Snelle inventarisatie en zo nodig ondersteuning van de vitale functies is bij de opvang van patiënten met een intoxicatie op de SEH van groot belang. Bij een geïntoxiceerde patiënt met een verlaagd bewustzijn moet er direct gehandeld worden, terwijl adequaat interveniëren complexer zal zijn bij patiënten die geagiteerd of verward zijn of die behandeling om welke reden dan ook weigeren. Hoewel opwindingstoestanden en verzet tegen behandeling het gevolg kunnen zijn van een (onderliggende) psychiatrische stoornis, kan dergelijk gedrag ook een uiting zijn van een ernstige intoxicatie of een somatische complicatie daarvan. Voorbeelden zijn een geagiteerd delier na gebruik van cocaïne bij een patiënt bekend met een psychotische stoornis, hyperthermie na gebruik van bijvoorbeeld nieuwe psychoactieve stoffen en een delier op basis van GHB-onttrekking. Het is daarom juist ook bij agressieve of verwarde patiënten van groot belang om de vitale functies ondanks agitatie of weigering van zorg snel en adequaat te onderzoeken en zo nodig te ondersteunen. Daar komt bij dat het geagiteerd delier zelf levensbedreigend kan zijn.

Verzet tegen noodzakelijke initiële diagnostiek of behandeling en weigering van vervolgdiagnostiek of behandeling na eerste opvang

Eerste opvang en stabilisatie kan in eerste instantie onmogelijk zijn in verband met opwinding of actief verzet. Wanneer de-escalatietechnieken onsuccesvol zijn, zal professionele assistentie van de ziekenhuisbewaking of de politie soms nodig zijn om noodmedicatie toe te dienen en/of vrijheidsbeperkende interventies (VBI’s) zoals fixatie toe te passen. Onder de-escalatietechnieken worden gedragsmatige interventies verstaan die gericht zijn op contact maken met de patiënt, creëren van een werkrelatie en voorkomen van confrontatie (zie de module ‘Juridische aspecten bij intoxicaties’). VBI’s vinden plaats onder de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) en zijn primair gericht op het mogelijk maken van noodzakelijke inventarisatie van de vitale functies en zo nodig somatische ondersteuning.

Als vervolgens blijkt dat de patiënt door bijvoorbeeld sedatie, bewustzijnsschommelingen, cognitieve stoornissen of psychotische belevingen geen adequaat (behandel)gesprek kan voeren, kan worden uitgegaan van wilsonbekwaamheid ter zake: de patiënt is niet in staat om zich als partner op te stellen in het informed consent proces. Wanneer een geïntoxiceerde patiënt zich tegen levensreddende somatische inventarisatie en ondersteuning verzet, of wanneer de eerste inventarisatie succesvol heeft plaatsgevonden en de patiënt verdere somatische ondersteuning weigert of een ontslagwens heeft, dient vastgesteld te worden of de patiënt blijk geeft van een redelijke waardering van de belangen ter zake en dus of het verzet of het weigeren het gevolg is van een wilsbekwame beslissing.

Indien de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht ten aanzien van verzet tegen of weigering van noodzakelijke (vervolg)diagnostiek of (vervolg)behandeling, zoekt de behandelaar conform de WGBO zo mogelijk vervangende toestemming. In volgorde zijn dit 1) een door de rechter benoemd vertegenwoordiger, 2) een door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger, 3) een persoon die schriftelijk gemachtigd is door de patiënt, 4) de echtgenoot of partner van de patiënt, 5) een ouder, kind, broer of zus van de patiënt. Bij wilsonbekwame patiënten met een intoxicatie beoordeelt de behandelend arts op de SEH op basis van de somatische toestand van de patiënt of plaatsvervangende toestemming eerst kan worden verkregen of dat er onverwijld als goed hulpverlener in het kader van de WGBO somatisch gehandeld moet worden, desnoods onder dwang, om (potentieel) ernstig nadeel, blijvend letsel of zelfs overlijden te voorkomen.

Bij het toepassen van somatische dwang houdt de behandelaar rekening met de specifieke mogelijkheden die de WGBO daartoe biedt en de juridische principes doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit (zie de module ‘Juridische aspecten bij intoxicaties’). Tot slot moet bij suïcidale, geïntoxiceerde patiënten altijd worden overwogen dat het verzet of de weigering het gevolg zou kunnen zijn van de psychopathologie die op de eerste plaats heeft geleid tot een tentamen suicidii (TS); dit zou daarom meegewogen moeten worden in de wilsbekwaamheidsbeoordeling.

In de context van een TS komt het wel eens voor dat de behandelend arts op de SEH twijfelt aan de wilsbekwaamheid van de patiënt. Bijvoorbeeld een patiënt die na een milde intoxicatie met een tricyclisch antidepressivum (TCA) een korte opname voor hartritmebewaking weigert en met ontslag wil gaan, terwijl er geen grove oordeels- of kritiekstoornissen zijn. In dergelijke gevallen dient een (consultatief) psychiater in consult gevraagd te worden voor medebeoordeling van de wilsbekwaamheid. Het doel van een dergelijke beoordeling is om vast te stellen of er sprake is van acuut somatisch gevaar ten gevolge van psychopathologie. Bij gebleken somatisch gevaar als gevolg van psychopathologie kan een gedwongen opname middels een inbewaringstelling (IBS) nodig zijn om de noodzakelijke somatische diagnostiek en behandeling op een daarvoor geschikte psychiatrische afdeling (bijvoorbeeld een PAAZ of een MPU) mogelijk te maken. Deze constructie geldt echter niet voor de patiënt met twijfelachtige wilsbekwaamheid bij wie acuut somatisch gevaar dreigt waardoor hij/zij kan komen te overlijden: de WGBO is leidend hierin en voorziet in somatische dwangbehandeling als goed hulpverlener mits er wordt voldaan aan een aantal voorwaarden (zie de module ‘Juridische aspecten bij intoxicaties’).

Wilsverklaring

Het is mogelijk dat een patiënt zich op de SEH presenteert met een wilsverklaring die in de vorm van een schriftelijk, eerder opgesteld document is vastgelegd. De behandelend arts op de SEH dient zo’n schriftelijke verklaring in principe te respecteren mits er sprake is van een heldere, op de situatie toegesneden verklaring van de patiënt waaruit blijkt dat hij/zij op het moment van opstellen van de wilsverklaring (nog) wilsbekwaam was. Bij personen die geïntoxiceerd zijn, al dan niet als gevolg van een TS, is de beoordeling van de wilsbekwaamheid bepalend voor het handelen van de arts. Beoordeling van de wilsbekwaamheid vergt daarbij een zorgvuldige afweging, wat overigens ook geldt voor situaties waarin een schriftelijke wilsverklaring aanwezig is, maar waarvan niet kan worden vastgesteld of de persoon op het moment van opstellen wilsbekwaam was. Bij twijfel over de wilsbekwaamheid én de aanwezigheid van acuut somatisch gevaar heeft de arts de verantwoordelijkheid om eerst somatisch te handelen.

Vrijheidsbeperkende interventies en veiligheid

Na eerste opvang en stabilisatie dient een vervolgbeleid ten aanzien van VBI’s, bewaking, observatie en het betrekken van het systeem (partner, familie, vrienden) te worden gemaakt. Dit geldt des te meer voor intoxicaties in het kader van suïcidaal gedrag waarbij langer verblijf op de SEH nodig is. Het vervolgbeleid zal onder andere worden bepaald door 1) de ernst van het suïcidale gedrag, 2) individuele patiëntkarakteristieken in termen van psychopathologie, psychiatrische voorgeschiedenis en risicofactoren voor suïcidaal gedrag, 3) de mogelijkheden tot en ervaring met fixatie en (camera) bewaking op de SEH en 4) de verwachte overbruggingstijd tot een psychiatrische beoordeling kan plaatsvinden.

De SEH-verpleegkundigen en poortspecialist spannen zich maximaal in om de patiënt in het ziekenhuis te houden zodat de (consultatief) psychiater kan beoordelen of het gevaar op een recidief suïcidepoging is geweken. Is er sprake van een medische noodsituatie dan dient de zorgverlener op de SEH volgens de WGBO op te treden als een goed hulpverlener en in die situatie mag de patiënt tegen zijn wil in gedwongen worden te blijven op de SEH. Bij een patiënt die mogelijk nog steeds suïcidaal is, is sprake van zo’n medische noodsituatie. De eigen veiligheid staat daarbij voorop. De zorgverlener op de SEH zal in eerste instantie al pratend de patiënt trachten te overtuigen om te blijven. Volgens de WGBO moet de hulpverlener immers het minst ingrijpende doen om het gevaar voor de patiënt af te wenden. De familie van patiënt kan wellicht helpen. Daarnaast kan de bewaking van het ziekenhuis ingeschakeld worden, de (consultatief) psychiatrisch verpleegkundige, een PAAZ-verpleegkundige en/of zo nodig zelfs de politie. De invulling van de wijze waarop de psychiater bij deze patiëntengroep wordt betrokken dient echter op lokaal niveau te worden georganiseerd. Voor verpleegkundigen is een handreiking ‘Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? ‘beschikbaar, zie hiervoor: https://www.venvn.nl/media/x3mlqjsh/web_venvn_handl_vbi.pdf. Als de patiënt toch is weggelopen en tegenhouden niet lukte, of het te gevaarlijk was om de patiënt tegen te houden, wordt met de gegevens die ten tijde van het weglopen voorhanden waren ingeschat of de politie en/of ambulancedienst gebeld moet worden. Contact met deze instanties heeft uitsluitelijk ten doel om de patiënt terug te brengen of terug te laten brengen door de ambulancedienst voor psychiatrische beoordeling en/of somatische diagnostiek. Meestal zal ingeschat worden dat het noodzakelijk is dat de patiënt terugkomt omdat niet met zekerheid gezegd kan worden dat hij/zij niet meer suïcidaal is of somatisch bedreigd.

Psychiatrische beoordeling

Adequate psychiatrische beoordeling naar aanleiding van suïcidaal gedrag is soms niet mogelijk tijdens verblijf op de SEH. Een belangrijke reden hiervoor is tijdelijke onbetrouwbaarheid van het psychiatrisch onderzoek als gevolg van de effecten van psychoactieve middelen (bijvoorbeeld sedatie of stoornissen van de aandacht-, concentratie- of geheugenfunctie). Dit laat onverlet dat het gedrag van patiënten na een intoxicatie zodanig bizar, ontregeld, of onverklaarbaar kan zijn dat dit aanleiding is op de SEH of afdeling meteen een psychiatrische beoordeling te vragen. Indien er een somatische opname-indicatie bestaat worden dergelijke patiënten bij voorkeur opgenomen op een somatische afdeling die beschikt over de geïndiceerde somatische en psychiatrische expertise en waar de veiligheid van de patiënt kan worden gewaarborgd. De voorkeur gaat hierbij uit naar een medisch-psychiatrische unit (MPU), een psychiatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis (PAAZ) of een reguliere somatische afdeling waar adequaat toezicht mogelijk is. Soms bestaat er ondanks een intoxicatie geen somatische opname-indicatie, maar is adequate psychiatrische beoordeling evenmin mogelijk in verband met (passagere) sedatie of cognitieve stoornissen als gevolg van psychoactieve middelen. Ook voor deze groep patiënten geldt dat zij worden opgenomen op een afdeling waar de veiligheid van de patiënt in termen van bewaking en observatie kan worden gewaarborgd, ten einde de patiënt psychiatrisch te beoordelen zodra dat mogelijk is. Ongeacht het type afdeling waar de patiënt wordt opgenomen, is het noodzakelijk om een helder beleid ten aanzien van de veiligheid voor de patiënt en het personeel (bijvoorbeeld VBI en observatie) met een (consultatief) psychiater te formuleren.

Fouilleren en afnemen van persoonlijke eigendommen

Zorgverleners dienen zorgvuldig om te gaan met een ingrijpende handeling als fouilleren omdat deze de autonomie en de privacy van de patiënt aantast. Als het mogelijk is dient de patiënt expliciet om zijn/haar toestemming te worden gevraagd en dient de reden voor het fouilleren te worden uitgelegd. Fouilleren mag dus niet als een standaardhandeling bij patiënten met een intoxicatie worden beschouwd en de hulpverlener moet aannemelijk kunnen maken waarom hij/zij denkt dat fouilleren noodzakelijk is (bijvoorbeeld een suïcidepoging met een mes of ander object). De hulpverlener laat de beslissing om te handelen sturen door de algemeen juridische principes doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit.

Met onderzoek aan de kleding wordt bedoeld dat de zorgverlener voelt of een patiënt een voorwerp in of onder de kleding draagt terwijl de zorgverlener tijdens een onderzoek aan het lichaam controleert of een patiënt een voorwerp in de mond, neusholte of oren heeft gestopt. Bij vrouwelijke patiënten betreft laatstgenoemde ook het controleren van de bh. In zeer uitzonderlijke situaties kan een inwendig onderzoek noodzakelijk zijn: dit moet altijd door een arts worden uitgevoerd, die bij voorkeur hetzelfde geslacht heeft als de patiënt. Fouilleren wil zeggen dat een hulpverlener voelt of een patiënt een voorwerp heeft verstopt in of onder de kleding of in het lichaam. Hierbij gaat het om voorwerpen waarmee men verwondingen of schade kan veroorzaken, bijvoorbeeld vuurwapens, een zakmes, schaar, vork, aansteker of potlood. Daarnaast kan het zoeken naar drugs die bestemd zijn voor inname een doel van fouilleren zijn. Hoewel fouilleren in principe een bevoegdheid van opsporingsbeambten is, kunnen ook hulpverleners soms hiermee in aanraking komen.

Een wilsbekwame patiënt mag in principe alleen worden gefouilleerd met diens expliciete toestemming. Wanneer een patiënt weigert mag er dus niet worden overgegaan tot fouilleren. Dit geldt ook voor de wilsbekwame geïntoxiceerde patiënt die zich presenteert op de SEH. Een uitzondering hierop is een situatie die direct gevaarlijk is voor de gezondheid van de patiënt zelf of voor anderen: onder dergelijke omstandigheden mogen zorgverleners ingrijpen, ook zonder toestemming van de patiënt. Bijvoorbeeld als een patiënt zichzelf of anderen ernstig wil verwonden met een schaar mag die schaar worden afgepakt en mogen hulpverleners kijken of de patiënt een ander gevaarlijk object bij zich heeft. In dergelijke situaties is het aan te bevelen de beveiligingsdienst van het ziekenhuis in te schakelen (of, indien nodig, de politie). Hulpverleners mogen gevaarlijke voorwerpen afnemen bij patiënten die wilsonbekwaam ter zake worden geacht. Daarvoor kan fouillering nodig zijn, ook als een patiënt het er niet mee eens is. Een heel gewoon voorwerp, zoals een vork, kan ook gevaarlijk zijn omdat men daar iemand mee kan verwonden. De zorgverlener beslist in welke situatie een voorwerp gevaarlijk is. De redenen voor en overwegingen bij het fouilleren van de patiënt worden altijd duidelijk en onderbouwd genoteerd in het patiëntdossier (zie www.dwangindezorg.nl). Wanneer een gevaarlijk voorwerp wordt afgenomen dient de patiënt een ontvangstbewijs daarvan te ontvangen voor zolang het voorwerp in bewaring blijft. Bezittingen die een patiënt volgens de wet niet in bezit mag hebben (wapens, drugs) worden afgegeven aan de politie (via de beveiligingsdienst van het ziekenhuis) zonder dat hierbij persoonsgegevens van de patiënt worden verstrekt. Hierbij kan het gaan om voorwerpen die zowel na het fouilleren (al dan niet met toestemming) als per ongeluk tijdens opvang op de SEH worden gevonden. Anderzijds kunnen er bij de patiënt gevaarlijke maar niet verboden voorwerpen zoals stanleymessen, zakmessen, schroevendraaiers, honkbalknuppels e.d. worden aangetroffen. Het verdient aanbeveling aan patiënten via borden en folders kenbaar te maken dat ze dergelijke voorwerpen in bewaring dienen te geven bij de receptie of beveiligingsdienst, met vermelding van de regels voor teruggave. Weigert de patiënt dit, dan kan de veiligheid van de zorgverleners niet worden gewaarborgd en kan worden besloten de patiënt niet toe te laten als de somatische toestand dat toestaat. Indien de somatische toestand weigering niet toestaat, kunnen dergelijke voorwerpen met behulp van de bewaking alsnog worden verwijderd om noodzakelijke eerste opvang mogelijk te maken.