Oesofaguscarcinoom - Chyluslekkage
Uitgangsvraag
Wat is geïndiceerd bij chyluslekkage na oesofagusresectie bij oesofaguscarcinoom?
Aanbeveling
Bij chylothorax na oesofagusresectie wordt aanbevolen om direct adequate drainage door middel van thoraxdrains te verrichten, aangevuld met adequate voeding. Deze bestaat uit long chain triglycerides (LCT)-beperkte en medium chain triglycerides (MCT)-verrijkte enterale voeding. Bij onvoldoende effect op de chylusproductie kan achtereenvolgens worden overgegaan op vetarme, semi-elementaire enterale voeding, of totale parenterale voeding (inschakelen dietist, zie richtijn Algemene voedings- en dieetbehandeling).
Als na de vijfde dag van het conservatieve beleid een hoge drainproductie (> 10ml/kg/dag) persisteert, verdient operatieve benadering de voorkeur.
Vóór de re-exploratie kan LCT-houdend vet (slagroom of koffiemelk) enteraal worden toegediend om de chylusproductie te stimuleren en daardoor de visualisatie van de chyluslekkage te vergemakkelijken.
Bij re-exploratie moet niet worden gestreefd naar herstel van de ductus thoracicus, maar kan deze caudaal intrathoracaal worden onderbonden.
Overwegingen
Er zijn geen overwegingen beschreven.
Onderbouwing
Conclusies
Er lijkt geen duidelijke relatie te bestaan tussen de toegangsweg voor de oesofagusresectie en de kans op het ontwikkelen van een postoperatieve chylothorax.
Niveau 2: A2 Hulscher (6); B Hulscher (13); C Bolger (5)
Primaire drainage van een chylothorax met behulp van thoraxdrains verdient de voorkeur.
Niveau 4: D Wemyss-Holden (4)
Er zijn aanwijzingen dat bij postoperative chyluslekkage direct postoperatief moet worden gestart met een long chain triglycerides(LCT)-beperkt en medium chain triglycerides(MCT)-verrijkt dieet. Dit blijkt bij geringe tot matige lekkage een afdoend beleid.
Niveau 3: C Cope (2); De Gier (3); Martin (10); Rubin (9)
Totale parenterale voeding kan worden overwogen wanneer het LCT-beperkt en MCT-verrijkt dieet en de vetarme, semi-elementaire enterale voeding onvoldoende effectief blijken.
Niveau 3: C Bonavina (1); Jensen (7); Rubin (9)
Er zijn aanwijzingen dat wanneer initieel voor een conservatieve behandeling van de chylothorax wordt gekozen en indien op de vijfde dag met dit beleid de totale drainproductie niet is afgenomen tot minder dan 10 ml/kg/dag, een operatieve benadering de voorkeur verdient.
Niveau 3: C Dugue (11)
Samenvatting literatuur
Chyluslekkage na oesofagusresectie openbaart zich als een chylothorax en treedt bij ongeveer 3% van de patiënten op. Door verlies aan eiwitten, vetten, lymfocyten, vocht, natrium, chloor en vetoplosbare vitaminen kan de voedingstoestand verslechteren, hetgeen kan resulteren in immunologische deficiënties (T-celdepletie), hypo-albuminemie en lymfopenie (1) (2) (3).
De volgende punten dienen te worden onderscheiden:
- Bij welke benadering is de kans op postoperatieve chyluslekkage minimaal?
- Hoe moet een chylothorax worden behandeld?
- Als een chylothorax operatief wordt behandeld, welke operatie dient dan te worden uitgevoerd?
ad 1. Postoperatieve chyluslekkage
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken verricht waarin aspecten van chylothorax na oesofagusresectie zijn bestudeerd. Er zijn slechts retrospectieve observationele onderzoeken en een review (4).
Tot voor kort werd de kans op chylothorax na een transhiatale benadering hoger geschat dan na een transthoracale benadering. Dit is vooral gebaseerd op een retrospectieve serie van 537 patiënten (5), waarvan 95 transhiataal en 442 transthoracaal werden geopereerd, waarbij respectievelijk 10.5% en 0.2% van de patiënten een chylothorax kregen. Recentelijk werd echter in een systematische review van de transhiatale versus de transthoracale benadering juist een kleinere kans op chyluslekkage na de transhiatale benadering gevonden. Dit werd bevestigd in een gerandomiseerd onderzoek waarin de uitgebreide transthoracale resectie met de transhiatale benadering werd vergeleken (6).
ad 2. Behandeling chylothorax
In het algemeen wordt onmiddellijke drainage van de chylothorax geadviseerd, evenals voedingsondersteuning. Parenterale voeding wordt het meest frequent toegepast, al beperkt ook ‘long chain triglycerides' (LCT)-vetarme, -vrije enterale voeding chyluslekkage. Dieettherapie is gericht op onthouding van LCT-vetzuren. Dit zal de flow van lymfe doen afnemen, waardoor de chyluslekkage wordt gereduceerd (7) (8). De voeding kan worden verrijkt met ‘medium chain triglycerides' (MCT-vetzuren) om de energie-inname veilig te stellen (3). MCT-vetzuren zijn in water oplosbaar en worden direct in het portale systeem geabsorbeerd, buiten het lymfatisch systeem om (9) (10). Het LCT-beperkt, MCT-verrijkt dieet zou een bevredigend conservatief beleid zijn bij geringe tot matige chyluslekkage (2) (3) (9) (10).
Indien dit onvoldoende effectief blijkt, kan worden overgegaan op een vetarme, semi-elementaire enterale voeding. Wanneer ook dit niet het gewenste resultaat oplevert, verdient totale parenterale voeding (TPV) aanbeveling. Absolute onthouding van orale voeding naast TPV reduceert de chylusproductie maximaal (3). Over de effectiviteit van TPV bij chyluslekkage na oesofagusresectie doet de literatuur geen eenduidige uitspraak.
Over de medicamenteuze behandeling door middel van sandostatine en etilefrine (een sympaticomimeticum om contractie van de ductus thoracicus te bewerkstelligen) is slechts incidenteel gerapporteerd, zodat het nut van een dergelijke therapie niet is bewezen.
Er is in de literatuur geen consensus over de behandeling, met name over de keuze tussen een operatieve of conservatieve benadering. Eén retrospectieve serie geeft enige basis voor beleid (11). Bij 23 patiënten uit een groep van 850 die na oesofagusresectie een chylothorax ontwikkelden, bleek een conservatief beleid na dag 5, wanneer op dat moment nog meer dan 10 ml/kg/dag thoraxdrainproductie bestond, geen effect meer te hebben. Andere auteurs volgen een direct operatief beleid, maar bereikten geen betere resultaten (8) (12). In de eerder genoemde serie van Bolger et al (5) werd bij een primair conservatief beleid een mortaliteit van 46% (5/11 patiënten) vastgesteld.
ad 3. Operatieve behandeling
Vrijwel alle auteurs maken gebruik van een transthoracale toegangsweg om chyluslekkage te behandelen, zonder hun keuze voor deze benadering te beargumenteren. Slechts in één Japanse publicatie wordt gemeld dat de transabdomino-mediastinale benadering goed uitvoerbaar is met relatief weinig risico voor het interponaat. De meeste auteurs geven kort voor de re-exploratie enteraal LCT-houdende voeding (koffiemelk of slagroom) om peroperatieve visualisatie van het defect van de ductus thoracicus te vergemakkelijken. Herstel van de ductus wordt niet zinvol geacht. Lage intrathoracale ligatie van de ductus wordt het meest verricht.
Referenties
- 1 - Bonavina L, Saino G, Bona D, Abraham M, Peracchia A. Thoracoscopic management of chylothorax complicating esophagectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001;11:367-9.
- 2 - Cope C. Diagnosis and treatment of postoperative chyle leakage via percutaneous transabdominal catheterization of the cisterna chyli: a preliminary study. J Vasc Interv Radiol 1998;9:727-34.
- 3 - Gier HH de, Balm AJ, Bruning PF, Gregor RT, Hilgers FJ. Systematic approach to the treatment of chylous leakage after neck dissection. Head Neck 1996;18:347-51.
- 4 - Wemyss-Holden SA, Launois B, Maddern GJ. Management of thoracic duct injuries after oesophagectomy. Br J Surg 2001;88:1442-8 .
- 5 - Bolger C, Walsh TN, Tanner WA, Keeling P, Hennessy TP. Chylothorax after oesophagectomy. Br J Surg 1991;78:587-8.
- 6 - Hulscher JB, Sandick JW van, Boer AG de, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens P, et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med 2002;347:1662-9.
- 7 - Jensen GL, Mascioli EA, Meyer LP, Lopes SM, Bell SJ, Babayan VK, et al. Dietary modification of chyle composition in chylothorax. Gastroenterology 1989;97:761-5 .
- 8 - Dougenis D, Walker WS, Cameron EW, Walbaum PR. Management of chylothorax complicating extensive esophageal resection. Surg Gynecol Obstet 1992;174:501-6.
- 9 - Rubin JW, Moore HV, Ellison RG. Chylothorax: therapeutic alternatives. Am Surg 1977;43:292-7.
- 10 - Martin IC, Marinho LH, Brown AE, McRobbie D. Medium chain triglycerides in the management of chylous fistulae following neck dissection. Br J Oral Maxillofac Surg 1993;31:236-8.
- 11 - Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Mee J le, Belghiti J. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg 1998;85:1147-9.
- 12 - Orringer MB, Bluett M, Deeb GM. Aggressive treatment of chylothorax complicating transhiatal esophagectomy without thoracotomy. Surgery 1988;104:720-6.
- 13 - Hulscher JB, Tijssen JG, Obertop H, Lanschot JJ van. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2001;72:306-13 .
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 01-12-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Algemene gegevens
In de laatste twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.
De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en met medefinanciering en onder begeleiding van de toenmalige Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) - inmiddels Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) - de richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom gereviseerd.
Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om al deze aspecten deze voortdurend verder te verbeteren. Bij goedkeuring (december 2010) van de gereviseerde richtlijn (versie 3.0) is daarom afgesproken deze richtlijn voortaan te onderhouden als ‘levende richtlijn’. Niet één grote revisie om de vier à vijf jaar, maar - zo nodig - tussentijdse revisies van enkele specifieke onderdelen. Zo’n eerste tussentijdse revisie startte begin 2012.
Na een inventarisatie van mogelijke aandachtspunten binnen de werkgroep, focuste deze revisie op een viertal onderdelen (modules) van de richtlijn: beeldvormend onderzoek (pre-operatieve diagnostiek en herstadiëring), resectievrije marge (onderdeel uit de paragraaf prognostische factoren, hoofdstuk pathologie), neoadjuvante behandelingen, spreiding en concentratie. Met uitzondering van de module resectievrije marge betrof het evidence based revisies. Deze modules zijn november 2014 goedgekeurd.
Update 2014
Bovenstaande verenigingen alsmede Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben de gereviseerde onderdelen geautoriseerd. De NVvR heeft daarbij laten weten (zie ook Beeldvormend onderzoek, Pre-operatieve diagnostiek, Overige overwegingen 2012) het eens te zijn met de aanvullende literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen (2012), maar heeft tegelijkertijd kanttekeningen geplaatst bij de oorspronkelijke richtlijntekst uit 2010. Deze kanttekeningen hebben voor een belangrijk deel betrekking op de literatuurbespreking (2010) van - de rol van de - Endoscopische ultrasonografie (EUS) bij de pre-operatieve diagnostiek:
- Bij uitgebreide tumoren is EUS niet mogelijk doordat de tumor niet gepasseerd kan worden.
- Bij grote tumoren is de exacte uitbreiding in omgevende structuren niet zichtbaar voor EUS, gezien de beperkte penetratie (EUS niet beter dan CT)
- De complementaire waarde van beide onderzoeken (EUS en CT) geldt alleen voor de locoregionale situatie, maar zeker niet voor afstandsmetastasen. Zoals het hier omschreven wordt, vindt er een onderwaardering plaats van CT.
- De hier gesuggereerde work-up van afstandsmetastasen is geen reflectie van standaard dagelijkse praktijk. In sommige centra worden bijniermetastasen nooit middels EUS aangeprikt. Dit wordt altijd onder CT geleide gedaan. En hetzelfde geldt ook voor levermetastasen, altijd onder echogeleide. Alleen geheel perifeer in de linker leverkwab (segment 2/3) kunnen de metastasen opgepikt worden met EUS, maar de punctie wordt daarna middels echo verricht.
Overige kanttekeningen:
- Literatuurbespreking 2010 Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET): in plaats van “conventionele work-up (met name EUS en CT)” is het beter te spreken van klassieke work-up.
- Literatuurbespreking 2010 Skeletscintigrafie: heeft skeletscintigrafie nog wel een plaats na PET-CT?
De kanttekeningen van de NVvR zijn aanleiding om de paragraaf beeldvormend onderzoek bij de eerstvolgende revisie van de richtlijn opnieuw te herzien.
Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn
- NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Update 2014
Bij de revisie van 2014 heeft de NHG laten weten de revisies voor kennisgeving te hebben aangenomen: “Vanwege de beperkte relevantie voor de huisarts vinden wij het niet opportuun om een uitspraak te doen over instemming. Wel spreken wij het vertrouwen uit dat de werkgroep de juiste keuzes heeft gemaakt.
NFK/SPKS hebben ingestemd met de inhoud van de gereviseerde onderdelen.
Doel en doelgroep
Doelstelling
De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.
De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - zijn beantwoord.
De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de patiëntenvereniging.)
Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en anesthesiologen.
Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met het KWF.
Samenstelling werkgroep
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, voorheen VIKC)
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) waren eveneens vertegenwoordigd.
Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)
Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam
Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht
Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen
Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam
Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht
Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam
Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht
Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal (v.h. St. Doorgang), Utrecht
Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen
Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht
Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht
Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven
Prof. dr. J.Th. Plukker, chirurg, UMCG Groningen
Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam
Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg
Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht
Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda
Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen
Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN Hogeschool Nijmegen
Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam
Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam
Betrokken experts-auteurs
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven
Procesbegeleiding
Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht
Mandaterende verenigingen
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Afvaardiging
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Belangenverklaringen
Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.
De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.
Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.
De knelpunten
- de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom?
- wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of chemo-radiotherapie?
- welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen?
- welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
- hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe stricturen kunnen worden behandeld?
- wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie?
- welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
- welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief oesofaguscarcinoom?
- welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
De uitgangsvragen
- Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
- Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
- Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
- Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
- Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
- Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief oesofaguscarcinoom?
- Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
- Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.
Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.
Extra opmerking
Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.