Streefwaarden (LDL-)cholesterolgehalte
Uitgangsvraag
Welke streefwaarden moeten worden bereikt voor het (LDL-)cholesterolgehalte?
Aanbeveling
Kies voor een statine bij patiënten met een TIA/herseninfarct en atherosclerose van de slagaders in de hals of intracranieel, of reeds bekende atherosclerose van de coronairvaten of andere lichaamsslagaders.
Streef bij deze patiënten met behulp van statines naar een LDL-cholesterolgehalte van <1,8 mmol/L (70 mg/dl in internationale literatuur).
Overweeg indien dat doel niet wordt gehaald om de statinebehandeling te intensiveren tot atorvastatine 80 mg of rosuvastatine 40 mg en/of ezitimibe 10 mg toe te voegen.
Schrijf geen statines voor aan patiënten met een TIA of herseninfarct met uitsluitend cardio-embolische oorzaak of zeldzame, andere oorzaken zoals een dissectie, tenzij deze patiënten door vasculaire risicofactoren in een groep met zodanig hoog cardiovasculair risico vallen dat op basis daarvan behandeling met statines geïndiceerd is. In dat geval wordt behandeling met statines van matige intensiteit (bijvoorbeeld simvastatine 20 tot 40 mg, atorvastatine 10 tot 20 mg, rosuvastatine 5 tot 10 mg) aanbevolen, waarbij een streefwaarde voor het LDL-cholesterol < 2,5 mmol/L dient te worden nagestreefd.
In de praktijk kan het moeilijk zijn de streefwaarde van < 1,8 mmol/L, respectievelijk <2,5 mmol/L te halen. Intensiveer de behandeling alleen bij gedocumenteerde therapietrouw en overweeg terugverwijzing naar de behandelend specialist.
Gezien het hoge uitgangsrisico van deze groep patiënten gelden deze aanbevelingen ook voor patiënten ouder dan 80 jaar, tenzij de levensverwachting sterk is gereduceerd.
Overwegingen
De werkgroep stelt een streefwaarde-gerichte aanpak voor bij patiënten na een TIA of herseninfarct met een hoog risico op cardiovasculaire events. Bij patiënten met een aangetoonde atherosclerose (atherosclerose van de grote vaten of coronairlijden of perifeer arterieel vaatlijden in de voorgeschiedenis) of een vermoede relatie van de TIA/het herseninfarct met atherosclerose (bij patiënten met een lacunair infarct) bestaat er indicatie om met behulp van statines van hoge intensiteit te streven naar een LDL-cholesterolgehalte lager dan 1,8 mmol/L. Dit omdat het onderscheid tussen zogenaamde ‘large vessel’ en ‘small vessel disease’ in de verschillende trials niet altijd gemaakt is, naast het gegeven dat patiënten met een lacunair infarct vaak ook een hoog cardiovasculair risico hebben. Bij patiënten met vasculaire risicofactoren maar zonder bewezen atherosclerose van de grote vaten is het advies te behandelen met statines van matige intensiteit met een streefwaarde van een LDL-cholesterolgehalte <2,5 mmol/L. Bij overige oorzaken van een herseninfarct, zoals een dissectie, is er geen indicatie voor het behandelen met een statine.
Onderbouwing
Conclusies
|
Behandeling van patiënten na een TIA of herseninfarct met een statine van matige tot hoge intensiteit verlaagt het risico op cerebro- en cardio-vasculaire complicaties met 20%- tot 30%.
Bronnen (Amarenco, 2006, CTT 2010) |
|
Voor oudere patiënten is er beperkt bewijs dat intensieve behandeling met statines leidt tot risicoreductie op cardiovasculaire eindpunten, inclusief mortaliteit. |
Samenvatting literatuur
In de Europese richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement uit 2016 (2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice opgesteld door The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice) wordt met zeer hoog-risico patiënten bedoeld: patiënten met atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen, zoals patiënten met een acuut coronair syndroom, een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, (in)stabiele angina pectoris, een percutane coronaire interventie (PCI) of andere arteriële revascularisatie, perifeer arterieel vaatlijden of een TIA of herseninfarct waarbij een atherosclerotische oorzaak waarschijnlijk is (Piepoli, 2016). Deze laatste groep kan worden gekarakteriseerd als die patiënten waarbij de TIA of herseninfarct ingedeeld waarschijnlijk het gevolg is van ‘large-vessel disease’ volgens de TOAST-criteria, waarbij met aanvullende diagnostiek een significante (>50%) stenose of occlusie van één van de cerebropetale vaten gevonden is. Deze selectie komt overeen met de in- en exclusie criteria van de SPARCL studie (Amarenco, 2006) waarin intensieve behandeling met een statine tot een LDL-cholesterol van 1.6 mmol/L bij pateinten met een TIA of herseninfarct zonder duidelijke andere oorzaak dan atherosclerose leidde tot een significante vermindering van het aantal vasculaire gebeurtenissen.
Dit overziend geeft de werkgroep, in navolging van de Europese richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, de voorkeur aan het verleggen van de streefwaarde van voorheen <2,5 mmol/L naar 1,8 mmol/L in deze goed gedefinieerde subgroepen.
Bij patiënten na een TIA of herseninfarct die vasculaire risicofactoren hebben, maar zonder bewezen atherosclerose van de grote vaten, blijft conform de Europese richtlijn uit 2016 de streefwaarde van het LDL-cholesterolgehalte 2,5 mmol/L.
De statines zijn in te delen in drie groepen: de statines atorvastatine en rosuvastatine staan in hun hogere doseringen (atorvastatine 40 tot 80 mg of rosuvastatine 20 tot 40 mg) bekend om hun hogere intensiteit, terwijl ze lager gedoseerd (atorvastatine 10 tot 20 mg, rosuvastatine 5 tot 10 mg) een behandeling met matige intensiteit vormen, evenals de simvastatine gedoseerd van 20 tot 40 mg. Behandeling met simvastatine 10 mg of pravastatine 10 tot 20 mg staat bekend als een behandeling van lage intensiteit. Voor de weergave van de gemiddelde daling van het LDL-cholesterol per statine, zie tabel 1. Helaas lukt het ondanks inspanningen van patiënten en zorgverleners niet altijd de geadviseerde streefwaarden te bereiken.
Tabel 1 Gemiddelde procentuele daling in het LDL-cholesterol bij het gebruik van verschillende statines (Besseling, 2014).
|
Klasse Geneesmiddel |
Statine |
Gemiddelde LDL-c daling |
|
HMG-coA-reductaseremmers (statine) |
pravastatine 20 mg 1dd
pravastatine 40 mg 1dd |
24 %
39 % |
|
|
simvastatine 20 mg 1dd
simvastatine 40 mg 1dd |
32 %
37 % |
|
|
atorvastatine 20 mg 1dd
atorvastatine 40 mg 1dd
atorvastatine 80 mg 1dd |
43 %
49 %
55 % |
|
|
rosuvastatine 10 mg 1dd
rosuvastatine 20 mg 1 dd
rosuvastatine 40 mg 1 dd |
43 %
48 %
53 % |
|
Cholesterol absorptie-remmers |
ezetemibe 10 mg 1dd
|
19 %
|
Intensievere statinebehandeling is geassocieerd met een iets grotere relatieve risicoreductie voor cardiovasculaire eindpunten bij patiënten met een TIA/herseninfarct. Direct vergelijkende studies, waarbij gekeken is naar het effect van intensieve versus minder intensieve statinebehandeling op cardiovasculaire eindpunten bij patiënten met een herseninfarct/TIA ontbreken. In een zogenaamde updated meta-analyse (voortbouwend op de eerdere genoemde grote, gepoolde studie) naar onderzoeken met meer versus minder intensieve statinebehandeling werd gevonden dat additionele verlaging van het LDL-cholesterolgehalte (tot rond 1-2 mmol/L) met statinebehandeling van hogere intensiteit het risico op ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen significant verder verlaagde met een relatieve risicoreductie van 15% (95% BI 11% tot 18%; p<0,0001) (Baigent, 2010; CCT, 2010; CCT, 2012). In deze studie hing de relatieve risicoreductie per 1 mmol/L verlaging ook niet af van de hoogte van de baseline LDL-cholesterolmeting en was deze even hoog bij patiënten met relatief lage LDL-cholesterolgehaltes. Bij patiënten met coronaire hartziekten zorgt intensievere statinebehandeling ook voor een grotere risicoreductie op zowel cardiale als cerebrovasculaire eindpunten (Piepoli, 2016).
Of het zinvol is om patiënten na een TIA of herseninfarct en een LDL-cholesterolgehalte lager dan 1,8 mmol/L ook te behandelen is op basis van prospectieve data niet bekend, maar uit de gepoolde analyses blijkt dat zowel in hoog- als laag-risicopatiënten het risico op cardiovasculaire events, inclusief recidief TIA’s en herseninfarcten, lager is bij verdere verlaging van het LDL-gehalte. Er is bij patiënten met coronairlijden geen ondergrens van het LDL-cholesterol-gehalte bekend waaronder verdere LDL-verlaging tot geringere risicoreductie leidt (Baigent, 2005; CCT, 2010; CCT, 2012). De werkgroep kan geen uitspraak doen over het nut van behandelen met een statine van patiënten met een TIA of herseninfarct die geen statine gebruiken en een LDL-cholesterol lager dan 1,8 mmol/L hebben, hetgeen overigens zeldzaam is.
LDL-cholesterolverlaging met statinebehandeling verlaagt het risico op cardiovasculaire aandoeningen, waaronder een recidief herseninfarct, maar lijkt anderzijds te leiden tot een hoger risico op een hersenbloeding. In een prospectieve cohortstudie van bijna 800.000 patiënten werd een associatie tussen lagere LDL-cholesterolgehaltes en het risico op een hersenbloeding gevonden (RR 0,91; 95% BI 0,87 tot 0,95 voor elke mmol/L LDL-cholesterolverlaging) (Ebrahim, 2006). Een meta-analyse naar secundaire preventie van hersenbloedingen na een TIA of herseninfarct toonde een RR van 1,73 (95% BI 1,19 tot 2,50) voor een hersenbloeding bij gebruik van statines met een ‘number needed to harm’ van 108-130 na ongeveer vijf jaar behandeling (Vergouwen, 2008). In een recentere retrospectieve cohortstudie van 18.000 patiënten werd de associatie tussen statinegebruik en hersenbloedingen niet bevestigd (Hackam, 2012). Ook in een recente meta-analyse van alle gerandomiseerde klinische trials met statines voor cardiovasculaire aandoeningen werd geen verhoogd risico op hersenbloedingen gevonden (OR 1,08; 95% BI 0,88 tot 1,32). Echter, deze analyse was niet specifiek gedaan voor statinebehandeling na TIA of herseninfarct (McKinney, 2012). In een post-hoc studie van de bovengenoemde SPARCL-studie was intensieve behandeling met een LDL-cholesterolverlaging tot minder dan 1,8 mmol/L ook niet geassocieerd met een verhoogd risico op een hersenbloeding, vergeleken met niet-intensieve behandeling (Amarenco, 2007). Al met al lijkt het verhoogde risico op hersenbloedingen bij behandeling met statines niet bewezen en zal dit eventuele verhoogde risico teniet worden gedaan door de winst die behaald wordt door reductie van het risico op (fatale) herseninfarcten en coronaire hartziekten.
Over de effectiviteit en veiligheid van behandeling van patiënten ouder dan 80 jaar met matig tot hoge-intensiteit statines kan op grond van de beschikbare studies geen uitspraak worden gedaan. MIRACL (Olsson, 2007) en SAGE (Deedwania, 2007), beide secundaire cardiovasculaire preventiestudies, waarbij behandeld werd met atorvastatine 80 mg, vonden echter dat deze dosering veilig was bij patiënten ouder dan 65 jaar (met een bovengrens van 85 jaar). Ten aanzien van de effectiviteit van statines voor preventie van stroke bij ouderen is alleen bekend dat primaire preventie even effectief is als bij jongeren (Heart Protection Study, leeftijd tot 85 jaar) (Heart Protection Study Collaborative Group, 2002) waarbij de absolute risicoreductie groter is dan bij jongeren door het hogere uitgangsrisico bij ouderen, en het behandeleffect wordt waargenomen vanaf een behandelduur van twee jaar.
Referenties
- Ahmed N, Wahlgren NG. Effects of blood pressure lowering in the acute phase of total anterior circulation infarcts and other stroke subtypes. Cerebrovasc Dis. 2003;15(4):235-43.
- Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, III, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
- Amarenco P, Goldstein LB, Szarek M, et al. Effects of Intense Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction in Patiënts With Stroke or Transient Ischemic Attack: The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Trial. Stroke. 2007;38:31983204.
- Arima H, Chalmers J, Woodward M, et al. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens. 2006;24:1201-1208.
- Arquizan C, Touze E, Moulin T, et al. Blood Pressure, smoking and oral contraceptive control after cryptogenic stroke in young adults in the PFO-ASA Study. Cerebrovasc Dis. 2005;20:41-45.
- Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:12671278.
- Bak S, Sindrup SH, Alslev T, et al. Cessation of smoking after first-ever stroke: a follow-up study. Stroke. 2002;33:2263-2269.
- Besseling J, Kindt I, Hof M, Kastelein JJ, Hutten BA, Hovingh GK. Severe heterozygous familial hypercholesterolemia and risk for cardiovascular disease: A study of a cohort of 14,000 mutation carriers. Atherosclerosis. 2014;233:219-223.
- Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators., Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, et al. The effects of lowering ldl cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: Meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. The Lancet. 2012;380:581-590
- Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of ldl cholesterol: A meta-analysis of data from 170?000 participants in 26 randomised trials. The Lancet. 2010;376:1670-1681
- Croquelois A, Bogousslavsky J. Risk awareness and knowledge of patiënts with stroke: results of a questionnaire survey 3 months after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:726-728.
- Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN, et al. Effects of intensive versus moderate lipid-lowering therapy on myocardial ischemia in older patiënts with coronary heart disease: results of the Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE). Circulation. 2007;115:700-707.
- Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996;143:1-13.
- Do Lee C, Folsom AR, Blair SN. Phsyical activity and stroke risk. Stroke. 2003;34:2475-2481.
- Ebrahim S, Sung J, Song Y-M, et al. Serum cholesterol, haemorrhagic stroke, ischaemic stroke, and myocardial infarction: Korean national health system prospective cohort study. BMJ 2006;333:22.
- Eisen A, Cannon CP, Blazing MA, Bohula EA, Park JG, Murphy SA, et al. The benefit of adding ezetimibe to statin therapy in patients with prior coronary artery bypass graft surgery and acute coronary syndrome in the improve-it trial. Eur Heart J. 2016;37:3576-3584.
- ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1665-1673.
- EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patiënts from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J. 2001;22:554-572.
- Furie, Karen L., et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42.1 2011:227-276.
- Girot M, Kowiak-Cordoliani MA, Deplanque D, et al. Secondary prevention after ischemic stroke. Evolution overtime in practice. J Neurol. 2005;252:14-20.
- Hackam DG, Austin PC, Huang A, et al. Statins and Intracerebral Hemorrhage: A Retrospective Cohort Study. Arch Neurol. 2012;69:3945.
- Halkes PH, van GJ, Kappelle LJ, et al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1665-1673.
- Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:7-22.
- Hillbom M, Juvela S, Numminen H. Alcohol intake and the risk of stroke. J Cardiovasc Risk. 1999;6:223-228.
- Jauch, Edward C., et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 44.3 2013: 870-947.
- Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007;369:283-292.
- Kurth T, Gaziano JM, Berger K, et al. Body mass index and the risk of stroke in men. Arch Intern Med. 2002;162:2557-2562.
- Kurth T, Gaziano JM, Rexrode KM, et al. Prospective study of body mass index and risk of stroke in apparently healthy women. Circulation. 2005;111:1992-1998.
- Kurth T, Moore SC, Gaziano JM, et al. Healthy lifestyle and the risk of stroke in women. Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409.
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Van Zuiden Communications B.V. Alphen aan den Rijn, 2006.
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Nederlandse Hartstichting. Richtlijn Beroerte. 2000.
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Behandeling van Tabakverslaving. Van Zuiden Communications B.V. Alphen aan den Rijn, 2004.
- Kwlaiteitsinsitituut CBO en NHG Richtlijn cardiovasculair risicomanagement (herziening) 2011
- LaRosa JC, Barter P, Fruchart JC, et al. Effects of high-dose atorvastatin on cerebrovascular events in patients with stable coronary disease in the TNT (treating to new targets) study. Am Coll Cardiol. 2006;48(9):1793-9.
- Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6:953-960.
- Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.
- Mancia G, De BG, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.
- McKinney JS, Kostis WJ. Statin therapy and the risk of intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of 31 randomized controlled trials. Stroke. 2012;43:21492156.
- Mohan KM, Wolfe CD, Rudd AG, et al. Risk and cumulative risk of stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2011;42(5):1489-94.
- Myint PK, Welch AA, Bingham SA, et al. Smoking predicts long-term mortality in stroke: The European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)-Norfolk prospective population study. Prev Med. 2006;42:128-131.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie in samenwerking met het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CVO: Herziene richtlijn beroerte 2009.
- NIV (Nederlandse Intensivisiten Vereniging. Richtlijn hypertensieve crisis 2010.
- Olsson AG, Schwartz GG, Szarek M, et al. Effects of high-dose atorvastatin in patiënts > or =65 years of age with acute coronary syndrome (from the myocardial ischemia reduction with aggressive cholesterol lowering ([MIRACL] study). Am J Cardiol. 2007;99:632-635.
- Ong HT. Beta-blockers in hypertension and cardiovascular disease. BMJ. 2007;334:946-949.
- PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. Chin Med J (Engl). 1995;108(9):710-7.
- Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 european guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The sixth joint task force of the european society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)developed with the special contribution of the european association for cardiovascular prevention & rehabilitation (eacpr). Eur Heart J. 2016;37:2315-2381
- PROGRESS Collaborative Group.Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-1041.
- Redfern J, McKevitt C, Dundas R, et al. Behavioral risk factor prevalence and lifestyle change after stroke: a prospective study. Stroke. 2000;31:1877-1881.
- Richtlijn Hypertensieve Crisis. Nederlandse Vereniging van Internisten. https://www.internisten.nl/sites/internisten.nl/files/uploads/f4/X_/f4X_gKOSDhbKSiUhTlPGpg/richtlijn_2010_Hypertensieve-crisis.pdf
- Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al., on behalf of the Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007;370: 1432-1442.
- Saposnik G, Fonarow GC, Pan W, et al. Guideline-directed low-density lipoprotein management in high-risk patiënts with ischemic stroke: findings from get with the guidelines-stroke 2003 to 2012. Stroke. 2014;45(11):3343-51.
- Saposnik G, Goodman SG, Leiter LA, et al. Applying the evidence: do patiënts with stroke, coronary artery disease, or both achieve similar treatment goals? Stroke. 2009;40(4):1417-24.
- Sauerbeck LR, Khoury JC, Woo D, et al. Smoking cessation after stroke: education and its effect on behavior. J Neurosci Nurs. 2005;37:316-319, 325.
- Scholte op Reimer WJ, de Swart E, De Bacquer D, et al. Smoking behaviour in European patiënts with established coronary heart disease. Eur Heart J. 2006;27:35-41.
- Scholte op Reimer WJ, Dippel DW, Franke CL, et al. Quality of hospital and outpatiënt care after stroke or transient ischemic attack: insights from a stroke survey in the Netherlands. Stroke. 2006;37:1844-1849.
- van Wijk I, Kappelle LJ, van GJ, Koudstaal PJ, Franke CL, Vermeulen M, et al. Long-term survival and vascular event risk after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: A cohort study. Lancet. 2005;365:2098-2104
- Vergouwen MDI, de Haan RJ, Vermeulen M, et al. Statin Treatment and the Occurrence of Hemorrhagic Stroke in Patiënts With a History of Cerebrovascular Disease. Stroke. 2008;39:497502.
- Warlow C. Secondary prevention of stroke. Lancet. 1992;339:724-727.
- Xu W, Goldberg SI, Shubina M, Turchin A. Optimal systolic blood pressure target, time to intensification, and time to follow-up in treatment of hypertension: population based retrospective cohort study. BMJ. 2015;5;350:h158.
- Zhang H, Thijs L, Staessen JA. Blood pressure lowering for primary and secondary prevention of stroke. Hypertension. 2006;48:187-195.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2019
Laatst geautoriseerd : 15-12-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
De ontwikkelingen op het gebied van de acute opvang, secundaire preventie en revalidatie volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Daarom werd in 2018 een kerngroep van neurologen, revalidatiearts en huisarts geïnstalleerd om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspelen. In 2018 werden de modules over plaatjesaggregatieremmers en Directe Orale Anticoagulantia geupdate en nieuwe modules over tenecteplase en endovasculaire behandeling ontwikkeld. In 2019 wordt opnieuw geprioriteerd welke wijzigingen nodig zijn.
Deze kerngroep vergadert tenminste tweemaal per jaar om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Andere disciplines namen zitting in een klankbordgroep en worden betrokken afhankelijk van het onderwerp van de te reviseren module.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn Beroerte uit 2008. Het hoofdstuk Verantwoording uit deze richtlijn is op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
In samenwerking met:
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Logopedie & Foniatrie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg)
Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze op wetenschappelijk bewijs gebaseerde (evidence based) richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met TIA, herseninfarct of hersenbloeding. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- prof. dr. D.W.J. Dippel (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
- dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
- dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
- dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
- dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc Nijmegen, namens de NVN
- M. Geurts, AIOS neurologie, UMC Utrecht, namens de NVN en de Vereniging Arts-Assistenten in opleiding tot Neuroloog (VAAN)
- prof. Dr. W. Mess, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Maastricht UMC, namens de NVN
- dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, namens de NVN
- M. Kouwenhoven, revalidatiearts, De Hoogstraat Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiearsten (VRA)
- dr. B.J. Bouma, cardioloog, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC)
- prof. dr. G.J. de Borst, vaatchirurg, UMC Utrecht, namens de Nederlandse Verenging voor Vaatchirurgie (NVvV)/Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
- dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden, namens Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
- dr. B.J.H. van den Born, internist, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/ Internistisch Vasculair Genootschap (IVG)
- dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
- dr. W. van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- I. Brummer, SEH-arts, Scheper ziekenhuis Emmen, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
- prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Vrije Universiteit Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
- A.F.E. Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- K. Kanselaar, MANP, verpleegkundig specialist vasculaire neurologie Radboudumc Nijmegen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling Neuro & Revalidatie, werkgroep CVA
- G.J. Deddens, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg, namens V&VN afdeling Ambulancezorg
- prof. dr. C.M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie.
- dr. S.K. Schiemanck, revalidatiearts, Leiden UMC, namens de VRA
- A. Harbers, klinisch linguist en logopediste, Klimmendaal, namens Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
Met medewerking van
- dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- dr. E. Steultjens, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, namens Ergotherapie Nederland
- E. van Gorp, namens de Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
- dr. R.H. Wimmers, namens de Hartstichting
- Ir. K. Idema, namens de Hart&Vaatgroep
Met ondersteuning van
- dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. M. A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Berg-Vos |
Neuroloog |
Geen |
Geen |
Bestuurslid kennisnetwerk CVA |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Boogaarts |
Neurochirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Born |
Internist-vasculair geneeskundige |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Borst |
Vaatchirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Bouma |
Cardioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Brummer |
SEH-arts |
Geen |
Geen |
Lid richtlijnencommissie NVSHA |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Claassen |
Klinisch geriater (0,6 fte) |
Geen |
Geen |
Geen |
Onderzoeksleider van 3 onderzoeksprojecten, (mede)gefinancierd door het onderzoeksfonds van Alzheimer Nederland (patiëntenvereniging), en 1 project gefinancierd door ISAO (Alzheimerfonds) |
Geen |
Mijn werkgever (Radboudumc) heeft financiele vergoedingen ontvangen van bedrijven (farmaceutische industrie) voor presentaties die ik op uitnodiging van die bedrijven heb gegeven, of voor symposia die ik voor die brdrijven heb (nede)georganiseerd. De vergoeding betrof steeds een vergoeding voor de gewerkte uren. |
|
Deddens |
Verpleegkundige Specialist Acute Zorg en Ambulanceverpleegkundige |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dippel |
Neuroloog, hoogleraar acute behandeling neurovasculaire aandoeningen |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
Het MR CLEAN onderzoek (www.mrclean-trial.org) wordt in geringe mate (10%) zonder voorwaarden gesteund door enkele medische industriën en importeurs. Deze staan vermeld op de website. Ik ben een van de hoofdonderzoekers van deze trial. |
Geen |
Geen |
|
Geurts |
AIOS neurologie |
Geen |
Geen |
Geen |
M. Geurts is studie-coordinator van de COOLing for Ischaemic Stroke Trial (COOLIST), dat wordt gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting (2010B239). |
Geen |
Geen |
|
Harbers |
Logopediste & Klinisch Linguist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hofmeijer |
Neuroloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kanselaar-Martens |
Verpleegkunde specialist Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kwakkel |
Hoogleraar Neurorevalidatie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Schiemanck |
Revalidatiearts Tot 31-12-2014: AMC ; Medisch Leidinggevende Neuroteam, AMC; Consulent Revalidatiegeneeskunde aan Zorgcentrum Berkenstede, Stichting Cordaan, Diemen, sinds 01-07-2006, Heden: subafdelingshoofd Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
* Onderzoeksproject ism Radboudumc Efficacy of functional electrical stimulation of the peroneal nerve with the Actigait system on walking efficiency and patient satisfaction in stroke patients suffering from a drop foot, 2007-2014; studie is afgerond; financiering door Otto Bock Healthcare |
Geen |
Geen |
|
Spruit-Van Eijk |
Specialist Ouderengeneeskunde en UD PHEG |
Geen |
Geen |
Geen |
2007 - 2012 GRAMPS studie gefinancierd door 2 grote zorginstanties de Zorgboog en SVRZ, zorgt in Zeeland |
Geen |
Geen |
|
Van den Born |
internist |
Geen |
Geen |
Bestuurslid van de Nederlandse Hypertensievereniging |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Neuroloog |
Geen |
Geen |
Bestuurslid Stafconvent Radboudumc: betaald |
Onderzoek naar effectiviteit en veiligheid DOACs in Nederland (gefinancierd door GGG-ZonMw / VWS): 110Keuro |
Geen |
Geen |
|
Van Heugten |
Psycholoog, hoogleraar Klinisch Neuropsychologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verburg |
Wetenschappelijk medewerker en |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Zwam |
Radioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Stuurgroeplid MrClean studie |
Geen |
Geen |
Meelezers
|
Werkgroeplid |
Functie |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Idema |
Beleidsadviseur (De Hart&Vaatgroep) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kouwenhoven |
Revalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Steultjens |
ass. Lector Neurorevalidatie |
Geen |
Geen |
lid raad van advies Ergotherapie Nederland |
Geen |
eigen onderneming gericht op bijscholing aan ergotherapeuten m.b.t. twee specifieke methoden van diagnostiek en interventie ook toepasbaar bij cliënten na bereorte. Scholing is niet gericht op toepassing multi-disciplinaire richtlijnen |
Geen |
|
Van Gorp-Clion |
Tot 1 juli 2014 Voorzitter, daarna bestuurslid |
Geen |
Doelgroep/ achterban van de patiëntenvereniging |
Belangen van CVA-patiënten bij de patiëntenorganisatie |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Wielemaker |
Hoofd patiëntenzorg Hersenstichting Nederland |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen deelname aan onderzoek. Ben zelf werkzaam bij een gezondheidsfonds, de Hersenstichting verleent wel subsidie aan wetenschappelijk onderzoek. |
Geen |
De Hersenstichting heeft een puur faciliterende rol als het gaat om ontwikkeling van bijvoorbeeld een zorgstandaard, zoals nu de zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Zij heeft het zorgveld de opdracht gegeven een dergelijke zorgstandaard te ontwikkelen en stelt daarvoor de middelen ter beschikking. Meer informatie op www.zorgstandaardnah.nl |
|
Wimmers |
Teammanager Kennis & Trends, Hartstichting |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de patiëntenvereniging hersenletsel.nl, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep. Deze partijen werden ook uitgenodigd om tijdens de invitational conference de door hen ervaren knelpunten aan te dragen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze partijen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.demedischspecialist.nl/richtlijnen). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op Richtlijnen voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Achmea en VGZ namens Zorgverzekeraars Nederland, het College voor Zorgverzekeringen (tegenwoordig Zorginstituut Nederland), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, CVA Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl, de Hart&Vaatgroep en de Hartstichting, via een invitational conference.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de definitieve uitgangsvragen werden vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt inhoudt.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, via de websites van enkele grote organisaties, zoals de American Heart Association en de European Stroke Organization. Tevens werd in de tijdschriften Stroke en Int J Stroke gezocht naar richtlijnen. Vervolgens werd op de website van de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews. Tot slot werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (NLM Pubmed, Google Scholar, Embase, Cochrane Library). De zoektermen werden geformuleerd aan de hand van een searchvraag. De searchvraag werd vertaald in een PICO (patient, intervention, control, outcome). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen door de werkgroep en beschreven in de literatuursamenvatting.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld binnen de clinical audit van de NVN om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de paragraaf Kennislacunes behorend bij elke module.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.