A1 Hoe moet de voetcontrole bij iemand met diabetes mellitus worden uitgevoerd?

Deelvragen

1. Wat is de optimale methode van het voetonderzoek ter preventie van een voetulcus?
2. Wat is de optimale frequentie van het voetonderzoek ter preventie van een voetulcus?
3. Door wie moet dit voetonderzoek worden uitgevoerd?

1. Wat is de optimale methode van het voetonderzoek ter preventie van een voetulcus?

2. Wat is de optimale frequentie van het voetonderzoek als preventie van een voetulcus?

In de geraadpleegde richtlijnen wordt geadviseerd om bij mensen met diabetes mellitus ten minste jaarlijks een voetonderzoek uit te voeren, waarbij een inschatting van het risico op het ontstaan van een voetulcus dient te worden gemaakt. Het eerste onderzoek bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 (en monogenetische varianten zoals MODY) dient binnen drie maanden na het stellen van de diagnose plaats te vinden; bij volwassenen met diabetes mellitus type 1 dient dit onderzoek plaats te vinden vanaf vijf jaar na het stellen van de diagnose.

Het voetonderzoek dient volgens de NICE-richtlijn (NICE, 2015) te bestaan uit inspectie van de voeten (callusvorming, standsafwijkingen, voetulcera, aanwijzingen voor een infectie of Charcot voet), onderzoek van de sensibiliteit door gebruik te maken van een monofilament en palpatie van de perifere pulsaties. De ADA-richtlijn noemt als onderdelen van het voetonderzoek: anamnese, inspectie, palpatie van de perifere pulsaties, onderzoek naar verlies van protectieve sensibiliteit m.b.v. 10-grams monofilament en één van de volgende testen: 128-Hz stemvork, achillespees reflexen, pinpricktest, testen van de vibration perception treshhold (VPT) met een biothesiometer.

De IWGDF adviseert om in eerste instantie onderzoek te doen naar neuropathie en/of perifeer vaatlijden. Bij afwijkingen hierin wordt verder onderzoek geadviseerd.

Het doel van het jaarlijks sensibiliteitsonderzoek is gericht op het vaststellen van een verminderde drukgevoeligheid als belangrijkste uiting van een gestoorde protectieve sensibiliteit.

Bij het vaststellen van een gestoorde protectieve sensibiliteit kiest de werkgroep om pragmatische redenen voor het gebruik van een 10-grams Semmes-Weinstein monofilament (SWM). Bij het vaststellen van een gestoorde protectieve sensibiliteit is dit een nuttig screeningsinstrument (Tan, 2010). Testen op meer dan drie plaatsen aan de onderzijde van de voet (plantaire zijde hallux, metatarsale 1 en 5) levert geen verbetering op van de sensitiviteit en specificiteit van het SWM (Baraz, 2014). Het SWM voldoet na veelvuldig gebruik vaak niet meer aan de gestelde eisen met betrekking tot toegepaste druk: het SWM verliest na gebruik bij 300 mensen met diabetes mellitus (drie testplaatsen per voet) voldoende nauwkeurigheid (Lavery, 2012), waardoor bij langer gebruik bij teveel mensen met diabetes mellitus ten onrechte een gestoorde protectieve sensibiliteit vastgesteld wordt. Bij het vervangen van het monofilament dient rekening te worden gehouden met de beperkte levensduur.

Naast de verminderde drukgevoeligheid kan het diepere gevoel (propriocepsis) worden getest met een 128-Hz stemvork, als onderdeel van nadere diagnostiek van perifere polyneuropathie. Als uiting van een diabetische polyneuropathie kan verlies van propriocepsis leiden tot een instabiel looppatroon met een verhoogd valrisico. Een afwijkende stemvorkproef is echter niet van invloed op de bepaling van de Sims classificatie (zie Tabel 2).

PAV is een risicofactor op het ontwikkelen van een voetulcus, en als een ulcus ontstaan is, is PAV een risicofactor voor gestoorde wondgenezing en amputatie. De diagnose van PAV is bij mensen met diabetes mellitus niet eenvoudig doordat patiënten geen of aspecifieke klachten kunnen hebben en doordat palpatie van enkel/ voet arteriën lastig kan zijn door oedeem of standsafwijkingen van de voet (zie hieronder en de modules ‘Diagnostiek diabetische voet’ en ‘Behandeling diabetische voet’). Voorde screening naar perifeer arterieel vaatlijden worden in de richtlijnen uiteenlopende adviezen gegeven. De ADA adviseert om als bij anamnese of onderzoek aanwijzingen voor PAV worden gevonden een Enkel-Arm-Index (EAI)te verrichten. Daarnaast wordt voorgesteld om bij mensen met diabetes mellitus jonger dan 50 jaar met extra risicofactoren (roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetesduur >10 jaar) een EAI te verrichten, omdat bij veel mensen met diabetes mellitus PAV zonder symptomen verloopt.

De NICE-richtlijn (CG 147, Lower limb peripheral arterial disease: diagnosis and management, NICE, 2012) adviseert om bij alle mensen met diabetes mellitus onderzoek te verrichten naar PAV door middel van anamnese, onderzoek van de benen/voeten, palpatie van de perifere pulsaties en een EAI.

Uit een recente systematische review (Brownrigg 2015; namens de IWGDF,) blijkt dat een EAI (<0,9) bij mensen met diabetes mellitus zonder neuropathie een goede test is om PAV aan te tonen. Bij de aanwezigheid van neuropathie zijn de testeigenschappen van een EAI slechter; een teen-arm index (>0,75) of trifasisch Doppler-signaal maken de aanwezigheid van PAV minder waarschijnlijk. Er is onvoldoende bewijs om een voorkeur te kunnen uitspreken voor een ‘bedside’ test om PAV op te sporen. De werkgroep kiest voor een pragmatische aanpak bij iemand met diabetes mellitus zonder voetulcus: het voelen van de pulsaties van de a. tibialis posterior of de a. dorsalis pedis maakt PAV minder waarschijnlijk. Bij afwezigheid van beide pulsaties is een normale EAI (0,9 tot 1,3) of een trifasisch Doppler-signaal voldoende om PAV (in deze situatie) minder waarschijnlijk te kunnen maken. Bij een monofasisch of bifasisch signaal dient altijd de EAI bepaald te worden, is deze tussen de 0.9-1.3 dan is PAV minder waarschijnlijk, bij een EAI < 0.9 wordt de diagnose PAV gesteld. Bij mensen met diabetes, met name bij patiënten met (autonome) perifere neuropathie, kunnen de arteriën in het onderbeen minder comprimeerbaar zijn door verkalking van de media van de vaatwand. Dit kan leiden tot een abnormaal verhoogde EAI (> 1.3 in deze richtlijn). Hoewel de media verkalkingen niet leiden tot vernauwing van het lumen (het is een ander proces dan atherosclerose), is bij een abnormaal verhoogde EAI de kans op PAV duidelijk verhoogd (meer dan de helft van de patiënten heeft PAV) (Aboyans 2012). Als bij een EAI > 1.3 ook een afwijkend Doppler signaal gehoord wordt moet de diagnose PAV daarom sterk overwogen worden. Bij patiënten zonder een voetulcus kan dit leiden tot een hogere Sims classificatie, bij patiënten met een voetulcus zal verdere analyse nodig zijn (zie de module ‘Diagnostiek diabetische voet’).

Het op correcte wijze uitvoeren van het Doppler onderzoek en interpreteren van Doppler signalen vereist expertise en ervaring, bij twijfel over de Doppler signaal analyse dient daarom altijd de EAI bepaald te worden. Ook het bepalen van de EAI vereist strikte protocollering bij de uitvoering, waarbij training en ervaring noodzakelijk zijn. Zoals beschreven in de richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Patiënten met Perifeer Arterieel Vaatlijden van de Onderste Extremiteit (NVvH 2016) kan de huisarts, als deze expertise niet aanwezig is, besluiten de EAI te laten bepalen in een (gecertificeerd) eerste- of tweedelijnsvaatlaboratorium, waar deze meting zeer regelmatig en gestandaardiseerd wordt uitgevoerd door goed getrainde medewerkers.

De werkgroep adviseert om jaarlijks voetonderzoek te verrichten bij alle mensen met diabetes mellitus waarbij de hoofdbehandelaar aan de hand van dit onderzoek het risico op een voetulcus vaststelt. Het hieronder beschreven onderzoek heeft niet als doel de aan- of afwezigheid van polyneuropathie vast te stellen, daarvoor wordt verwezen naar de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie (NIV, 2016; in voorbereiding). Het voetonderzoek kan met eenvoudige middelen tijdens één van de reguliere diabetescontroles worden uitgevoerd. Het voetonderzoek dient te bestaan uit:

• anamnese;
• inspectie van de voeten;
• testen van de protectieve sensibiliteit (met een SWM);
• het vaststellen van het aan- of afwezig zijn van de perifere pulsaties; bij afwezige pulsaties (van zowel de a. dorsalis pedis als de a. tibialis post.): Doppler-signaalmeting en bij afwijkingen hiervan (mono- of bifasische tonen) een Enkel-Arm Index (EAI);
• het vaststellen van afwijkingen van de voetstand;
• daarnaast dient aandacht te worden besteed aan de sokken en het schoeisel (zie punt 4 in de bijlage ‘Protocollen voor het bepalen van de diabetische voet risico classificatie (Sims classificatie)’).

Voor een optimale uitvoering van het voetonderzoek wordt verwezen naar de bijlage ‘Protocollen voor het bepalen van de diabetische voet risico classificatie (Sims classificatie)’ onder aanverwant. De aandachtspunten voor de educatie zijn beschreven in de module ‘educatie'.

Bij het voetonderzoek van mensen met diabetes mellitus zijn een aantal bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek van belang gebleken bij het voorspellen van het ontstaan van een voetulcus. De belangrijkste risico verhogende factoren zijn een voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis, een gestoorde sensibiliteit, callusvorming als teken van lokaal verhoogde druk, een afwijkende voetstand en afwezige perifere pulsaties (Abbott, 2002; Peters, 2001; Rith-Najarian, 1992; Pham, 2000; Boyko, 2006; Monteiro-Soares, 2012a). Daarnaast zijn als extra risicofactoren te noemen: insulinegebruik (Leese, 2011), tekenen van microvasculaire schade (retinopathie, (micro-) albuminurie), een slechtere visus (Leese, 2011; Bruun, 2013), mannelijk geslacht (Bruun, 2013) een slechtere glykemische instelling en onychomycose (Boyko, 2006).

Door middel van het opstellen van een risicoprofiel, waarbij meerdere risicofactoren gecombineerd worden, kan het optreden van een voetulcus beter voorspeld worden dan bij gebruikmaking van de afzonderlijke risicofactoren. Er zijn meerdere combinaties van risicofactoren beschreven (Monteiro-Soares, 2011 en 2012b). Deze staan in tabel 1 vermeld.

Tabel 1

ADA: American Diabetes Association

IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot

SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

UTFRS: University of Texas Foot Risk Stratification

SDFS: Seattle Diabetic Foot Study

De verschillende classificatiesystemen zijn enigszins verschillend, maar tonen ook veel overeenkomsten. Door het opstellen van een risicoprofiel, waarbij gebruik wordt gemaakt van anamnese (amputatie/ulcus in de voorgeschiedenis), testen van de protectieve sensibiliteit (monofilament), aan- of afwezigheid van perifere arteriële pulsaties en afwijkingen van de voetstand kunnen mensen met diabetes mellitus met een laag risico op een voetulcus worden onderscheiden van mensen met diabetes mellitus en een duidelijk verhoogd risico op een voetulcus. Dit is zowel vastgesteld voor de IWGDF-risicostratificatie (Peters, 2001) als voor de SIGN-risicostratificatie (Leese, 2006 en 2011). De vijf classificatiesystemen tonen onderling vergelijkbare diagnostische resultaten (met betrekking tot sensitiviteit en specificiteit) bij het voorspellen van het optreden van een diabetisch voetulcus (Monteiro-Soares, 2012b).

In de vorige Richtlijn Diabetische Voet (NIV, 2006) is gekozen voor het gebruik van een diabetisch voet risico classificatie, gebaseerd op de IWGDF-classificatie, de gemodificeerde Sims classificatie. Deze risicoclassificatie is in meerdere Nederlandse richtlijnen en adviezen terug te vinden (NAD 2011; LTA Diabetes mellitus type 2, 2012; NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2, 2013). Er is in de literatuur geen reden gevonden om hier vanaf te wijken. De werkgroep adviseert om het risico op voetcomplicaties te classificeren met behulp van een diabetische voet risico classificatie (Sims classificatie), met daarbij als aanpassingen en opmerkingen:

• mensen met diabetes mellitus en aanwijzingen voor perifeer arterieel vaatlijden en tekenen van lokaal verhoogde druk hebben een verhoogd risico (Sims 2);
• toegevoegd zijn: mensen met diabetes mellitus en aanwijzingen voor perifeer arterieel vaatlijden en tekenen van lokaal verhoogde druk (Sims 2), mensen met diabetes mellitus en een inactieve Charcot-voet (Sims 3) en mensen met diabetes mellitus met eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min) of die een hemodialysebehandeling ondergaan (Sims 3);
• een gestoorde propriocepsis kan leiden tot een gestoord looppatroon en mogelijk tot een verhoogde valkans, maar is geen item in de Sims classificatie.

Onder tekenen van lokaal verhoogde druk wordt in deze richtlijn bedoeld zichtbare afwijkingen die bij inspectie zijn vast te stellen, zoals overmatig eelt en roodheid (hyperemie). Elektronische plantaire voetdrukmetingen kwantificeren nauwkeurig de druk onder de voet, mits gemeten met een gevalideerd en te kalibreren drukmeetsysteem. Deze metingen zijn echter voor veel zorgverleners (nog) niet beschikbaar. Het maken van een voetafdruk (blauwdruk) is geen geschikte methode om plantaire voetdrukken te meten, aangezien het geen betrouwbare (semi-)kwantitatieve meetmethode is en kan daarom niet gebruikt worden om ‘klinische tekenen van verhoogde druk’, zoals bedoeld in deze richtlijn vast te stellen.

Er bestaat een sterke relatie tussen een nierfunctiestoornis en een diabetisch voetulcus en/of amputatie. Een eGFR tussen 30 en 60 ml/min vergroot het risico op het optreden van een voetulcus met een factor 2 (HR 1,85); bij een eGFR <30 ml/min is dit risico bijna 4x zo hoog (HR 3,92; Margolis, 2008). Na correctie voor de aanwezigheid van PAD (zoals genoteerd werd in de database door de diabetes-behandelaar) was dit risico 2x zo hoog (HR 2.04). Patiënten met een eGFR < 30 ml/min dienen derhalve zeer nauwgezet onderzocht worden op de aanwezigheid van risicofactoren voor een voetulcus. Bij een eGFR < 15 ml/min is de prevalentie van neuropathie of PAV hoog en is het risico op zowel een ulcus als amputatie sterk verhoogd (Ndip 2010). De werkgroep heeft daarom een eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min of hemodialyse) aan het classificatie schema van 2006 (NIV 2006) toegevoegd in de categorie met hoogste risico (Sims 3). De werkgroep adviseert om de voetcontrole en -behandeling bij deze patiënten bij voorkeur te laten plaatsvinden in een multidisciplinair voetenteam. Ook mensen met diabetes mellitus en een genezen voetulcus zijn ingedeeld in categorie 3, bij deze mensen is de recidiefkans groot. Pound (2005) volgde 370 mensen met diabetes mellitus en één of meerdere voetulcera. Van de mensen met diabetes mellitus bij wie genezing van het voetulcus optrad, ontstond een recidief bij 40,3%, gemiddeld na 126 dagen. Een amputatie in de voorgeschiedenis was in één studie een veel sterkere voorspeller voor een nieuwe amputatie dan een voetulcus in de voorgeschiedenis (Lavery, 2008).

Opgemerkt moet dat er andere risicofactoren beschreven zijn die om pragmatische redenen niet in de classificatie zijn opgenomen zoals insulinegebruik en microvasculaire schade (retinopathie, albuminurie).

Tabel 2 Diabetische voet risico classificatie (ook bekend als (gemodificeerde) Sims en Simm’s classificatie)

PS: Protectieve Sensibiliteit

PAV: Perifeer Arterieel Vaatlijden

In het kader van deze richtlijn wordt met aanwijzingen voor PAV afwijkingen bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek bedoeld zoals claudicatio intermittens, rustpijn, een EAI < 0,9, een TAI < 0,75 en een tcpO₂ < 60 mmHg. Afwezige voetpulsaties kunnen wijzen op PAV, gezien de ontrouwbaarheid van dit onderzoek is dit echter als enige bevinding onvoldoende (zie verder in deze richtlijn).

Er is geen bewijs voorhanden om de optimale inhoud of de optimale frequentie van het voetonderzoek en voetzorg te kunnen vaststellen. In de geraadpleegde (inter-) nationale richtlijnen (ADA 2015, NICE 2015, IWGDF 2015) wordt ten minste een jaarlijks onderzoek geadviseerd, met als belangrijkste doel het opsporen van mensen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een diabetisch voetulcus. Daarnaast dienen in combinatie met dit voetonderzoek optredende voetcomplicaties voortvarend te worden aangepakt in goede samenhang tussen eerste en tweede lijn. De werkgroep adviseert nader onderzoek te verrichten naar een veilig screeningsinterval voor het voetonderzoek bij mensen met diabetes mellitus en een laag risico op het ontwikkelen van een voetulcus en naar de meest (kosten-) effectieve strategie bij de preventie van diabetische voetulcera.

3. Door wie moet dit voetonderzoek en eventuele voetzorg worden uitgevoerd?

De Sims classificatie is leidend bij de keuze van de controlefrequentie en de keuze van de juiste zorgverlener:

• bij een Sims 0 classificatie volstaat dat de diabetes-hoofdbehandelaar (huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde), de praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige, voorlichting en educatie geven over voetzorg en goede schoenen;
• ook bij een Sims 1 classificatie wordt door de diabetes-hoofdbehandelaar (huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde), de praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige, voorlichting en educatie gegeven over voetzorg en goede schoenen. Als daar aanleiding toe is en iemand met diabetes mellitus door beperkingen niet in staat wordt geacht de medisch noodzakelijke voetzorg ter voorkoming van een ulcus zelf uit te voeren, wordt iemand met diabetes mellitus verwezen naar een medisch pedicure voor de instrumentele voetbehandeling (in hoeverre deze behandeling bij deze groep patiënten vergoed wordt, is afhankelijk van de vergoedingssystematiek van zorgverzekeraars). De pedicure kan hierbij ook een belangrijke signalerende rol vervullen doordat deze afwijkingen al in vroeg stadium kan detecteren;
• bij een Sims 2 classificatie verricht de podotherapeut, als behandelaar van de risicofactoren op een voetulcus het noodzakelijke onderzoek de medisch pedicure ingezet kan worden voor de instrumentele voetbehandeling;
• bij een Sims 3 classificatie vindt behandeling en controle plaats door (diabetes)podotherapeut of lid van een multidisciplinair voetenteam, de medisch pedicure kan worden ingezet voor de instrumentele voetbehandeling.

Tabel 3

^*Hierbij kan de instrumentele behandeling gedelegeerd worden naar een medisch pedicure of pedicure met het certificaat ‘voetverzorging bij diabetespatiënten’, die uitsluitend voor voetzorg bij mensen met diabetes mellitus zijn gelijkgesteld is aan de medisch pedicure.

POH: Praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk

DVK: Diabetesverpleegkundige

De adviezen met betrekking tot door wie het voetonderzoek en behandelingen moet worden uitgevoerd zijn gebaseerd op de expert opinion van de leden van richtlijnwerkgroep en volgen de richtlijn Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van diabetische voetulcera van het NAD (2011) en op consensus binnen de werkgroep.