Zuurstoftherapie tijdens inspanning bij revalidatie en nazorg COVID-19
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van zuurstofsuppletie bij desaturatie tijdens inspanning bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en behandeld worden binnen de medisch specialistische revalidatie (MSR) of geriatrische revalidatiezorg (GRZ)? En wat is de plaats van het gebruik van een saturatiemeter binnen de MSR/GRZ?
Aanbeveling
Meet de perifere saturatie indien het klinisch beeld tijdens het trainen of inspanning bij dagelijkse activiteiten hiertoe aanleiding geeft (bijvoorbeeld bij dyspnoe, verhoogde ademarbeid of vermoeidheid).
Bij voldoende saturatie (> 90%) of herstel binnen twee minuten
Hervat/vervolg de training, eventueel op aangepast niveau.
Bij desaturatie (≤ 90%) en herstel van de saturatie duurt langer dan twee minuten
Overweeg met 1 liter zuurstof te starten (patiënten die geen zuurstof krijgen in rust) of verder te verhogen (patiënten die zuurstof krijgen in rust).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Een gedeelte van de patiënten die vanuit het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf worden overgeplaatst naar de medisch specialistische revalidatie (MSR) of geriatrische revalidatiezorg (GRZ) krijgt nog zuurstof toegediend. Het is de ervaring van de werkgroep dat de zuurstofsuppletie bij de meeste patiënten tijdens het revalidatietraject succesvol kan worden afgebouwd. Het is de vraag, zowel bij patiënten die nog extra zuurstof krijgen als bij patiënten die geen zuurstof krijgen, wat het beleid met betrekking tot het meten van de saturatie en het toedienen van (extra) zuurstof ten tijde van inspanning zou moeten zijn.
In 2020 zijn door verschillende verenigingen handvatten gepubliceerd waarin ook de monitoring en de zuurstofsuppletie bij patiënten met COVID-19 werd beschreven. Opvallend is dat het aangeraden beleid niet consistent is. Zo raadt de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) in haar Sportgeneeskundig advies (niet specifiek voor patiënten binnen de MSR of GRZ) aan om een patiënt die pre-COVID-19 niet pulmonaal belast was, een streefsaturatie van > 92% aan te houden, hieronder wordt extra zuurstof geadviseerd. Patiënten die thuis zuurstof gebruiken, kunnen dit continueren tijdens training. Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie raadt in het standpunt ‘Fysiotherapie bij Patiënten met COVID-19’ (niet specifiek voor patiënten binnen de MSR of GRZ) aan om bij patiënten ten tijde van de eerste zes weken na ziekenhuisontslag de zuurstofsaturatie en hartfrequentie in rust en tijdens en na inspanning te monitoren. Als ondergrens voor het transcutaan zuurstofsaturatieniveau wordt 90% in rust en in uiterste geval 85% tijdens fysieke inspanning gehanteerd. Hiernaast wordt genoemd dat bij een saturatiedaling het belangrijk is dat de saturatie binnen twee minuten weer stijgt naar het niveau in rust. In het ‘Behandeladvies Post-COVID-19 Geriatrische Revalidatie – Module Klinische revalidatie’ van Verenso wordt een streefsaturatie van ≥92% aangeraden, als grens waaronder extra zuurstof geïndiceerd is.
Deze variatie in beleid is waarschijnlijk het gevolg van het gebrek aan wetenschappelijke literatuur. Zoals blijkt uit de literatuursamenvatting zijn er geen studies gedaan naar het effect van zuurstofsuppletie bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en desatureren tijdens inspanning. Ook over het effect van het gebruik van de saturatiemeters bij COVID-19 patiënten tijdens inspanning in de revalidatiesetting is weinig bekend.
Bij patiënten met COPD worden vaak een iets lagere saturatiewaarden geaccepteerd en wordt veelal een ondergrens van ≥85% gesteld. Ook voor COPD-patiënten is met betrekking tot zuurstofsuppletie bij inspanning en de grenswaarde voor desaturatie, voor zover ons bekend, geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar. De werkgroep acht de COVID-19 patiënten (uitgezonderd patiënten met onderliggend COPD) en COPD-patiënten echter niet goed vergelijkbaar. De groep patiënten met COVID-19 is meer heterogeen en heeft in tegenstelling tot COPD-patiënten geen te verwachten hypercapnie en/of chronische hypoxemie. Verder wordt bij patiënten na COVID-19 na de acute fase een verbetering in gezondheidstoestand beschreven (Van der Borst, 2020).
Het is de verwachting dat de ADL voor veel patiënten al behoorlijk inspannend kunnen zijn. Voorafgaand, tijdens en na deze activiteiten wordt de zuurstofsaturatie over het algemeen niet frequent gemeten. Er zijn de werkgroep geen casussen bekend waarbij een te lage saturatie tijdens ADL of inspanning bij COVID-19 patiënten heeft geleid tot adverse events.
De werkgroep ziet een aantal potentiële voor- en nadelen voor het gebruik van de saturatiemeter en de toediening van extra zuurstof in het geval van desaturatie bij training bij COVID-19 patiënten.
Als voordeel ligt voor de hand dat het in kaart brengen van de saturatie voor, tijdens en na de training inzicht kan geven, en indien niet afwijkend, het zowel de zorgprofessionals als de patiënt ook vertrouwen en mogelijk een gevoel van veiligheid kan geven. Aanhoudende desaturatie zou kunnen leiden tot weefselhypoxie. Bij COVID-19 patiënten zien we dat zij (zowel in de acute fase als ook in de revalidatiefase) minder goed aanvoelen wanneer zij desatureren. Bij desaturatie kunnen er maatregelen worden getroffen (onder andere zuurstofsuppletie, eerder stoppen) om de potentiële weefselhypoxie te voorkomen. Helaas is niet duidelijk bij welke duur en saturatiewaarde er schade of adverse events optreden. De werkgroep stelt arbitrair een grenswaarde van 90% tijdens het trainen of inspanning voor, indien patiënt geen klachten heeft.
Een mogelijk voordeel is dat de training effectiever zou kunnen zijn met zuurstofsuppletie. Indien desaturatie bij de patiënt de limiterende factor is tijdens de training, kan er met suppletie waarschijnlijk een hogere trainingsprikkel gegeven worden. Er is geen wetenschappelijke literatuur die dit ondersteunt, maar vanuit de inspanningsfysiologie lijkt dit effect voor de hand te liggen (Bitos, 2021).
Als laatste voordeel wordt de saturatiemeter ook vaak gebruikt om de hartfrequentie te monitoren.
Als nadelen ziet de werkgroep als eerste dat patiënten en zorgprofessionals gefixeerd zijn op de saturatiewaarden, terwijl de patiënt eigenlijk weer zou moeten leren te vertrouwen op zijn/haar lichaam. Het is onduidelijk of het meten van de saturatie voorafgaand en tijdens de training meerwaarde heeft ten opzichte van uitgaan van het klinisch beeld. Desaturatie zou zich kunnen uiten in bijvoorbeeld een hogere ademarbeid of meer dyspnoe dan verwacht op basis van de trainingsintensiteit.
Hiernaast, indien een hogere grenswaarde voor desaturatie wordt gekozen (dan fysiologisch noodzakelijk) zal de trainingsprikkel voorzichtigheidshalve gelimiteerd worden of zonder directe noodzaak zuurstof worden gegeven, waardoor de revalidatie minder optimaal of trager verloopt. Aangezien de kennis over COVID-19 nog beperkt is, is het niet onvoorstelbaar dat de huidige richtlijnen te voorzichtig zijn.
Veel instellingen gebruiken een saturatiemeter aan de vinger of teen, echter een perifere meting van de zuurstofsaturatie is niet altijd betrouwbaar en afhankelijk van de meetmethode (Nitzan, 2020). Bij factoren zoals bijvoorbeeld een verminderde perifere doorbloeding en koude acra wordt een lagere saturatiewaarde gemeten. De klinische beoordeling blijft dus erg belangrijk. Naast de sensor die op de vinger of teen van een patiënt kan worden geplaatst, zijn er ook nog sensoren die op het voorhoofd of op de neus van de patiënt geplaatst kunnen worden. Verschillende studies laten zien dat sensoren op het voorhoofd of de oorlel meer correcte resultaten gaven dan de sensoren die zuurstofsaturatie meten op de vinger van de patiënt (Jubran, 2004).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Uit de resultaten van de patiëntenquête valt op dat weinig patiënten in deze kleine groep nog extra zuurstof krijgen ten tijde van revalidatie (van de vijftien respondenten krijgen er drie respondenten in rust zuurstof en één respondent tijdens training zuurstof), zie de bijlage ‘Resultaten enquête onder patiënten’. Alle respondenten die zuurstof toegediend kregen tijdens de revalidatie, ervaarden het gebruik van zuurstof wel als ondersteunend bij de revalidatie.
Alle vijftien respondenten maakten gebruik van de saturatiemeter. Tien van de vijftien respondenten vonden dat het gebruik van de saturatiemeter bij training heeft geholpen bij de revalidatie. Er werd genoemd dat dit zorgde voor een gevoel van veiligheid, vertrouwen en rust en duidelijk maakte waar de grenzen van de patiënt lagen. Deze positieve ervaring sluit goed aan bij de positieve houding ten opzichte van het gebruik van tests en vragenlijsten.
Kosten (middelenbeslag)
Het wel of niet meten van de zuurstof brengt weinig extra kosten met zich mee. Wel dient er een saturatiemeter beschikbaar te zijn, dit is veelal het geval in de praktijk. Ook voor de (extra) zuurstofsuppletie is apparatuur of medicinale zuurstof nodig, wat mogelijk kosten met zich meebrengt. Tot zover bekend gebruiken meerdere instellingen (draagbare) concentrators. De kosten betreffen de eenmalige aanschafkosten, eventuele afschrijvingskosten, en daarna alleen de kosten van het stroomverbruik. Instellingen hebben deze apparatuur tot hun beschikking (en vaak inmiddels hun capaciteit uitgebreid), dus grote impact op kosten wordt niet meer verwacht. Er is geen informatie beschikbaar met betrekking tot de kosteneffectiviteit van de zuurstofsuppletie of saturatiemeter: het is onbekend of de potentiële baten opwegen tegen de kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Sommige zorgprofessionals zullen de voorkeur geven om, ongeacht het klinisch beeld, de saturatie te bepalen. Het veiligheidsargument speelt hierbij mogelijk een rol. Het meten van de saturatie kan de zorgprofessional het gevoel van zekerheid geven. Aan de andere kant, is het voor de zorgprofessionals ook belangrijk om de training te optimaliseren, en zich te realiseren dat saturatiemetingen minder zekerheid geven dan het klinisch beeld, te meer daar de metingen ook beperkingen hebben.
Zuurstofbehandeling is in de revalidatiecentra beschikbaar. De concentrators en saturatiemeters werden en worden bijvoorbeeld ook voor andere doelgroepen gebruikt, of zijn inmiddels aangeschaft gedurende de COVID-19 pandemie. Ook de specifieke expertise die bij paramedici nodig is om patiënten die zuurstof krijgen bij de training te begeleiden, is over het algemeen voorhanden. De werkgroep verwacht dat het aantal FTE niet uitgebreid hoeft te worden.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen literatuur beschikbaar. De aanbevelingen moeten daarom op basis van expert opinion en het patiëntenperspectief opgesteld worden. De voor- en nadelen afwegend, komt de werkgroep tot het advies om in eerste instantie uit te gaan van het klinisch beeld. Dit betekent concreet dat patiënten die in rust hypoxemisch zijn en zuurstof krijgen met deze hoeveelheid zuurstof de training beginnen. Het voorschrijven van zuurstof betreft medisch beleid en dient daarom altijd gegeven te worden in overleg met behandelend arts en ter zake bekwaam verpleegkundig specialist of physician assistent. Voor patiënten die in rust niet hypoxemisch zijn een geen zuurstof krijgen, betekent dit dat zij zonder zuurstofsuppletie beginnen met de training of inspanning. Indien het klinisch beeld aanleiding geeft, kan de saturatie bepaald worden. Is de saturatie boven de 90% of herstelt deze binnen twee minuten naar uitgangswaarde (> 90%), dan kan de training hervat worden. Is de saturatie ≤ 90% en herstelt deze niet binnen twee minuten, overweeg dan zuurstofsuppletie te starten (patiënten die geen extra zuurstof krijgen in rust) of de zuurstof verder te verhogen (patiënten die zuurstof krijgen in rust). De werkgroep adviseert om te starten met één liter zuurstof en te titreren met één liter.
Onderbouwing
Achtergrond
Patienten die opgenomen zijn geweest met COVID-19 hebben tijdens ziekenhuisopname of opname in een eerstelijnsverblijf vaak extra zuurstof nodig. Bij ontslag is dit nog niet bij alle patienten volledig gestaakt. Ook kunnen deze patiënten tijdens inspanning, zoals training of het verrichten van de activiteiten uit het dagelijks leven (ADL), nog desatureren. Fysieke training wordt soms bij (ernstige) desaturatie gestaakt of gecontinueerd met zuurstoftherapie. Het is onduidelijk wat de waarde van zuurstoftherapie is tijdens inspanning.
We zien dat er binnen de GRZ en de MSR gebruik wordt gemaakt van een saturatiemeter. De indruk bestaat dat zowel patient als hulpverlener meer waarde toekent aan de saturatiemetingen dan wenselijk of realistisch is. Verder is het onduidelijk welke consequenties de metingen zouden moeten hebben. De vraag is wat de plaats van de saturatiemeting is bij inspanning.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
1. What is the effectiveness of oxygen suppletion in the event of exercise-induced desaturation in patients post-COVID-19?
PICO1
P: patients post-COVID-19 infection
I: oxygen suppletion in the event of exercise-induced desaturation / continuation of training at low saturation
C: no oxygen suppletion in the event of exercise-induced desaturation/ stop training in the event of desaturation
O: physical functioning, adverse events (collapse, pain, dyspnea), fatigue, anxiety, patient satisfaction, physical activity, duration of rehabilitation trajectory
2. What is the value of the use of pulse oximetry during rehabilitation in post COVID-19 patients?
PICO2
P: patients post-COVID-19 infection
I: pulse oximetry usage
C: no usage of pulse oximetry
O: coping, physical functioning (for example walk test, performance test), adverse events (collapse, pain, dyspnea), fatigue, anxiety, patient satisfaction, physical activity (for example pedometer), duration of rehabilitation trajectory
Relevant populations
Only studies with ≥ 20 (ten in each study arm) adult COVID-19 patients were included. Patients with COVID-19 were eligible regardless of the time since active viral infection and the severity of the disease. However, patients admitted to the intensive care or a hospital ward other than the rehabilitation department, are excluded.
Relevant outcome measures
PICO 1: The working group considered physical functioning and adverse events as a critical outcome measure for decision making; and fatigue, anxiety, physical activity, duration of rehabilitation trajectory and patient satisfaction as an important outcome measure for decision making.
PICO 2: The working group considered coping, physical functioning, adverse events and anxiety as a critical outcome measure for decision making; and fatigue, physical activity, duration of rehabilitation trajectory and patient satisfaction as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Physical functioning: as determined with a validated physical performance test. Subscales of quality of life questionnaires were not included.
- Fatigue: as assessed using a validated fatigue questionnaire (for example FSS, MFIS).
- Physical activity: as determined with accelerometry or pedometry.
- Adverse events: as determined as the number of patients with at least one adverse event (for example collapses, pain, dyspnea).
- Anxiety: as assessed using a validated anxiety questionnaire.
A priori, the working group did not define the outcome measure ‘patient satisfaction’, ‘duration of rehabilitation trajectory’ and ‘coping’ but used the definitions used in the studies.
The working group defined an increase of 10% of the mean or median in comparison with the baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 31 March, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 312 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials and comparative observational studies answering the search question and meeting the additional criteria for the population and outcome measures described above. Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded because they did not fulfill the PICO criteria (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Description of studies
It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.
Conclusions
No conclusions could be drawn because of the absence of relevant comparative studies.
Referenties
- Bitos K, Furian M, Mayer L, Schneider SR, Buenzli S, Mademilov MZ, Sheraliev UU, Marazhapov NH, Abdraeva AK, Aidaralieva SD, Muratbekova AM, Sooronbaev TM, Ulrich S, Bloch KE. Effect of High-Flow Oxygen on Exercise Performance in COPD Patients. Randomized Trial. Front Med (Lausanne). 2021 Feb 19;7:595450. doi: 10.3389/fmed.2020.595450. PMID: 33693009; PMCID: PMC7938234.
- van den Borst, B., Peters, J. B., Brink, M., Schoon, Y., Bleeker-Rovers, C. P., Schers, H., van Hees, H., van Helvoort, H., van den Boogaard, M., van der Hoeven, H., Reijers, M. H., Prokop, M., Vercoulen, J., & van den Heuvel, M. (2020). Comprehensive health assessment three months after recovery from acute COVID-19. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, ciaa1750. Advance online publication.
- Jubran A. Pulse oximetry. Intensive Care Med. 2004 Nov;30(11):2017-20. doi: 10.1007/s00134-004-2399-x. Epub 2004 Jul 24. PMID: 15278272.
- Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care. 2015 Jul 16;19(1):272. doi: 10.1186/s13054-015-0984-8. PMID: 26179876; PMCID: PMC4504215.
- KNGF Standpunt ‘Fysiotherapie bij patiënten met COVID-19’: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF); 2020
- Nitzan M, Nitzan I, Arieli Y. The Various Oximetric Techniques Used for the Evaluation of Blood Oxygenation. Sensors. 2020; 20(17):4844. https://doi.org/10.3390/s20174844.
- Vereniging voor Sportgeneeskunde. 2020. Sportgeneeskunde Advies Nazorg COVID-19: herstel fysieke fitheid:
- Verenso, 2020. Behandeladvies post-COVID-19 (geriatrische) revalidatie module Klinische revalidatie. Versie 2.1, 1-12-2020. https://www.verenso.nl/_asset/_public/Thema-en-projecten/Infectieziekten/Covid-19/201201-Behandeladvies-post-COVID-19-geriatrische-revalidatie_Versie-2-1_1-december-2020.pdf
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Kalin, 2021 |
P does not meet PICO |
|
Kodama, 2020 |
I does not meet PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-01-2022
Laatst geautoriseerd : 14-01-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor 1. volwassen COVID-19 patiënten opgenomen in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf; en 2. volwassen COVID-19 patiënten met een indicatie voor (poli)klinische medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg.
Werkgroep
- Drs. F. Harberts, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
- Drs. E. van der Kooi, revalidatiearts, VRA (voorzitter, tot april 2021)
- Prof. dr. W.P. Achterberg, specialist ouderengeneeskunde, Verenso (voorzitter)
- Dr. V.A.E. Baadjou, revalidatiearts, VRA
- M.A. Bakker, MSc, GZ-psycholoog, NIP (vanaf juni 2021)
- Dr. E.F. Van Dam van Isselt, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
- R. Dijkhuizen, ergotherapeut, EN
- Dr. E.M.M. van de Glind, klinisch geriater, NVKG
- Dr. K.H. Groenewegen-Sipkema, longarts, NVALT
- Dr. H.J. Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF
- R. Kool, MPT, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
- M. Kuijpers, MSc, diëtist, NVD
- Drs. R. Rozenberg, sportarts, VSG
- D. Schröder, diëtist, NVD
- J.J. Tazmi-Staal, MSc, verpleegkundig specialist, V&VN
- Dr. J.H.M.M. Vercoulen, klinisch psycholoog, NIP (tot mei 2021)
- Drs. N.J. de Vries, logopedist, NVLF
- Drs. F. Wester, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
Meelezers
- Drs. Y.Y. van Horn, revalidatiearts/lid raad van bestuur Adelante Zorggroep, RN
- Drs. Conijn, beleidsmedewerker Kwaliteit en Wetenschap, VvOCM
Met ondersteuning van
- Dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Achterberg (voorzitter) |
Hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde LUMC (0,6 FTE). Specialist ouderengeneeskunde Topaz, Leiden (0,4 FTE). |
Lid raad van toezicht Meander zorggroep, (betaald). Voorzitter kamer ouderengeneeskunde Capaciteitsorgaan, (onbetaald). Lid adviesraad CME online (onbetaald). Lid ZonMw commissie Herstel en Nazorg Covid-19 (onbetaald). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Harberts (voorzitter) |
Revalidatiearts Basalt. |
Voorzitter Bestuur Medische staf Basalt (onbetaald). Lid Gebruikerscommissie Prinses Beatrix Spierfonds (onbetaald). |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Van der Kooi (voorzitter) |
Revalidatiearts Tolbrug, Jeroen Bosch Ziekenhuis. |
Secretaris werkgroep Hand en Pols revalidatie VRA (onbetaald). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Baadjou |
Revalidatiearts (0,6 FTE) en onderzoeker (0,2 FTE), Adelante Zorggroep/Universiteit Maastricht |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Bakker |
GZ-psycholoog, Dijklander Ziekenhuis, Purmerend |
ZZP, GZ-psycholoog, betaald (eigen praktijk) |
Geen |
Geen actie nodig |
|
De Vries |
Logopedist (12u per week, Topaz, Leiden). PhD kandidaat (16u per week, afd. PHEG, LUMC, Leiden). |
Geen |
PhD wordt betaald, subsidie voor 2 dagen per week 5 jaar van het Zorgondersteuningsfonds. Het betreft een onderzoek naar het meten van pijn bij personen met afasie. Dit onderzoek heeft als doel een valide en betrouwbaar alternatief bieden door het ontwikkelen van een pijnprotocol voor personen met afasie. |
Geen actie nodig
|
|
Dijkhuizen |
Ergotherapeut Isala, 1FTE |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Groenewegen-Sipkema |
Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen BV. |
Geen |
Onderzoek naar telemonitoring bij COPD via zilveren Kruis. |
Geen actie nodig |
|
Hulzebos |
Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht |
Bestuurslid Vereniging voor Hart- Vaat- en Longfysiotherapie (onbetaald; vacatiegeld). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kool |
Projectleider zorgveld, Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig.
Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’.
Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht. |
|
Kuijpers |
Diëtist, revalidatiecentrum Heliomare (betaald) |
Begeleiden HBO studenten (onder andere bij afstudeeronderzoek dieetbegeleiding bij post-COVID patiënten vanaf september 2021). |
Geen, er wordt geen financiering ontvangen voor het afstudeeronderzoek dieetbegeleiding. |
Geen actie nodig |
|
Rozenberg |
Sportarts Sportgeneeskunde Friesland (0,6 FTE). Sportgeneeskunde Rotterdam (0,2 FTE). Rijndam Revalidatie (0,2 FTE) |
Wetenschappelijk onderzoek Erasmus MC (deels betaald, deels onbetaald). VSG Exercise is Medicine commissie (onbetaald). VRA AIRe commissie (onbetaald). Team lKO schaatsen (betaald). |
Geen |
Geen actie nodig
Team IKO wordt niet gesponsord door bedrijven met activiteiten die gerelateerd zijn aan de inhoud van de richtlijn. |
|
Schröder |
Diëtist, Roessingh, Centrum voor Revalidatie, Enschede (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Tazmi-Staal |
Verpleegkundig specialist, Laurens Intermezzo |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Van Dam van Isselt |
Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig) 0,67 FTE Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 FTE) |
Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie Gerion, Amsterdam (betaald). |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Van de Glind |
Klinisch geriater, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp/Alphen/Leiden |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Vercoulen |
Klinisch psycholoog. Afd. Medische Psychologie, Radboudumc, te Nijmegen |
Geen
|
Researchproject vermoeidheid bij COPD, gefinancierd door het Longfonds. Betrokken bij ontwikkeling Nijmegen Clinical Screening Instrument vragenlijst |
Geen actie nodig |
|
Wester |
Gepensioneerd |
Ervaringsdeskundige bij Longfonds. Coronaplein: * deelname adviesraad website Coronaplein * deelname patiënt adviesraad onderzoek bij het UMCG (onbetaald). |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Michels |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Afronding artikel behorende bij promotieonderzoek Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem/Radboudumc, Nijmegen (nu onbetaald). |
Geen. Promotieonderzoek werd gefinancierd door ZonMw, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig |
|
Persoon |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, vanwege promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.
April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald. |
Geen. Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door 1. het uitnodigen van de Harteraad, Longfonds en IC Connect/FCIC (afgezegd) voor de Invitational conference die georganiseerd is in het kader van de ontwikkeling van de richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (zie het verslag in de bijlage); 2. de afvaardiging van het Longfonds in de werkgroep; en 3. De raadpleging van patiënten door middel van een enquête (zie de bijlage ‘Resultaten enquête onder patiënten’). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, de Harteraad, IC Connect/FCIC en KBO-PCOB. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Er zijn vier verschillende methoden gebruikt om de knelpunten te inventariseren.
Als eerste heeft de werkgroep tijdens de voorbereidende fase de knelpunten in de revalidatie van patiënten met COVID-19 binnen de MSR en GRZ geïnventariseerd. Als tweede zijn er knelpunten aangedragen tijdens de Invitational conference die 8 december 2020 heeft plaatsgevonden in het kader van de te ontwikkelen richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (initiatief van de Federatie Medisch Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Long Alliantie Nederland). Aan deze Invitational hebben 42 organisaties deelgenomen. Als derde zijn de revalidatieteams via de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Verenso gevraagd om door middel van een enquête input te geven op het concept raamwerk van de richtlijn. Als laatste is er ook een enquête gehouden onder patiënten. Het verslag van de Invitational conference en de resultaten van de twee enquêtes zijn te vinden in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. EN, KNGF, Longfonds, NVALT, NVD, NVKG, NVLF, Verenso, VRA, VSG, V&VN, RN, Actiz, FCIC – IC Connect, Harteraad, IGJ, KBO-PCOB, LVMP, NHG, NIV, NVVS, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, VvOCM, ZKN en ZN hebben gereageerd op ons verzoek. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.