Ongefractioneerd heparine

Beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Wat is de kans op neuraxiale hematomen voor of na een neuraxisblokkade bij gebruik van ongefractioneerd heparine?

Aanbeveling

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Preoperatief

Ongefractioneerde heparine subcutaan preoperatief voor profylaxe

Houd een tijdsinterval van vier uur aan tussen de laatste dosering heparine 5000 IE sc en een neuraxisblokkade.

Bepaal geen aPTT bij een profylactische dosering heparine van 2 dd 5.000 IE UH s.c. Wel dient het aantal trombocyten bepaald te worden bij toediening langer dan vijf dagen.

Neuraxisblokkade wordt ontraden bij een dosering van 5000 IE heparine s.c. driemaal daags als profylaxe.

Ongefractioneerd heparine preoperatief therapeutisch (continu intraveneus)

Geef geen neuraxisblokkade bij patiënten die volledig gehepariniseerd worden.

Indien er toch een sterke indicatie bestaat voor een neuraxisblokkade, stop de heparinepomp minimaal vier uur voor de neuraxisblokkade; de aPTT moet net voor de neuraxisblokkade bepaald worden, die mag maximaal 1,5 maal de normaalwaarde* bedragen.

*aPTT<1.5 N, waarbij N is gedefinieerd als de mediaan van de vermelde range van de lokale aPTT bepaling

Peroperatief

Ongefractioneerd heparine (intraveneus) peroperatief

Peroperatief intraveneuze heparinisatie van (maximaal 100 IE/kg) is veilig indien toediening plaatsvindt tenminste een uur na het verrichten van de neuraxisblokkade.

Verwijder een neuraxiscatheter vier uur na staken van de intraveneuze heparine toediening, mits de aPTT maximaal 1,5 x de normaalwaarde* is.

*aPTT<1.5 N, waarbij N is gedefinieerd als de mediaan van de vermelde range van de lokale aPTT bepaling

Ongefractioneerde heparine (intraveneus) peroperatief volledig (in de cardiochirurgie)

Wees terughoudend met volledige intraoperatieve heparinisatie na een neuraxisblokkade. Houd bij een sterke indicatie een tijdsinterval van minimaal één uur aan tussen neuraxisblokkade en toediening van heparine. Verwijder de neuraxiscatheter na antagoneren van de heparine en controle van de aPTT, ACT.

Postoperatief

Tijdsinterval hervatten heparineprofylaxe postoperatief na neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Ongefractioneerde heparine subcutaan postoperatief voor profylaxe (2 dd 5000IU sc)

De eerstvolgende gift 5000 IE heparine s.c. na de neuraxisblokkade kan na één uur worden gegeven. Controleer het trombocyten aantal bij toediening meer dan vijf dagen.

Tijdsinterval hervatten heparine therapeutisch postoperatief, continu intraveneus na neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Start geen therapeutische heparinepomp met een epiduraal catheter in situ.

Hervat de heparinepomp niet eerder dan 24 uur na het verwijderen van de catheter

Tijdsinterval in geval van bloedige punctie

Voor peroperatief beleid:

Ongefractioneerd heparine (intraveneus) peroperatief (maximaal 100 IE/kg)

Na een bloedige punctie hoeft de ingreep niet uitgesteld te worden.

Ongefractioneerde heparine (intraveneus) peroperatief volledig in de cardiochirurgie

Verricht volledige heparinisatie pas 24 uur na een bloedige punctie.

Voor postoperatief beleid:

Ongefractioneerde heparine subcutaan postoperatief voor profylaxe (2 dd 5000IU sc)

Houd een tijdsinterval van vier uur aan tussen de bloedige neuraxisblokkade en de volgende gift heparine 5000 IE sc.

Ongefractioneerd heparine therapeutisch (continu intraveneus)

Start geen therapeutische heparinepomp met een epiduraal catheter in situ.

Hervat de heparinepomp niet eerder dan 24 uur na het verwijderen van de catheter. Het tijdslimiet van 24 uur hoeft niet verlengd te worden.

Combinatie van medicatie

Zie module 'Combinaties van antistollingsmiddelen'.

Overwegingen

Ten opzichte van ongefractioneerd heparine subcutaan is de absorptie van LMWH’s beter en goed voorspelbaar, waardoor er een betere dosisresponse relatie bestaat. VTE profylaxe of behandeling met ongefractioneerd heparine subcutaan wordt daarom in de Nederlandse situatie zelden meer gebruikt. In voorkomende gevallen wordt bij ongefractioneerd heparine <10.000 IE s.c per 24 uur ofwel geen tijdsinterval of een termijn van vier uur geadviseerd tussen de laatste gift en een neuraxisblokkade of het verwijderen van de neuraxiscatheter.

Bij kortdurende perioperatief gebruik, een goede nierfunctie en in afwezigheid van andere antistollingsmiddelen is het bepalen van de aPTT niet strikt noodzakelijk. Bij een dosis van >10.000IE heparine per 24 uur s.c wordt neuraxisblokkade ontraden. Tijdens toediening van ongefractioneerd heparine therapeutisch, continu intraveneus is het risico op neuraxiale hematomen verhoogd. Indien er een sterke indicatie bestaat voor een neuraxisblokkade dan dient de toediening tijdelijk te worden onderbroken. De werkgroep/commissie adviseert hiervoor een tijdsinterval van tenminste vier uur. Naast dit tijdsinterval dient het antistollingseffect te zijn uitgesloten door middel van het bepalen van een anti Xa spiegel of de aPTT (aPTT<1.5 N, waarbij N is gedefinieerd als de mediaan van de vermelde range van de lokale aPTT bepaling) (Vandermeulen et al., 2005; Llau et al. 2007; Breivik et al., 2010; Bang et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010; Vandermeulen et al., 2010).

In de internationale richtlijnen worden wisselende en afwijkende intervallen aangehouden voor het toedienen van heparine i.v. na neuraxisblokkade en/of catheterverwijdering (Breivik et al., 2010; Bang et al. 2010; Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010;Harrop-Griffiths, 2013). Voor het kortdurend toedienen van max 10.000 E. heparine i.v. peroperatief wordt een tijdsinterval van een uur gehanteerd. Deze aanbeveling is gebaseerd op de studie van Ruff en Dougherty (Ruff en Dougherty, 1981) en er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat dit tijdsinterval verlengd moet worden. Ook voor volledige heparinisatie bij cardiochirurgie wordt een interval van een uur aangehouden, waarbij alvorens de neuraxiscatheter verwijderd wordt de heparine volledig geantagoneerd moet zijn. In het geval van een bloedige punctie wordt geadviseerd de operatie 24 uur uit te stellen. Van belang is dat bij gelijktijdig gebruik van ASA het bloedingsrisico van i.v. heparine is verhoogd (Ruff en Dougherty, 1981; Stafford-Smith, 1996).

Onderbouwing

Achtergrond

Definitie

Heparine is een mengsel van mucopolysacchariden met verschillend molecuulgewicht (5-30 kDalton).

Werkingsmechanisme

Ongefractioneerd heparine (UFH) bindt aan antitrombine en versterkt het effect hiervan. Dit heeft als gevolg een effectievere remming van geactiveerd factor Xa en een concentratie afhankelijke remming van factor IIa (trombine). De farmacokinetische eigenschappen staan beschreven in tabel 5.13.

Dosis

Intraveneuze toediening van heparine geschiedt op geleide van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT). Bij subcutane toediening van heparine is controle van de APTT soms zinvol, De doseringen van ongefractioneerd heparine zijn afhankelijk van de indicatie en variëren van profylactisch tot therapeutisch.

Tabel 5.13 Farmacokinetische eigenschappen van ongefractioneerd heparine.

Geneesmiddel

Merknaam

Mechanisme

Route

Halfwaardetijd

Tmax

Indicatie

Gebruikelijke (onderhouds)

dosering

Ongefractioneerd heparine

Heparine Leo

Indirecte factor Xa

(factor IIa) remmer

SC/IV

0,5 tot 3 uur

Werking: i.v. na 2 min, s.c. na 20 tot 30 min

Behandeling VTE, ACS, profylaxe van trombose bij extracorporale circulatie

5000 IE 2 of 3dd

Let op: Adviezen kunnen afwijken van genoemde halfwaardetijden en Tmax, zie aanbevelingen.

Indicaties

Ongefractioneerd heparine kan intraveneus subcutaan worden toegediend voor tromboseprofylaxe en als overbruggingstherapie in plaats van LMWH bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie.

Tevens wordt ongefractioneerd heparine toegediend peroperatief intravasaal voor systemische heparinisatie tijdens vaatchirurgie; volledige heparinisatie wordt toegepast in de cardiochirurgie.

Comorbiditeit en comedicatie

Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk. Bij gebruik van ongefractioneerd heparine bestaat het risico op ontwikkeling van trombocytopenie. Indien ongefractioneerd heparine gedurende een periode van meer dan vijf dagen gegeven is, dient het aantal trombocyten bepaald te worden.

Meetmethode

Intraveneuze toediening vindt plaats op geleide van de anti Xa activiteit(streefwaarde 0.3-0.7 IE/ml antifactor-Xa-activiteit) of aPTT. Bij hoge doses, zoals gebruikt tijdens cardiopulmonale bypass, wordt de geactiveerde stollingstijd (ACT) gebruikt.

Antagonisten

Protamine-sulfaat kan het effect van ongefractioneerd heparine antagoneren.

Conclusies

Niveau 4

Ongefractioneerd heparine in therapeutische doseringen lijkt geassocieerd met een verhoogde kans op neuraxiaal hematoom bij neuraxisblokkade.

(Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010; Llau et al., 2007; Vandermeulen, 2010; Vandermeulen et al., 2005)

Samenvatting literatuur

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. Tot op heden zijn er drie casereports van een epiduraal hematoom beschreven bij volledige heparinisatie (Bang et al., 2011; Davignon et al., 2008; Rosen et al., 2004); in één casus werd de patiënt volledig gehepariniseerd (wegens myocard ischaemie) 90 minuten na het verwijderen van een epiduraal catheter (Davignon et al., 2008).

In diverse (inter-) nationale richtlijnen en artikelen worden aanbevelingen gedaan omtrent toediening van ongefractioneerd heparine en het verrichten van een neuraxisblokkade en het verwijderen van een neuraxiscatheter (Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010; Llau et al., 2007; Vandermeulen, 2010; Vandermeulen et al., 2005). De onderbouwing die in deze artikelen wordt gegeven is een hoofdzakelijke theoretische onderbouwing op basis van de halfwaardetijd en het farmacologisch effect. Er zijn geen randomized controlled trials aangaande het optimale tijdstip van staken van ongefractioneerd heparine en neuraxisblokkade en/of het verwijderen van een neuraxiscatheter.

Ongefractioneerde heparine subcutaan perioperatief voor profylaxe

In de literatuur is geen consensus over een tijdsinterval tussen de laatste toediening van heparine subcutaan en een neuraxisblokkade (tijdsinterval variërend tussen “geen” (Horlocker et al., 2010), vier tot zes uur (Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Llau et al., 2007; Vandermeulen, 2010; Vandermeulen et al., 2005). Een doseringsregime van 2 dd 5000 IE heparine als profylaxe is niet geassocieerd met een verhoogde kans op een neuraxiaal hematoom. Er zijn enkele grote series gepubliceerd (totaal >9.000 patiënten), waarbij na toediening van s.c. UH neuraxisblokkade is toegepast zonder neuraxiale hematomen. Er zijn vijf casus bekend waarbij neuraxiale hematomen (vier epiduraal, één subarachnoïdaal) werden beschreven tijdens neuraxisblokkade na s.c. UH (Horlocker et al., 2010).

Een doseringsregime van driemaal daags 5000 IE heparine als profylaxe lijkt wel geassocieerd te zijn met een hogere incidentie van postoperatieve bloedingen (Horlocker et al., 2010).

Ongefractioneerd heparine (intravasaal) peroperatief

Tijdens vaatoperaties waarbij arteriën worden afgeklemd, wordt in het algemeen 5.000-10.000 IE UH toegediend voor het afklemmen. In internationale richtlijnen lijkt dit niet geassocieerd te zijn met een verhoogde kans op een neuraxiaal hematoom en daarom wordt een tijdsinterval van één uur aangehouden (Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010; Llau et al., 2007).

Ongefractioneerde heparine (intraveneus) peroperatief volledig (in de cardiochirurgie)

Er zijn diverse studies gepubliceerd waarin de voordelen van epidurale of spinale anesthesie worden beschreven tijdens cardiochirurgische ingrepen. Ondanks het feit dat deze patiëntengroep volledig gehepariniseerd wordt (2 tot 3 mg/kg UH i.v., streefwaarde ACT >480 sec.) in verband met cardiopulmonale bypass, is tot op heden slechts een casus van een neuraxiaal hematoom beschreven (Rosen et al., 2004).

De incidentie van een neuraxiaal hematoom na volledige heparinisatie wordt geschat op 1:1500 bij epidurale analgesie in cardiochirurgie. Gezien het gebrek aan bewijs betreffende reductie van mortaliteit en morbiditeit van epidurale analgesie voor cardiochirurgische ingrepen wordt terughoudendheid geadviseerd voor neuraxisblokkade (Gogarten et al., 2010).

In geval van een bloedige neuraxisblokkade wordt geadviseerd om pas na 12 tot 24 uur volledige heparinisatie te verrichten (Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010).

Ongefractioneerde heparine therapeutisch, continu intraveneus

Deze wijze van toediening wordt toegepast bij behandeling van veneuze trombose of profylaxe van arteriële trombose. De dosis wordt aangepast tot een aPTT van anderhalf tot twee maal de uitgangswaarde is bereikt. In de literatuur wordt hierbij een verhoogd risico op neuraxiale hematomen beschreven (Horlocker et al., 2010; Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Llau et al., 2007; Vandermeulen, 2010; Vandermeulen et al., 2005).

Referenties

Bang, J., Kim, J.U., Lee, Y.M., Joh, J., An, E.H., Lee, J.Y., Choi I.C. (2011). Spinal epidural hematoma related to an epidural catheter in a cardiac surgery patient -A case report. Korean J Anesthesiol., 61, 524-7.
Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfusson, G., Alahuhta, S., & Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand., 54, 16-41.
Davignon, K.R., Maslow, A., Chaudrey, A., Ng, T., Shore-Lesserson, L., & Rosenblatt, M.A. (2008). CASE 5 - 2008: Epidural Hematoma: when is it safe to heparinize after the removal of an epidural catheter? J Cardiothorac Vasc Anesth., 22, 774-8.
Gogarten, W., Vandermeulen, E., Van Aken, H., Kozek, S., Llau, J.V., & Samama, C.M. (2010). Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol., 27, 999-1015.
Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, H.T., Yuan, C.S. (2010). Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med., 35, 64-101.
Llau, J.V., De Andres, J., Gomar, C., Gomez-Luque, A., Hidalgo, F., & Torres, L.M. (2007). Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol., 24, 387-98.
Rosen, D.A., Hawkinberry, D.W., Rosen, K.R., Gustafson, R.A., Hogg, J.P., & Broadman, L.M. (2004). An epidural hematoma in an adolescent patient after cardiac surgery. Anesth Analg., 98, 966-9.
Ruff, R.L., & Dougherty, J.H. (1981) Complications of lumbar puncture followed by anticoagulation. Stroke., 12 (6), 879-81.
Stafford-Smith, M. (1996). Impaired haemostasis and regional anaesthesia. Can J Anaesth., 43 (5 Pt 2), R129-41.
Vandermeulen E. (2010) Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, 121131.
Vandermeulen E., Singelyn F., Vercauteren M., Brichant J.F., Ickx B.E., & Gautier P. (2005) Belgian guidelines concerning central neural blockade in patients with drug-induced alteration of coagulation: an update. Acta Anaesthesiol Belg, 56, 139-46.
Working Party, Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland, Obstetric Anaesthetists' Association, & Regional Anaesthesia UK. (2013). Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists' Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia., 68 (9), 966-972.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd : 16-12-2014

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

Met ondersteuning van

Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee	Zo ja, welke
Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert	Nee	n.v.t.
Mevr. drs. T. Dijkstra	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.M.C. Hovens	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M. Lancé	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. L. van den Broek	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. S. H. Renes	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.F. Termaat	Nee	n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die

antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.

De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:

A. Trombocytenaggregatieremmers

Acetylsalicylzuur.
Clopidogrel.
Prasugrel.
Ticagrelor.
Dipyridamol.
Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
Metamizol.
Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).

B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten

C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)

D. Indirecte factor Xa-remmers

Laagmoleculair heparine.
Fondaparinux.
Danaparoid.

E. Ongefractioneerd heparine

F. Trombolytica/fibrinolytica

G. Factor IIa-remmers

Argatroban.
Bivalirudine.
Dabigatran.

H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)

I. Combinaties van antistollingsmiddelen

De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.

Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:

Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
Nieuwe combinatie van middelen
Nieuw middel binnen bepaalde groep
Nieuwe groep geneesmiddelen
Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.

Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.

Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep

Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen

Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.

Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen

De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
- Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
- Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
  - Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
  - Belangen opstellers openbaar?
  - Geen andere bezwaren?

Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen

Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties

De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.