Progressie van artrose na osteotomie bij geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie

Beoordeeld: 30-09-2021

Uitgangsvraag

Leidt osteotomie tot een vertraging van de progressie van artrose ten opzichte van conservatieve of standaard zorg bij een patiënt met unicompartimentele knieartrose?

Aanbeveling

Overweeg een osteotomie bij een patiënt met unicompartimentele knieartrose om het aangedane compartiment te ontlasten, maar niet primair om de progressie van artrose in het aangedane compartiment te vertragen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht om te bepalen of een osteotomie leidt tot vertraging van de structurele progressie van artrose bij patiënten met unicompartimentele knieartrose en een afwijkende been-as van het (meest) aangedane compartiment, en tot een toename van structurele progressie van het niet-aangedane of minder aangedane compartiment. Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die deze vraag kunnen beantwoorden. Hier ligt een kennislacune. De aanbeveling zal daarom gebaseerd worden op consensus en expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

Diverse studies hebben aangetoond dat een varus beenas bij aanwezigheid van artrose van de knie een verhoogde kans op structurele progressie geeft; zo werd bijvoorbeeld aangetoond dat het risico op mediale gewrichtsspleetversmalling verviervoudigd bij een varus beenas (Sharma, 2001). Recent werd dit weer bevestigd in een groot cohort van knie artrose patiënten in de USA (Palmer, 2020). Over het algemeen wordt ervan uit gegaan dat een osteotomie deze progressie vermindert in het aangedane compartiment. Hier zijn echter alleen indirecte indicaties voor.

In een Nederlands cohort van bijna 300 knieartrose patiënten die een osteotomie hadden ondergaan met een gemiddelde follow-up van 5 jaar vond men een jaarlijks risico van 8,6% om een graad of meer te verslechteren in de Kellgren & Lawrence score, en een jaarlijkse gewrichtspleetversmalling van 0,02 mm per jaar. Vooral de gemiddelde gewrichtsspleetversmalling is zeer gering wanneer dat vergeleken wordt met de gemiddelde jaarlijkse gewrichtsspleetversmalling van 0,13 mm per jaar die werd gerapporteerd in een systematische review (Emrani, 2008). In het Nederlandse cohort met osteotomiepatiënten nam bij 45% van de patiënten de wijdte van mediale gewrichtspleet zelfs toe. Deze toename wordt verklaard uit het feit dat bij een osteotomie de mechanische as verandert, maar ook door mogelijke regeneratie van het kraakbeen. Eerdere studies hebben laten zien dat in een aanzienlijk percentage van de patiënten na een osteotomie, een arthroscopische regeneratie van kraakbeen optreedt (Okashashi, 2010; Kanamiya, 2002; Koshino, 2003), en dat deze regeneratie samenhing met een toename van de mediale gewrichtsspleetwijdte (Koshino, 2003). Er zijn tegenstrijdige publicaties over of deze regeneratie van kraakbeen voornamelijk wordt gezien bij overcorrectie, en niet bij een neutrale beenas (ondercorrectie) (Odenbring, 1992; Tsukada, 2017). Bij een kleine RCT van Besselink (2020) waarbij de HTO vergeleken werd met kniedistractie (knee joint distraction, KJD) voor mediale varus knieartrose was er na een minimale follow-up van 2 jaar zowel de HTO- als de KJD-groep een statistisch significante toename in JSW (Joint Space Width). Deze JSW-bevindingen werden onderbouwd door volumetrische kraakbeen-beoordelingen. De kwaliteit van het kraakbeen gemeten op een MRI volgens de dGEMRIC methodiek toonde in de HTO-groep een statistisch significante verslechtering van de kwaliteit van het kraakbeen van het mediale compartiment. Het kraakbeen van het laterale compartiment vertoonde een verbetering na de HTO. Voor KJD waren de veranderingen over 2 jaar niet statistisch significant. Opgemerkt dient te worden dat de relatieve veranderingen in kwaliteit van het kraakbeen vergeleken zijn met baseline en minimaal waren.

Diverse studies rapporteren progressie van het patellofemorale compartiment na een osteotomie, maar het is onduidelijk hoe dit zich verhoudt tot de progressie van patellofemorale artrose zonder een osteotomie (LaPrade, 2017). Er zijn tegenstrijdige rapportages of dit samenhangt met progressie van klachten (Goshima, 2017; Lee, 2019).

Samengevat lijkt er op grond van indirect bewijs een gunstige invloed te zijn op de mediale gewrichtsspleetversmalling na een osteotomie (bij een mediale unicompartimentele artrose). Er zijn tot nu toe te weinig studies om dit toe te schrijven aan regeneratie van kraakbeen, en om dit te relateren aan gunstige klinische uitkomsten.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de patiënt zal de (vermindering van) progressie van klachten er meer toe doen dan de mogelijke (vermindering van) structurele progressie. Ten aanzien van beide kan echter op grond van studies de patiënt geen betrouwbare informatie worden verschaft.

Kosten (middelenbeslag)

Kosten spelen geen rol in de besluitvorming bij deze uitgangsvraag.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn geen argumenten met betrekking tot de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie die een rol spelen bij deze uitgangsvraag.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden om na te gaan of een osteotomie een gunstige of ongunstige invloed heeft op de structurele progressie van de tibiofemorale compartimenten ten opzichte van conservatieve therapie.

Er zijn indirecte aanwijzingen dat er een gunstige invloed is op de mediale gewrichtsspleetwijdte na een valgiserende osteotomie, maar het is onbekend of dit een gunstige invloed heeft op de klachten van de patiënt.

Onderbouwing

Achtergrond

Het doel van een osteotomie is om het aangedane artrotische compartiment te ontlasten en daarmee de klachten te verminderen, maar het is onduidelijk of het artrose proces van het aangedane compartiment daarmee vertraagd wordt. Bovendien is het onduidelijk wat er met het niet aangedane compartiment gebeurt door toename van de belasting na de osteotomie.

Conclusies

GRADE

We cannot conclude whether osteotomy impacts on the structural progression of osteoarthritis in patients with unicompartmental osteoarthritis and varus/valgus alignment due to the absence of relevant comparative studies.

Samenvatting literatuur

Description of studies

No relevant comparative studies were found.

Level of evidence of the literature

The level of evidence for the relevant outcomes could not be determined due to the absence of data.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

In patients with unicompartmental osteoarthritis and varus or valgus alignment, does osteotomy slow down the structural progression of osteoarthritis?

P: patients with unicompartmental osteoarthritis and varus/valgus alignment;

I: osteotomy;

C: conservative treatment, usual care;

O: progression of osteoarthritis.

Relevant outcomes

The guideline development group considered progression of arthritis as a critical outcome for decision-making. A priori, the working group did not define the outcome listed above but used the definitions used in the studies. As minimal clinically (patient) important difference, the working group used the GRADE standard limit of 25% for risk ratios.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 30-06-2020. The detailed search strategy is outlined in the Methods section. The systematic literature search resulted in 100 hits. Studies were selected if they compared osteotomy with conservative treatment or usual care in patients with unicompartmental osteoarthritis and varus/valgus alignment. Based on title and abstract screening, 18 studies were initially selected. After reading the full texts, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion in the Methods section).

Results

No studies were identified that compared osteotomy with conservative treatment or usual care in patients with unicompartmental osteoarthritis and varus/valgus alignment.

Referenties

Besselink NJ, Vincken KL, Bartels LW, van Heerwaarden RJ, Concepcion AN, Marijnissen ACA, Spruijt S, Custers RJH, van der Woude JAD, Wiegant K, Welsing PMJ, Mastbergen SC, Lafeber FPJG. Cartilage Quality (dGEMRIC Index) Following Knee Joint Distraction or High Tibial Osteotomy. Cartilage. 2020 Jan;11(1):19-31. doi: 10.1177/1947603518777578. Epub 2018 Jun 2. PMID: 29862834; PMCID: PMC6918034.
Emrani PS, Katz JN, Kessler CL, Reichmann WM, Wright EA, McAlindon TE, Losina E. Joint space narrowing and Kellgren-Lawrence progression in knee osteoarthritis: an analytic literature synthesis. Osteoarthritis Cartilage. 2008 Aug;16(8):873-82. doi: 10.1016/j.joca.2007.12.004. Epub 2008 Feb 15. PMID: 18280757; PMCID: PMC2701468.
Goshima K, Sawaguchi T, Shigemoto K, Iwai S, Nakanishi A, Ueoka K. Patellofemoral Osteoarthritis Progression and Alignment Changes after Open-Wedge High Tibial Osteotomy Do Not Affect Clinical Outcomes at Mid-term Follow-up. Arthroscopy. 2017 Oct;33(10):1832-1839. doi: 10.1016/j.arthro.2017.04.007. Epub 2017 Jun 19. PMID: 28633973.
Kanamiya T, Naito M, Hara M, Yoshimura I (2002) The influences of biomechanical factors on cartilage regeneration after high tibial osteotomy for knees with medial compartment osteoarthritis: clinical and arthroscopic observations. Arthroscopy 18:725–729.
Koshino T, Wada S, Ara Y, Saito T (2003) Regeneration of degenerated articular cartilage after high tibial valgus osteotomy for medial compartmental osteoarthritis of the knee. Knee 10:229–236
LaPrade RF. Editorial Commentary: Is It the Osteotomy That Is Causing the Development of Patellofemoral Osteoarthritis or Is It the Normal Progression of Preexisting Osteoarthritis? Arthroscopy. 2017 Apr;33(4):817-818. doi: 10.1016/j.arthro.2016.11.013. PMID: 28372704.
Lee SS, So SY, Jung EY, Kim HJ, Lee BH, Wang JH. Predictive Factors for Patellofemoral Degenerative Progression After Opening-Wedge High Tibial Osteotomy. Arthroscopy. 2019 Jun;35(6):1703-1710. doi: 10.1016/j.arthro.2019.01.032. Epub 2019 Apr 30. PMID: 31053459.
Odenbring S, Egund N, Lindstrand A, Lohmander LS, Willen H (1992). Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis. An arthroscopic, roentgenographic, and histologic study. Clin Orthop Relat Res 277:210–216.
Okahashi, K., Fujisawa, Y., Sugimoto, K., & Tanaka, Y. (2010). Cartilage regeneration of knee OA after high tibial osteotomy. Techniques in Knee Surgery, 9(2), 95-100.
Palmer JS, Jones LD, Monk AP, Nevitt M, Lynch J, Beard DJ, Javaid MK, Price AJ. Varus alignment of the proximal tibia is associated with structural progression in early to moderate varus osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Oct;28(10):3279-3286. doi: 10.1007/s00167-019-05840-5. Epub 2020 Jan 21. PMID: 31965215; PMCID: PMC7511471.
Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA. 2001 Jul 11;286(2):188-95. doi: 10.1001/jama.286.2.188. Erratum in: JAMA 2001 Aug 15;286(7):792. PMID: 11448282.
Tsukada S, Waiku M. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2017) 25:785–792. DOI 10.1007/s00167-015-3655-z

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Bauduin, 2019	Wrong P
Choi, 2001	No comparison between I and C
Flecher, 2006	No comparison between I and C
Gall, 2006	No comparison between I and C
Hantes, 2018	No comparison between I and C
Huizinga, 2017	No comparison between I and C
Lee, 2019	No comparison between I and C
Madry, 2011	No comparison between I and C
Oh, 2017	No comparison between I and C
Pach, 2005	No comparison between I and C
Palmer, 2019	No comparison between I and C
Pelletier, 2006	Narrative review
Schallberger, 2011	No comparison between I and C
Tanaka, 2019	No comparison between I and C
Van der Straeten, 2016	Wrong P
Uzun, 2020	Wrong P
Vaquero, 2010	Wrong P
Wu, 2018	No comparison between I and C

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-09-2021

Laatst geautoriseerd : 30-09-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Patiëntenfederatie Nederland
ReumaNederland
Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Patiëntenfederatie Nederland
ReumaNederland
Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het beschrijven de gewenste diagnostiek en behandeling voor patiënten die lijden aan unicompartimentele artrose van de knie, gebaseerd op de meest actuele literatuur, ervaringen van patiënten en experts uit het veld.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met geïsoleerde mediale of laterale knieartrose. De richtlijn informeert ook de patiënt zodat deze samen met de arts een besluit kan nemen over de behandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie.

Werkgroep

Dr. R.W. Brouwer, orthopedisch chirurg in Martini ziekenhuis Groningen, NOV (voorzitter)
Dr. R.C.I. van Geenen, orthopedisch chirurg in Amphia Ziekenhuis, NOV
Drs. A. Goud, orthopedisch chirurg in Diakonessenhuis, NOV
Dr. N. van Egmond, orthopedisch chirurg in UMC Utrecht, NOV
Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen in Erasmus MC, NOV
Drs. T.W.G.M. Meys, radioloog in Martiniziekenhuis, NVvR
Dr. J.T. Wegener, anesthesioloog-pijnspecialist in Sint Maartenskliniek, NVA
Dr. M. van der Esch, senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade en hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, KNGF
N. Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland
M. Frediani-Bolwerk, patiëntpartner Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
Drs. P. Pennings, beleidsmedewerker Communicatie & Participatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Met ondersteuning van

Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Brouwer (voorzitter)	Orthopedisch chirurg Martiniziekenhuis	Medische staf FC Groningen (betaald), ODEP member (onbetaald), bestuurslid DKS (onbetaald) COIC (onbetaald) Bestuurslid WAR (betaald).	Geen	Geen actie
Van Geenen	Orthopedisch chirurg Amphia Ziekenhuis	Consultant Zimmer Biomet (betaald), Secretaris werkgroep knie/Dutch Knee Society (onbetaald)	De orthopedische onderzoekstichting FORCE ontvangt gelden van verschillende industriële partners (Mathys, Stryker, Zimmer Biomet)	Geen auteur van uitgangsvragen met betrekking tot keuze van prothese
Frediani-Bolwerk	Patiëntvertegenwoordiger	Geen	Geen	Geen actie
Patricia Pennings	Beleidsmedewerker Communicatie & Participatie bij Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.	Geen	Geen	Geen actie
Van der Esch	Senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam; Hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheid.	Geen	Geen	Geen actie
Meys	Radioloog Martini Ziekenhuis Groningen met aandachtsgebied musculoskeletaal	Geen	Geen	Geen actie
Lopuhaä	Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland	Geen	Geen	Geen actie
Van Egmond	Orthopedisch chirurg, UMC Utrecht	Geen	In het UMC Utrecht is kniedistractie ontwikkeld, daar is een spin-off bedrijf uit voortgekomen (arthrosave), welke nu zelfstandig is en geen relatie meer heeft met UMC Utrecht. Persoonlijk ben ik niet betrokken bij de ontwikkeling hiervan, maar UMC Utrecht is wel expertise centrum.	Geen actie
Bierma-Zeinstra	Hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen, Erasmus MC	Associate editor Osteoarthritis & Cartilage (betaald), Commisielid Swedisch Research Council - clinical studies (onbetaald), Ethical board OARSI (onbetaald), Scientific advisory board Arthritis UK Pain Centre Nottingham University (onbetaald), Commissielid Annafonds (onbetaald), Editorial board member Maturitas (onbetaald), OARSI guideline commissielid voor behandeling van artrose van de knie of heup (onbetaald).	Ik heb meerdere subsidies voor epidemiologisch en klinisch artrose onderzoek van ZonMW, CZ, Europesche Unie, Foreum, en ReumaNederland.	Geen actie
Goud	Orthopedisch chirurg Diakonessenhuis	Bestuurslid Dutch knee society, (onbetaald), Bestuurslid Nederlandse vereniging voor Arthroscopy, (onbetaald).	Geen	Geen actie
Wegener	Anesthesioloog-Pijnspecialist Sint Maartenskliniek	Instructuur DARA (betaald), Examinator EDRA (onkostenvergoeding), Course Director ESRA Instructor Course (onkostenvergoeding), Lid ledenraad NVA sectie Pijn (geen onkostenvergoeding).	Geen	Geen actie
Hofstede	Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie
Ruiter	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van diverse patiëntorganisaties voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Gedurende de richtlijnontwikkeling zaten vertegenwoordigers van ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. Er is verder specifiek een module gewijd aan patiëntvoorlichting en communicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntorganisaties die ook waren uitgenodigd voor de Invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland via de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie