Hoe kan de afstemming van zorg tussen verschillende behandelaren voor de patiënt met multimorbiditeit in het ziekenhuis verbeterd worden?

De prevalentie van multimorbiditeit in 2016 varieerde in Nederland, afhankelijk van de leeftijdsgroep, van 9,2% (bij 0-24 jarigen) tot 82,1 % (bij 75-plussers) (1). Multimorbiditeit gaat vaak gepaard met functionele achteruitgang en problemen op psychosociaal gebied. Daarnaast hebben patiënten met meerdere chronische aandoeningen een kortere levensverwachting.

Vanwege de stijgende prevalentie van zowel chronische aandoeningen en multimorbiditeit, als van de levensverwachting van patiënten met meerdere chronische aandoeningen, is er wereldwijd vraag naar organisatievormen om de kwaliteit van zorg voor deze patiëntengroepen te verbeteren (2). De huidige zorg in het ziekenhuis is georganiseerd rondom medisch specialismen, is ziektegericht, en wordt meestal gestuurd door de acute problemen van een patiënt. Deze organisatie leidt ertoe dat er door zowel patiënten met meerdere chronische aandoeningen die bij meerdere specialisten in het ziekenhuis komen als door de betrokken zorgverleners fragmentatie van zorg kan worden ervaren (3,4). Fragmentatie van zorg verwijst naar de situatie waarin patiënten behandeld worden door verschillende specialisten en zorgverleners, én deze zorgverleners onvoldoende samenwerken of toegang hebben tot relevante informatie over de patiënt. Dit heeft een negatieve invloed op de continuïteit en kwaliteit van zorg (1,3,4). Gefragmenteerde zorg kan leiden tot onnodig zorggebruik, zoals over- of onder- diagnostiek en -behandeling, en potentieel vermijdbare uitkomsten, zoals spoedopnames in het ziekenhuis of (ernstige) bijwerkingen van medicatie (1). De huisarts houdt in beginsel de regie vanuit de eerste lijn, maar bij patiënten die veel ziekenhuiszorg ontvangen is het een uitdaging om overzicht te houden.

Een recente survey van de Patiëntenfederatie Nederland onder 7020 personen met meerdere chronische aandoeningen, toonde dat meer dan 50% ervaart dat de zorg gericht is op één aandoening. Meer dan 30% van hen vindt dat er meer contact tussen zorgverleners mag zijn, en een derde van hen heeft behoefte aan een coördinator in de zorg (5). Om tegemoet te komen aan de zorgbehoeftes van patiënten met meerdere chronische aandoeningen, zal de zorg aangepast moeten worden. Gezien de toenemende omvang van deze doelgroep bestaat de noodzaak om tot duurzamere en doelmatigere oplossingen te komen, die aansluiten bij de principes van Passende zorg. Het bereiken van een overkoepelende en afgestemde behandeling voor de patiënt met meerdere chronische aandoeningen vereist een nauwe samenwerking van de verschillende behandelaren. In de Risicoprofiel Basisset 2022-2027 staat ‘onvoldoende afstemming rondom bepalen van of ontbreken van regie bij multidisciplinaire zorg’ genoemd als aandachtspunt (6).

Het eerder opgestelde adviesrapport ’Multimorbiditeit en Regie in het ziekenhuis’ heeft een globale werkwijze beschreven voor het versterken van de regie van patiënten met meerdere chronische aandoeningen die bij meerdere behandelaars komen in het ziekenhuis (7). Het stelt dat het belangrijk is om de regie te ondersteunen door aandacht te hebben voor de volgende drie elementen (zie figuur 1.):

1. een overkoepelende en afgestemde behandeling;

2. een overkoepelend aanspreekpunt;

3. organisatie en zelfmanagement.

Figuur 1. Drie elementen van regieondersteuning, waarbij het overzicht over de (zorg)situatie van de patiënt centraal staat (bron: Adviesrapport Multimorbiditeit en Regie in het ziekenhuis (8))

Deze leidraad richt zich op het eerste punt van het adviesrapport, de overkoepelende en afgestemde behandeling. Met een ‘overkoepelende en afgestemde behandeling’ wordt bedoeld een tussen behandelaren afgestemd plan, waarin op basis van de situatie en wensen van de patiënt prioriteiten zijn gesteld en afspraken zijn gemaakt over de behandeling van de patiënt.

Uit het eerdere adviesrapport bleek dat medisch specialisten herkennen dat multimorbiditeit in het ziekenhuis afstemming en coördinatie vereist en dat dit onvoldoende gebeurt. Alle zorgprofessionals dragen verantwoordelijkheid voor hun rol in het geheel en zouden onderdeel moeten uitmaken van een samenwerkend netwerk rondom de patiënt. Om gecoördineerde zorg te bieden moeten zij beschikken over de juiste competenties. Overleg in het ziekenhuis is afhankelijk van onder andere bereikbaarheid en beschikbaarheid van collega’s. Belangrijke randvoorwaarden om dit te bereiken zijn financiering van indirecte patiëntenzorg-tijd en ondersteuning door ICT en/of elektronisch patiëntendossier (EPD).

Uit het adviesrapport wordt duidelijk dat het vormgeven van een overkoepelende en afgestemde behandeling bij patiënten met meerdere chronische aandoeningen nog in de kinderschoenen staat. Wanneer patiënten opgenomen zijn in het ziekenhuis of wanneer zij zich in een (semi-)acuut diagnostisch of behandeltraject bevinden, zijn er vaak standaard overlegstructuren binnen het ziekenhuis waar gebruik van kan worden gemaakt om gezamenlijk de juiste diagnostische of therapeutische stappen vast te stellen. Zo zijn er al meerdere multidisciplinaire werkvormen (multidisciplinaire overleggen (MDO), multidisciplinaire poliklinieken en samenwerkingen met internist-ouderengeneeskunde/klinisch geriater) waarbij de drie elementen van regieondersteuning reeds geborgd worden. De meeste patiënten met meerdere chronische aandoeningen vallen echter niet onder één van deze samenwerkingsverbanden, of soms slechts gedurende een beperkte periode in het kader van een specifiek behandeltraject, waardoor er patiënten met meerdere chronische aandoeningen overblijven bij wie coördinatie en afstemming afhangt van de individueel werkende medisch specialisten in het team van behandelaren. Welke specifieke populaties van patiënten met meerdere chronische aandoeningen in het ziekenhuis het meest baat hebben bij een MDB hangt af van de specifieke risico’s die patiënten ten aanzien van de fragmentatie van zorg lopen.

Het team van behandelaren bij patiënten met meerdere chronische aandoeningen is uiteenlopend in aantal maar ook in type, en de noodzaak tot afstemming hangt af van de specifieke problematiek. Bij patiënten met multimorbiditeit zijn er enerzijds clusters van aandoeningen die vaak samen voorkomen, ook wel concordante multimorbiditeit genoemd. Deze ziekten hebben gedeelde risicofactoren (artrose en diabetes bij obesitas), eenzelfde pathofysiologie (hartinfarct en perifeer vaatlijden), of kunnen tot de andere ziekte leiden (polyneuropathie bij diabetes, veel psychische comorbiditeit). Patiënten met concordante multimorbiditeit hebben vaker baat bij dezelfde klinische behandelingen, zoals hypertensie, ischemische hartziekte en diabetes. Anderzijds bestaat er discordante multimorbiditeit, aandoeningen die bij toeval samen voorkomen met verschillende risicofactoren, pathofysiologie en behandelingen. Rondom sommige clusters van concordante multimorbiditeit zijn in de huidige medisch-specialistische praktijk reeds organisatievormen ontstaan, omdat medisch specialisten elkaar vaak tegenkwamen bij de zorg voor dezelfde patiënt. Zo zijn er bijvoorbeeld ziekenhuizen met een cardiorenaal overleg (met internist-nefroloog en cardioloog) of met een dyspneu-poli (met cardioloog en longarts). Voor oudere patiënten met discordante multimorbiditeit en bij kwetsbare ouderen wordt in Nederland al vaak verwezen naar de internist-ouderengeneeskunde of klinisch geriater, waarna er vaak één op één afstemming gezocht wordt met de individuele zorgverleners.

Voor wat betreft de combinatie van psychiatrische en somatische comorbiditeit wegen er aanvullende medisch-inhoudelijke en zorginhoudelijke aspecten mee die bijdragen aan de complexiteit (9,10). Er is een sterke correlatie tussen somatische en psychiatrische comorbiditeit, ongeveer 50% van de patiënten met een chronische psychiatrische ziekte heeft een somatisch gezondheidsprobleem (11–13). Als voorbeeld zien we bij schizofrenie frequent cardiovasculaire aandoeningen, COPD, infecties, endocriene stoornissen, en kanker (14,15). Ook kunnen er directe somatische consequenties van een psychiatrische aandoening optreden, zoals osteoporose bij anorexia nervosa. Omgekeerd gaan ook ernstige en chronische somatische ziekten vaker gepaard met een psychiatrische comorbiditeit, zoals een depressie bij hart- en vaatziekten. Het is belangrijk om bewust te zijn van de negatieve impact die een bijkomende psychiatrische aandoening, zoals depressie of een psychotische stoornis, kan hebben op de behandeluitkomsten van somatische ziekten. Het interfereren van somatische en psychiatrische comorbiditeit op meerdere niveaus vraagt dus afstemming tussen behandelaren. In de context van deze leidraad is het belangrijk dat men zich realiseert dat de psychiatrisch georiënteerde zorgverleners en somatische zorgverleners vaak in gescheiden organisaties werken, wat een barrière kan zijn voor het zoeken van afstemming terwijl dit juist essentieel is.

Ook moet er aandacht zijn voor de psychosociale gevolgen van somatische ziekten, zonder dat er een psychiatrische ziekte in engere zin aanwezig is. Een op de drie patiënten met een chronische aandoening ervaart psychosociale problemen. Aandacht voor psychosociale problematiek en de ondersteuning hiervan bespaart tijd en kosten, leidt tot betere uitkomsten van medisch-specialistisch handelen en zorgt voor een toename in patiënten tevredenheid en therapietrouw (10). Wij sluiten ons aan bij de kwaliteitsstandaard psychosociale zorg bij somatische aandoeningen, waar gesteld wordt dat psychosociale ondersteuning geïntegreerd moet worden in de behandeling van de patiënt en stimuleren aandacht hiervoor in de opleiding geneeskunde en vervolgopleidingen. In deze leidraad wordt de psychosociale situatie meegenomen in de beoordeling van de patiënt met meerdere chronische aandoeningen.

Voor patiënten met meerdere behandelaren in het kader van multimorbiditeit zijn een aantal van de elementen van een klassiek MDO goed bruikbaar (zie Tabel 1). Het verschil met een MDO is dat er bij de patiëntengroep met discordante multimorbiditeit niet op voorhand specifieke specialismen bekend zijn. Omdat er vaak aanvullende informatie over de patiënt bij de behandelend arts aanwezig is die niet alleen over de ziekte en behandeling gaat, is het van belang dat zoveel mogelijk de behandelend arts zelf aanwezig is en niet een vervangend collega van hetzelfde specialisme. Het bespreekmoment hangt af van de problematiek die er speelt en is beperkt op voorhand vast te leggen.

Voor multidisciplinair overleg in het kader van multimorbiditeit wordt dan ook niet op voorhand de conventionele inrichting bedoeld (vast moment met een vaste groep zorgverleners van verschillende specialismen), maar afstemmen met verschillende disciplines om tot een geïntegreerde beoordeling van een patiënt met multimorbiditeit te komen, met aandacht voor alle domeinen waar bij deze patiënten problemen kunnen optreden.

Tabel 1. Elementen van bestaande MDO’s en de vertaling naar doelgroep patiënten met multimorbiditeit*

Het advies rapport heeft als aanbeveling dat er bij een overkoepelende en afgestemde behandeling zorggedragen moet worden dat:

• Het duidelijk is welke haalbare doelen worden nagestreefd;
• Alle voors en tegens van de verschillende ingezette behandelingen (inclusief medicatie, interacties van aandoeningen, medicatie- en/of leefstijladviezen) zijn afgewogen in het licht van de doelen, voorkeuren, behoeften en omstandigheden van de patiënt (volgens het model van Samen Beslissen);
• Er een duidelijk plan is voor de toekomstige, geplande zorg, inclusief reden (van bijvoorbeeld controle/follow-up of behandeling) en de nagestreefde doelen;
• Er onderlinge afstemming is geweest onder de diverse behandelaren. N.B. De behandelaar die zorg draagt voor de overkoepelende en afgestemde behandeling neemt het voortouw in de afstemming van alle behandelingen, maar neemt niet standaard de inhoud van alle behandelingen over. Iedere betrokken behandelaar blijft verantwoordelijk voor diens eigen deel en inhoud van de behandelingen en de afstemming daarover met andere behandelaren.

Een overkoepelende en afgestemde behandeling kan worden bereikt door een multidisciplinaire beoordeling (MDB). De werkgroep definieert een MDB als volgt:

De multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit (MDB) is een zorgactiviteit op maat die ingezet kan worden wanneer fragmentatie van zorg wordt ervaren. Het doel van een MDB is om met alle betrokken zorgverleners en de patiënt een overkoepelend plan voor de ziekenhuiszorg op te stellen en af te stemmen. Dit plan is gebaseerd op het biopsychosociaal functioneren, en sluit aan bij de doelen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt.

In deze leidraad maken wij inzichtelijk wat bijdraagt aan een goed multidisciplinair overleg voor de patiënt met meerdere chronische aandoeningen om de zorg af te stemmen. Eigen goede voorbeelden waarbij een vergelijkbaar doel wordt nagestreefd blijven ook een optie. In de verdere uitwerking van deze leidraad benoemen wij twee belangrijke rollen: de regieondersteuner en het aanspreekpunt. Onder regieondersteuner verstaan wij een behandelaar die verantwoordelijk is voor de afstemming en coördinatie van zorg voor een patiënt met al diens ziektes en aandoeningen, over de lijnen van verschillende tweede- en derdelijns organisaties heen. De huisarts blijft de regieondersteuner in de eerste lijn. Onder aanspreekpunt verstaan wij een behandelaar die de contactpersoon is voor de patiënt. Het aanspreekpunt hoeft niet de rol van medisch-inhoudelijk expert te vervullen, maar moet wel aan deze informatie kunnen komen. De regieondersteuner en het aanspreekpunt mogen dezelfde persoon zijn, maar dat hoeft niet. Mochten deze twee rollen bij verschillende personen belegd worden, dan volgt hier uiteraard uit dat deze personen heel nauw samenwerken en een regieteam vormen. Zo zou een internist-oncoloog regieondersteuner kunnen zijn, maar de verpleegkundig specialist van de oncologie het aanspreekpunt. De werkgroep is er zich van bewust dat er in andere documenten (zoals in de KNMG verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg (16)) en binnen bepaalde instanties (zoals de GGZ), ook gesproken wordt over ‘regievoerder’, ‘regiebehandelaar’, of andere vergelijkbare termen, die gebruikt worden in een andere context, namelijk voor een bepaalde aandoening. Het juridische kader van deze termen en definities vragen verdere uitwerking. Desondanks kiest de werkgroep voor de term ‘regieondersteuner’ om de continuïteit te bewaken met andere leidraden over Multimorbiditeit en wij hanteren onze eigen definitie. Hier kunnen geen juridische consequenties aan worden ontleend.