Indicatiestelling bij volwassenen
Uitgangsvraag
Wat is de waarde en de beperking van postmortem radiologie bij volwassenen vanaf 18 jaar oud?
Aanbeveling
In het algemeen geldt de volgende aanbeveling voor het uitvoeren van postmortem radiologie:
Overweeg om obductie altijd te combineren met postmortem radiologie.
Maak gebruik van de expertise van gespecialiseerde centra voor het uitvoeren en eventueel beoordelen van postmortem radiologie indien nodig. Hier wordt in de module ‘Competenties en een netwerk’ op in gegaan.
Afgeraden wordt, te volstaan met alleen postmortem radiologie.
Op het gebied van postmortem radiologie bij volwassenen gelden de volgende aanbevelingen:
Kies, indien er geen toestemming voor een obductie is, afhankelijk van de lokale beschikbaarheid, bij voorkeur voor de combinatie van een CT, MRI van het lichaam en biopten van het hart, de longen, de lever, de nieren en de milt.
Ontwikkel een lokaal protocol voor het uitvoeren van postmortem radiologie bij volwassenen.
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat postmortem radiologische technieken met of zonder een invasieve component een bijdrage kunnen leveren aan postmortem onderzoek om daarbij zo correct mogelijk de doodsoorzaak vast te stellen en eventuele comorbiditeit in kaart te brengen. Met de klassieke obductie als referentie varieert de sensitiviteit van postmortem radiologie voor het vaststellen van de doodsoorzaak in de literatuur tussen de 20% en 100%. In deze publicaties worden de potentiële mogelijkheden van deze technieken genoemd en met name dat deze technieken een antwoord kunnen zijn op de almaar teruglopende klassieke obducties. De ratio voor postmortem diagnostiek, in welke vorm dan ook, bestaat immers nog steeds. Uit eigen ervaringen weten we dat bij circa 20% van de patiënten onverwachte en relevantie bevindingen worden gedaan.
Op basis van de ervaring van de werkgroepsleden kan er voor een postmortem onderzoek een aantal scenario’s worden geformuleerd. Op dit moment is de obductie het standaard postmortem onderzoek na de schouw. Afhankelijk van de lokale beschikbaarheid en de klinische situatie kan gekozen worden voor verschillende vormen van postmortem radiologie, waarbij de combinatie van CT, MRI en histologische biopten waarschijnlijk de hoogste sensitiviteit en specificiteit heeft. Hierbij kan in het algemeen worden opgemerkt dat de sensitiviteit voor het diagnosticeren van een cardiale doodsoorzaak duidelijk lager is dan voor andere doodsoorzaken, blijkens de beperkte literatuur en eigen ervaring. Voor het scenario van een overlijden na een trauma zal vaak een postmortem CT-scan volstaan om de doodsoorzaak vast te stellen. Wanneer er sprake is van een onverwacht en onverklaard overlijden zal vaak een meer uitgebreid onderzoek nodig zijn en eventueel kan een onderzoek op geleide van de bevindingen van een CT worden uitgebreid met een MRI en/of biopsieën.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment wordt klinische postmortem radiologie bij volwassenen in Nederland in een klein aantal centra regelmatig verricht en in een groter aantal centra incidenteel of nooit. Er is geen consensus over de te gebruiken technieken en wanneer het radiologisch onderzoek geïndiceerd is. Het doel van deze module is aanbevelingen te geven op basis van de kennis en ervaring met betrekking tot klinische postmortem radiologie bij volwassenen om daarmee te komen tot een indicatiestelling, optimaal imaging protocol en wijze van rapportage.
Conclusies
Alleen de sensitiviteit is berekend uit de studies. De patiëntenpopulatie, studiemethoden en informatie gegeven in de geïncludeerde studies varieerden te veel om deze te kunnen combineren in een meta-analyse (Blokker, 2015). De bewijskracht voor de uitkomstmaat sensitiviteit, van een CT-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak of andere bevindingen is met één niveau verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten dat in de geanalyseerde studies geïncludeerd is. Omdat observationeel onderzoek een lage bewijskracht heeft, krijgen deze conclusies een zeer laag niveau van bewijs. De grote variatie in sensitiviteit tussen de verschillende studies kan verklaard worden door de verschillende inclusiecriteria en de kleine aantallen patiënten per studie. Daarnaast kunnen de verschillen ook verklaard worden door verschillen in de gebruikte imaging methoden. De in de literatuur gerapporteerde sensitiviteit van postmortem CT varieert tussen de 20% en 92% voor het aantonen van de doodsoorzaak. Voor het aantonen van andere bevindingen varieert de sensitiviteit tussen 43% en 74%.
Postmortem diagnostiek is van groot belang. Gezien de ernstig dalende motivatie voor obductie dient gezocht te worden naar alternatieve methoden. Postmortem radiologie lijkt een goede aanvulling op obductie en kan in sommige gevallen zelfs als alternatief voor de klassieke obductie toegepast worden, indien er geen toestemming voor obductie is, voor het opsporen van de doorsoorzaak. De combinatie van CT, MRI en biopten lijkt hierbij het meest sensitief te zijn.
Sensitiviteit postmortem CT-scan
Zeer laag GRADE |
De sensitiviteit van een CT-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak varieert tussen de 20% en 92%.
Bronnen (Blokker, 2015; Puranik, 2014; Wichmann, 2014; Westphal, 2012; Wichmann, 2012) |
Zeer laag GRADE |
De sensitiviteit van een CT-scan voor het postmortem aantonen van andere klinisch relevante bevindingen varieert tussen 43% en 74%.
Bronnen (Blokker, 2015; Puranik, 2014; Wichmann, 2014; Westphal, 2012; Wichmann, 2012) |
Ook de bewijskracht van de sensitiviteit van een MRI-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak of andere bevindingen is met één niveau verlaagd van laag naar zeer laag, vanwege het zeer geringe aantal patiënten dat in de geanalyseerde studies geïncludeerd is. Het aantal patiënten is hier nog veel kleiner dan in de studies over PM-CT Omdat observationeel onderzoek een lage bewijskracht heeft, is de bewijskracht voor de conclusies zeer laag.
Sensitiviteit postmortem MRI-scan
Zeer laag GRADE |
De sensitiviteit van een MRI-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak varieert tussen de 60% en 100%.
Bronnen (Blokker, 2015; Puranik, 2014; Roberts, 2003) |
Ook de bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit en specificiteit van een minimaal invasieve obductie zijn met één niveau verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten dat in de enige studie onderzocht is. Omdat observationeel onderzoek met een lage bewijskracht start, krijgen deze conclusies een zeer lage bewijskracht.
Sensitiviteit postmortem CT, MRI en histologisch biopten
Zeer laag GRADE |
De combinatie van CT, MRI en histologisch biopten heeft een hoge sensitiviteit voor het aantonen van de doodsoorzaak en andere klinisch relevante afwijkingen.
Bronnen (Weustink, 2009) |
Zeer laag GRADE |
De combinatie van CT, MRI en histologisch biopten heeft een hoge specificiteit voor het aantonen van de doodsoorzaak en andere klinisch relevante afwijkingen.
Bronnen (Weustink, 2009) |
Samenvatting literatuur
Blokker (2015) heeft een systematische review uitgevoerd naar studies die niet-, of minimaal invasieve obductie vergeleken met conventionele obductie bij volwassenen met een naar verwachting natuurlijk overlijden. In deze review zijn 16 studies geïncludeerd waarvan er zes zijn opgenomen in deze uitgangsvraag (Puranik, 2014; Wichmann, 2014; Westphal, 2012; Wichmann, 2012; Weustink, 2009; Roberts, 2003). De overige tien studies voldeden niet aan de PICO-vraag.
I Postmortem CT-scan
In vier studies is een postmortem CT-scan vergeleken met conventionele obductie (Puranik, 2014; Wichmann, 2014; Westphal, 2012; Wichmann, 2012). Hierbij is er gekeken naar de doodsoorzaak en andere afwijkingen die postmortem gevonden werden. De patiënten die in deze studies geïncludeerd zijn, zijn patiënten met een onverwacht overlijden van niet traumatische aard.
In tabel 1 is de sensitiviteit van de CT-scan voor het aantonen van de doodsoorzaak of andere grote of kleine afwijkingen uit de verschillende studies weergegeven. De cijfers lopen echter sterk uiteen, wat het lastig maakt een duidelijke conclusie te trekken.
Tabel 1 Vergelijking CT-scan met conventionele obductie (tussen haakjes de 95% confidentie intervallen)
|
Auteur (jaartal) |
Test |
Controle |
n |
Sensitiviteit |
|
Puranik (2014) |
CT |
Obductie |
11 |
- Doodsoorzaak: 20% (2,5; 55,6) |
|
Wichmann (2014) |
CT |
Obductie |
50 |
- Major diagnoses: New major diagnoses: 92.9% (66,1; 99,8); Overall diagnoses: 84.8% (81,3; 87,9) - Minor diagnoses: 73,7% (66,8; 79,8) |
|
Westphal (2012) |
CT |
Obductie |
24 |
- Doodsoorzaak: 70,8% (48,9-87,4); - Major diagnoses: 53,5% (37,7; 68,8); - Minor diagnoses: 46,7% (31,7; 62,1) |
|
Wichmann (2012) |
CT |
Obductie |
47 |
- New major diagnoses: 71,4% (41,9; 91,6) - New minor diagnoses: 42.6% (30,0; 56,0) |
II Postmortem MRI-scan
In twee studies is een MRI-scan vergeleken met conventionele obductie (Puranik, 2014; Roberts, 2003) (tabel 2). Puranik (2014) laat een sensitiviteit van 100% zien in het aantonen van de doodsoorzaak met een MRI-scan. Roberts (2003) rapporteert een sensitiviteit van 60%. Het is onduidelijk waardoor dit verschil tussen beide studies wordt gevonden.
Tabel 2 Vergelijking MRI-scan met conventionele obductie
|
Auteur (jaartal) |
Test |
Controle |
n |
Sensitiviteit |
|
Puranik (2014) |
MRI |
Obductie |
11 |
Doodsoorzaak: 100% (69,2; 100); |
|
Roberts (2003) |
MRI |
Obductie |
10 |
Doodsoorzaak: 60% (26,2; 87,8) |
III Imaging geleide biopten
In een Nederlandse studie (Weustink, 2009) werd onderzocht wat de diagnostische waarde van een combinatie van een CT-scan en een 1.5 T MRI-scan van kruin tot en met het bekken, gevolgd door een echoscopisch-geleide histologische naaldbiopsie van het hart, longen, lever, nieren en milt is, vergeleken met obductie, in het aantonen van de doodsoorzaak. In een aantal casus werden aanvullende biopten genomen van op CT- en/of MRI-zichtbare afwijkingen . In deze studie werden 30 patiënten geïncludeerd met een onbekende doodsoorzaak. Sensitiviteit en specificiteit voor het detecteren van ‘alle’ postmortem bevindingen waren 93% (95%-BI: 90 tot 96%) en 99% (95%-BI: 90 tot 96%) respectievelijk. Voor het aantonen van de major diagnoses, of wel de bevindingen die direct gerelateerd zijn aan de doodsoorzaak, werd een sensitiviteit gevonden van 94,2% (88,8 tot 97,5).
Weustink (2009) concludeert dat CT en MRI in combinatie met echogeleide biopten een geschikte procedure is voor het aantonen van veel voorkomende doodsoorzaken, met een hoge diagnostische performance maar dat met name cardiale oorzaken minder goed worden aangetoond.
Blokker (2015) concludeert dat een combinatie van radiologie en histologische biopten het meest accuraat is voor het vaststellen van de doodsoorzaak in vergelijking tot alleen postmortem radiologie, met obductie als gouden standaard. Deze methode is echter niet erg sensitief in het aantonen van kleine metastasen, het diagnosticeren van een acuut myocard infarct of endocarditis en het diagnosticeren van trombo-embolieën.
IV Overige postmortem radiologie
Er is geen geschikte literatuur gevonden over de effectiviteit van postmortem radiologie anders dan een CT-scan of MRI-scan. In deze paragraaf worden andere dan bovenstaande methoden, zoals echo, röntgen en nucleaire methoden, dan ook buiten beschouwing gelaten. Ook nieuwere postmortem technieken zoals postmortem ventilatie en postmortem angiografie zijn buiten beschouwing gelaten vanwege onvoldoende literatuur.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat is sensitiviteit en specificiteit van verschillende methoden van postmortem radiologie bij volwassenen vanaf 18 jaar oud in het aantonen van de doodsoorzaak?
P volwassenen vanaf 18 jaar;
I postmortem radiologie;
C obductie/autopsie;
O sensitiviteit en specificiteit.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte sensitiviteit en specificiteit belangrijke uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar studies gepubliceerd vanaf 2000 die de waarde en beperkingen van postmortem radiologisch onderzoek bij volwassenen vergeleken met obductie. Er werden op voorhand geen radiologische methoden of diagnoses uitgesloten. Literatuur over niet-natuurlijk overlijden is wel uitgesloten omdat in deze richtlijn met name de klinische postmortem radiologie wordt beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
De literatuurzoekactie leverde in totaal 868 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische) reviews of andere studiedesigns, met exclusie van case reports, waarbij de sensitiviteit en specificiteit van postmortem radiologie bij volwassenen werd onderzocht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 28 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 studie definitief geselecteerd. Later is er nog een systematische review geïncludeerd die ten tijde van de literatuursearch nog niet gepubliceerd was.
Er is één systematische review opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van deze studie zijn opgenomen in de evidence-tabel. Beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.
Referenties
- Blokker BM, Wagensveld IM, Weustink AC, et al. Non-invasive or minimally invasive autopsy compared to conventional autopsy of suspected natural deaths in adults: a systematic review. European radiology. Springer Berlin Heidelberg; 2015;121.
- Puranik R, Gray B, Lackey H, et al. Comparison of conventional autopsy and magnetic resonance imaging in determining the cause of sudden death in the young. J Cardiovasc Magn Reson. 2014;19;16:44.
- Westpal SE, Apitzsch J, Penzkofer T, et al. Virtual CT autopsy in clinical pathology: feasibility in clinical autopsies. Ann Intern Med. 2012;461(2):2119.
- Roberts IS, Benbow EW, Bisset R, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in determining cause of sudden death in adults: comparison with conventional autopsy. 2003;42(5):42430.
- Weustink AC, Hunink MGM, van Dijke CF, et al. Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional autopsy? Radiology. 2009;250(3):897904.Wichmann D, Heinemann A, Weinberg C, et al. Virtual autopsy with multiphase postmortem computed tomographic angiography versus traditional medical autopsy to investigate unexpected deaths of hospitalized patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2014;15;160(8):53441.
- Wichmann D, Obbelode F, Vogel H, et al. Virtual Autopsy as an Alternative to Traditional Medical Autopsy in the Intensive Care Unit: A Prospective Cohort Study. American College of Physicians; 2012;17;156(2):12330.
Evidence tabellen
For systematic reviews of diagnostic test accuracy studies
Research question
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Index test (test of interest) |
Reference test |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Blokker, 2016
Systematic review of original prospective validation studies |
SR of six databases
Literature search up to June 2014
A: Westphal (2012) (39) B: Puranik (2014) (45) C: Wichmann (2012) (46) D: Roberts (2003) (47) E: Wichmann (2014) (49) F: Weustink (2009) (50)
Study design: Prospective validation studies
Setting and Country: the Netherlands
Source of funding and conflicts of interest: None of the authors has a conflict of interest, some do have financial relationships outside the submitted work. This study has received funding by an internal grant of the Erasmus MC Health Care Efficiency Research in 2011. |
Inclusion criteria SR:(1) original prospective studies comparing the diagnostic performance of non-invasive or minimally invasive autopsy methods to that of the reference standard (conventional autopsy, not necessarily including brain autopsy); (2) outcomes defined in agreement and/or sensitivity and/or specificity of cause of death and/or detected overall, major and/or minor diagnostic findings; (3) the alternative autopsy methods covered at least an investigation of the deceased’s thorax and abdomen; (4) more than five adult cases (≥18 years of age) were studied; and (5) more than five presumed natural deaths were studied.
5 studies included
Important patient characteristics:
Overall N (of which with autopsy) A: 29 (28) B: 17 (17) C: 162 (47) D: 10 (10) E: 50 (50) F: 30 (30)
Mean age: A: 59 (0-91) B: 22,7 (1,5-35) C: 63 D: not reported E: 70 (27-84) F: 65,7 (46-79)
Sex ratio (M:F) A: 19:10 B: 13:4 C: 26:21 D: not reported E: 38:12 F: 19:11 |
Describe index test and cut-off point(s):
A: 64-slice, dual source CT from head to toe B-1: 1.5 Tesla MRI: (3D) T1, T1 FFE, T2 DE STIR, FLAIR, FFE and IR of the brain; cardiac balanced FFE and T2 STIR shortaxis; T2 STIR multiple lung axes B-2: 64-slice CT from head to pelvis C: Multislice CT from head to abdomen D: 1.5 Tesla MRI: T1, GE, FLAIR and T2 of the head; T1, FSE, FLAIR with SPIR fat suppression from neck to pelvis E: 4-slice and 16-slice native CT from head to hip joint? F-1:16-slice CT from the calvarium to the pelvis F-2: 1.5 Tesla MRI: T1 SE, T2 TSE and T2 FLAIR of the head using head coil; T1 SE, T2 TSE, T2 spectral fat saturation IR of thorax and abdomen |
Describe reference test and cut-off point(s): Conventional autopsy
A: Conventional autopsy (1 limited to cardiac autopsy) B: Conventional autopsy C: Conventional autopsy D: Conventional autopsy E: Conventional Autopsy F: Conventional Autopsy |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Outcome measure: Cause of death: sensitivity / specificity (%)
|
All studies are blinded, except for Westphal (2012) of which it is unknown.
Minimally invasive autopsies including biopsies performed best. To establish a feasible alternative to conventional autopsy and to increase consent to post-mortem investigations, further research in larger study groups is needed. |
Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Research question:
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Assessment of scientific quality of included studies?5
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?7
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?8
Yes/no/unclear |
|
Blokker, 2016 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes, but there is some heterogeneity due to various populations and methods |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
- There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
In- en exclusietabel
Volwassenen
|
Nummer in search |
Auteur, jaartal |
Inclusie/ Exclusie |
Reden van exclusie |
|
Syst. review |
|
|
|
|
4 |
Ishida, 2015 |
Exclusie |
Geen review maar een essay, PICO-vraag wordt niet beantwoord |
|
11 |
Michaud, 2014 |
Exclusie |
Geen systematische review; wel een review. Er is geen vergelijking gemaakt met obductie en sensitiviteit en specificiteit worden niet berekend |
|
36 |
Scholing, 2009 |
Exclusie |
SR over PM-CT versus autopsie bij traumaslachtoffers, forensisch? Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
52 |
Roulson, 2005 |
Exclusie |
Postmortem histologie, discrepantie tussen klinische en postmortem diagnoses |
|
RCT’s |
|
|
|
|
1 |
Benharroch, 2016 |
Exclusie |
Review. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
12 |
Takahashi, 2015 |
Exclusie |
Aziatisch artikel, niet in Engels |
|
15 |
Sogawa, 2015 |
Exclusie |
PM-CT vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend. Forensische setting |
|
24 |
Mueller, 2015 |
Exclusie |
Studie gaat over de correlatie tussen opgezwollen diameter van de inferior vena cava bij PM-CT en pulmonaire embolie bij autopsie |
|
27 |
Makino, 2015 |
Exclusie |
Studie gaat over of RAAAs postmortem kunnen worden gediagnosticeerd als er géén PM-CT of autopsie wordt verricht |
|
28 |
Lotan, 2015 |
Exclusie |
Studie gaat over de rol van vroege PM-CT in het aantonen van misplaatsing van de support-line met als doel behandeling bij trauma te verbeteren. Géén vergelijking met obductie |
|
30 |
Liisanantti, 2015 |
Exclusie |
Studie gaat over de impact van antemortem CT-scans op postmortem onderzoek en de frequentie van gemiste diagnoses |
|
53 |
Wichmann, 2014 |
Inclusie |
PM-CT versus autopsie, cohort studie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend. Geincludeerd in studie Blokker (2015) |
|
54 |
Westphal, 2014 |
Exclusie |
PM-CT-Angiografie (PM-CTA) vergeleken met autopsie. 20 cases, NVW en PVW zijn berekend, geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
73 |
Le Blanc-Louvry, 2014 |
Exclusie |
PM-CT versus autopsie, waarde van PM-CT in het aantonen van letale laesie in vergelijking tot een forensische autopsie. Wel sensitiviteit berekend maar Frans artikel |
|
98 |
Apitzsch, 2014 |
Exclusie |
Contrast enhanced PM-CT vergeleken met non-enhanced PM-CT en autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
99 |
Zerlauth, 2013 |
Exclusie |
Multi-phase PM-CTA. Onderzoek gericht op medische error als doodsoorzaak. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
116 |
Ruder, 2013 |
Exclusie |
Waarde van PM cardiale MRI in het schatten van het gewicht van het hart, gewogen bij autopsie. Intra- en interobserver reliability, geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
122 |
Palmiere, 2013 |
Exclusie |
PM-CT vergeleken met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
140 |
Jackowski, 2013 |
Exclusie |
Studie vergelijkt PM-MRI met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
158 |
Wichmann, 2012 |
Inclusie |
Studie vergelijkt PM-CT met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend. Geincludeerd in Blokker (2015) |
|
170 |
Ruder, 2012 |
Exclusie |
Studie vergelijkt PM-MR met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
171 |
Ross, 2012 |
Exclusie |
Studie vergelijkt minimaal invasieve PM-CTA gecombineerd met image guided biopsie, met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
176 |
Michaud, 2012 |
Exclusie |
PM-MDCT vergeleken met MDCT-angiografie met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
356 |
Roberts, 2003 |
Exclusie |
Studie vergelijkt PM-MRI met autopsie. Geen sensitiviteit en specificiteit berekend, kleine studiepopulatie (n=10) |
|
Diverse designs |
|
|
|
|
107 |
Morgan, 2013 |
Inclusie |
Studie vergelijkt PM-CTA met histologisch onderzoek. |
|
110 |
Leth, 2013 |
Exclusie |
Studie vergelijkt PM-CT met autopsie bij verkeersslachtoffers, interobserver agreement, geen specificiteit en sensitiviteit |
|
139 |
Roberts, 2012 |
Exclusie |
Geen sensitiviteit en specificiteit berekend |
|
226 |
Weustink, 2009 |
Exclusie |
Minimally Invasive Autopsy (MIA) (=zowel MRI en CT) vergeleken met conventionele autopsie. Sensitiviteit en specificiteit berekend. Geëxcludeerd omdat de studie is geïncludeerd bij Blokker et al. (2016) die later is toegevoegd. |
|
309 |
Roulson, 2005 |
Exclusie |
Is dubbel met nr. 52 van de reviews |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-01-2018
Laatst geautoriseerd : 24-01-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvR of modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een (nieuwe) werkgroep geïnstalleerd om modules te herzien. De geldigheid van modules komen eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten. Bij enkele modules is de verwachting dat dit eerder dan na 3 jaar zal zijn en dus worden deze modules eerder op actualiteit beoordeeld.
De NVvR is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
1.1 |
NVvR |
2017 |
2020 |
Eens per drie jaar |
NVvR |
Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten |
|
1.2 |
NVvR |
2017 |
2020 |
Eens per drie jaar |
NVvR |
Eventuele nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten |
|
1.3 |
NVvR |
2017 |
2018 |
Na één jaar |
NVvR |
Te verwachten nieuwe literatuur in 2017/2018 waarvoor mogelijk revisie van de module nodig is |
|
2. |
NVvR |
2017 |
2020 |
Eens per 3 jaar |
NVvR |
Eventueel nieuwe wetgeving met een grote impact; niet te verwachten |
|
3. |
NVvR |
2017 |
2020 |
Eens per 3 jaar |
NVvR |
Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten |
|
4. |
NVvR |
2017 |
2020 |
Eens per 3 jaar |
NVvR |
Eventueel nieuwe literatuur met een grote impact; niet te verwachten |
|
5. |
NVvR |
2017 |
2020 |
Eens per 3 jaar |
NVvR |
- |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd middels een SKMS-subsidie. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van indicatiestelling, uitvoering, verslaglegging en de nazorg voor nabestaande(n) bij volwassenen, kinderen en neonaten waarbij postmortem radiologie is geïndiceerd.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postmortem radiologie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij postmortem radiologie. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. W.M. Klein, Radioloog, Radboudumc Nijmegen, voorzitter, NVvR
- Prof. mr. dr. W. Duijst, Forensisch arts, GGD IJsselland Zwolle, FMG
- Prof. dr. J.J.H.M. Erwich, Gynaecoloog, UMCG Groningen, NVOG
- Prof. dr. P.A.M. Hofman, Radioloog, Maastricht UMC, NVvR
- Drs. P.A.M. Kint, Radioloog, Amphia Ziekenhuis Breda, NVvR
- De heer J.J.F. Kroll, Forensisch Radiologisch Consulent, Maastricht UMC, NVMBR
- Dr. P.G.J. Nikkels, Patholoog, UMC Utrecht, NVvP
- Drs. N.S. Renken, Radioloog, Reinier de Graaf Gasthuis, NVvR
- Prof. dr. R.R. van Rijn, Radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVvR
- Mevrouw Y. Rosier, Beleidsmedewerker NVMBR Utrecht, NVMBR
- Drs. C.I.E. Scheeren, Chirurg-intensivist, Zuyderland Heerlen, NVIC
- Drs. S.J. Stomp, Arts M&G, Forensische Geneeskunde, GGD Amsterdam, GGD
- Prof. dr. P. van der Valk, Patholoog, VUmc Amsterdam, NVvP
Met ondersteuning van
- Drs. E.E.M. Kolsteren, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M.M.J. Ploegmakers, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. Wessels, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan
- Drs. I.M.B. Russel, Kinderarts, UMC Utrecht, NVK
- Drs. M. ten Horn, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
- Drs. R. Kranenburg, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland
- De heer D. van Meersbergen, jurist KNMG
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze al dan niet in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Gemelde nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Erwich |
Gynaecoloog-Perinatoloog UMC Groningen |
Bestuurslid International Stillbirth Alliance |
Geen |
Geen actie |
|
Stomp |
Forensisch arts GGD Amsterdam VZ vakgroep F.G. GGD Nederland |
Voorzitter Vakgroep forensich geneeskunde GGD NL Bestuurslid FMG |
Geen |
Geen actie |
|
Rijn, van |
Kinderradioloog Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum Amsterdam Forensisch Kinderradioloog in Nederlands Forensisch Instituut |
Voorzitter International Society of Forensic Radiology and Imaging Lid editorial board Radiology (2015-2016), European Journal of Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, BJR Care Reports Penningmeester Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling |
Geen |
Geen actie |
|
Hofman |
Radioloog MUMC en hoofd Forensische Unit Maastricht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kint |
Radioloog Amphia Ziekenhuis Breda |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Nikkels |
Patholoog consulent perinatale en kinderpathologie UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kroll |
Forensisch radiologisch consulent MUMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kolsteren |
Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Kwaliteitsbeleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) |
Geen |
Geen actie |
|
Klein |
Radioloog Radboudumc en Amalia Kinderziekenhuis. Tevens forensisch radioloog MUMC. |
Voorzitter Richtlijn Postmortem Radiologie; editorial board Journal of Forensic Radiology and Imaging; voorzitter sectie Forensische en Postmortem Radiologie NVvR |
Geen |
Geen actie |
|
Russel |
Kinderarts Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Rosier |
Beleidsmedewerker NVMBR |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Duijst |
Forensisch arts NFI Forensisch arts GGD IJsselland |
Rechter plaatsvervanger Arnhem Voorzitter Forensisch Medisch Genoortschap |
Geen |
Geen actie |
|
Renken |
Radioloog Reinier de Graaf Gasthuis DElft |
Medisch manager radiologie |
Geen |
Geen actie |
|
Valk |
Patholoog VUmc Amsterdam |
Wetenschappelijk onderzoeker |
Geen |
Geen actie |
|
Scheeren |
Chirurg-intensivist Zuyderland Heerlen, Sittard-Geleen |
Penningmeester NVIC |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het nabestaandenperspectief door het organiseren van een focusgroep door Patiëntenfederatie Nederland met ouders die hun kind verloren waarna er postmortem onderzoek heeft plaatsgevonden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op het rapport Richtlijn voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Vervolgens werden in de focusgroep met patiënten opnieuw knelpunten geïnventariseerd vanuit het patiëntenperspectief.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de overleden patiënt en nabestaanden, behandelaren en maatschappij relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiëntenzorg is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Informatie rondom postmortem radiologie’.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.