Oesofaguscarcinoom - Niet-chirurgische, in opzet curatieve be
Uitgangsvraag
Wat is de optimale in opzet curatieve behandeling bij patiënten met oesofaguscarcinoom die niet voor een resectie in aanmerking komen?
Aanbeveling
De werkgroep adviseert om patiënten met een oesofaguscarcinoom die niet voor een resectie in aanmerking komen, indien hun conditie dit toelaat, te behandelen met concomitante chemoradiotherapie, zo mogelijk in onderzoeksverband.
Overwegingen
Chemoradiotherapie is een behandeling die met meer toxiciteit gepaard gaat dan radiotherapie alleen. In een gerandomiseerd onderzoek (n=236) werd combinatie-chemoradiotherapie tot een dosis van 64.8 Gy vergeleken met chemoradiotherapie tot een dosis van 50.4 Gy. In de arm met de hogere dosis werd meer toxiciteit waargenomen. De overleving was in beide armen gelijk (3).
Voor patiënten bij wie chemoradiotherapie niet mogelijk is, maar bij wie wel een in opzet curatieve bestraling wordt gegeven, beveelt de werkgroep een totale dosisequivalent van 60-70 Gy in fracties van 2 Gy door middel van uitwendige bestraling, of een equivalente dosis door combinatie van in- en uitwendige bestraling aan (18).
Onderbouwing
Conclusies
Concomitante chemoradiotherapie leidt bij patiënten met een oesofaguscarcinoom, die niet voor een resectie in aanmerking komen vanwege aanwezige comorbiditeit, tot een significant betere lokale controle en overleving vergeleken met radiotherapie alleen. Een behandeling met chemoradiotherapie heeft significant meer bijwerkingen dan een behandeling met radiotherapie alleen.
Niveau 1: A1 Wong (16): A2 Cooper (3)
Samenvatting literatuur
Een aantal patiënten met een in principe resectabel oesofaguscarcinoom komt niet voor een resectie in aanmerking vanwege aanwezige comorbiditeit. Een groot deel van deze patiënten wordt behandeld met radiotherapie al of niet gecombineerd met chemotherapie met als doel om een langdurige tumorcontrole en palliatie van symptomen te bewerkstelligen en mogelijk zelfs curatie. Radiotherapie en chemotherapie kunnen gelijktijdig worden gegeven (concomitante chemoradiotherapie) of sequentieel (radiotherapie na afloop van de chemotherapie).
In totaal zijn er tien fase III onderzoeken met concomitante chemoradiotherapie en vijf onderzoeken met sequentiële chemoradiotherapie gepubliceerd (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15). Verder is er een meta-analyse (Cochrane) van deze onderzoeken gepubliceerd (16) (17). Twee van de 15 onderzoeken zijn niet in de meta-analyse meegenomen: één vanwege het feit dat het onderzoek alleen vijf keer in abstractvorm is gepubliceerd (9) en één wegens onduidelijkheid over de randomisatieprocedure (6). De conclusie van de meta-analyse is dat na concomitante chemoradiotherapie er een significante afname is van de één- en tweejaarsmortaliteit ten opzichte van radiotherapie alleen met een absolute afname van de mortaliteit met 9% (95%-BI: 2-17%) en 8% (95%-BI: 1-7%) respectievelijk. Wel gaat een behandeling met chemoradiotherapie met meer toxiciteit gepaard dan een behandeling met radiotherapie alleen.
Referenties
- 1 - Andersen AP, Berdal P, Edsmyr F, Hagen S, Hatlevoll R, Nygaard K, et al. Irradiation, chemotherapy and surgery in esophageal cancer: a randomized clinical study. The first Scandinavian trial in esophageal cancer. Radiother Oncol 1984;2:179-88.
- 2 - Araujo CM, Souhami L, Gil RA, Carvalho R, Garcia JA, Froimtchuk MJ, et al. A randomized trial comparing radiation therapy versus concomitant radiation therapy and chemotherapy in carcinoma of the thoracic esophagus. Cancer 1991;67:2258-61.
- 3 - Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, Macdonald JS, Martenson J-AJ, Al Sarraf M, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281:1623-7.
- 4 - Earle JD, Gelber RD, Moertel CG, Hahn RG. A controlled evaluation of combined radiation and bleomycin therapy for squamous cell carcinoma of the esophagus. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980;6:821-6.
- 5 - Hatlevoll R, Hagen S, Hansen HS, Hultborn R, Jakobsen A, Mantyla M, et al. Bleomycin/cis-platin as neoadjuvant chemotherapy before radical radiotherapy in localized, inoperable carcinoma of the esophagus. A prospective ran- domized multicentre study: the second Scandinavian trial in esophageal cancer. Radiother Oncol 1992;24:114-6.
- 6 - Hukku S, Fernandes P, Vasishta S, Sharma VK. Radiation therapy alone and in combination with bleomycin and 5-fluorouracil in advanced carcinoma esophagus. Indian J Cancer 1989;26:131-6 .
- 7 - Kaneta T, Takai Y, Nemoto K, Kakuto Y, Ogawa Y, Ariga H, et al. [Effects of combination chemoradiotherapy with daily low-dose CDDP for esophageal cancer -- results of a randomized trial]. Gan To Kagaku Ryoho 1997;24:2099-104.
- 8 - Hishikawa Y, Miura T, Oshitani T, Yoshimura H, Ono K, Takahashi M, et al. A randomized prospective study of adjuvant chemotherapy after radiotherapy in unresectable esophageal carcinoma. Dis Esophagus 1991;4:2-90.
- 9 - Kolaric K, Zupanc D, Tometic Z, et al. Radiation alone vs radiation + chemotherapy (ddp + 5FU) in locoregional advanced esophageal cancer – Preliminary report of a prospective randomized study. Ann Oncol 1. 1990. Abstract.
- 10 - Lu XJ, Miao RH, Li XQ. Combination of selective arterial infusion chemotherapy with radiotherapy in the treatment of advanced esophageal carcinoma. Chin J Clin Oncol 1995;22:4-265.
- 11 - Roussel A, Haegele P, Paillot B, et al. Results of the EORTC GTCCG phase III trial of irradiation versus irradiation and CDDP in inoperable esophageal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1994;13. Abstract.
- 12 - Roussel A, Bleiberg H, Dalesio O, Jacob JH, Haegele P, Jung GM, et al. Palliative therapy of inoperable oesophageal carcinoma with radiotherapy and methotrexate: final results of a controlled clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:67-72.
- 13 - Slabber CF, Nel JS, Schoeman L, Burger W, Falkson G, Falkson CI. A randomized study of radiotherapy alone versus radiotherapy plus 5-fluorouracil and platinum in patients with inoperable, locally advanced squamous cancer of the esophagus. Am J Clin Oncol 1998;21:462-5.
- 14 - Zhang ZF. [Radiation combined with bleomycin in esophageal carcinoma – a randomized study of 99 patients]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 1984;6:372-4.
- 15 - Zhou JC. [Randomized trial of combined chemotherapy including high dose cisplatin and radiotherapy for esophageal cancer]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 1991;13:291-4.
- 16 - Wong R, Malthaner RA. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002092.
- 17 - Wong RK, Malthaner RA, Zuraw L, Rumble RB. Combined modality radiotherapy and chemotherapy in nonsurgical management of localized carcinoma of the esophagus: a practice guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:930-42 .
- 18 - Flores AD, Nelems B, Evans K, Hay JH, Stoller J, Jackson SM. Impact of new radiotherapy modalities on the surgical management of cancer of the esophagus and cardia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:937-44; Hishikawa, Radther Oncol 1991: zie p. 192 concept, Cooper 1999.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 01-12-2005
Geplande herbeoordeling : 01-12-2011
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Algemene gegevens
In de laatste twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.
De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en met medefinanciering en onder begeleiding van de toenmalige Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) - inmiddels Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) - de richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom gereviseerd.
Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om al deze aspecten deze voortdurend verder te verbeteren. Bij goedkeuring (december 2010) van de gereviseerde richtlijn (versie 3.0) is daarom afgesproken deze richtlijn voortaan te onderhouden als ‘levende richtlijn’. Niet één grote revisie om de vier à vijf jaar, maar - zo nodig - tussentijdse revisies van enkele specifieke onderdelen. Zo’n eerste tussentijdse revisie startte begin 2012.
Na een inventarisatie van mogelijke aandachtspunten binnen de werkgroep, focuste deze revisie op een viertal onderdelen (modules) van de richtlijn: beeldvormend onderzoek (pre-operatieve diagnostiek en herstadiëring), resectievrije marge (onderdeel uit de paragraaf prognostische factoren, hoofdstuk pathologie), neoadjuvante behandelingen, spreiding en concentratie. Met uitzondering van de module resectievrije marge betrof het evidence based revisies. Deze modules zijn november 2014 goedgekeurd.
Update 2014
Bovenstaande verenigingen alsmede Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben de gereviseerde onderdelen geautoriseerd. De NVvR heeft daarbij laten weten (zie ook Beeldvormend onderzoek, Pre-operatieve diagnostiek, Overige overwegingen 2012) het eens te zijn met de aanvullende literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen (2012), maar heeft tegelijkertijd kanttekeningen geplaatst bij de oorspronkelijke richtlijntekst uit 2010. Deze kanttekeningen hebben voor een belangrijk deel betrekking op de literatuurbespreking (2010) van - de rol van de - Endoscopische ultrasonografie (EUS) bij de pre-operatieve diagnostiek:
- Bij uitgebreide tumoren is EUS niet mogelijk doordat de tumor niet gepasseerd kan worden.
- Bij grote tumoren is de exacte uitbreiding in omgevende structuren niet zichtbaar voor EUS, gezien de beperkte penetratie (EUS niet beter dan CT)
- De complementaire waarde van beide onderzoeken (EUS en CT) geldt alleen voor de locoregionale situatie, maar zeker niet voor afstandsmetastasen. Zoals het hier omschreven wordt, vindt er een onderwaardering plaats van CT.
- De hier gesuggereerde work-up van afstandsmetastasen is geen reflectie van standaard dagelijkse praktijk. In sommige centra worden bijniermetastasen nooit middels EUS aangeprikt. Dit wordt altijd onder CT geleide gedaan. En hetzelfde geldt ook voor levermetastasen, altijd onder echogeleide. Alleen geheel perifeer in de linker leverkwab (segment 2/3) kunnen de metastasen opgepikt worden met EUS, maar de punctie wordt daarna middels echo verricht.
Overige kanttekeningen:
- Literatuurbespreking 2010 Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET): in plaats van “conventionele work-up (met name EUS en CT)” is het beter te spreken van klassieke work-up.
- Literatuurbespreking 2010 Skeletscintigrafie: heeft skeletscintigrafie nog wel een plaats na PET-CT?
De kanttekeningen van de NVvR zijn aanleiding om de paragraaf beeldvormend onderzoek bij de eerstvolgende revisie van de richtlijn opnieuw te herzien.
Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn
- NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Update 2014
Bij de revisie van 2014 heeft de NHG laten weten de revisies voor kennisgeving te hebben aangenomen: “Vanwege de beperkte relevantie voor de huisarts vinden wij het niet opportuun om een uitspraak te doen over instemming. Wel spreken wij het vertrouwen uit dat de werkgroep de juiste keuzes heeft gemaakt.
NFK/SPKS hebben ingestemd met de inhoud van de gereviseerde onderdelen.
Doel en doelgroep
Doelstelling
De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.
De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - zijn beantwoord.
De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de patiëntenvereniging.)
Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en anesthesiologen.
Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met het KWF.
Samenstelling werkgroep
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, voorheen VIKC)
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) waren eveneens vertegenwoordigd.
Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)
Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam
Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht
Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen
Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam
Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht
Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam
Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht
Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal (v.h. St. Doorgang), Utrecht
Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen
Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht
Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht
Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven
Prof. dr. J.Th. Plukker, chirurg, UMCG Groningen
Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam
Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg
Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht
Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda
Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen
Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN Hogeschool Nijmegen
Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam
Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam
Betrokken experts-auteurs
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven
Procesbegeleiding
Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht
Mandaterende verenigingen
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Afvaardiging
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Belangenverklaringen
Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.
De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.
Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.
De knelpunten
- de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom?
- wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of chemo-radiotherapie?
- welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen?
- welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
- hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe stricturen kunnen worden behandeld?
- wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie?
- welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
- welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief oesofaguscarcinoom?
- welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
De uitgangsvragen
- Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
- Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
- Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
- Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
- Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
- Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief oesofaguscarcinoom?
- Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
- Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.
Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.
Extra opmerking
Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.