en nadelen van het postoperatief gebruik van immunonutritie is niet relevant. Er zijn (voor zover patiënten niet op de intensive care belanden) geen klinische nadelen verbonden aan het postoperatief gebruik van immunonutritie.

Kosten en middelen

Ten aanzien van de aanbevelingen uit de ESPEN-guideline

Aangezien adequaat voeden leidt tot een lagere morbiditeit en opnameduur en ook een lagere mortaliteit, lijkt het kosteneffectief om met een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie te starten bij patiënten die dit nodig hebben. De middelen die hiervoor nodig zijn, zijn reeds ruim beschikbaar in alle centra.

Ten aanzien van immunonutritie

De werkgroep heeft geen systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de kosten en de kosteneffectiviteit van postoperatief gebruik van immunonutritie, maar zich beperkt tot een quick scan van in PubMed/Medline gepubliceerde (narratieve) reviews over kosten en kosteneffectiviteit. Er werden twee relevante reviews gevonden (Reis et al., 2016; Bharadwaj et al., 2016).

Kosten

Uit het review van Reis et al. uit 2016 blijkt dat van de zes geïncludeerde gerandomiseerde studies slechts één studie (Zhu et al., 2012) inzicht biedt in de kostenverschillen tussen standaardvoeding en immunonutritie bij postoperatief gebruik. In deze studie waarin alleen omega-3-vetzuren gedurende 7 dagen postoperatief werden toegepast en was deze voeding $231 duurder dan de isocalorische en isonitrogene standaardvoeding per patiënt.

Kosteneffectiviteit

Enkele recente reviews (Reis et al., 2016; Bharadwaj et al., 2016) concluderen dat (perioperatief) gebruik van immunonutritie kosteneffectief is. Hier passen twee opmerkingen om deze conclusie te relativeren:

in vier van de zes studies waarop de conclusie van Reis et al. is gebaseerd, is sprake van door de industrie gesponsord onderzoek.^[1] De eerder besproken uitkomsten van de regressieanalyse wezen op een te gunstig effect van immunonutritie op infectieuze complicaties. Met andere woorden, dit gegeven maakt de uitkomsten inzake kosteneffectiviteit ongewis. Geen enkele van de zes studies betreft ondervoede patiënten. De conclusie van Bharadwaj et al. berust deels op dezelfde studies.
alle studies rapporteren in monetaire eenheden en niet in fysieke eenheden (bijvoorbeeld milliliters antibiotica, aantal uren inzet medische specialisten, aantal uren laboratoriumpersoneel etc.). Vanwege nationale verschillen in gezondheidszorg, facturatiesystemen en valuta is het zeer de vraag in hoeverre de monetaire uitkomsten van het buitenlandse kosteneffectiviteitsonderzoek extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie.

Professioneel perspectief

Ten aanzien van de aanbevelingen uit de ESPEN-guideline

De recente ESPEN-richtlijn over voeding in de Intensive Care definieert een aantal fases na een stressmoment, zoals na een operatie of trauma (Singer et al., 2019). De acute postoperatieve fase bestaat uit twee periodes: een vroege acute periode in de eerste twee dagen, waarbij sprake is van metabole instabiliteit en ernstige katabolie en een late acute fase vanaf dag 3 t/m dag 7, waarbij nog significant spierverlies optreedt, maar er stabilisatie van metabole ontregeling plaatsvindt. De post-acute, d.w.z. chronische postoperatieve fase, treedt in na 7 dagen en omvat verbetering en rehabilitatie na operatie of een persisterende inflammatoire, katabole status met verlengde ziekenhuisopname. De werkgroep baseert haar adviezen op bovenstaande verdeling.

De huidige ESPEN-richtlijn bevat de volgende aanbeveling: “Early tube feeding (within 24 h) shall be initiated in patients in whom early oral nutrition cannot be started, and in whom oral intake will be inadequate (<50%) for more than 7 days. Special risk groups are: patients undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery for cancer; patients with severe trauma including brain injury; patients with obvious malnutrition at the time of surgery”. De huidige werkgroep neemt deze aanbeveling over en adviseert om sondevoeding binnen 24 uur na de ingreep op te starten bij patiënten, bij wie orale intake niet mogelijk is (Singer et al., 2019). Wanneer in de vroege acute fase, in de eerste twee dagen na de ingreep, geen eigen orale intake herstart is, wordt geadviseerd om een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie op de derde postoperatieve dag te starten, bij voorkeur enteraal. Als er sprake is van enige intake (tenminste 50% van de totale energiebehoefte) kan het starten van een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie uitgesteld worden tot de vijfde postoperatieve dag. De ESPEN-richtlijn bevat hierover de volgende aanbeveling: “Perioperative nutritional”therapy should also be initiated, if it is anticipated that the patient will be unable to eat for more than five days perioperatively. It is also indicated in patients expected to have low oral intake and who cannot maintain above 50% of recommended intake for more than seven days”. De huidige werkgroep neemt deze aanbeveling gedeeltelijk over en kiest ervoor om een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie op de vijfde postoperatieve dag te adviseren bij patiënten die wel enige, maar geen adequate, intake hebben.

De ESPEN-richtlijn aangaande voeding op de Intensive Care gebruikt de volgende aanbeveling: “If oral intake is not possible, early enteral nutrition (within 48 h) in critically ill adult patients should be performed/initiated rather than delaying enteral nutrition”. De huidige werkgroep wil deze aanbeveling overnemen en niet alleen gebruiken voor kritisch zieke patiënten op de Intensive Care, maar ook voor postoperatieve patiënten op de afdeling.

Specifieke risicogroepen zijn:

Patiënten die een grote operatie aan het hoofd/hals gebied of een grote oncologische gastro-intestinale operatie ondergaan;
Patiënten met ernstig trauma inclusief hersenletsel;
Patiënten met duidelijke ondervoeding op moment van operatie.

Onderbouwing vanuit de huidige ESPEN-richtlijnen is als volgt: Patiënten die grote hoofd/hals chirurgie of oncologische gastro-intestinale operaties ondergaan, bijvoorbeeld, larynx-, pharynx- of oesofagusresectie, gastrectomie of partiële pancreasresectie, hebben vaak tekenen van ondervoeding vóór operatie en hebben een hoger risico op het ontwikkelen van postoperatieve septische complicaties (van Bokhorst-de van der Schueren et al., 1997; Bozzetti et al., 2007; Guo et al., 1994; Guo et al., 1996; Rey-Ferro et al., 1997; van Bokhorst-de van der Schuer et al., 1999; Bollschweiler et al., 2000; Saito et al., 1991; Takagi et al., 2001; Butters et al., 1996; Klek et al., 2011). Het is aannemelijk dat in deze patiëntengroep de postoperatieve orale inname verminderd is wegens obstructie of gestoorde functie in KNO-gebied of gastro-intestinaal (gastroparese en ileus) en daarom behoren deze patiënten tot een risicogroep, die speciale aandacht behoeft. Ook traumapatiënten met een normale voedingsstatus hebben een hoog risico op het ontwikkelen van septische complicaties en multi-orgaanfalen, en het blijkt dat vroege sondevoeding septische complicaties vermindert (Moore et al., 1992; Kudsk et al., 1992). Er zijn zelfs aanwijzingen, dat zeer vroege start van sondevoeding, binnen 24 uur na het trauma, de kans op multi-orgaanfalen vermindert (Kompan et al., 1999). Bij patiënten met hoofdletsel gaat vroege start van voeding gepaard met minder infecties en een trend naar betere resultaten wat betreft invaliditeit en overleving (Perel et al., 2006). Voor zover bekend zijn er geen studies, waarbij voeding in de late acute fase en post-acute/chronische fase wordt onderzocht.

Om hyperalimentatie te voorkomen, wordt aangeraden geen volledige sondevoeding of parenterale voeding te starten in kritiek zieke Intensive Care patiënten, maar zal binnen 3-7 dagen moeten worden gestart (Singer et al., 2019). Tevens moet tolerantie van sondevoeding gemonitord worden in het kader van gastrointestinale functie (Martignoni et al., 2000). Het is mogelijk dat het 5-7 dagen duurt voordat de totale energie- en eiwitbehoefte kan worden behaald middels sondevoeding. Te snelle opbouw van voeding kan zorgen voor dunne darm ischemie met een hoog risico op mortaliteit (Gerritsen et al., 2012).

Aangaande de veiligheid van vroege start van orale belasting bij postoperatieve patiënten verwijst de werkgroep naar deeltekst 5.1 van deze richtlijn deel II.

Voor adviezen aangaande opstarten van een voedingsinterventie bij kritisch zieke postoperatieve patiënten op de Intensive Care, verwijst de werkgroep naar “ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit” (Singer et al., 2019).

Ten aanzien van immunonutritie

De werkgroep heeft veel gewicht toegekend aan het ontbreken van systematisch verzamelde en systematisch beoordeelde wetenschappelijke literatuur over andere typen chirurgie dan majeure abdominale chirurgie en hoofd/hals chirurgie. Om deze reden heeft de werkgroep afgezien van een aanbeveling inzake andere chirurgische ingrepen dan majeure abdominale chirurgie en hoofd/hals chirurgie.

De werkgroep geeft geen aanbeveling voor het gebruik van specifieke immunonutritie omdat er niet of nauwelijks gerandomiseerd onderzoek is waarin specifieke immunonutritie onderling is vergeleken. Wetenschappelijke literatuur ontbreekt dus voor een aanbeveling inzake specifieke immunonutritie.

Wat betreft majeure abdominale chirurgie bij ondervoede patiënten heeft de werkgroep veel gewicht toegekend aan:

1) het mogelijk gunstige effect van het postoperatief gebruik van immunonutritie op de kritieke uitkomstmaten algehele en infectieuze complicaties,

2) de uitkomst dat industry bias weliswaar het gunstig effect op infectieuze complicaties met zo’n 50% overschat, maar een ‘gecorrigeerd’ effect (relatief risico van ca. 0.80 in plaats van 0.55) nog altijd valt binnen het betrouwbaarheidsinterval van 0.31-0.98 van het relatieve risico van 0.55 (tabel 1 in deel II)^[2]. Een relatief risico van 0.80 en een baseline risk van 31% [zie tabel 8] betekent een vermindering met 62 patiënten per 1000 die een infectieuze complicaties krijgen.^[3]

3) het grotere risico van deze patiënten op genoemde complicaties (tabel 8),

4) de bevinding dat de uitkomsten van postoperatief en perioperatief gebruik van immunonutritie niet lijken te verschillen, en

5) de onzekerheid over de kosten(-effectiviteit).

Om deze redenen heeft de werkgroep wel een aanbeveling ten gunste van het gebruik van immunonutritie geformuleerd, maar vanwege én de lage kwaliteit van bewijs én het kostenaspect is dit geen sterke maar een zwakke aanbeveling.

Wat betreft majeure abdominale chirurgie bij niet-ondervoede patiënten

De werkgroep heeft veel gewicht toegekend aan het gegeven dat bij goed gevoede patiënten de effecten van immunonutritie op algehele en infectieuze complicaties niet consistent zijn (zie tabel 2 in deel II II5.3) en voor patiëntgroepen die goed gevoed zijn of van wie een deel is ondervoed, het risico op een algehele of infectieuze complicatie kleiner is dan bij ondervoede patiënten (tabel 8).

Tabel 8. Voedingsstatus en risico op algehele en infectieuze complicaties

Voedingsstatus	Risico op algehele complicaties in de controlegroep	Risico op infectieuze complicaties in de controlegroep
Ondervoed	44%	31%
Patiëntgroepen van wie een deel goed is gevoed en een deel is ondervoed	39%	22%
Goed gevoed	31%	15%

Bron: incidentiecijfers in controlegroepen van de studies die worden vermeld in de bijlage Meta-analyses.

Wat betreft hoofd/hals chirurgie heeft de werkgroep veel gewicht toegekend aan de grote onzekerheid over de grootte van het effect van immunonutritie op de kritieke uitkomstmaten, aan het gegeven dat vrijwel alle studies van één onderzoeksgroep (De Luis et al.) afkomstig zijn en aan de onzekerheid over de kosten(-effectiviteit).

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en

Ten aanzien van de aanbevelingen uit de ESPEN-guideline

Het is mogelijk dat niet alle patiënten de aanbevelingen van de richtlijncommissie willen aanvaarden, met name als het gaat om de noodzaak tot enteraal voeden via een voedingssonde of parenteraal voeden. De commissie verwacht dat het toepassen van de aanbevelingen voor alle overige stakeholders (bijvoorbeeld medisch specialisten en diëtisten) aanvaardbaar is, omdat de aanbevelingen over het algemeen al aansluiten op de huidige praktijk.

Ten aanzien van immunonutritie

Gelet op het feit dat de aanbeveling inzake immunonutritie een conditionele, zwakke aanbeveling is, d.w.z. een aanbeveling die alleen in bepaalde situaties te overwegen is, verwacht de werkgroep geen problemen ten aanzien van de aanvaardbaarheid van de aanbeveling betreffende immunonutritie.

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

Ten aanzien van de aanbevelingen uit de ESPEN-guideline

Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie haalbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de benodigde middelen al breed beschikbaar zijn voor alle stakeholders.

Ten aanzien van immunonutritie

Gelet op het feit dat de aanbeveling inzake immunonutritie een conditionele, zwakke aanbeveling is, d.w.z. een aanbeveling die alleen in bepaalde situaties te overwegen is, verwacht de werkgroep geen problemen ten aanzien van de haalbaarheid van de aanbeveling betreffende immunonutritie.

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Ten aanzien van immunonutritie

Ondervoede patiënten die majeure abdominale chirurgie hebben ondergaan

Voor deze patiënten is er mogelijk een gunstig effect van het postoperatief gebruik van immunonutritie, te meer omdat er geen ongunstige effecten zijn te verwachten.

Patiënten die majeure abdominale chirurgie hebben ondergaan en niet ondervoed zijn; patiënten die hoofd/hals chirurgie hebben ondergaan

Voor deze patiënten is een gunstig effect van postoperatief gebruik van immunonutritie betrekkelijk onzeker en zijn de effecten op mortaliteit en complicaties niet consistent.

Rationale van de aanbeveling(en)

Ten aanzien van de aanbevelingen uit de ESPEN-guideline

Bij het opstellen van de aanbevelingen is veel gewicht toegekend aan het feit dat een slechte postoperatieve voedingsstatus direct effect heeft op morbiditeit en mortaliteit. Daarom kiest de werkgroep ervoor om een goede voedingsstatus voorop te stellen en passende dieetbehandeling en zo nodig eenvoedingsinterventies te adviseren voor patiënten met (risico op) ondervoeding.

Ten aanzien van immunonutritie

Zie professioneel perspectief.

[1] Het betreft de studies van Braga et al. (2005); Senkal et al. (1997); Senkal et al. (1999); Gianotti et al. (2000).

[2] We zijn hierbij van de aanname uitgegaan dat alle studies over ondervoede patiënten (Klek et al., 2011; Liu et al., 2011; Soliani et al., 2001) door de industrie werden gesponsord, ofschoon dit in de artikelen niet werd vermeld. Klek et al. (2011) vermeldde alleen: “Moreover, the authors declare no potential or actual personal, political or financial interest in the material, information or techniques described in the paper”. De beide andere artikelen zijn in het Chinees en Italiaans geschreven, beide alleen voorzien van een Engelstalig abstract.

Op grond van veronderstelde industry bias is aangenomen dat het effect met ca 50% - de uitkomst van de regressieanalyse- kan zijn overschat.

Omdat het ‘gecorrigeerde’ effect binnen het betrouwbaarheidsinterval van het oorspronkelijke effect ligt, is er geen reden om de kwaliteit van bewijs verder af te waarderen.

[3] Risicoverschil per 1000 = 1000 * baseline risk * (relatief risico – 1) = 1000 * 0.31 * (0.80 – 1) = 1000 * 0.31 * - 0.20 = 62 per 1000 minder.

Onderbouwing

Achtergrond

Als de orale intake langer dan 14 dagen na een operatie inadequaat is, stijgt de postoperatieve mortaliteit (Sandstrom et al., 1993). Tevens toonden evaluaties van het ERAS-protocol, waarbij patiënten postoperatief zo snel mogelijk gevoed worden, dat deze manier van behandelen een gunstig effect heeft op het aantal postoperatieve complicaties en de opnameduur in het ziekenhuis (Varadhan et al., 2010; Greco et al., 2014). In deze module worden aanbevelingen gedaan bij welke patiënten en op welk tijdstip er postoperatief gestart moet worden met een postoperatieve dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie.

Ten aanzien van immunonutritie en antioxidanten in de postoperatieve fase

Zie inleidingen van deel II.

Zie de bijlage Definities en veelgebruikte termen voor de definities van de volgende begrippen: energiebehoefte; enterale voeding; parenterale voeding; postoperatief; voedingsinterventie; dieetbehandeling.

Conclusies

Samenvatting 1: postoperatief gebruik van immunonutritie versus niet gebruiken hiervan bij ondervoede (‘malnourished’) patiënten die majeure abdominale chirurgie (‘major abdominal surgery’) ondergaan.

Zeer laag

GRADE

Mortaliteit bij ondervoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal sterfgevallen aanzienlijk te verminderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan, maar het bewijs is zeer onzeker.
(RR: 0.23; risicoverschil: 40 patiënten minder per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect verschilt waarschijnlijk aanzienlijk van het geschatte effect).

Van de twee studies die over mortaliteit rapporteerden is niet bekend of deze financieel werden gesponsord door de industrie.

Bronnen: Klek et al., 2011;Soliani et al., 2001

Laag

GRADE

Algehele complicaties bij ondervoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal algehele complicaties aanzienlijk te verminderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 0.60; risicoverschil: 178 patiënten minder per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Van de drie studies die over algehele complicaties rapporteerden is niet bekend of deze financieel werden gesponsord door de industrie.

Bronnen: Klek et al., 2011; Liu et al., 2011; Soliani et al., 2001

Laag

GRADE

Infectieuze complicaties bij ondervoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal infectieuze complicaties aanzienlijk te verminderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 0.55; risicoverschil: 140 patiënten minder per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Van de drie studies die over infectieuze complicaties rapporteerden is niet bekend of deze financieel werden gesponsord door de industrie.

NB: Op grond van een uitgevoerde regressieanalyse zijn er serieuze aanwijzingen voor de aanwezigheid van industry bias voor de uitkomstmaat infectieuze complicaties. Zie ter_afsluiting (aan het einde van samenvatting 3 in deel II II5.3).

Bronnen: Klek et al., 2011; Liu et al., 2011; Soliani et al., 2001

Laag

GRADE

Opnameduur ziekenhuis van ondervoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt de opnameduur in het ziekenhuis met ruim 2 dagen te bekorten in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (-2.0 dagen; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Van de drie studies die over opnameduur ziekenhuis rapporteerden is niet bekend of deze financieel werden gesponsord door de industrie.

Bronnen: Zhang et al., 2017; Klek et al., 2011;Liu et al., 2011

NB: er waren geen studies waarvan bekend was dat deze door de industrie waren gesponsord.

Laag

GRADE

Algehele complicaties bij goed gevoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal algehele complicaties nauwelijks te veranderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 1.04; risicoverschil: 12 patiënten meer per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Van de drie studies die over mortaliteit rapporteerden is niet bekend of deze financieel werden gesponsord door de industrie

Bronnen: Scislo et al., 2018; Gianotti et al.,2009; Spittler et al., 2001

Laag

GRADE

Infectieuze complicaties bij goed gevoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal infectieuze complicaties aanzienlijk te verminderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 0.52; risicoverschil: 72 patiënten minder per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Een van de zes studies werd door de industrie gesponsord.

NB: Op grond van een uitgevoerde regressieanalyse zijn er serieuze aanwijzingen voor de aanwezigheid van industry bias voor de uitkomstmaat infectieuze complicaties. Zie ter_afsluiting (aan het einde van samenvatting 3 in deel II II5.3).

Bronnen: Wei et al., 2014; Shao et al., 2012; Wang et al., 2012; Gianotti et al.,2009; Spittler et al., 2001; Jian, 1999

Zeer laag

GRADE

Opnameduur ziekenhuis van goed gevoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt de opnameduur in het ziekenhuis aanzienlijk te verminderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (-3.1 dagen; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect verschilt waarschijnlijk aanzienlijk van het geschatte effect).

Een van de vier studies werd door de industrie gesponsord.

Bronnen: Shao et al., 2012; Gianotti et al.,2009; Spittler et al., 2001; Jian, 1999

Samenvatting 3: postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel is ondervoed (‘malnourished’) en een deel goed gevoed is (‘well-nourished’) en die majeure abdominale chirurgie ondergaan.

Laag

GRADE

Mortaliteit bij groepen patiënten waarvan een deel ondervoed en een deel goed gevoed is en die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal sterfgevallen nauwelijks te veranderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 1.04; risicoverschil: 1 patiënt meer per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Vier van de zeven studies werden gesponsord door de industrie.

Bronnen: Marano et al., 2013; Gomez-Sanchez et al., 2011; Farreras et al., 2005; Kenler et al., 1996; Klek et al., 2008a; Klek et al., 2008b; Daly et al., 1988

Laag

GRADE

Algehele complicaties bij groepen patiënten waarvan een deel ondervoed en een deel goed gevoed is en die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal algehele complicaties aanzienlijk te verminderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 0.75; risicoverschil: 98 patiënten minder per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Drie van de dertien studies werden gesponsord door de industrie.

Bronnen: Matsuda et al., 2017; Zhang et al., 2017; Zhao et al., 2013; Zhu et al., 2013; Lai et al., 2012; Liu & Yu, 2011; Klek et al., 2008a; Klek et al., 2008b; Farreras et al., 2005; Klek et al., 2005; Gianotti et al., 2000; Braga et al., 1998; Daly et al., 1988

Laag

GRADE

Infectieuze complicaties bij groepen patiënten waarvan een deel ondervoed en een deel goed gevoed is en die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal infectieuze complicaties aanzienlijk te verminderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 0.67; risicoverschil: 74 patiënten minder per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Negen van de 23 studies werden door de industrie gesponsord.

NB: Op grond van een uitgevoerde regressieanalyse zijn er serieuze aanwijzingen voor de aanwezigheid van industry bias voor de uitkomstmaat infectieuze complicaties. Zie ter_afsluiting (aan het einde van samenvatting 3 in deel II II5.3).

Bronnen: Zhao et al., 2013; Zhu et al., 2013; Zhang et al., 2012; Zhu et al., 2012; Lai et al., 2012; Liu & Yu, 2011; Jiang et al., 2010; Klek et al., 2008a; Klek et al., 2008b; Liang et al., 2008; Senkal et al., 2007; Farreras et al., 2005; Jiang et al., 2004; Gianotti et al., 2000; Di Carlo et al., 1999; Braga et al., 1998; Gianotti et al., 1997; Kenler et al., 1996; Swails et al., 1997; Schilling et al., 1996; Braga et al., 1995; O’Riordain et al., 1994; Daly et al., 1992

Zeer laag

GRADE

Opnameduur in ziekenhuis bij groepen patiënten waarvan een deel ondervoed en een deel goed gevoed is en die majeure abdominale chirurgie ondergaan

Het gebruik van immunonutritie lijkt de opnameduur in het ziekenhuis te bekorten in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (2.2 dagen korter; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect verschilt waarschijnlijk aanzienlijk van het geschatte effect).

Vier van de zestien studies werden door de industrie gesponsord.

Bronnen: Matsuda et al., 2017; Marano et al., 2013; Lai et al., 2012; Liu et al., 2012; Ma et al, 2012; Zhang et al., 2012; Zhu et al., 2013; Zhu et al., 2012; Gomez-Sanchez et al., 2011; Klek et al., 2008b; Senkal et al., 2007; Yao et al., 2007; Gianotti et al., 2000; Gianotti et al., 1997; Braga et al., 1995; Daly et al., 1992

Samenvatting 4: postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij ondervoede (‘malnourished’) patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Laag

GRADE

Mortaliteit bij ondervoede patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal sterfgevallen niet te veranderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (risicoverschil 0 patiënten per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Bron: De Luis et al., 2005; De Luis et al., 2003

Van geen van de studies was duidelijk of deze werden gesponsord door de industrie.

Samenvatting 5: postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij goed gevoede (‘well-nourished’) patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Laag

GRADE

Mortaliteit bij goed gevoede patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal sterfgevallen aanzienlijk te verhogen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 1.57; risicoverschil 8 patiënten meer per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect).

Bron: De Luis et al., 2002

Zeer laag

GRADE

Wondinfecties bij goed gevoede patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal wondinfecties aanzienlijk te verminderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 0.50; risicoverschil 14 patiënten minder per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect verschilt waarschijnlijk aanzienlijk van het geschatte effect).

Bron: De Luis et al., 2009; De Luis et al., 2002

Zeer laag

GRADE

Opnameduur ziekenhuis bij goed gevoede patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt de opnameduur aanzienlijk te bekorten in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (5.4 dagen korter; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect verschilt waarschijnlijk aanzienlijk van het geschatte effect).

Bron: De Luis et al., 2009; De Luis et al., 2007; De Luis et al., 2004; De Luis et al., 2002

Van geen van de studies was duidelijk of deze werden gesponsord door de industrie.

Samenvatting 6: postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel is ondervoed (‘malnourished’) en een deel goed gevoed is (‘well-nourished’) en die hoofd/hals chirurgie ondergaan.

Laag

GRADE

Mortaliteit bij groepen van patiënten die deels ondervoed, deels goed gevoed zijn en die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Bron: Casas-Rodera et al., 2008; Riso et al., 2000

Zeer laag

GRADE

Wondinfecties bij groepen van patiënten die deels ondervoed, deels goed gevoed zijn en die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal wondinfecties aanzienlijk te verminderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (RR: 0.58; risicoverschil 58 patiënten minder per 1000; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect verschilt waarschijnlijk aanzienlijk van het geschatte effect).

Bron: Casas-Rodera et al., 2008; Riso et al., 2000

Zeer laag

GRADE

Opnameduur ziekenhuis bij groepen van patiënten die deels ondervoed, deels goed gevoed zijn en die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Het postoperatief gebruik van immunonutritie lijkt de opnameduur niet of nauwelijks te veranderen in vergelijking met het niet gebruiken hiervan (0.9 dag korter; kwaliteit van bewijs voor de effectgrootte: het werkelijke effect verschilt waarschijnlijk aanzienlijk van het geschatte effect).

Bron: Casas-Rodera et al., 2008; Riso et al., 2000

Van geen van de studies was duidelijk of deze werden gesponsord door de industrie.

Samenvatting literatuur

Relevante literatuur uit de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)” en de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in the intensive care unit (2019)” wordt onder het kopje overwegingen/professioneel perspectief weergegeven.

Leeswijzer systematic reviews immunonutritie:

Leeswijzer: de literatuursamenvatting is opgedeeld in zes samenvattingen.

Drie samenvattingen over postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruik hiervan bij patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan, en

1. ondervoed zijn (‘malnourished’) of
2. goed gevoed zijn (‘well-nourished’) of
3. bestaan uit groepen patiënten waarvan een deel is ondervoed en een deel goed gevoed is.

Drie samenvattingen over postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruik hiervan bij patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan, en

ondervoed zijn (‘malnourished’) of
goed gevoed zijn (‘well-nourished’) of

bestaan uit groepen patiënten waarvan een deel is ondervoed en een deel goed gevoed is.

Ad majeure abdominale chirurgie

Zie voor toelichting over “industry bias”, definitie voedingsstatus en definitie algehele en infectieuze complicaties deel II.

Ad hoofd/hals chirurgie

Geen opmerkingen.

Tot slot van deze leeswijzer: er is in tabelvorm een beknopte samenvatting gegeven van het perioperatief gebruik van immunonutritie. Zie ook het kopje 'Ter informatie' en Tabel 7.

De volgende studies rapporteerden over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: Zhang et al. (2017); Klek et al. (2011); Liu et al. (2011); Soliani et al. (2001).

De chirurgische ingrepen betroffen:

‘mixed’ chirurgie (Liu et al., 2011)
hepatopancreaticobiliaire chirurgie (Zhang et al., 2017; Soliani et al., 2011) en
chirurgie van bovenste deel van de tractus digestivus (Klek et al., 2011).

Immunonutritie die werd onderzocht:

arginine, omega-3, nucleotiden (Soliani et al., 2001)
glutamine, arginine, omega-3 (Klek et al., 2011)
omega-3, RNA (Liu et al., 2011) en
omega-3 (Zhang et al., 2017).

Zhang et al. (2017) is de enige studie waarvan bekend is dat die niet door de industrie werd gesponsord. Voor de andere studies is niet bekend of sponsoring door de industrie heeft plaatsgevonden.

Mortaliteit, algehele complicaties, infectieuze complicaties en opnameduur in het ziekenhuis

Voor alle vier uitkomstmaten (mortaliteit, algehele en infectieuze complicaties, en opnameduur ziekenhuis) waren de resultaten in het voordeel van patiënten die immunonutritie kregen (tabel 1).

Tabel 1. Postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij ondervoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan.

Uitkomstmaat	Alle studies (gepoold) (risk ratio; 95% BI; n studies)	Alle studies (gepoold) (risicoverschil; 95% BI)
Mortaliteit	0.23 (0.06, 0.90; n=2)	-4.0% (-4.9%, -0.5%)
Algehele complicaties	0.60 (0.43, 0.84; n=3)	-17.8% (-25.4%, -7.1%)
Infectieuze complicaties	0.55 (0.31, 0.98; n=3)	-14% (-21.5%, -0.6%)
Opnameduur ziekenhuis*	-2.04 (-3.28, -0.79; n=3*)†	-

*mean difference (dagen). †: inconsistente uitkomsten: I²>50%. Forest plots/meta-analysen (“random effects analysis”) van de genoemde uitkomstmaten zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

Kwaliteit van bewijs

Gerandomiseerde studies starten in GRADE als hoge kwaliteit van bewijs. Per uitkomstmaat kan de kwaliteit worden afgewaardeerd voor vijf factoren (risk of bias, indirect bewijs, onnauwkeurigheid, inconsistentie en publicatiebias). Afhankelijk van de mate van ernst is verlaging met één of twee niveaus mogelijk.

Mortaliteit

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (wijd betrouwbaarheidsinterval, weinig events) en met één niveau voor indirect bewijs: de grootste studie [Klek et al., 2011] weerspiegelt niet de huidige klinische omstandigheden, met name omdat patiënten voorafgaande aan de ingreep 14 dagen parenterale voeding kregen. De auteurs meldden zelf in hun artikel: “The selection of parenteral intervention instead of the enteral preoperative feeding, which is recommended nowadays, was the result of the lack of those guidelines at the time when study design was prepared, that was 2001 and 2002”. Er werd niet afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (de grootste studie [Klek et al., 2011] is low risk of bias). Ook voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Algehele complicaties

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige onnauwkeurigheid (wijd betrouwbaarheidsinterval, weinig events) en met één niveau voor indirect bewijs (zie toelichting onder mortaliteit). Er werd niet afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (de grootste studie [Klek et al., 2011] is low risk of bias). Ook voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Infectieuze complicaties

Opnameduur ziekenhuis

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige inconsistentie (I² is 70%). Daarnaast werd afgewaardeerd voor indirect bewijs met één niveau (de opnameduur in het ziekenhuis neemt in de loop der tijd af. Oudere studies zijn daarom niet meer representatief voor de huidige tijd. Hierdoor neemt de onzekerheid over wat de effectgrootte tegenwoordig zou zijn, sterk toe). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Samenvatting 2: postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij goed gevoede (‘well-nourished’) patiënten die majeure abdominale chirurgie (‘major abdominal surgery’) ondergaan.
De volgende studies rapporteerden over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: Scislo et al. (2018); Wei et al. (2014), Shao et al. (2012); Wang et al. (2012); Gianotti et al. (2009); Spittler et al. (2001); Jian et al. (1999).

De chirurgische ingrepen betroffen:

‘mixed’ chirurgie (Shao et al., 2012; Wang et al., 2012; Gianotti et al., 2009; Jian et al., 1999) en
chirurgie van bovenste deel van de tractus digestivus (Scislo et al., 2018; Wei et al., 2014; Spittler et al., 2012).

Immunonutritie die werd onderzocht:

arginine, glutamine, omega-3 (Scislo et al., 2018; Wei et al., 2014)
glutamine, omega-3 (Shao et al., 2012; Wang et al., 2012) en
glutamine (Gianotti et al., 2009; Spittler et al., 2001; Jian et al., 1999).

Gianotti et al. (2017) is de enige studie waarvan bekend is dat die niet door de industrie werd gesponsord. Jian et al. (1999) werd door de industrie gesponsord. Voor de andere studies is niet bekend of sponsoring door de industrie heeft plaatsgevonden.

Mortaliteit, algehele complicaties, infectieuze complicaties en opnameduur in het ziekenhuis

Voor twee van de drie uitkomstmaten (infectieuze complicaties en opnameduur ziekenhuis) waren de resultaten in het voordeel van de groep patiënten die immunonutritie kregen (tabel 2). Hierbij dient te worden opgemerkt dat de meta-analysen voor infectieuze complicaties en opnameduur ziekenhuis wijzen op inconsistente uitkomsten (zie de bijlage Meta-analyses). Met name de studie van Gianotti et al. – de enige studie waarvan bekend is dat deze niet werd gesponsord door de industrie – lijkt hiervoor verantwoordelijk.

Tabel 2. Postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij goed gevoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan.

Uitkomstmaat	Alle studies (gepoold) (risk ratio; 95% BI; n studies)	Alle studies (gepoold) (risicoverschil; 95% BI)
Mortaliteit	-	-
Algehele complicaties	1.04 (0.81; 1.33; n=3)	+1.2% (-5.9%, +10.3%)
Infectieuze complicaties	0.52 (0.22; 1.27; n=6)†	-7.2% (-11.8%, +4.1%)
Opnameduur ziekenhuis*	-3.10 (-6.14; -0.06; n=4)†	-

*mean difference (dagen); †: inconsistente uitkomsten: I²>50%. Forest plots/meta-analysen (“random effects analysis”) van de genoemde uitkomstmaten zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

Kwaliteit van bewijs

Algehele complicaties

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige onnauwkeurigheid (wijd betrouwbaarheidsinterval). Er werd met één niveau voor ernstige risk of bias afgewaardeerd (van alle studies was onduidelijk of er sprake was van blindering van patiënt, behandelaar en uitkomstbeoordelaar of was deze niet geblindeerd). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Infectieuze complicaties

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige risk of bias (voor de meeste studies is onduidelijk of behandelaar, patiënt en uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren of was er geen blindering), en met één niveau voor ernstige inconsistentie (I² = 51%). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Opnameduur ziekenhuis

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige risk of bias (voor de meeste studies is onduidelijk of behandelaar, patiënt en uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren of was er geen blindering). Er werd afgewaardeerd met twee niveaus afgewaardeerd voor zeer ernstige inconsistentie. Er werd niet verder afgewaardeerd voor indirect bewijs (de opnameduur in het ziekenhuis neemt in de loop der tijd af. Oudere studies zijn daarom niet meer representatief voor de huidige tijd. Hierdoor neemt de onzekerheid over wat de effectgrootte tegenwoordig zou zijn, sterk toe), omdat de kwaliteit van bewijs al zeer laag is. Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

De volgende studies rapporteerden over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: Zhang et al. (2017); Matsuda et al. (2017); Zhu et al. (2013); Zhao et al. (2013); Marano et al. (2013); Zhu et al. (2012); Zhang et al. (2012); Ma et al. (2012); Liu et al. (2012); Lai et al. (2012);

Gomez-Sanchez et al., 2011); Liu & Yu (2011); Jiang et al. (2010); Klek et al. (2008a); Klek et al.; 2008b); Yao et al. (2007); Senkal et al. (2007); Klek et al. (2005); Farreras et al. (2005); Jiang et al. (2004); Gianotti et al. (2000); Di Carlo et al. (1999); Braga et al. (1998); Gianotti et al. (1997); Schilling et al. (1996); Kenler et al. (1996); Braga et al. (1995); O’Riordain et al. (1994); Daly et al. (1988).

De chirurgische ingrepen betroffen:

‘mixed’ chirurgie (Zhang et al., 2012; Ma et al., 2012; Lai et al. (2012; Liu & Yu, 2011; Gomez-Sanches et al 2011; Jiang et al., 2010; Yao et al. 2007; Jiang et al., 2004; Di Carlo et al., 1999; Braga et al., 1998; Gianotti et al., 1997; Braga et al., 1995; Daly et al., 1988)
colorectale chirurgie (Zhu et al., 2012; Senkal et al. 2007; O’Riordain et al., 1994),
hepatopancreaticobiliaire chirurgie (Zhang et al., 2017; Zhu et al., 2013; Gianotti et al., 2000) en
chirurgie van bovenste deel van de tractus digestivus (Matsuda et al., 2017; Zhao et al., 2013; Marano et al., 2013; Liu et al., 2012; Klek et al., 2008a; Klek et al., 2008b; Klek et al., 2005; Farreras et al. 2005; Swails et al., 1997; Kenler et al., 1996; Schilling et al., 1996).

Immunonutritie die werd onderzocht:

arginine, omega-3, RNA (Marano et al., 2013; Farreras et al., 2005; Gianotti et al., 2000; Di Carlo et al., 1999; Braga et al., 1998; Gianotti et al., 1997; Braga et al., 1995),
arginine, omega-3, nucleotiden (Gomez-Sanchez et al., 2011; Schilling et al., 1996),
arginine (Zhao et al., 2013; Daly et al., 1988),
glutamine, arginine, omega-3 (Liu & Yu, 2011; Klek et al., 2008b;)
glutamine, arginine (Liu et al., 2012),
glutamine, omega-3 (Klek et al. 2008a),
glutamine (Yao et al., 2007; O’Riordain et al., 1994)
omega-3 (Zhang et al., 2017; Matsuda et al., 2017; Zhu et al., 2013; Zhang et al., 2012; Zhu et al., 2012; Ma et al., 2012; Lai et al., 2012; Jiang et al. 2010; Senkal et al., 2007; Klek et al., 2005; Jiang et al., 2004; Di Carlo et al., 1999; Swails et al. (1997), Kenler et al., 1996).

Matsuda et al. (2017), Zhang et al. (2017), Zhu et al. (2013) Klek et al. (2008b) zijn de studies waarvan bekend is dat deze niet door de industrie werd gesponsord.

De studies van Jiang et al. (2010), Gomez-Sanchez et al. (2011), Senkal et al. (2007), Farreras et al. (2005), Gianotti et al. (2000), Kenler et al. (1997), Schilling et al. (1996), O’Riordain et al. (1994), Daly et al. (1988) werden door de industrie gesponsord. Van de overige studies is niet bekend of deze door de industrie werden gesponsord.

Mortaliteit, algehele complicaties, infectieuze complicaties en opnameduur in het ziekenhuis

Voor drie van de vier uitkomstmaten (algehele en infectieuze complicaties en opnameduur ziekenhuis) waren de resultaten in het voordeel van de groep patiënten die immunonutritie kregen. Voor twee van deze drie uitkomstmaten is er echter sprake van inconsistente uitkomsten tussen de studies (algehele complicaties en opnameduur ziekenhuis). Voor mortaliteit laten de uitkomsten niet of nauwelijks verschil zien tussen patiënten die wel of geen immunonutritie kregen (tabel 3).

Tabel 3. Postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel ondervoed en een deel goed gevoed is en die majeure abdominale chirurgie ondergaan.

Uitkomstmaat	Alle studies (gepoold) (risk ratio; 95% BI; n studies)	Alle studies (gepoold) (risicoverschil; 95% BI)
Mortaliteit	1.04 (0.43, 2.52, n=7)	+0.1% (-1.4%, +3.8%)
Algehele complicaties	0.75 (0.57, 0.97; n=13)†	-9.8% (-16.8%, -1.2%)
Infectieuze complicaties	0.67 (0.55, 0.81; n=23)	-7.4% (-10.0%, -4.2%)
Opnameduur ziekenhuis*	-2.24 (-3.36, -1.12; n=16)†	-

*mean difference (dagen); † (inconsistente uitkomsten: I²>50%). Forest plots/meta-analysen (“random effects analysis”) van de genoemde uitkomstmaten zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

Kwaliteit van bewijs

Mortaliteit

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd niet afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (dit is een borderline casus: een van de studies met een relatief grote bijdrage aan de gepoolde schatting van het effect heeft op vrijwel alle domeinen low risk of bias, terwijl de risk of bias in een andere studie met een relatief grote bijdrage aan het gepoolde effect op veel domeinen onduidelijk is). Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval; betrouwbaarheidsinterval kruist zowel RR=0.75 als RR=1.25). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Algehele complicaties

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (voor de meeste studies is de randomisatieprocedure en/of blindering van de toewijzing onduidelijk, is onduidelijk of behandelaar, patiënt en/of uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren of zijn studies niet geblindeerd). Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige inconsistentie (I²>50%; p=0.001). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd; evaluatie van publicatiebias geeft geen sterke aanwijzingen voor de aanwezigheid van publicatiebias (zie de zoekverantwoording).

Infectieuze complicaties

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (voor de meeste studies is de randomisatieprocedure onduidelijk, is onduidelijk of behandelaar, patiënt en/of uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren). Er werd niet afgewaardeerd voor ernstige onnauwkeurigheid (dit is een borderline case: het betrouwbaarheidsinterval kruist RR: 0.75, de drempelwaarde voor een aanzienlijk effect, maar de overschrijding is marginaal met 0.06). Er lijkt sprake te zijn van publicatiebias (relatieve afwezigheid van kleine studies met geen/klein effect). Daarom is met één niveau afgewaardeerd voor publicatiebias. Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd.

Opnameduur ziekenhuis

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (voor de meeste studies is de randomisatieprocedure onduidelijk, is onduidelijk of behandelaar, patiënt en/of uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren). Er werd afgewaardeerd voor zeer ernstige inconsistentie (I²=87%; p<0.0001) Voor indirect bewijs werd niet afgewaardeerd omdat de kwaliteit van bewijs al zeer laag is. Evaluatie van publicatie bias geeft geen aanleiding deze te vermoeden. Zie de zoekverantwoording.

Ter afsluiting

Om beter uit te zoeken of er serieuze aanwijzingen zijn voor industry bias, heeft de werkgroep voor de uitkomstmaat “infectieuze complicaties” (meest kritieke uitkomstmaat) een weighted regressieanalyse uitgevoerd. Mogelijk is deze bias in het voorgaande onvoldoende belicht doordat de literatuursamenvattingen zijn opgedeeld naar tijdstip van toediening en naar voedingsstatus.^[1]

Het voordeel van een regressieanalyse is dat gecorrigeerd kan worden voor andere factoren die effect kunnen hebben op het optreden van infectieuze complicaties. Te denken valt aan de gekozen toedieningsroute (enteraal of parenteraal) of het type chirurgie (colorectaal chirurgie of hepatopancreaticobiliaire chirurgie).

Wijze van uitvoering en resultaten van de regressieanalyse worden in de bijlage Regressieanalyse gepresenteerd. Met enige voorzichtigheid kan worden geconcludeerd dat er serieuze aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van industry bias. Er is verhoging van 45% van de odds ratio (p=0.061) – dus een geringer effect - wanneer studies die niet door de industrie zijn gesponsord worden vergeleken met studies die door de industrie zijn gesponsord of waarvan sponsoring onbekend is. Een vergelijking tussen wel en niet door de industrie gesponsorde studies laat een vergelijkbaar resultaat zien.

Probst et al. (2017) corrigeerden in hun review het verschil in effect (odds ratio) tussen door de industrie gesponsorde en niet door de industrie gesponsorde studies niet voor potentiële confounders, zoals toedieningsroute of type chirurgie. Ook toetsten zij het gevonden verschil niet op statistische significantie. De auteurs berekenden alleen een odds ratio (OR): voor door de industrie gesponsorde studies was deze 0.50 en voor niet door de industrie gesponsorde studies was de OR 0.79.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs ten aanzien van de effectgrootte c.q. 45% toename van de odds ratio in geval van afwezigheid van industry bias, is zeer laag vanwege 1) de observationele aard van regressieanalyses en 2) ernstige onnauwkeurigheid (betrouwbaarheidsinterval van de regressiecoëfficiënt is zeer wijd. Zie de evidence tabellen.

Samenvatting 4: postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij ondervoede (‘malnourished’) patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan

De volgende studies rapporteerden over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: De Luis et al. (2005); De Luis et al. (2003).

De chirurgische ingreep betrof resectie van orofaryngeale en faryngolaryngeale tumoren (De Luis et al., 2005; De Luis et al., 2003). Criterium dat werd gebruikt voor de selectie van ondervoede patiënten: gewichtsverlies van 5–10% in de voorafgaande 6 maanden (De Luis et al., 2005; De Luis et al., 2003).

Immunonutritie die werd onderzocht in deze studies was arginine.

Van geen van deze studies is bekend of ze werden gesponsord door de industrie.

Mortaliteit, wondinfecties en opnameduur in het ziekenhuis

Er werd alleen gerapporteerd over mortaliteit. Noch in de experimentele groep noch in de controlegroep kwamen sterfgevallen voor.

Tabel 4. Postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel ondervoed en een deel goed gevoed is en die hoofd/hals chirurgie ondergaan.

Uitkomstmaat	Alle studies (gepoold) (risk ratio; 95% BI; n studies)	Alle studies (gepoold) (risicoverschil; 95% BI)
Mortaliteit	Niet te berekenen	0% (niet te berekenen)
Wondinfecties	-	-
Opnameduur ziekenhuis*	-	-

*mean difference (dagen); Forest plots/meta-analysen (“random effects analysis”) van de genoemde uitkomstmaten zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

Kwaliteit van bewijs

Mortaliteit

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval, geen events). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Samenvatting 5: postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij goed gevoede (‘well-nourished’) patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan

De volgende studies rapporteerden over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: De Luis et al. (2009); De Luis et al. (2007); De Luis et al. (2004); De Luis et al. (2002).

De chirurgische ingreep betrof resectie van orofaryngeale en faryngolaryngeale tumoren (De Luis et al., 2009; De Luis et al., 2007; De Luis et al., 2004; De Luis et al., 2002).

In alle studies (De Luis et al., 2007; De Luis et al., 2007; De Luis et al., 2004; De Luis et al., 2002) werd gewichtsverlies > 10% als exclusiecriterium gehanteerd. In deze studies werd arginine als immunonutritie onderzocht.

Van geen van deze studies is bekend of ze werden gesponsord door de industrie.

Mortaliteit, wondinfecties en opnameduur in het ziekenhuis

Voor twee uitkomstmaten (wondcomplicaties; opnameduur ziekenhuis) van de drie uitkomstmaten waren de resultaten in het voordeel van de groep patiënten die immunonutritie kregen (tabel 5).

Tabel 5. Postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij goed gevoede (‘well-nourished’) patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan.

Uitkomstmaat	Alle studies (gepoold) (risk ratio; 95% BI; n studies)	Alle studies (gepoold) (risicoverschil; 95% BI)
Mortaliteit	1.57 (0.29, 8.53; n=1)**	+0.8% (-1%, +11%)
Wondinfecties	0.50 (0.09, 2.78; n=2)**	-1.4% (-2.6%, +5.1%)
Opnameduur ziekenhuis*	-5.45 (-10.43, -0.47; n=4)	-

*mean difference (dagen); **in twee studies werden geen events gezien; Forest plots/meta-analysen (“random effects analysis”) van de genoemde uitkomstmaten zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

Kwaliteit van bewijs

Mortaliteit

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Wondinfecties

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige risk of bias (geen vermelding van wijze van vaststellen van wondinfecties; blindering van toewijzing in alle studies onduidelijk) en met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Opnameduur ziekenhuis

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstig risk of bias (geen vermelding van wijze van vaststellen van opnameduur ziekenhuis; blindering van toewijzing in alle studies onduidelijk) en met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

De volgende studies rapporteerden over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: Casas-Rodera et al. (2008) en Riso et al. (2000).

De chirurgische ingreep betrof resectie van orofaryngeale en faryngolaryngeale tumoren (Casas-Rodera et al., 2008; Riso et al., 2000).

Riso et al. (2000) onderzochten arginine als immunonutritie. Casas-Rodera et al. (2008) onderzochten arginine, RNA en omega-3.

Van geen van deze studies is bekend of ze werden gesponsord door de industrie.

Mortaliteit, wondinfecties en opnameduur in het ziekenhuis

Voor twee (wondcomplicaties; opnameduur ziekenhuis) van de drie uitkomstmaten waren de resultaten in het voordeel van de groep patiënten die immunonutritie kregen.

Tabel 6. Postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij groepen van patiënten waarvan een deel goed gevoed (‘well-nourished’) en een deel ondervoed is en die hoofd/hals chirurgie ondergaan.

Uitkomstmaat	Alle studies (gepoold) (risk ratio; 95% BI; n studies)	Alle studies (gepoold) (risicoverschil; 95% BI)
Mortaliteit	Niet te berekenen**	0% (niet te berekenen)
Wondinfecties	0.58 (0.15, 2.26; n=2)	-5.8% (-11.8%, +17.5%)
Opnameduur ziekenhuis*	-0.94 (-5.35,+3.46; n=2)	-

Kwaliteit van bewijs

Mortaliteit

Wondinfecties

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige risk of bias (geen vermelding van wijze van vaststellen van wondinfecties; blindering van behandelaars, patiënten uitkomstenbeoordelaars onduidelijk; blindering van toewijzing in alle studies onduidelijk; in één studie geen vermelding hoe wondinfecties werden vastgesteld) en met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Opnameduur ziekenhuis

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met één voor ernstig risk of bias (in één studie geen vermelding van wijze van vaststellen van opnameduur ziekenhuis; blindering van toewijzing in alle studies onduidelijk; blindering van behandelaars, patiënten uitkomstenbeoordelaars onduidelijk) en met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Ter informatie:

In bovenstaande literatuurbeschouwing zijn de effecten van het postoperatief gebruik van immunonutritie voor verschillende typen chirurgie en bij patiënten met een verschillende voedingsstatus beschreven. Tevens is aangegeven hoe (on-) zeker die effecten zijn.

Er is ook literatuur over perioperatief gebruik van immunonutritie. Zoals tabel 7 laat zien, is er slechts één studie over perioperatief gebruik van immunonutritie bij ondervoede patiënten. De kwaliteit van bewijs is laag, vooral vanwege de wijde betrouwbaarheidsintervallen die eveneens wijzen op statistisch niet significante effecten. Voor zover de kwaliteit van bewijs redelijk is, is er geen effect van perioperatief gebruik van immunonutritie op de mortaliteit.

Tabel 7. Effect van perioperatief gebruik van immunonutritie bij verschillende typen chirurgie en verschillende voedingsstatus

Voedingsstatus	Odds ratio, gepoold(95% BI; n studies)	Absoluut verschil, gepoold (95% BI)	GRADE beoordeling	Conclusies
Infectieuze complicaties majeure abdominale chirurgie
ondervoed	0.35 (0.11, 1.09; n=1^a)	-15.6% (-21.4%, +22.0%)	Laag¹ (industrie gesponsord studie)	Perioperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal infectieuze complicaties aanzienlijk te verminderen
goed gevoed	0.68 (0.32, 1.44; n=4^b)	-9.5% (-20.2%, +13.1%)	Zeer laag² (twee studies zijn industrie gesponsord)	Perioperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal infectieuze complicaties aanzienlijk te verminderen
groepen van patiënten die deels ondervoed deels goed gevoed zijn	0.55 (0.27, 1.12; n=4^c)	-18.2% (-29.6%, 4.9%)	Laag³ (één studie is industrie gesponsord)	Perioperatief gebruik van immunonutritie lijkt het aantal infectieuze complicaties aanzienlijk te verminderen

Wondinfecties hoofd/hals chirurgie
ondervoed	-	-	-
goed gevoed	-	-	-
groepen van patiënten waarvan een deel ondervoed en deel goed gevoed is*	0.98 (0.72, 1.33; n=6^d)	-0.4% (-6.2%, +7.4%)	Redelijk⁴ (drie studies industrie gesponsord)	Perioperatief gebruik van immunonutritie verandert waarschijnlijk niet of nauwelijks het aantal wondinfecties
a. Braga 2002a.; b. Braga 2002b (industrie gesponsord), Fan 2009, Finco 2007, Sorensen 2014 (industrie gesponsord); c. Braga 1999 (industrie gesponsord), Gunerhan 2009, Sultan 2012, Yao 2005; d. Falewee 2014 Bronnen: Zhang et al. (2019); Howes et al. (2018; Probst et al. (2017). Opmerkingen: de meta-analyses voor de infectieuze complicaties van majeure abdominale chirurgie zijn verricht door de werkgroep. De uitkomst van de meta-analyse is voor hoofd/hals chirurgie overgenomen uit Howes et al. (2018). GRADE-beoordelingen zijn zo nodig door de werkgroep verricht.

afgewaardeerd voor wijd betrouwbaarheidsinterval, met één niveau, en voor ernstige risk of bias (onduidelijke randomisatieprocedure, blindering uitkomstenbeoordelaar en report bias), met één niveau.
afgewaardeerd voor zeer wijd betrouwbaarheidsinterval, met twee niveaus, en voor ernstige risk of bias (helft van de studie onduidelijke randomisatieprocedure, 3 studies patiënt, behandelaar, uitkomstenbeoordelaar niet geblindeerd of onduidelijk of geblindeerd is, report bias onduidelijk), met één niveau.
afgewaardeerd voor wijd betrouwbaarheidsinterval, met één niveau.
*één studie van 8 goed gevoede patiënten met één event(Turnock 2013). Vanwege de zeer geringe studieomvang samengevoegd met ‘gemengde’ groep.
afgewaardeerd voor wijd betrouwbaarheidsinterval, met één niveau.

[1] In het voorgaande is alleen het preoperatief gebruik van immunonutritie besproken. In een apart hoofdstuk komt het post-/perioperatieve gebruik van immunonutritie aan de orde.

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)” en de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in the intensive care unit (2019)”.

Ten aanzien van de rol van immunonutritie heeft de werkgroep zelf de actuele stand van de wetenschap uitgezocht: Daartoe heeft de werkgroep zes systematische literatuuranalyses verricht voor de volgende PICO’s (zie voor details betreffende de literatuurzoekstrategie de zoekverantwoording).

Wat is bij ondervoede patiënten die (majeure) abdominale chirurgie ondergaan het effect van het postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan op de uitkomstmaten^*in onderstaande tabel?
Wat is bij goede gevoede patiënten die (majeure) abdominale chirurgie ondergaan het effect van het postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan op de uitkomstmaten^*in onderstaande tabel?
Wat is bij groepen van patiënten die deels uit ondervoede deels uit goed gevoede individuen bestaan, en (majeure) abdominale chirurgie ondergaan het effect van het postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan op de uitkomstmaten^*in onderstaande tabel?
Wat is bij ondervoede patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan het effect van het postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan op de uitkomstmaten^*in onderstaande tabel?
Wat is bij goede gevoede patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan het effect van het postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan op de uitkomstmaten^*in onderstaande tabel?
Wat is bij groepen van patiënten die deels uit ondervoede deels uit goed gevoede individuen bestaan, en hoofd/hals chirurgie ondergaan het effect van het postoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan op de uitkomstmaten^*in onderstaande tabel?

^*conform de definities/omschrijvingen in de studies; zie nadere toelichting in de module Optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies	systematische reviews met meta-analyse van gerandomiseerde studies, met GRADE-beoordeling van de mate van zekerheid van de effectgroottes in relatie tot de voedingsstatus (‘ondervoed’, ‘goed gevoed’), met analyse van meerdere immunonutritie, en met aandacht voor publicatiebias
Type patiënten	patiënten die (majeure) abdominale chirurgie ondergaan en al of niet ondervoed zijn patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan en al of niet ondervoed zijn
Interventie	postoperatief gebruik van immunonutritie (arginine, glutamine, omega-3, nucleotide, RNA) in combinatie of afzonderlijk
Controle	postoperatief gebruik van standaarddieet/geen immunonutritie
Type uitkomstmaten	mortaliteit algehele complicaties infectieuze complicaties opnameduur ziekenhuis
Exclusiecriteria	niet-gerandomiseerde studies systematische reviews zonder de hiervoor vermelde karakteristieken

Referenties

Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Carlo V. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg 2002; 137: 174–180.
Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Vignali A, Mari G, Gentilini O et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Arch Surg 1999; 134: 428–433.
Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002; 132: 805–814
Braga M, Gianotti L, Vignali A, Cestari A, Bisagni P, Carlo V. Artificial nutrition after major abdominal surgery: impact of route of administration and composition of the diet. Crit Care Med 1998; 26: 24–30.
Braga M, Vignali A, Gianotti L, Cestari A, Profili M, Carlo V. Benefits of early postoperative enteral feeding in cancer patients. Infusionsther Transfusionsmed 1995; 22: 280–284.
C.B. Guo, D.Q. Ma, K.H. Zhang. Applicability of the general nutritional status score to patients with oral and maxillofacial malignancies. Int J Oral Maxillofac Surg, 23 (1994), pp. 167-169
C.B. Guo, W. Zhang, D.Q. Ma, K.H. Zhang, Huang JQ. Hand grip strength: an indicator of nutritional state and the mix of postoperative complications in patients with oral and maxillofacial cancers. Br J Oral Maxillofac Surg, 34 (1996), pp. 325-327
Casas-Rodera-P, Gómez-Candela C, Benitez S, Mateo R, Armero M, Castillo R, et al. Immunoenhanced enteral nutrition formulas in head and neck cancer surgery: a prospective, randomized clinical trialNutricion Hospitalaria 2008;23(2):105-10.
Daly JM, Lieberman MD, Goldfine J, Shou J,Weintraub F, Rosato EF et al. Enteral nutrition with supplemental arginine, RNA, and omega-3 fatty acids in patients after operation: immunologic, metabolic, and clinical outcome. Surgery 1992; 112: 56–67.
Daly JM, Reynolds J, Thom A, Kinsley L, Dietrick-Gallagher M, Shou J et al. Immune and metabolic effects of arginine in the surgical patient. Ann Surg 1988; 208: 512–523.
De Luis DA, Aller R, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC. Postsurgery enteral nutrition in head and neck cancer patients. European Journal of Clinical Nutrition 2002;56:1126–9.
De Luis DA, Arranz M, Aller R, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC. Immunoenhanced enteral nutrition, eIect on inflammatory markers in head and neck cancer patients. European Journal of Clinical Nutrition 2005;59:145-7.
De Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Aller R. Randomized clinical trial with an arginine-enhanced formula in early postsurgical head and neck cancer patients. European Journal of Clinical Nutrition 2008;58:1505–8.
De Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Arranz M, Fernandez N, et al. Effect of c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients. European Journal of Clinical Nutrition 2003;57:96-9.
De Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Martin T, Aller R. Clinical and biochemical outcomes after a randomized trial with high dose of enteral arginine formula in postsurgical head and neck cancer patients. European Journal of Clinical Nutrition 2007;61:200-4.
De Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Martin T, Aller R. High dose of arginine enhanced enteral nutrition in postsurgical head and neck cancer patients. A randomized clinical trial. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2009;13:279-83.
Di Carlo V, Gianotti L, Balzano G, Zerbi A, Braga M. Complications of pancreatic surgery and the role f perioperative nutrition. Dig Surg 1999; 16: 320–326.
E. Bollschweiler, W. Schroder, A.H. Holscher, J.R. Siewert. Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg, 87 (2000), pp. 1106-1110.
F. Bozzetti, L. Gianotti, M. Braga, V. Di Carlo, L. Mariani. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr, 26 (2007), pp. 698-709
F.A. Moore, D.V. Feliciano, R.J. Andrassy, A.H. McArdle, F.V. Booth, T.B. Morgenstein-Wagner, Moore EE. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg, 216 (1992), pp. 172-183.
Falewee MN, Schilf A, BouIlers E, Cartier C, Bachmann P, Pressoir M, et al. Reduced infections with perioperative immunonutrition in head and neck cancer: exploratory results of a multicenter, prospective, randomized, double-blind study. Clinical Nutrition 2014;33:776-84.
Fan YP, Yu JC, Kang WM, Zhang Q. Effects of glutamine supplementation on patients undergoing abdominal surgery. Chin Med Sci J 2009; 24: 55–59.
Farreras N, Artigas V, Cardona D, Rius X, Trias M, González JA. Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer. Clin Nutr 2005; 24: 55–65.
Felekis D, EleEheriadou A, Papadakos G, Bosinakou I, Ferekidou E, Kandiloros D, et al. Effect of perioperative immuno-enhanced enteral nutrition on inflammatory response, nutritional status, and outcomes in head and neck cancer patients undergoing major surgery. Nutrition and Cancer 2010;62:1105-12.
Finco C, Magnanini P, Sarzo G, Vecchiato M, Luongo B, Savastano S et al. Prospective randomized study on perioperative enteral immunonutrition in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 2007; 21: 1175–1179.
Gerritsen A, Besselink MG, Cieslak KP, Vriens MR, Steenhagen E, van Hillegersberg R, et al. Efficacy and complications of nasojejunal, jejunostom and parenteral feeding after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2012;16:1144e51.
Ghosh S, Dempsey G, Skelly R, Shaw R, Rogers S, Lowe D, et al. A double blind randomised placebo controlled feasibility phase III clinical trial of peri-operative immune-enhancing enteral nutrition in patients undergoing surgery for advanced head and neck cancer. e-SPEN 2012;7(3):e107-14.
Gianotti L, Braga M, Biffi R, Bozzetti F, Mariani L; GlutamItaly Research Group of the Italian Society of Parenteral, and Enteral Nutrition. Perioperative intravenous glutamine supplementation in major abdominal surgery for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2009; 250: 684–690.
Gianotti L, Braga M, Gentilini O, Balzano G, Zerbi A, Carlo V et al. Artificial nutrition after pancreaticoduodenectomy. Pancreas 2000; 21: 344–351.
Gianotti L, Braga M, Vignali A, Balzano G, Zerbi A, Bisagni P et al. Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplasms. Arch Surg 1997; 132: 1222–1229.
Gómez Sánchez MB, García Talavera Espín NV, Monedero Saiz T, Sánchez Álvarez C, Zomeño Ros AI, Nicolás Hernández M et al. [Evaluation of perioperative nutritional therapy in patients with gastrointestinal tract neoplasms.] Nutr Hosp 2011; 26: 1073–1080.
Gunerhan Y, Koksal N, Sahin UY, Uzun MA, Ek¸sioglu-Demiralp E. Effect of preoperative immunonutrition and other nutrition models on cellular immune parameters. World J Gastroenterol 2009; 15: 467–472.
H. Hur, S.G. Kim, J.H. Shim, K.Y. Song, W. Kim, C.H. Park, et al. Effect of early oral feeding after gastric cancer surgery: a result of randomized clinical trial. Surgery, 149 (2011), pp. 561-568
H. Seven, A.B. Calis, S. Turgut. A randomized controlled trial of early oral feeding in laryngectomized patients. Laryngoscope, 113 (2003), pp. 1076-1079
Jian ZM, Cao JD, Zhu XG, ZhaoWX, Yu JC, Ma EL et al. The impact of alanyl-glutamine on clinical safety, nitrogen balance, intestinal permeability, and clinical outcome in postoperative patients: a randomized, double-blind, controlled study of 120 patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999; 23: S62–S66.
Jiang XH, Li N, ZhuWM,Wu GH, Quan ZW, Li JS. Effects of postoperative immune-enhancing enteral nutrition on the immune system, inflammatory responses, and clinical outcome. Chin Med J (Engl) 2004; 117: 835–839.
Jiang ZM,Wilmore DW,Wang XR,Wei JM, Zhang ZT, Gu ZY et al. Randomized clinical trial of intravenous soybean oil alone versus soybean oil plus fish oil emulsion after gastrointestinal cancer surgery. Br J Surg 2010; 97: 804–809.
K. Lassen, M. Soop, J. Nygren, P.B. Cox, P.O. Hendry, C. Spies, et al., Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg, 144 (2009), pp. 961-969
K. Takagi, H. Yamamori, Y. Morishima, Y. Toyoda, N. Nakajima, T. Tashiro. Preoperative immunosuppression: its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy. Nutrition, 17 (2001), pp. 13-17
K.A. Kudsk, M.A. Croce, T.C. Fabian, G. Minard, E.A. Tolley, H.A. Poret, et al. mEnteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg, 215 (1992), pp. 503-511
K.F. Willcutts, M.C. Chung, C.L. Erenberg, K.L. Finn, B.D. Schirmer, L.D. Byham-Gray. Early oral feeding as compared with traditional timing of oral feeding after upper gastrointestinal surgery. Ann Surg, 264 (2016), pp. 54-63
Kenler AS, Swails WS, Driscoll DF, DeMichele SJ, Daley B, Babineau TJ et al. Early enteral feeding in postsurgical cancer patients. Fish oil structured lipid-based polymeric formula versus a standard polymeric formula. Ann Surg 1996; 223: 316–333.
Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szczepanek K, Szybin´ ski P, Scislo L et al. Standard and immunomodulating enteral nutrition in patients after extended gastrointestinal surgery – a prospective, randomized, controlled clinical trial. Clin Nutr 2008; 27: 504–512.
Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Kubisz A et al. The impact of immunostimulating nutrition on infectious complications after upper gastrointestinal surgery: a prospective, randomized, clinical trial. Ann Surg 2008; 248: 212–220.
Kłek S, Kulig J, Szczepanik AM, Jedrys J, Kołodziejczyk P. The clinical value of parenteral immunonutrition in surgical patients. Acta Chir Belg 2005; 105: 175–179.
Klek S, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E et al. The immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients – a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Clin Nutr 2011; 30: 282–288.
L. Kompan, B. Kremzar, E. Gadzijev, M. Prosek. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury. Intensive Care Med, 25 (1999), pp. 157-161
Lai J,Wang S, LiW, Huang L, Hu W, Liang L. Effects of omega-3 fish oil emulsion on inflammation and coagulation function of hepatocellular carcinoma patients after partial hepatectomy. Chin J Clin Nutr 2012; 20: 269–273.
Liang B,Wang S, Ye YJ, Yang XD,Wang YL, Qu J et al. Impact of postoperative omega-3 fatty acid-supplemented parenteral nutrition on clinical outcomes and immunomodulations in colorectal cancer patients. World J Gastroenterol 2008; 14: 2434–2439.
Liu H, LingW, Shen ZY, Jin X, Cao H. Clinical application of immune-enhanced enteral nutrition in patients with advanced gastric cancer after total gastrectomy. J Dig Dis 2012; 13: 401–406.
Liu JZ, Lan T, Zhang JS, Chen H,Wang GH, Yuan JL et al. Use of postoperative enteral immunonutrition in malnutrition patients with gastrointestinal malignant tumor. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2011 14: 799–802.
Liu Z, Yu J. Effect of immune enhanced enteral nutrition on postoperative immune function and inflammatory responses in gastric cancer patients with radical gastrectomy. Chin J Cancer Prev Treat 2011 (a); 18: 66–69.
Low DE, Allum W, De Manzoni G, Ferri L, Immanuel A, Kuppusamy M, Law S, Lindblad M, Maynard N, Neal J, Pramesh CS, Scott M, Mark Smithers B, Addor V, Ljungqvist O. Guidelines for Perioperative Care in Esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World J Surg. 2019 Feb;43(2):299-330.
M. Butters, M. Straub, K. Kraft, R. Bittner. Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical, anthropometric, and laboratory parameters. Nutrition, 2 (1996), pp. 405-410.
M. Rey-Ferro, R. Castano, O. Orozco, A. Serna, A. Moreno. Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery. Nutrition, 13 (1997), pp. 878-881
M.A. van Bokhorst-de van der Schueren, P.A. van Leeuwen, H.P. Sauerwein, D.J. Kuik, G.B. Snow, J.J. Quak. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck, 19 (1997), pp. 419-425.
Ma CJ, Sun LC, Chen FM, Jin X, Cao H. A double-blind randomized study comparing the efficacy and safety of a composite vs a conventional intravenous fat emulsion in postsurgical gastrointestinal tumor patients. Nutr Clin Pract 2012; 27: 410–415.
Marano L, Porfidia R, Pezzella M, Grassia M, Petrillo M, Esposito G et al. Clinical and immunological impact of early postoperative enteral immunonutrition after total gastrectomy in gastric cancer patients: a prospective randomized study. Ann Surg Oncol 2013; 20: 3912–3918.
Martignoni ME, Friess H, Sell F, Ricken L, Shrikhande S, Kulli C, et al. Enteral nutrition prolongs delayed gastric emptying in patients after Whipple resection. Am J Surg 2000;180:18e23.
Matsuda Y, Habu D, Lee S, Kishida S, Osugi H. Enteral Diet Enriched with omega-3 Fatty Acid Improves Oxygenation After Thoracic Esophagectomy for Cancer: A Randomized Controlled Trial. World journal of surgery. 2017;41(6):1584–1594.
N. Carrere, P. Seulin, C.H. Julio, E. Bloom, J.L. Gouzi, B. Pradere. Is nasogastric or nasojejunal decompression necessary after gastrectomy? A prospective randomized trial. World J Surg, 31 (2007), pp. 122-127
O’Riordain MG, Fearon KC, Ross JA, Rogers P, Falconer JS, Bartolo DC et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition enhances T-lymphocyte response in surgical patients undergoing colorectal resection. Ann Surg 1994; 220: 212–221.
P. Perel, T. Yanagawa, F. Bunn, I. Roberts, R. Wentz, A. Pierro. Nutritional support for head-injured patients. Cochrane Database Syst Rev (4) (2006)
S. Klek, M. Sierzega, P. Szybinski, K. Szczepanek, L. Scislo, E. Walewska, et al. Perioperative nutrition in malnourished surgical cancer patients – a prospective, randomized, controlled clinical trial. Clin Nutr, 30 (2011), pp. 708-713
S. van Bokhorst-de van der Schuer, P.A. van Leeuwen, D.J. Kuik, W.M. Klop, H.P. Sauerwein, G.B. Snow, et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer, 86 (1999), pp. 519-527
Schilling J, Vranjes N, FierzW, Joller H, Gyurech D, Ludwig E et al. Clinical outcome and immunology of postoperative arginine, omega-3 fatty acids, and nucleotide-enriched enteral feeding: a randomized prospective comparison with standard enteral and low calorie/low fat i.v. solutions. Nutrition 1996; 12: 423–429.
Scislo L, Pach R, Nowak A, et al. The Impact of Postoperative Enteral Immunonutrition on Postoperative Complications and Survival in Gastric Cancer Patients - Randomized Clinical Trial. Nutr Cancer. 2018;70(3):453–459.
Senkal M, Geier B, Hannemann M, Deska T, Linseisen J, Wolfram G et al. Supplementation of omega-3 fatty acids in parenteral nutrition beneficially alters phospholipid fatty acid pattern. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007; 31: 12–17.
Shao F, Yang CG, Liu X, Yang DG. Application of microbiological and immunological enteral nutrition in patients with gastrointestinal cancer complicated with diabetes mellitus. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2012 15: 476–479.
Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019.
Snyderman CH, Kachman K, Molseed L, Wagner R, D'Amico F, Bumpous J, et al. Reduced postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplements. Laryngoscope 1999;109:915-21.
Soliani P, Dell’Abate P, Rio P, Arcuri MF, Salsi P, Cortellini P et al. Early enteral nutrition in patients treated with major surgery of the abdomen and the pelvis. Chir Ital 2001; 53: 619–632.
Sorensen D, McCarthy M, Baumgartner B, Demars S. Perioperative immunonutrition in head and neck cancer. Laryngoscope 2009;119:1358-64.
Sorensen LS, Thorlacius-Ussing O, Schmidt EB, Rasmussen HH, Lundbye-Christensen S, Calder PC et al. Randomized clinical trial of perioperative omega-3 fatty acid supplements in elective colorectal cancer surgery. Br J Surg 2014; 101: 33–42.
Spittler A, Sautner T, Gornikiewicz A, Manhart N, Oehler R, Bergmann M et al. Postoperative glycyl-glutamine infusion reduces immunosuppression: partial prevention of the surgery induced decrease in HLA-DR expression on monocytes. Clin Nutr 2001; 20: 37–42.
Sultan J, Griffin SM, Franco F, Kirby JA, Shenton BK, Seal CJ et al. Randomized clinical trial of omega-3 fatty acid-supplemented enteral nutrition versus standard enteral nutrition in patients undergoing oesophagogastric cancer surgery. Br J Surg 2012; 99: 346–355
Swails WS, Kenler AS, Driscoll DF, DeMichele SJ, Babineau TJ, Utsunamiya T et al. Effect of a fish oil structured lipid-based diet on prostaglandin release from mononuclear cells in cancer patients after surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997; 21: 266–274.
T. Saito, A. Kuwahara, Y. Shigemitsu, T. Kinoshita, K. Shimoda, M. Miyahara, et al. Factors related to malnutrition in patients with esophageal cancer. Nutrition, 7 (1991), pp. 117-121.
Turnock A, Calder PC, West AL, Izzard M, Morton RP, Plank LD. Perioperative immunonutrition in well-nourished patients undergoing surgery for head and neck cancer: evaluation of inflammatory and immunologic outcomes. Nutrients 2013;5:1186-99.
Wang J, Yu JC, Kang WM, Ma ZQ. Superiority of a fish oil-enriched emulsion to medium-chain triacylglycerols/long-chain triacylglycerols in gastrointestinal surgery patients: a randomized clinical trial. Nutrition 2012; 28: 623–629.
Wei Z, WangW, Chen J, Yang D, Yan R, Cai Q. A prospective, randomized, controlled study of omega-3 fish oil fat emulsion-based parenteral nutrition for patients following surgical resection of gastric tumors. Nutr J 2014; 13: 25.
Yao GQ, Zhu X, Bo SN,Wang HX, Lin Y. Effect of glutamine dipeptide on nitrogen balance and immune function in patients after abdominal surgery. Chin J Clin Nutr 2007; 15: 223–227.
Zhang B,Wei G, Li R, et al. n-3 fatty acid-based parenteral nutrition improves postoperative recovery for cirrhotic patients with liver cancer: A randomized controlled clinical trial. Clinical nutrition. 2017;36(5):1239–1244.
Zhang CH, Li N,Wang XY, Li GL, Fan CG, Li JS. Influence of Lipoplus fat emulsion on postoperative nutritional status and early inflammatory response in patients with gastrointestinal malignancies. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2012; 15: 448–451.
Zhao H, Zhao H,Wang Y, Jing H, Ding Q, Xue J. Randomized clinical trial of arginine-supplemented enteral nutrition versus standard enteral nutrition in patients undergoing gastric cancer surgery. J Cancer Res Clin Oncol 2013; 139: 1465–1470.
Zhu MW, Tang DN, Hou J,Wei JM, Hua B, Sun JH et al. Impact of fish oil enriched total parenteral nutrition on elderly patients after colorectal cancer surgery. Chin Med J (Engl) 2012; 125: 178–181.
Zhu X,Wu Y, Qiu Y, Jiang C, Ding Y. Effect of parenteral fish oil lipid emulsion in parenteral nutrition supplementation combined with enteral nutrition support in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37: 236–242.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2022

Laatst geautoriseerd : 01-01-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVA en het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen, indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA en de NVvH zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijken voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid, en informeren de eerstverantwoordelijken over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn over het periprocedureel nuchterbeleid en het perioperatieve voedingsbeleid bij volwassenen en kinderen om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners, die betrokken zijn bij volwassenen en kinderen die een procedure ondergaan middels sedatie en/of anesthesie en derhalve betrokken zijn bij het perioprocedureel voedingsbeleid.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor periprocedurele patiënten.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2,5 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. M.F.M. van Stijn (voorzitter), anesthesioloog | kinderanesthesioloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC; NVA
Dr. J.P.M. Derikx, (vicevoorzitter) (kinder)chirurg, Amsterdam Universitair Medische Centra, locaties AMC en VUmc; NVvH
Prof. dr. S.W.M. Olde Damink, chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVvH
Dr. M.D.P. Luyer, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVvH
Dr. J.B. Bijker, anesthesioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; NVA
Drs. V.L.M. Tjoa, anesthesioloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; NVA
Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderarts-intensivist, Erasmus Medisch Centrum – Sophia, Rotterdam; NVK
Dr. M.R. Soeters, internist-endocrinoloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, Amsterdam; NIV
Dr. J.W. Kruimel, maag-darm-leverarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVMDL
Dr. D. Keszthelyi, maag-darm-leverarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVMDL
Dr. C.M. van der Beek, AIOS MDL, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht, NVMDL
BSc, E. Steenhagen, diëtist, Universitair Medisch Centrum Utrecht; NVD
MSc, W. Kastelijn, kinderdiëtist, Erasmus Medisch Centrum – Sophia, Rotterdam; NVD
Maaike Kroon, voedingsverpleegkundige, tot december 2019

Meelezers

Dr. K.W. Reisinger, chirurg, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie VUmc; NVvH
Dr. J.S. Lagas, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn, locatie Utrecht; NVZA
Dr. J. Ooms, SEH-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVSHA
Judith Beurkens, voedingsverpleegkundige; V&VN Maag Darm Lever – netwerk

Met ondersteuning van

Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de NVA, een overzicht vindt u hieronder:

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*
Steven Olde Damink	Chirurg 2017 – present Professor of Surgery, Medizinische Fakultaet, RWTH Aachen University, Germany (0,5 Fte); 2016(9) – present Head of the Division of Liver & Digestive Health, School of Nutrition and Translational Research in Metabolism (NUTRIM), Maastricht University 2015(7) – present Professor of Surgery (Personal chair), Maastricht University Medical Centre +, Chair of Translational Research Gastrointestinal Surgery; 2012 – present Director Research Laboratories, Department of Surgery, Maastricht University Medical Centre+, Maastricht; 20115(10) – present GI and HPB Surgeon Department of General Surgery, Maastricht University Medical Centre +, Maastricht.	geen	Founder, shareholder and scientific advisor of 1. Synmabtix B. V. joint venture which has the objective to develop therapeutic antibiotics. 2. Adjutec BV, a JV that develops personalized tumor vaccines for pancreatic and liver cancer. 3. Dutch Screening Group BV, a JV that focusses on medical screenings and personalization of care using Organoids. Patents: 1.US Patent Application No. 15/760,769 – Methods of promoting hepatic regeneration (2017). 2. European Patent Application No. 18164360.2 – Method for the diagnosis of biliary tract diseases (2018). 3.European Patent Application No. 18164367.7 – Method for the diagnosis of biliary tract diseases (2018).	geen	Research Grants: 2018: Nutricia Research Foundation. Co-applicant of project: Systemic bioavailability of enteral protein-bound versus free amino acid nutrition for intestinal malabsorption in critical illness. Amount 50.000,- euro. 2017: Fresenius Kabi: Principle Investigator of Investigator Initiated Trial Agreement (Glut-003-IP1). Title: Metabolic fate of amino acids derived from muscular protein breakdown in specific patients. Amount: 250.000,-euro 2015: Fresenius Kabi: Sponsoring of Hospitality of attending the ESCIM meeting in Berlin. Amount 1000,- euro. 2013: Covidien: Unrestricted Educational Grant for organizing liver surgery traing in large animals. Amount: 13.000,- euro. 2013: Baxter. Principle Investigator of Investigator Initiated Trial (GHOL6273). Title: Potential prevention of parenteral nutrition associated liver disease and intestinal failure associated liver disease by stimulation of the Farnesoid X receptor. Amount 120.000,- euro.	niet van belang	niet bekend.
Joep Derikx	Kinderchirurg	geen	geen	geen	Ik heb wel enkele extern gefinancierde studies, echter niks op het gebied van voeding.	geen	geen
Misha Luyer	Chirurg	Proctor Medtronic Voorzitter Oncozon GE werkgroep (onbetaald)	geen	geen	KWF grant 300.000 euro NUTRIENT II trial Medtronic research grant 50.000 euro (NUTRIENT II studie) Galvani bioelectronics 90.000 euro Nutricia research grant 250.000 euro (SANICS II studie) ZonMW grant 220.000 euro (SANICS II studie) Fondsnutsohra grant 80.000 euro, SANICS II studie	geen	geen
Mireille van Stijn	Anesthesioloog	arts in medisch team Circuit Zandvoort (vergoeding hiervoor via Witte Kruis) bestuurslid NESPEN (Netherlands Society of Parenteral and Enteral Nutrition) (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen
Jilles Bijker	Anesthesioloog,	WMO deskundig arts lid van de METC van de Wageningen universiteit.	geen	geen	geen	geen	geen
Liang Tjoa	Anesthesioloog	Chief Medical Information Officier (Antoni van Leeuwenhoek-Nederlands Kanker Instituut) (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen
Sascha Verbruggen	Kinderarts; Wetenschappelijk onderzoeker ‘metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind’	Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section (onbetaald)	geen	geen	Sophia Foundation Scientific Research (SSWO): “Continuous versus intermittent nutrition in pediatric intensive care-ContinNUPIC 2018 Nutricia Research BV: Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care 2017 ESPEN Research Grant 2016: Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness 2016 Sophia Foundation Scientific Research (SSWO): Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices-MEDIPLASTICS-2016 AGIS zorginovatie: Long-term outcome of caloric restriction during the first week of paediatric critical illness 2015	geen	Speakers fee voor presentaties voor Nutricia Advanced Medical Research en Baxter
Maarten Soeters	Internist Endocrinoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Joanna Kruimel	MDL-arts; opleider MDL MUMC+; Lid stuurgroep Herstelvoeding MUMC+	Secretaris Commissie Voeding, NVMDL, onbetaald.	geen	geen	geen	geen	geen
Daniel Keszthelyi	MDL-arts,; Lid voedingsteam MUMC+	Raad van Advies, Prikkelbare darmsyndroom Belangenvereniging (PDSB), onbetaald Lid taskforce NGM NVMDL (onbetaald) Lid sectie Neurogastroenterologie NVGE (onbetaald) Raad van Aanbeveling PDS therapeuten (onbetaald)	geen	geen	Actieve research grants: 2014 ZonMw GGG onderzoek naar pepermunt olie bij PDS 2014 Will Pharma onderzoek naar nieuwe formulering pepermunt olie bij PDS (co-financiering van bovenstaande) 2016 ZonMw GGG onderzoek met nortriptyline bij functionele dyspepsie 2018 ZonMw DO onderzoek online vs conventionele hypnotherapie bij PDS 2018 MLDS innovatie grant opzetten van expertisecentra PDS in Nederland 2014 Stichting Sint Annadal onderzoek van viscerale perceptie middels functionele MRI van de hersenen 2014 Grunenthal GmbH ESM technologie ontwikkeling voor pijnmeting 2017 Allergan Ltd. Onderzoek met linaclotide en ESM bij PDS-C	Lid werkgroep richtlijn chronische buikpijn NVVH Lid werkgroep keuzehulp PDS Lid werkgroep Europese richtlijn functionele dyspepsie/gastroparese	geen
Elles Steenhagen	Diëtist	Lid netwerk CHIODAZ (Chirurgie Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen) van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD; onbetaald)	geen	geen	Research grants: 2014-2018 Physical ExeRcise Following Esophageal Cancer Treatment (PERFECT) Study: Effects of physical exercise after esophageal cancer surgery: a randomized clinical trial; World Cancer Research Fund The Netherlands 2018 - 2020 PRIOR study; operatie bij slokdarmkanker: fit aan de start! Stichting Vrienden Intergrale Oncologische Zorg (VIOZ)	geen	geen
Kirsten van der Beek	Arts-assistent in opleiding tot specialist Maag-, Darm- en Leverziekten, MUMC+	Lid Commissie Voeding, NVMDL. Onbetaald.	geen	geen	geen	geen	geen
Wendy Kastelijns	Diëtist	Lid KODAZ netwerk (kinderdietisten) overleg academische ziekenhuizen), onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen
K. Reisinger	Chirurg, fellow Traumachirurgie	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Jurien Lagas	Ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen
J. Ooms	SEH-arts	Docent ExpertCollege	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie Nederland uit te nodigen een werkgroeplid te mandateren. De Patiëntenfederatie heeft aangegeven niet deel te nemen in de werkgroep, maar wel als meelezer te willen participeren. Verder werd er aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren, die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

Om redenen van gebruiksvriendelijkheid werd de herziene richtlijn opgesplitst in 3 delen:

Deel I: Periprocedureel nuchterbeleid
Deel II: Pre- en postoperatief voedingsbeleid bij volwassenen
Deel III: Pre- en postoperatief voedingsbeleid bij kinderen

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen:

Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Orthopedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging Intensive Care, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlands Genootschap van Abortusartsen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en Nederlandse Vereniging voor Radiologie.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias tabel.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.3 en GRADEpro (voor risicoverschillen).

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

Redelijk	Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

Laag	Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

Tabel 2. De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs	Voor studies over therapeutische interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.
Afwaarderen	‘Risk of bias’	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig
	Inconsistentie	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig
	Indirect bewijs	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig
	Onnauwkeurigheid	- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig
	Publicatiebias	- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk
Opwaarderen	Groot effect	+ 1 Groot + 2 Zeer groot
	Dosis-respons relatie	+ 1 Bewijs voor gradiënt
	Alle plausibele ‘confounding’	+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

kosten,
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
aanvaardbaarheid van interventies,
haalbaarheid van een aanbeveling.

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in deel II.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd een kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Beersen et al. (2007) en De Koning et al. (2007).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Wanneer hiervoor geen of nauwelijks relevante studies beschikbaar waren, is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes van de afzonderlijke richtlijndelen.

Bijzonderheden ten aanzien van werkwijze richtlijn deel II “Pre- en postoperatief voedingsbeleid van volwassen patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan”

De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)” als vertrekpunt genomen voor dit te reviseren richtlijnonderdeel.

Hiertoe werd eerst de ESPEN-richtlijn met het AGREE-instrument beoordeeld. Hieruit kwam naar voren dat er vanwege ontbrekende details over de zoekstrategie enige onzekerheid bestaat of alle relevante studies zijn geïncludeerd. Daarnaast vond de beoordeling van de bewijskracht van de literatuur niet geheel state-of-the-art plaats. Zo werd de bewijskracht niet gedifferentieerd per uitkomstmaat en werd onvoldoende rekening gehouden met inconsistentie en gebrek aan precisie van uitkomsten. Op grond hiervan kan niet worden uitgesloten dat sommige aanbevelingen te sterk of te zwak zijn geformuleerd. De volledige beoordeling met het AGREE-instrument ligt ter inzage bij het secretariaat.

Hoewel de ESPEN-richtlijn methodologisch dus niet aan de AGREE-criteria voldoet, worden volgens de werkgroep deze aanbevelingen in Nederland inhoudelijk breed gedragen. De aanbevelingen uit de genoemde ESPEN-richtlijn zijn dan ook grotendeels geadapteerd, waarbij onder het kopje “overwegingen” de relevante literatuur uit de Europese richtlijn werd samengevat of onderbouwd werd aangegeven waarom aanbevelingen zijn aangepast of toegevoegd. De in de ESPEN-richtlijn vermelde bewijskracht ten aanzien van de literatuur werd niet overgenomen, omdat men voor het beoordelen van de bewijskracht in Nederland een andere methodiek gebruikt.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Beersen, A. N., Kallewaard, M., Croonenburg, J.J., Everdingen van, J.J.E. en Barneveld van, T.A., Handleiding indicatoren-ontwikkeling. 2007.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

De Koning, J., Smulders, A. en Klazinga, N. Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE). 2007.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.

Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):623-650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013. Epub 2017 Mar 7.

Richtlijnendatabase

Perioperatief voedingsbeleid

Perioperatief voedingsbeleid

Indicatie voor postoperatieve dieetbehandeling en voedingsinterventie bij chirurgische ingreep

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Bijlagen