Pijn bij DMD

Beoordeeld: 12-02-2021

Uitgangsvraag

Wat is de optimale strategie voor diagnostiek, behandeling en begeleiding van pijn bij patiënten met Duchenne spierdystrofie?

NB. Pijn door scoliose of contractuur wordt besproken in de desbetreffende modules. Ook postoperatieve pijn en pijn zonder (nog behandelbare) somatische oorzaak valt buiten de scope van deze module.

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Vraag tijdens elk consult standaard naar de eventuele aanwezigheid van pijnklachten. Indien er pijnklachten aanwezig zijn, vraag dan specifiek naar:

Waar de pijn zit; houd rekening met de volgende lokalisaties: bewegingsapparaat, buikpijn, hoofdpijn;
hoe vaak de pijn optreedt;
ernst van de pijn (numeric rating scale);
of de patiënt en/of zijn verzorgers een idee hebben waar de pijn aan gerelateerd is;
of de pijn belemmeringen geeft in de sociale participatie of het verrichten van dagelijkse activiteiten.

Zet afhankelijk van de antwoorden op bovenstaande vragen eventueel vervolgonderzoek en behandeling in. Met betrekking tot het bewegingsapparaat gelden de volgende aanbevelingen:

Wees bij nieuwe pijn alert op mogelijke fracturen.
Overweeg bij rugpijn bij een patiënt die corticosteroïden gebruikt om een laterale röntgenfoto of CT-scan van de rug te maken om eventuele wervelfracturen/inzakkingen uit te sluiten.
Overweeg bij zitpijn om de zithouding te (laten) evalueren en waar nodig aan te (laten) passen.
Overweeg bij overbelasting het activiteitenniveau en de wijze van uitvoering van activiteiten te evalueren. Indien nodig, behandel deze pijnklachten door het aanleren van effectieve strategieën voor activiteiten en het gebruik van hulpmiddelen indien mogelijk.
Onderzoek de huid bij verdenking decubitus en zoek naar de mogelijke oorzaken.

Aanbeveling 2

Wees terughoudend met het voorschrijven van opiaten (inclusief codeïne) en NSAIDs.

Wijs patiënten en hun verzorgers op de gevaren van zelfmedicatie, met name bij chronisch gebruik.

Raad - tenzij er duidelijk aanleiding voor is - patiënten en/of hun verzorgers het gebruik van langdurige pijnmedicatie af.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Locatie en oorzaken van pijn

Vanuit de literatuur wordt duidelijk dat pijn vaak voorkomt en dat pijn op verschillende lokalisaties voor kan komen. Er zijn echter onvoldoende aanwijzingen uit de studies die de mogelijke oorzaken van de pijn duiden. Het is logisch om pijn met name te relateren aan zitten/zithouding en overbelasting bij activiteiten. Ook decubitus door schoenen, spalken of zitten kan pijn geven. Daarnaast kan buikpijn of hoofdpijn optreden. Hoofdpijn kan een mogelijk symptoom zijn van hypoventilatie, echter ook een verkeerde zithouding kan leiden tot hoofdpijn.

Het is van belang dat bij elk controlemoment in het ziekenhuis of revalidatiecentrum gevraagd wordt of er sprake is van pijn, en zo ja, waar de pijn zit en hoe vaak deze optreedt. Tevens dient de jongen en/of ouders gevraagd te worden of zij zelf een idee hebben waar de pijn aan gerelateerd is (denk aan activiteiten die zijn ondernomen voorafgaand aan de pijn, of er een val heeft plaatsgevonden of dat er andere hulpmiddelen recent in gebruik zijn genomen), wat er eventueel al is gedaan om de pijn te verlichten en of dit verlichting van de pijn gaf. Ook is het belangrijk om te weten of de pijn belemmeringen geeft in de sociale participatie of het verrichten van dagelijkse activiteiten. Afhankelijk van de uitkomsten van deze vragen kan gericht onderzoek gedaan worden en waar mogelijk een behandeling worden ingezet.

Bij rugpijn moet bij jongens die corticosteroïden gebruiken ook gedacht worden aan werveldeformaties. Een röntgenfoto van de rug in P/A en lateraal of CT-scan kan hier uitsluitsel over geven. Bij werveldeformaties is overleg met de kinderarts/internist over verder onderzoek naar osteoporose en behandeling hiervan geïndiceerd. Bij osteoporose kan acute pijn in ledematen mogelijk zijn als gevolg van een fractuur, zonder dat er een nadrukkelijk trauma aan vooraf is gegaan. Het laagdrempelig vervaardigen van een röntgenfoto is derhalve dan geïndiceerd.

Bij zitpijn is het raadzaam om een evaluatie te doen van de zithouding door de ergotherapeut en/of fysiotherapeut op grond waarvan aanpassingen kunnen worden geadviseerd.

Bij overbelasting van benen en/of armen is inzicht in het activiteitenniveau van belang en evaluatie van de wijze van uitvoering van activiteiten door de revalidatiearts en de fysiotherapie en/of ergotherapie raadzaam. Het aanleren van effectieve strategieën voor activiteiten en het gebruik van hulpmiddelen zijn behandelopties om de pijn daaraan gerelateerd te verminderen.

Vanuit patiëntenperspectief wordt ook aandacht gevraagd voor buikpijn. Buikpijn kan gerelateerd zijn aan de obstipatie problemen die vaak optreden, overmatige gasvorming of de vertraagde maagontlediging/darmpassage.

De ervaring van pijn kan verschillend zijn per patiënt, ook het cognitieve vermogen en autisme, OCD, gedrag en het onvermogen tot zelf kunnen wisselen van houding speelt hierbij een rol.

Medicamenteuze behandeling van pijnklachten

Er zijn geen studies gevonden die de zoekvraag beantwoorden, er is sprake van een duidelijke kennislacune. De overwegingen en de aanbevelingen zijn daarom op basis van expert opinion tot stand gekomen.

De ervaring van de werkgroep is dat bij jonge kinderen pijnstillers niet zo vaak worden gebruikt, maar bij oudere jongens/mannen wel. Over het algemeen is de werkgroep van mening dat het langdurig gebruik van pijnmedicatie, tenzij daar een duidelijke aanleiding voor is (bijvoorbeeld in het geval van neuropathische pijn), moet worden afgeraden. Naast de gebruikelijke nadelen van de pijnstillers, is er een risico dat de patiënt bij het gebruik van de pijnstilling een groter risico loopt om over de grenzen van belasting heen te gaan, en dat bijvoorbeeld de spieren (verder) overbelast raken. Het heeft daarom in zijn algemeen de voorkeur om de oorzaak van de pijn te behandelen.

Wanneer gekozen wordt voor een medicamenteuze behandeling van pijn, dan moet in de keuze meegenomen worden dat sommige pijnstillers mogelijk de spierfunctie kunnen beïnvloeden en dat sommige pijnstillers invloed kunnen hebben op de ademhaling. Dit is zeker van belang bij non-ambulante jongens en mannen. Het is bijvoorbeeld belangrijk om terughoudend te zijn met het gebruik van opiaten waaronder codeïne, gezien de mogelijke ademhalingsdepressie (farmacotherapeutisch kompas). Ook chronisch gebruik van NSAIDs wordt afgeraden in verband met corticosteroïdgebruik en belasting van de maag (Masclee, 2014; Toivo, 2016). Aangezien codeïne en NSAIDs vrij verkrijgbaar zijn, acht de werkgroep het van belang dat patiënten en hun ouders/verzorgers actief op deze contra-indicatie gewezen worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van de patiënt is van de pijn af te komen. Hoewel een medicamenteuze behandeling snel effectief kan zijn, is het ook voor de patiënt belangrijk dat de oorzaak van de pijn achterhaald wordt en deze gericht behandeld kan worden. De keuze(opties) qua behandeling, en de bijbehorende voor- en nadelen, zijn zeer afhankelijk van de oorzaak van de pijn. De voorkeuren van de patiënten zullen zeer individueel bepaald zijn.

Kosten (middelenbeslag)

Het specifiek navragen naar de aanwezigheid van pijn en het adviseren over de behandeling van pijn wordt nu al vaak gedaan, en zal geen of nauwelijks extra kosten met zich mee brengen. Het inzetten van een behandeling voor de pijnklachten zal uiteraard wel leiden tot zorgkosten, maar de hoogte van deze kosten zal zeer afhankelijk zijn van de gekozen behandeling. De werkgroep is niet bekend met onderzoek naar de kosteneffectiviteit van de verschillende behandelopties, maar over het algemeen kan gesteld worden dat de behandelkosten geen argument zullen zijn om een behandeling wel of niet in te zetten.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn op het gebied van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie geen argumenten die van invloed zijn op de besluitvorming.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling-1

Uit de literatuur komen aanwijzingen over lokalisaties waar een jongen/man met Duchenne spierdystrofie (DMD) pijn kan ervaren, echter zonder duidelijke onderbouwing van de oorzaken van deze pijnklachten. Daarom is het van belang dat er voldoende aandacht wordt besteed aan het navragen naar pijn, de lokalisatie en de mogelijke oorzaak. Waar mogelijk dient allereerst de oorzaak van de pijn aangepakt worden. Op grond van bovenstaande overwegingen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd.

Aanbeveling-2

Op basis van de literatuur zijn er geen bewijzen voor (effectieve) medicamenteuze interventies bij pijn bij jongens/mannen met Duchenne spierdystrofie (DMD). De aanbeveling is gebaseerd op bovenstaande overwegingen.

Onderbouwing

Achtergrond

Pijn is een onderbelicht probleem bij jongens/mannen met Duchenne spierdystrofie (DMD). Er moet specifiek naar gevraagd worden, omdat het merendeel al “gewoon is geworden met het hebben van pijn”. Er is ook geen eenduidigheid over beleid bij pijn, zowel niet ten aanzien van conservatieve maatregelen (bijvoorbeeld spalken, zitorthesen, rekoefeningen) als medicamenteuze behandeling. Ouders zijn geneigd om zelf medicatie toe te passen, die niet altijd zonder gevaar is (denk aan gebruik van codeïne in bij drogist verkrijgbare medicatie).

In deze module richten we ons in eerste instantie specifiek op de lokalisatie van pijn en de medicamenteuze behandeling van pijn. De behandeling van scoliose of een contractuur worden in de betreffende modules besproken. Ook postoperatieve pijn en pijn zonder somatische oorzaak valt buiten de scope van deze module.

Conclusies

Zoekvraag 1: De meest frequente lokalisaties en oorzaken van de ervaren pijn

GRADE

Onder patiënten met Duchenne spierdystrofie die pijn rapporteerden zijn vaker voorkomende pijnlokalisaties de schouders, (onder)rug, heupen/dij/billen en de benen.

Bronnen: (Janssen, 2014; Zebracki, 2008; Pagnalila, 2015; liu, 2003; Lager, 2015; Jacques, 2019)

Zoekvraag 2: de optimale medicamenteuze behandeling voor pijnklachten

Er zijn geen studies gevonden die de zoekvraag beantwoorden. Er kunnen daarom geen conclusies worden getrokken.

Samenvatting literatuur

Zoekvraag 1: De meest frequente lokalisaties en oorzaken van de ervaren pijn

Beschrijving studies

Er zijn acht studies gevonden die deze zoekvraag beantwoorden. Samen beschrijven zij de data van 633 patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD) en enkele patiënten met Becker spierdystrofie. Drie studies hebben specifiek volwassen patiënten geïncludeerd. In alle studies werd ten minste minimale informatie over de lokalisatie van pijn gegeven, de oorzaak van de pijn werd over het algemeen niet beschreven. Hunt (2016) heeft de oorzaak van pijn waarschijnlijk wel nagevraagd in interviews, maar er is geen kwantitatieve informatie beschikbaar. Eén studie heeft zich specifiek gericht op de bovenste extremiteit (Janssen, 2014), en een ander op pijn tijdens het zitten (Liu, 2003). Er was veel variatie in de manier waarop de pijnkarakteristieken werd gemeten, en welke onderverdeling in lichaamsregio’s werd aangehouden. De studies zijn beschreven in Tabel 1.

Resultaten

Het aantal patiënten met pijn varieerde sterk tussen de studies, van 41% (Liu, 2003) tot 73,4 (Pangalila, 2015). (Janssen (2014) rapporteerde dat 35,6% van de patiënten meer dan een paar keer pijn hadden gehad, maar dit betrof alleen de bovenste extremiteit, vandaar dat deze niet in de range is meegenomen). Er was enige variatie in de aangewezen pijnlokalisaties tussen patiënten en tussen de studies. Grofweg was de pijn, wanneer aanwezig, bij een groter percentage patiënten aanwezig ten hoogte van/in de schouders, (onder)rug, heupen/dij/billen en de benen. De resultaten zijn per studie beschreven in Tabel 1.

Tabel 1 Studieresultaten

Studie, naam (jaartal)	Type studie	Geïncludeerde populatie (alleen DMD)	Patiëntkarakteristieken (alleen DMD)	Meetinstrumenten	Algemene karakteristieken pijn
Guy-Coichard (2008)	Vragenlijstonderzoek onder patiënten met musculaire dystrofie.	143 Volwassenen met DMD of BMD (>18 jaar)	Geslacht: 97,7% man. Leeftijd, gemiddeld (SD): 32,8 (12,5). In staat met normale snelheid en met trapleuning de trap op te lopen: 10%. Permanent in een rolstoel: 70%.	Tekening en numerieke pijnschalen. De frequentie van pijn en pijnkarakteristieken werden drie maanden teruggevraagd. Pijnintensiteit werd voor de laatste 8 dagen teruggevraagd.	Aantal patienten die rapporteerden in de afgelopen drie maanden pijn te hebben gehad, n (%) 85 (66,4%) (data van n=85) Pijnintensiteit overdag gemiddelde (SD): 4,1 (2,3) uit 10 (n=85) Pijnintensiteit ’s nachts Gemiddelde (SD): 2,7 (2,9) uit 10 (data van n=85) Diffuse pijn, %: 36% (data van n=89) Ernstige pijn (≥7 uit 10), %: 19% (data van n=85)
Jacques (2019)	Studie onder patiënten met neuromusculaire aandoeningen. Eenmalige meting in een kliniek	15 mannelijke volwassen patiënten met DMD	Leeftijd, gemiddeld (SD): 24,2 (6,1). Ambulant, n=0. Gebruik pijnmedicatie, n=3, 20%.	* ‘whole body’ VAS (7 dagen teruggevraagd) * frequentie van de gerapporteerde pijn op een ‘generalised 8 points body map’ (plaatjes van een lichaam) * frequentie van gerapporteerde pijn op een ‘Localised 60 points body map’ (plaatjes van een lichaam)	Mediaan pijn (VAS) Ongeveer 2,5 (afgelezen uit de figuur). Frequentie van pijn per regio, %: Hoofd: 7 Schouders 33 Armen: 0 Buik: 0 Onderrug: 47 Heupen: 87 Benen: 67 Voeten: 0 Uit de ‘meer specifieke plaatjes’ werd duidelijk dat de pijn zich voornamelijk voor had gedaan aan de mediane (33%) en laterale (87%) regio’s van de heupen, de posteriore distale kant van de benen (67%), het posteriore distale deel van de rug (47%), het anteriore proximale gedeelte van de benen (47%) en het posteriore gedeelte van de trapezius (20%).
Lager (2015)	Patiënten vulden vragenlijsten in tijdens een bezoek aan een fysiotherapeut in het ‘habilitation’ centrum.	33 Adolescenten met DMD die geen cognitieve problemen hadden en op een gewone school zaten. Resultaten gepresenteerd voor patiënten met DMD + BMD	Geslacht: 100% man. Leeftijd, gemiddeld (SD): 15,6 (2,1). Ambulant, n= 8, 24%. Mechanische ventilatie, n=9, 28%.	Vragenlijst, drie maanden teruggevraagd met vragen over onder andere pijnfrequentie, duur van de pijn, lokalisatie (‘body map’ en intensiteit van de pijn (VAS)	Pijn tijdens de laatste 3 maanden, n (%): 25 (66) Aanhoudend of terugkerende pijn, n (%): 15 (41) Frequentie van pijn: Afgelezen uit een figuur: Zo’n 34% had geen pijn, 8% had maandelijks pijn, 38% wekelijks en 22% dagelijks. Locatie van de pijn, % (data van n=25): Nek/rug: 76 Benen: 72 Armen: 44 Anders: 32 24% van de patiënten had op 1-2 plekken pijn, 48% op 3-4 plekken en 28% op 5 tot 7 plekken. Gemiddelde pijnintensiteit, mediaan (range): 21 (0-69) Hoogste pijnintensiteit, mediaan (range): 47 (0-81)
Liu (2003)	Interviews	95 rolstoelafhankelijke patiënten met DMD	Geslacht: 98% man Leeftijd, gemiddeld (SD) 15,9 (4,4) Ambulant, n=0	Patiënten werden gevraagd of ze pijn, gevoelloosheid of discomfort ervaarden tijdens het zitten, en zo ja, waar de problemen zich voordeden. Resultaten worden weergegeven per Swingyard criteria.	39 (41%) patiënten gaven aan pijn te ervaren tijdens het zitten. Stage 5 (n=1, 6%), stage 6 (n=4, 17%), stage 7 (n=19, 58%) Stage 8 (n=15, 71%). Pijnlocaties werden gerelateerd aan het type deformiteit (volgens Wilkins en Gibson): * ‘early straight’: geen patiënten met pijn. * scoliose: 13 van de 20 (65%) patiënten rapporteerde pijn: 1 in het schouder gebied, 6 in de lateraal thoracale regio (convexe kant) 2 in de sacrale regio, 6 in de ischiale regio (convexe kant), 4 in de posteriore dij regio. * Kyfoscoliose: 17 van de 19 (89%) van de patiënten rapporteerde pijn, 1 in het schouder gebied, 8 in de laterale thoracale regio (convexe kant), 2 in de posteriore thoracale regio, 2 in de lumbale regio, 6 in de sacrale regio, 4 in de ischiale regio (convexe kant), 7 in de posteriore dij regio. * Kyfose: 2 van de 2 (100%) patiënten rapporteerden pijn, beide in de sacrale regio. * ‘extended’: 7 van de 23 (30%) van de patiënten rapporteerde pijn: 2 in de laterale thoracale regio, in de liesregio, 7 in de ischiale regio en 7 in de posteriore dij regio.
Pangalila (2015)	Interviews bij de patiënt thuis.	79 volwassen (≥20 jaar) met DMD	Geslacht 100% man Leeftijd, gemiddeld (SD): 28,2 (6,3) Mobiliteit: Vignos 9: 98,7% Vignos 10: 1,3% Mechanische ventilatie, n (%): 78 (99) Gebruik pijnmedicatie: 25%	Pijn werd bepaald met het item over pijn uit de SF-36 (aanwezigheid van lichamelijke pijn in de laatste 4 weken op een schaal van 1 tot 6). Hiernaast werden de pijnlocaties en het aantal locaties per patiënt nagevraagd.	Pijnscore, gemiddelde (SD): 2,59 (1,21) Pijn aanwezig: 73,4% Aantal pijnlocaties, % van de patiënten: 0: 26,6 1: 20,3 2: 27,8 3: 11,4 4: 8,9 5: 2,5 6: 2,5 Locaties van de pijn, % van de patiënten: Hoofd: 11,4 Nek: 13,9 Borst: 6,3 Buik: 10,1 Rug: 24,1 Billen: 27,8 Schouders: 20,1 Armen: 20,3 Benen: 45,6
Zebracki (2008)	Alle patiënten (1 exclusie) die onder behandeling waren bij de kliniek participeerden en vulden vragenlijsten in.	43 jongens (8-18 jaar) met DMD zonder cognitieve beperkingen, hun ouders en neurologen.	Leeftijd, gemiddeld (SD): 13,88 (3,38) jaar Ambulant: 21% (maar geen patiënt had een normaal looppatroon).	Met behulp van vragenlijsten werd de pijnintensiteit (VAS), frequentie van pijn (Likert scale) en pijnlocatie (plaatje van lichaam, 9 regio’s) in kaart gebracht. De kinderneuroloog rapporteerde ook de ernst van de pijn.	Zelfrapportage door patiënten (data van n=23) Percentage patiënten met pijn: 54% Pijnintensiteit, gemiddelde (SD): 1,73 (1,58) Frequentie pijn, n (%): ≤3x per maand: 10 (43,5) 1x per week: 4 (17,4) 2-3x per week: 3 (13) 4-6x per week: 2 (8,7) Dagelijks: 4 (17,4) Pijnlocaties: Gezicht: 0 (0) Hoofd: 0 (0) Schouders: 0 (0) Borst: 0 (0) Armen en handen: 1 (4.3) Bekken: 4 (17,4) Wervelkolom: 4 (17,4) Onderrug: 6 (26,1) Benen en voeten: 6 (26,1) Volgens de ouders: Percentage patiënten met pijn: 70% Pijnintensiteit, gemiddelde (SD): 3,08 (2,37) Frequentie pijn, n (%) ≤3x per maand: 16 (53.3) 1x per week: 1 (3,3) 2-3x per week: 5 (16,7) 4-6x per week: 4 (13,3) Dagelijks: 4 (13,3) Pijnlocatie, n (%): Gezicht: 0 (0) Hoofd: 1 (3,3) Schouders: 0 (0) Borst: 0 (0) Armen en handen: 1 (3,3) Bekken: 6 (20) Wervelkolom: 3 (10) Onderrug: 9 (30) Benen en voeten: 19 (63,3) Volgens de neurologen Pijnintensiteit, gemiddelde (SD): 0,78 (1,1)
Janssen (2014)	(wereldwijde) Online vragenlijst, patiënten uit 14 landen	213 jongens en mannen met DMD (1-35 jaar)	Leeftijd, mediaan (range): 13,1 (1,5-35,2) jaar Ambulant: n=95, 45%	De University of Michigan Upper Extremity Questionnaire werd gebruikt om pijn (frequentie en ernst) in kaart te brengen.	De pijn en stijfheid combinatie score varieerde van 0 tot 26 (maximale score) tussen patiënten. Pijn was meest frequent in de schouders, en het niveau nam toe met progressie van de ziekte. Percentage van patiënten dat rapporteerde pijn, %: Schouder: 39,4 Bovenarmen: 35,0 Ellebogen: 33,3 Onderarm: 32,9 Polsen: 31,2 Duimen: 25,8 Vingers: 29,3 35,6% rapporteerde dat ze meer dan een paar keer pijn hadden in de bovenste extremiteit (55,4% voor de volwassen patiënten).
Hunt (2016)	Semi-gestructureerde interviews met de jongens en jonge mannen met DMD, de ouders vulden vragenlijsten in.	12 jongens en mannen (11-21 jaar) met DMD.	Leeftijd, mediaan: 15 jaar Ambulant: n=3, 25% 67% van de patiënten gebruikte waar nodig pijnmedicatie Eén patiënten ontving reguliere pijnbehandeling.	‘Body map’ (plaatje van lichaam), CA, FPS_R en NRS	CAS, mediaan (range): 5,5 (3,5-10,0) FPS_R, mediaan (range): 5,0 (0-10). 2/3 van de patiënten en de ouders rapporteerde meer dan één plek waar zij geregeld pijn hadden. Vaak waren dit de benen (n=9), de rug (n=8). Andere plekken die vaker werden genoemd waren ‘gastric’ pain en neuropathische pijn. Ouders rapporteerde de pijn als afwezig (n=1), mild (n=1), matig (n=7) en ernstig (3)

BFI: Brief Pain Inventory

CAS: Colour analogue scale

DMD: Duchenne spierdystrofie

BMD: Becker spierdystrofie

FPS: Faces Pain Scale

VAS: visual analogue scale

NRS: numerical rating scale

SF-36: Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey

Bewijskracht van de literatuur

Gezien het beschrijvende karakter van deze vraag is de bewijskracht niet gegradeerd.

Zoekvraag 2: de optimale medicamenteuze behandeling voor pijnklachten

Beschrijving studies

Er zijn geen studies gevonden die de zoekvraag beantwoorden.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Deelvraag 1 Wat zijn de meest frequente lokalisaties van de pijn en wat zijn de oorzaken van de ervaren pijn bij patiënten met Duchenne spierdystrofie?

Deze vraag kan alleen beschrijvend worden beantwoord, er is daarom geen PICO opgesteld.

Deelvraag 2 Wat is de optimale medicamenteuze behandeling voor pijnklachten bij patiënten met Duchenne spierdystrofie?

P: patiënten met Duchenne spierdystrofie;

I: pijnmedicatie;

C: placebo, andere pijnmedicatie, andere behandelstrategieën;

O: pijn, adverse events.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte pijn voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en adverse events een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

De werkgroep definieerde pijn zoals gemeten met een gevalideerde vragenlijst, ‘body map’ of VAS/NRS-schaal. Voor de uitkomstmaat ‘adverse events’ werden de in de studies gebruikte definities gehanteerd.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase is op 22 oktober 2019 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 508 treffers op.

Studies werden voor zoekvraag 2 geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar, data van de individuele studies gerapporteerd en risk of bias behoordeling uitgevoerd) of gerandomiseerde of quasi-gerandomiseerde trials waarin ≥ 10 patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD) participeerden en waarin er een vergelijking werd gemaakt tussen een medicamenteuze pijnbehandeling en een placebobehandeling, een behandeling met andere pijnmedicatie of een conservatieve behandelstrategie. Daarnaast moest tenminste één van bovenstaande uitkomsten zijn gerapporteerd.

Voor zoekvraag 1 werden ook niet-vergelijkende cohortstudies waarin ≥ 10 patiënten met DMD participeerden en waarin de lokalisatie van pijn en de oorzaken van pijn zijn onderzocht, geïncludeerd.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 8 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 8 studies definitief geselecteerd. Deze acht studies beantwoorden de eerste zoekvraag. Er zijn geen studies gevonden waarin de tweede zoekvraag wordt beantwoord.

Resultaten

Acht onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de Tabel 1. Gezien het beschrijvend karakter van de eerste zoekvraag en de gevonden studies is de individuele studieopzet (risk of bias) niet beoordeeld en is de bewijskracht niet gegradeerd.

Referenties

Farmacotherapeutisch kompas. Preparaatteksten codeïne. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/codeine
Guy-Coichard, C., Nguyen, D. T., Delorme, T., & Boureau, F. (2008). Pain in hereditary neuromuscular disorders and myasthenia gravis: a national survey of frequency, characteristics, and impact. Journal of pain and symptom management, 35(1), 40-50.
Hunt, A., Carter, B., Abbott, J., Parker, A., Spinty, S., & deGoede, C. (2016). Pain experience, expression and coping in boys and young men with Duchenne Muscular Dystrophy–A pilot study using mixed methods. european journal of paediatric neurology, 20(4), 630-638.
Jacques, M. F., Stockley, R. C., Bostock, E. I., Smith, J., DeGoede, C. G., & Morse, C. I. (2019). Frequency of reported pain in adult males with muscular dystrophy. PloS one, 14(2).
Janssen, M. M., Bergsma, A., Geurts, A. C., & De Groot, I. J. (2014). Patterns of decline in upper limb function of boys and men with DMD: an international survey. Journal of neurology, 261(7), 1269-1288.
Lager, C., & Kroksmark, A. K. (2015). Pain in adolescents with spinal muscular atrophy and Duchenne and Becker muscular dystrophy. European Journal of Paediatric Neurology, 19(5), 537-546.
Liu, M., Mineo, K., Hanayama, K., Fujiwara, T., & Chino, N. (2003). Practical problems and management of seating through the clinical stages of Duchenne’s muscular dystrophy. Archives of physical medicine and rehabilitation, 84(6), 818-824.
Masclee, G. M., Valkhoff, V. E., Coloma, P. M., de Ridder, M., Romio, S., Schuemie, M. J., ... & Scotti, L. (2014). Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations. Gastroenterology, 147(4), 784-792.
Pangalila, R. F., Van Den Bos, G. A., Bartels, B., Bergen, M., Stam, H. J., & Roebroeck, M. E. (2015). Prevalence of fatigue, pain, and affective disorders in adults with Duchenne muscular dystrophy and their associations with quality of life. Archives of physical medicine and rehabilitation, 96(7), 1242-1247.
Toivo, T. M., Mikkola, J. A. V., Laine, K., & Airaksinen, M. (2016). Identifying high risk medications causing potential drug–drug interactions in outpatients: a prescription database study based on an online surveillance system. Research in Social and Administrative Pharmacy, 12(4), 559-568.
Zebracki, K., & Drotar, D. (2008). Pain and activity limitations in children with Duchenne or Becker muscular dystrophy. Developmental Medicine & Child Neurology, 50(7), 546-552.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Da Silva (2016)	Door manier van presenteren van de data is het niet handig om deze review als basis te nemen.
Engel (2009)	Inclusie van kinderen met een neuromusculaire aandoening, waaronder 14 (37%) met Duchenne. Echter de resultaten zijn niet per ziektebeeld gepresenteerd.
Engel (2005)	Review, niet systematisch
Hor (2017)	Inclusie van 8 patiënten met cardiomyopathie en pijn op de borst. Beantwoord de vraag niet.
Janssen (2018)	Ontwikkeling van een meetinstrument waarmee het functioneren, pijn en stijfheid in de bovenste extremiteit kan worden bepaald.
Janssen (2016)	Kijkt naar de variabelen die geassocieerd zijn met functioneren van de bovenste extremiteit. Pijn is een mogelijke voorspeller, maar niet als afhankelijke variabele meegenomen.
Richardson (2009)	Inclusie van patiënten met dystrofie die een rolstoel aangemeten hadden gekregen, niet alleen Duchenne. Resultaten niet per ziektebeeld gepresenteerd.
Wagner (1989)	Heeft heel specifiek pijn tijdens ROM metingen van de hand en pols gerapporteerd. Zegt niks over de meest frequente lokalisaties en oorzaken van pijn.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-02-2021

Laatst geautoriseerd : 12-02-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Vereniging Spierziekten Nederland
Duchenne Parent Project

Algemene gegevens

De VRA heeft de richtlijn voorlopig geautoriseerd. Definitieve autorisatie volgt na goedkeuren door de ALV.

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD).

Werkgroep

Dr. I.J.M. de Groot, revalidatiearts, Radboudumc, VRA, voorzitter
Drs. S.E. Nawijn, revalidatiearts, Roessingh Centrum voor Revalidatie, VRA
Drs. E.T. Kruitwagen-van Reenen, revalidatiearts, UMC Utrecht, VRA
Dr. E.H. Niks, neuroloog-kinderneuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN en NVKN
Dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog-neuromyoloog, Radboudumc, Amalia Kinderziekenhuis, NVN
Dr. C.S.M. Straathof, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN
Prof. Dr. P.J. Wijkstra, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVALT
Drs. J.J.M. Renkens, orthopeed, Erasmus MC, NOV
Y. van den Elzen, ergotherapeut, Radboudumc, EN
Dr. M. van der Holst, (kinder)fysiotherapeut, Leids Universitair Medisch Centrum, KNGF/NVFK
Dr. M. Jansen, (kinder)fysiotherapeut, Radboudumc, De Hoogstraat Revalidatie, KNGF/NVFK
J.C. Wijnen, diëtist, Spierziekten Nederland, NVD
Dr. L. van den Engel-Hoek, logopedist, Radboudumc, NVLF
Dr. J.G.M. Hendriksen, klinisch neuropsycholoog, Kempenhaeghe, NIP
Dr. A.M.C. Horemans, patiëntvertegenwoordiger, Spierziekten Nederland
Drs. E. Vroom, patiëntvertegenwoordiger, Duchenne Parent Project

Klankbordgroep

Dr. H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum te Utrecht, NVK

Met ondersteuning van

L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*De Groot, voorzitter*	Radboudumc, Nijmegen (kinder)revalidatiearts (0,5 fte) senior onderzoeker (0,3 fte) opleider revalidatiegeneeskunde (0,2 fte)	Post academisch onderwijs, cursusleider, betaling gaat naar afdeling Revalidatie Meerdere ‘masterclasses’ in het buitenland, onder andere gefinancierd door firma PTC, betaling gaat naar de afdeling Revalidatie.	Adviseurschap bij een bedrijf op uur basis (nu 3 uur geweest in I jaar) Grants en gefinancierd onderzoek van: - TTW - Duchenne parent project - Johanna kinderfonds - AFM (Franse spierfonds) - Spieren voor Spieren - Santhera - ltalfarmaco - Roche - Universiteit van Bazel, Kinderziekenhuis -Reveragen	Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.
*Horemans*	Hoofd kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland	Geen	Geen	Geen
*Van der Holst*	Kinderfysiotherapeut Leids Universitair Medisch Centrum (16 uur/week) Postdoc onderzoeker Duchenne Centrum Nederland (LUMC 8 uur/week) Senior onderzoeker kinderrevalidatie Basalt Revalidatie Leiden/Den Haag (16 uur/week)	Consultant fysiotherapeut/trainer uitkomstmaten in Duchenne spierdystrofie bij ATOM (Advancing Trial Outcome Measures) International Itd. (betaald). Docent workshop Physical therapy and outcome measures voor fysiotherapeuten. Gegeven via ATOM, gesponsord door PTC pharmaceuticals (betaald).	Fysiotherapeut/assessor bij verschillende Duchenne (medicatie) trials AFM (natural history) Italfarmaco Roche WAVE DMD Santhera Reveragen	Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn. Heeft zelf geen invloed op de keuze voor de uitkomstmaten die in trials worden afgenomen.
*Jansen*	Radboudumc, afdeling kinderfysiotherapie: kinderfysiotherapeut (20 uur p/w) en onderzoeker (momenteel 2 uur plw, met name gericht op kinderen met NMA, voornamelijk Duchenne)	Avans +, intern begeleider thesisfase opleiding MPPT (betaald) Verschillende scholingen gegeven op het gebied van NMA (onder andere voor het NPI) Trainer Motor Function Measure (MFM; meetinstrument)/verzorgen scholing MFM	Fysiotherapeut/assessor bij verschillende clinical trils bij Duchenne, onder andere Biomarin (natural history), AFM (natural history), Italfarmaco, Roche, WAVE DMD, Tamoxifen. ln het verleden onderzoek gedaan naar het effect van training bij Duchenne, wat gefinancierd werd door de patiëntenvereniging Duchenne Parent Project. Momenteel copromotor bij het onderzoek Careful Care, onderzoek vanuit het Duchenne Centrum Nederland.	Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.
*Wijnen*	Diëtist, onbetaalde vrijwilliger bij Spieziekten Nederland sinds ruim 25 jaar. initiator en voorzitter van Diëtisten voor Spierziekten, landelijk kennisnetwerk van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten sinds 2005.	Als onbetaalde diëtist voor Spieziekten Nederland heb ik onder andere de dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met ALS (en PSMA) geschreven, en de dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met Duchenne spierdystrofie en de algemene patiëntenbrochure Voeding bij spieziekten. Verder vaker als adviseur gevraagd bij richtlijnontwikkeling. lk heb vele presentaties gegeven voor de diverse diagnosegroepen over voeding bij hun specifieke spierziekte tijdens de landelijke dag. De rol van het NVD-netwerk is het informeren van collegae, artsen en patiënten over kennis die er is op het gebied van voeding bij spieziekten en ontwikkelingen daarin. Het feit dat ik dit alzo lang doe is het gevolg van mijn eigen spieziekte.	Geen	Geen
*Van den Elzen*	Ergotherapeut bij Radboudumc Nijmegen	Werkgroepen: -Kerngroep consulenten netwerk FT/ET van SN -Zit/lig werkgroep van SN -Landelijk overleg ET ALS Onderwijs: -Lessen NMA / zithouding -Begeleiden studenten HAN Onderzoek: Deelname interne onderzoeken Radboudumc	Medewerking (werkgroep en protocolontwikkeling) aan onderzoek OMARM van L vd Heijden, Hogeschool Zuyd. Betaald.	Geen
*Kruitwagen-van Reenen*	Revalidatiearts UMCU	Voorzitter IKNL Richtlijn ALS. Expertisecentrum ALS.	Geen	Geen
*Vroom*	Directeur Duchenne Parent Project (fulltime)	Voorzitter World Duchenne Organisation (UPPMD) onbezoldigd Patient Expert European Medicines Agency onbezoldigd	geen	Geen
*Nawijn*	80% 4dagen werkzaam als revalidatiearts (kinderrevalidatie) en medisch manager binnen Roessingh Centrum voor Revalidatie, te Enschede	Geen	Geen	Geen
*Straathof*	Neuroloog LUMC, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten	Medisch coördinator multidisciplinair zorgpad jong volwassenen met Duchenne spierdystrofie	PI Sideros trial en DELOS trial en SYROS studie: Idebenone bij Duchenne MD sponsor is firma Santhera. SI bij diverse andere medicatietrials voor DMD	Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.
*Erasmus*	kinderneuroloog Radboudumc, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten en slikstoornissen		Consultancy voor Eurocept Group Nederland Eenmalig deelname advisory meeting Nutrica Global Grant PBS voor landelijke studie naar FSHD bij kinderen Subinvestigator diverse klinische DMD trials Medisch adviseur Moebius Stichting Nederland Medisch adviseur diagnose werkgroep congenitale myopathieen en werkgroep myotone dystrofie (Spierziekten Nederland)	Deelname zoals gebruikelijk, met uitzondering van de module met betrekking tot slikken. Was niet betrokken bij deze vraag.
*van den Engel*	Logopediewetenschapper, universitair docent afdeling Revalidatie Radboudumc, Nijmegen	Patiëntenzorg, betaald Wetenschappelijk onderzoek gericht op 'oral-motor problems' betaald Onderwijs postHBO, na- en bijscholing, betaald	Geen	Geen
*Niks*	Neuroloog in het Leids Universitair Medisch Centrum	Ad hoc wetenschappelijk advies voor BioMarin, PTC Therapeutics en Summit Therapeuctics. Lid klinische advies commissie van WAVE Life Sciences. Hierbij geen persoonlijke financiële belangen, revenuen worden ontvangen door het LUMC.	Lokale (hoofd)onderzoeker in het LUMC voor klinisch trials uitgevoerd in samenwerking met WAVE Life Sciences, Roche, Italfamaco, Santhera, Lilly, Prosensa, GSK en BioMarin, NS-Pharma en Sarepta. Medisch adviseur voor Spierziekten Nederland. Bestuurslid van het Duchenne Centrum Nederland.	Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.
*Van Heeswijk*	Ergotherapeut St. Maartenskliniek 20 uur pw Teamcoördinator St. Maartenskliniek 20 uur pw epidemioloog (eigen tijd)	Ergotherapeut, behandelend, betaald Teamcoördinator, betaald (leidinggevend aan team kinderrevalidatie + procesverbetering) Onderzoek (epidemioloog), niet betaald Ben nu niet actief bij onderzoek betrokken wel wetenschappelijk opgeleid	Geen	Geen. Mevr. Van Heeswijk heeft mevr. Van Elzen vervangen tijdens de eerste Werkgroepvergadering.
*Renkens*	Orthopedisch chirurg, subspecialisme Spinale chirurgie, Erasmus MC	Geen	Geen	Geen
*Hendriksen*	Kempenhaeghe centrum voor neurologische leerstoornissen (0,8 fte), Laurentius ziekenhuis Roermond, afdeling medische psychologie, (0,2 fte)	Geen	Externe financiering van twee fondsen (onderzoeksgelden): - Spieren voor Spieren: subsidie ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar aspecten van leren en gedrag bij Duchenne. - Duchenne Parent Project Nederland: subsidie ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar aspecten van leren en gedrag bij Duchenne	Geen
*Wijkstra*	Longarts, UMCG	Geen	Geen	Geen
*Balemans*	Adviseur Kennisinstituut	Onderzoeker VU Medisch Centrum, afdeling revalidatiegeneeskunde en Revalidatiecentrum De Hoogstraat. Onbetaalde functie; alleen het afronden van publicaties over inspanningsfysiologie binnen de revalidatie.	Geen belangenverstrengeling. De onderzoeken waar ik nog bij betrokken ben worden gesubsidieerd door Fonds Nutsohra of La Fondation Motrice.	Geen actie nodig.
*Persoon*	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy. April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.	Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project in de werkgroep. Voorafgaand aan de Invitational conference is door Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project ook een vragenlijst afgenomen bij familieleden (n=59) van patiënten met DMD (de belangrijkste resultaten zijn opgenomen in het verslag van de invitational conference) en is een focusgroep georganiseerd waarin de aanbevelingen besproken zijn met ouders van patiënten met Duchenne spierdystrofie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Spierziekten Nederland, Duchenne Parent Project en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met DMD. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Duchenne Parent project, Spierziekten Nederland, V&VN, NVD, Duchenne Centrum Nederland, NVN, EN, KNGF, VSCA/NVALT, NAPA, VRA, NVVC en IGJ tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risico op bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.