Organisatie van zorg en randvoorwaarden.

Beoordeeld: 07-02-2024

In Nederland wordt bij dreigende extreme vroeggeboorte (zwangerschapsduur tussen 22-26 weken) de zwangere overgeplaatst naar één van de 9 tertiaire centra met een NICU (Amsterdam, Leiden, Rotterdam, Utrecht, Maastricht, Veldhoven, Nijmegen, Zwolle en Groningen). In een deel van de gevallen bevalt de zwangere niet te vroeg en wordt zij teruggeplaatst naar het oorspronkelijke perifere ziekenhuis of blijft zij in het tertiaire centrum voor verdere bewaking en observatie.

Regelmatig bevalt de zwangere inderdaad te vroeg en wordt de pasgeborene opgenomen op de NICU. Overlevende extreem te vroeg geboren kinderen worden, wanneer ze geen intensieve zorg op de NICU meer nodig hebben, overgeplaatst naar een post-IC/HC-centrum en/of een regulier ziekenhuis dichter bij de ouders in de buurt.

Eenmaal thuis krijgen ouders het eerste levensjaar begeleiding via het TOP-Project (Transmurale Ondersteuning Prematuren). Sommige kinderen worden met sondevoeding of zuurstof naar huis ontslagen.

Kinderen worden, zeker in de eerste levensjaren, frequent teruggezien door de reguliere kinderarts(neonatoloog) die ouders kennen uit het ziekenhuis waar hun kind het laatst opgenomen heeft gelegen. Vaak is ook een kinderfysiotherapeut, logopedist, diëtist of iemand van het maatschappelijk werk aanwezig bij een deel van deze consulten.

Daarnaast worden alle kinderen volgens de NVK-aanbeveling gemaakt door de werkgroep LNF (Landelijke Neonatale Follow-up) teruggezien. Dit betekent dat kinderen op de gecorrigeerde leeftijd van 6, 12 en 24 maanden, 5 ½ jaar en 8 jaar gezien worden door een team van kinderartsen/neonatologen, kinderfysiotherapeuten en kinderpsychologen.

In de 2010 richtlijn is de grens voor het aanbieden van actieve opvang aan ouders een zwangerschapsduur van 24+0 weken. Indien het in de toekomst mogelijk is om de ondergrens af te laten hangen van niet alleen de zwangerschapsduur maar wanneer er ook rekening gehouden zou worden met individuele risicofactoren (zoals onderzocht door de werkgroep), zou je in sommige gevallen uitkomen op een termijn van 23 weken.

Te verwachten extra inzet bij eventuele verlaging van de grens voor actieve opvang naar 23 weken:

Meer bedden/verpleegkundigen nodig op de obstetrie-afdeling, zowel in perifere ziekenhuizen als in genoemde 9 centra omdat zwangere vrouwen eerder overgeplaatst zullen worden naar een perinatologisch centrum. Soms worden zwangere vrouwen meerdere keren overgeplaatst voor ze uiteindelijk bevallen in een centrum dat plek heeft kunnen maken. Regelmatig bevallen deze vrouwen dan in een centrum dat ook nog eens relatief ver van hun woonplaats ligt, wat zeker als er al meer kinderen in het gezin zijn een groot probleem op kan leveren.
Meer bedden en ICN-verpleegkundigen nodig op de NICU’s – terwijl er nú al jaren een tekort aan ICN-verpleegkundigen is, zelfs zodanig dat daardoor NICU-afdelingen een deel van hun bedden moeten sluiten.
Extreem te vroeggeboren kinderen gaan vaker naar huis met sondevoeding of zuurstof, waarvoor ook op dat vlak meer ondersteuning nodig zal zijn.
Toename van aantal kinderen in de NICU-follow-up; op dit moment wordt er in de ziekenhuizen al te weinig geld vrijgemaakt voor kinderfysiotherapeuten en kinderpsychologen om aan dit programma deel te nemen terwijl het een door de NVK geaccordeerde aanbeveling betreft. Care4Neo maakt zich nú al zorgen dat alleen prematuren < 30 weken in dit programma zitten terwijl ook prematuren geboren > 30 weken tegen veel problemen aanlopen en hulp nodig hebben.

Concreet betekent dit bij verschillende scenario’s het volgende. In onderstaande tabel is uitgegaan van 74 levendgeboren kinderen van 23 weken bij een foetale sterfte van 70% (Perined data 2018).

In onderstaande tabel is een model gemaakt met verschillende percentages overleving maar dient qua kosten verder te worden uitgezocht. In de tabel hebben we vooral gefocust op de benodigde extra verpleegkundige formatie voor de ICN en post-IC/HC, aangezien er de afgelopen jaren vooral een grote schaarste heerst wat betreft gespecialiseerde verpleegkundigen. Uiteraard zijn er tal van andere disciplines betrokken bij de zorg van extreme prematuren, inclusief neonatologen, kinderfysiotherapeuten en kinderpsychologen voor de follow-up, etc etc. Ook dient de extra benodigde verloskundige formatie niet te worden vergeten. Voor de precieze berekeningen kan gebruik gemaakt worden van het rapport van de Gezondheidsraad uit 2000: “Intensive care rond de geboorte”. Daarnaast dient rekening te worden gehouden met een waarschijnlijke toename van kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 24 en 25 weken bij verlaging van de ondergrens naar 23 weken.

Getallen per jaar	40% overleving	50% overleving	60% overleving
Aantal levendgeboren 23 weken in NL	74	74	74
Gemiddelde ligduur NICU in dagen	100	100	100
Totaal aantal ligdagen NICU	2960	3700	4400
(Extra) NICU bedden	8.1	10.2	12.2
(Extra) ICN verpleegkundigen – fte	24.3	30.6	36.6
Aantal op post-IC/HC	30	37	44
Gemiddelde ligduur post-IC/HC	35	35	35
Totaal aantal ligdagen NICU post-IC/HC	1050	1295	1540
(Extra) post-IC/HC bedden	2.9	3.5	4.2
(Extra) verpleegkundigen post-IC/HC - fte	5.8	7.1	8.4
Kosten ????

Conclusie:

Bij implementatie van een ondergrens van actieve opvang naar 23 weken is uitbreiding van de zorgcapaciteit noodzakelijk:

Perinatologen, neonatologen, kinderartsen
HC bedden voor zwangere vrouwen in NICU centra
Obstetrische HC-verpleegkundigen
NICU bedden
ICN verpleegkundigen
post-IC/HC bedden voor pasgeborenen
post-IC/HC verpleegkundigen
ondersteuning later bij opgroeien van deze kinderen:
- kinderartsen
- kinderfysiotherapeuten
- kinderpscyhologen
- revalidatieartsen
- logopedisten
- diëtisten
- speciaal onderwijs
- etc

Gezien bovenstaande gegevens is er – op dít moment – onvoldoende draagvlak om de ondergrens van 23 weken landelijk te accorderen. De personele, organisatorische en financiële randvoorwaarden voor verlagen van de ondergrens van behandeling ontbreken. Daarnaast maken ouders (Care4Neo) en verpleegkundigen (V & VN) zich zorgen dat verlaging van de ondergrens voor actieve opvang van extreem te vroeggeboren kinderen ten koste zal gaan van de zorg (zowel in de acute fase op de NICU als op de langere termijn) voor de iets oudere maar nog steeds te vroeggeboren kinderen (26-32 weken). Eerst en vooral dient de zorgcapaciteit uitgebreid te worden, hiervoor zou deze richtlijn als beleidsdocument gebruikt kunnen worden.

Voorkomen dient te worden dat er verdeeldheid ontstaat die leidt tot een ongelijke behandeling in Nederland. Er dient een oplossing te worden gevonden voor het capaciteitsprobleem en de politieke angst voor invloed op de Wet afbreking zwangerschap. Verlaging van de behandelingsondergrens legt een aanzienlijk beslag op de collectieve middelen en moet – ook volgens de werkgroep – leiden tot een maatschappelijk discussie over wáár de te besteden middelen het best op zijn plaats zijn.

Na een langdurig ontwikkelingstraject en na uitgebreid overleg van de werkgroep met de besturen van NVOG en NVK adviseert de werkgroep de ondergrens voor het aanbieden van actieve opvang te handhaven op 24 weken zwangerschapsduur totdat bovenstaande hindernissen zijn opgelost.

(dank aan Prof. Dr. Enrico Lopriore, hoofd Sectie Neonatologie voor zijn bijdrage aan deze module)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-02-2024

Laatst geautoriseerd : 07-02-2024

Geplande herbeoordeling : 01-12-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Stichting Kind en Ziekenhuis
Care4Neo (voorheen Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - VOC)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, afdeling Vrouw en Kind

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in (2017) een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom extreme vroeggeboorte.

Werkgroep

Dr. M. (Monique) Rijken (voorzitter vanaf januari 2020), kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. A.F.J. (Arno) van Heijst (voorzitter tot december 2019), kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. M. (Marjon) de Boer, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dhr. S.P. (Bas) Bol, Verpleegkundig Specialist, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dr. A. (Annemiek) Evers, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dr. M. (Marije) Hogeveen, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. J.J. (Joepe) Kaandorp, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dr. M.J.K. (Martin) de Kleine, Kinderarts n.p., Care4Neo
Drs. K.E. (Karianne) Kraft, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. G.T.R. (Wendy) Manten, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Mw. F. (Farideh) Mostafai Alai, Physician Assistant / Klinisch Verloskundige, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)
Drs. M.E. (Mayke) van der Putten, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. M.M. (Martina) Porath, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Klankbordgroep

Dr. P. (Peter) Andriessen, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. A. (Annemieke) Bolte, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dr. A.B.C. (Audrey) Coumans, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Drs. M. (Maureen) Franssen, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dr. F. (Floris) Groenendaal, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Mw. Marie-Josée de Haan – Gremmé MSc, klinisch Verloskundige, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)
Mw. Bianca Hekkink, ICN verpleegkundige, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. R. (Rene) Kornelisse, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. E.M. (Margo) Lutke Holzik (Graatsma), gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Drs. S. (Susanne) Mulder-de Tollenaer, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Mw. Janine Pingen MSc, Stichting Kind en Ziekenhuis (SKZ)
Drs. J.J. (Jeanine) Sol, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. W.G. (Minke) van Tuijl, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Externe experts (betrokken in diverse fasen van de ontwikkeling van de richtlijn)

Dr. R. (Rosa) Geurtzen, kinderarts, fellow neonatologie Radboud UMC – later toegevoegd aan de werkgroep
Mw. I. (Ilona) Jochems, Care4Neo
Mw. B. (Brenda) van Osch, journalist, schrijver ('Het onvoltooide kind')
prof. dr. A.A.E. (Eduard) Verhagen, kinderarts, afdelingshoofd, UMCG
Dr. A.E. (Anna) Westra, kinderarts, medisch ethicus namens de werkgroep ethiek in richtlijnen, Flevoziekenhuis

Met ondersteuning van

Dr. J. (Janke) de Groot, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2019)
Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2019)
Mw. A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M. (Marjolein) de Weerd, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot augustus 2019)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Mostafai Alai	PA Klinisch verloskundige Werkgever: Admiraal De Ruyter ziekenhuis Goes"	"lid van patiënten veiligheidscommissie. Bespreking en beoordeling van de calamiteiten in het ziekenhuis. Werkgever: Admiraal De Ruyter ziekenhuis Goes - lid van de commissie Veilig incident melden (VIM). Bespreking en beoordeling van de incidenten op de kraam/zwangere afdeling. werkgever: Admiraal De Ruyter Goes. - Lid van de commissie perinatale audit. Maken van de chronologische verslagen van de intrauteriene vrucht dood en andere calamiteiten, bespreking en beoordeling van de casussen. Werkgever: Admiraal De Ruyter ziekenhuis Goes."	Geen	Geen actie
Bol	Verpleegkundig Specialist. Neonatologie Erasmus MC -sophia, Rotterdam	Bestuurslid VenVN VS - onbetaald	Geen	Geen actie
Kraft	Kinderartsneonatoloog UMCG	Geen	Geen	Geen actie
Manten	Gynaecoloogperinatoloog, Afdeling gyneaecologie en obstetrie, Isala klinieken, Zwolle	Geen	Geen	Geen actie
Rijken	Kinderarts neonatoloog Leids Universitair Medisch Centrum	Voorzitter werkgroep Landelijke Neonatale Follow-up (multidisciplinaire werkgroep), bestaande uit hoofdzakelijk kinderartsen, kinderfysiotherapeuten en kinderpsychologen, die goede en gestructureerde nazorg van NICU patienten in Nederland als doel heeft) -Vice-voorzitter lokale en regionale Perinatale Audit-team Leiden - Lid Verloskundig SamenwerkingsVerband (VSV) Leiden (buitengewoon bestuurslid) - Lid Nederlands- Vlaamse Werkgroep Neonatale Neurologie - Lid Projectgroep JGZrichtlijn Motorische Ontwikkeling (meelezen en beoordelen geleverde stukken) - Lid adviescommissie ontwikkelingsonderzoek Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg (op persoonlijke titel; 3x per jaar vergadering - beoordeling vergaderstukken en meebeslissen hierover)	Betrokken bij promotietraject EPI-DAF studie (Extremely Preterm Infants - Dutch Analysis on Follow-up). Recent gestarte studie vanuit MMC te Veldhoven, in samenwerking met de NICU's, LNF, N3 en Perined	Geen actie
Hogeveen	Kinderartsneonatoloog	Voorzitter WLAN/ N3 Aanbevelingen - Bestuurslid N3 - voorzitter elearning cursorisch onderwijs neonatologie -principal lecturer -associate professor	PreCo studie: framework keuzehulp; PreCo study = Prenatal counseling in extreme prematurity	Geen actie
Kleine de	Kinderarts, gepensioneerd	Bestuurslid Vereniging van Ouders van Couveusekinderen, onbetaald als bestuurslid Care4Neo een One time vendor agreement met Philips Design, betaald aan de Care4Neo. Medisch adviseur VEDUMA"	De Care4Neo participeert in onderzoek. De vertegenwoordigers van Care4Neo participeren niet op persoonlijk basis of voor eigen rekening in onderzoek.	Geen actie
Duvekot	GynaecoloogPerinatoloog	Directeur Medisch Advies en Expertise Bureau Duvekot (betaald) Voorzitter NVOG commissie kwaliteitsdocumenten (betaald) Voorzitter Adviescommissie Richtlijnen FMS (betaald)	Geen	Geen actie
Boer	GynaecoloogPerinatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUMC	Geen	ZON-MW gesubsidieerd onderzoek naar vroeggeboorte.	Geen actie
Heijst van	Kinderarts- Neonatoloog, Radboudumc, Nijmegen	Geen	Geen	Geen actie
Putten van der	Kinderartsneonatoloog te MUMC	NLS-instructeur (SSHK), onbetaald	Geen	Geen actie
Porath	Gynaecoloogperinatoloog Máxima Medisch Centrum te Eindhoven/Veldhoven	"Lid NVOG werkgroep Otterlo, onbetaald Lid NVOG werkgroep Foetale Echoscopie, onbetaald Lid NVOG werkgroep Foeto-Maternale ziekte, onbetaald"	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door de afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep en door participatie van ouders van patiënten in de Invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de Invitational conference en de betrokken patiëntenvereniging. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Patiëntvertegenwoordigers van Care4Neo en Kind en Ziekenhuis hebben deelgenomen aan de knelpuntenanalyse, er heeft een vertegenwoordiger in de werkgroep gezeten die betrokken is geweest bij de module over samen beslissen. Beide organisaties waren onderdeel van de klankbord groep en hebben in die rol de richtlijn van commentaar voorzien en Care4Neo had een actieve rol in het ouderperspectief tijdens een extra ingelaste IC over ethische overwegingen bij deze richtlijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg rondom extreme vroeggeboorte. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en stakeholders via een Invitational conference. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review (SR) per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de

GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-todecision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; AlonsoCoello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADEmethodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur).

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast. De wijzigingen werden voorgelegd aan de klankbordgroep. Vanwege het feit dat er buitengewoon veel wijzigingen zijn doorgevoerd werd een tweede commentaarronde uitgezet. De definitieve tekst werd na de tweede commentaarronde vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie. Ook in deze vorm kon de richtlijn niet geaccordeerd worden door NVK en NVOG gezien de te verwachten capaciteits- en juridische problemen bij een ondergrens voor actieve opvang van 23 weken, nader besproken in het hoofdstuk ‘Organisatie van Zorg’ en de juridische paragraaf. Derhalve vond op 29 november 2022 een consultatie plaats van de richtlijnwerkgroep met de besturen van NVK en NVOG. In gezamenlijk overleg werd uiteindelijk besloten in deze richtlijn de ondergrens voor actieve opvang in Nederlandse ziekenhuizen te handhaven op 24 weken en dit ook als zodanig in deze richtlijn op te nemen.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Perinataal beleid bij Extreme vroeggeboorte