Structurele geriatrische medebehandeling CGA
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van structurele geriatrische medebehandeling voor kwetsbare ouderen ten opzichte van gebruikelijke zorg waarbij de hoofdbehandelaar de geriater in consult of medebehandeling vraagt?
Aanbeveling
Zet structurele geriatrische medebehandeling in voor patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur.
Overwegingen
In de hierboven gepresenteerde studies, die merendeels patiënten met een doorgemaakte heupfractuur betreffen, variëren de uitkomsten van geriatrische medebehandeling van positief voor de interventie tot neutraal. De interventies verschillen onderling sterk en het is onduidelijk in hoeverre de ‘usual care’ groepen te vergelijken zijn. De overeenkomst is dat in de interventiegroepen structureel geriatrische medebehandeling plaatsvindt. In de controlegroepen is consultatie op afroep door de hoofdbehandelaar mogelijk. De data geven (publicatiebias buiten beschouwing gelaten) voldoende grond om gestructureerde ortho-geriatrische medebehandeling te adviseren. Een specifieke groep die hier waarschijnlijk baat bij heeft, zijn patiënten met cognitieve stoornissen en dementie. Zowel op vallen als mortaliteit bleek geriatrische medebehandeling een gunstig effect te laten zien in deze patiëntencatagorie. Verdere specificering van de meest doelmatige invulling van geriatrische medebehandeling is niet te geven door de heterogeniteit van de interventies.
Het is van belang te realiseren dat de effectiviteit van de interventies ook afhankelijk is van het opvolgen van de adviezen. Zo bleek in Reuben et al., (1995) dat <33% tot 70% van de aanbevelingen wordt opgevolgd. Geriatrische medebehandeling lijkt het meest effectief wanneer dit tijdig start, pro-actief is met betrekking tot het opsporen van risicofactoren, met frequente evaluatie en eventueel bijstelling van de zorg, gericht op de individuele behoeftes van de patiënt. In het KNMG-rapport “Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen” wordt gepleit voor een belangrijke rol van de geriatrische discipline als regisseur van de behandeling tijdens de opname in samenwerking met de orgaanspecialist. Ter onderbouwing van dit advies worden met name organisatorische argumenten genoemd (beschikbaarheid van deskundigheid, afdoende detectie van effect-modifiers met vervolgens aanpassingen in het behandelplan en implementatie van advanced care planning) (KNMG 2010).
De meeste studies hebben slechts medebehandeling tijdens opname beoordeeld. Het vervolgen van patiënten na opname kan een extra toegevoegde waarde hebben op de uitkomstmaten. Het is aannemelijk dat een goede overdracht bij ontslag en/of poliklinische follow-up ook een belangrijke bijdragende factor is. Onderzoek hiernaar is gaande (Buurman et al., 2010).
De totale zorgkosten voor geriatrische medebehandeling zijn significant lager bevonden in één artikel (Elliot et al., 1996). Dit geeft extra ondersteuning om deze vorm van behandeling te preferen boven consultatie op afroep.
Naast ortho-geriatrische medebehandeling bleek slechts weinig onderzoek te zijn gedaan naar medebehandeling op andere afdelingen. Eén studie (Slaets et al., 1997), waarbij geriatrische medebehandeling plaats vond op een interne afdeling,laat positieve effecten zien op uitkomstmaten als functionaliteit, mobiliteit, opname duur en terugkeer naar de thuissituatie. In de studie van Reuben (Reuben et al., 1995), waarbij een heterogene groep patiënten geriatrische medebehandeling ontvingen, werden geen positieve effecten gevonden. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen wat de waarde is van geriatrische medebehandling bij de niet-orthopedische patiënten.
De voor deze richtlijn gehanteerde zoekstrategie leverde geen resultaten op die gestructureerde medebehandeling bij een delier betroffen. Bij nadere bestudering blijkt dat in studies over delier de structurele medebehandelingsfunctie vaak aangeduid wordt als een meervoudig en multidisciplinair medisch/verpleegkundig beoordelings- en interventieprogramma en niet zo zeer als een comprehensive geriatric assessment (Inouye et al., 1999; Marcantonio et al., 2001; Vidán et al., 2009). In de studies met betrekking tot delier vindt structurele beoordeling en inzet van interventies plaats op domeinen die centraal staan bij de uitvoering van het CGA, te weten: oriëntatie, zintuiglijke beperking, mobilisatie, hydratatie, voeding, medicatiegebruik. Ook wordt expliciet aandacht gevraagd voor slaapstoornissen. Een meervoudig en multidisciplinair medisch/verpleegkundig interventieprogramma bleek de incidentie van delier te verlagen (RR: 0,66; 0,65 OR: 0,40) en de functionele achteruitgang van de oudere/kwetsbare patiënt te beperken (RR= 0,47 (0,19 – 1,19)) (Inouye et al., 1999; Marcantonio et al., 2001; Vidán et al., 2009; Bo et al., 2009). Bij patiënten die een niet-geplande heupoperatie ondergingen en een meervoudig interventieprogramma ontvingen, gebaseerd op zeven beïnvloedbare risicodomeinen (oriëntatie, dehydratie, gehoor- en visusstoornissen, immobiliteit, omgevingsfactoren en medicatiemanagement), gevolgd door consultatie geriatrie, vond een vermindering in de incidentie van het delier plaats (RR 0.,65,; 95% BI 0.,42 -1.,00) (Marcantonio et al., 2001).De werkgroep heeft op basis van de gekozen zoekstrategie de hier gerefereerde literatuur met betrekking tot delier niet meegenomen in haar adviezen. Graag wordt hiervoor verwezen naar de richtlijn Delier bij volwassenen die in 2014 zal verschijnen.
Onderbouwing
Achtergrond
De zorg die geleverd wordt op een geriatrische ziekenhuisafdeling is bewezen effectief. Wanneer een geriater in consult of medebehandeling wordt gevraagd op een niet geriatrische afdeling, is de meerwaarde van de zorg minder duidelijk (Ellis et al., 2011). Mogelijke verklaringen zijn een suboptimale selectie van patiënten, onvoldoende intensiteit en kwaliteit van de samenwerking tussen orgaanspecialist en geriatrisch consultteam en suboptimale transitionele zorg. In deze uitgangsvraag wordt bekeken of structurele geriatrische medebehandeling een meerwaarde heeft ten opzichte van de gebruikelijke zorg op een niet geriatrische afdeling.
Structurele medebehandeling wordt hier gedefinieerd als standaard medebehandeling door een geriatrisch team bij een goed omschreven patiëntengroep, bestaande uit een CGA, gevolgd door een multidisciplinaire samenwerkingsvorm tussen een geriatrisch team en orgaanspecialist, in een frequentie van meer dan één keer per week.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het is aangetoond dat structurele medebehandeling danwel structurele ortho-geriatrische medebehandeling door een geriatrisch team bij patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur, leidt tot minder post-operatieve complicaties tijdens de ziekenhuisopname.
Bron (B: Vidan et al., 2005; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Fisher et al., 2006; Lundstrum et al., 1998; Friedman et al., 2009) |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur de kans op herstel tot oorspronkelijk functieniveau en de kans op behoud van de mobiliteit vergroot.
Bron (B: Lundstrum et al., 1998; Stenvall et al., 2007a; Vidan et al., 2005; Shyu et al., 2008; Leung et al., 2011 ; Swanson et al., 1998) |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling de kans op vallen en het valrisico verlaagt.
Bron (B: Stenvall et al., 2007b) |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur de kans op ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie verhoogd.
Bron (B: Lundstrum et al., 1998; Stenvall et al., 2007b) |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur de kans op mortaliteit na 30 dagen en na één jaar verminderd.
Bron (B: Leung et al., 2011; Shyu et al., 2008) |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur het aantal opnamedagen in het ziekenhuis verkort.
Bron (B: Naglie et al., 2003; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Swanson et al., 1998; Friedman et al., 2009) |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk/waarschijnlijk dat standaard geïntegreerde orthopedische en geriatrische zorg voor patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur de kans op overlijden in het ziekenhuis verminderd.
Bron (A2: Vidan et al., 2005; Fisher et al., 2006) |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met cognitieve stoornissen de kans op overleving met behoud van functionaliteit en mobiliteit vergroot en bij patiënten met dementie de kans op vallen vermindert.
Bron (B: Naglie et al., 2003, Stenvall et al., 2007b) |
Samenvatting literatuur
Het literatuuronderzoek resulteerde in 12 artikelen en één review. Uit de review werden nog twee artikelen geselecteerd, waardoor er in totaal 14 artikelen zijn opgenomen in de literatuuranalyse.
De meeste artikelen (Naglie et al., 2002; Vidan et al., 2005; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Shyu et al., 2008; Elliot et al., 1996; Lundstrum et al., 1998; Khan et al., 2002; Fisher et al., 2006; Leung et al., 2011; Swanson et al., 1998; Friedman et al., 2009) betreffen medebehandeling door een geriatrisch team bij oudere patiënten, opgenomen met een heupfractuur. In enkele studies werden de patiënten op een geriatrische revalidatie-afdeling opgenomen (Stenvall 2007a en 2007b; Lundstrum et al., 1998). De gezamelijke behandeling is over het algemeen gericht op het pro-actief opsporen van post-operatieve complicaties, het behoud van functie van de kwetsbare oudere en een snelle mobilisatie.
Naast structurele ortho-geriatrische medebehandeling wordt in één artikel (Slaets et al., 1997) geriatrische medebehandeling bij patiënten, opgenomen op een afdeling interne geneeskunde, beschreven. Eén artikel beschrijft medebehandeling door een geriatrisch team bij patiënten met verschillende condities, namelijk specifieke ziekten en geriatrische syndromen (Reuben et al., 1995). In onderstaande tabel en tekst wordt de literatuur per patiëntencategorie samengevat betreffende de effecten van structurele medebehandeling door een geriatrisch team bij opgenomen patiënten.
Geriatrische mede-behandeling bij orthopedische patiënten
Structurele ortho-geriatrische medebehandeling is in zes studies geassocieerd met minder vaak voorkomen van post-operatieve complicaties (Vidan et al., 2005; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Fisher et al., 2006; Lundstrum et al., 1998; Friedman et al., 2009). Veelal betreft het een lagere incidentie van delier, ook traden minder vaak voedingsproblemen, decubitus, respiratoire problemen en urineweginfecties op.
Er bleek een significant beterefunctionaliteit na structurele ortho-geriatrische medebehandeling bij ontslag in twee studies (Stenvall et al., 2007a; Swanson et al., 1998), na drie maanden in drie studies (Vidan et al., 2005; Shyu et al., 2008; Leung et al., 2011) en na 12 maanden in drie studies (Stenvall et al., 2007a; Shyu et al., 2008; Leung et al., 2011).
De mobiliteit bij ontslag (Lundstrum et al., 1998), na drie maanden (Shyu et al., 2008), na zes maanden (Shyu et al., 2008) en na 12 maanden (Shyu et al., 2008; Stenvall et al., 2007a; Leung et al., 2011) was significant beter bij de patiënten die tevens door het geriatrisch team werden behandeld. Twee studies vonden geen significant verschil in het respectievelijk onafhankelijk kunnen lopen bij ontslag (Stenvall et al., 2007b) en een dynamische looptest bij ontslag (Swanson et al., 1998). De studie van (Stenvall et al., 2007b) vond echter wel een positief effect van ortho-geriatrische medebehandeling op het valrisico en het voorkomen van vallen.
De uitkomstmaat mortaliteit bleek na ortho-geriatrische medebehandeling gelijk of significant lager. Zo was de mortaliteit tijdens opname in twee studies significant lager (Vidan et al., 2005; Fisher et al., 2006) en in vijf andere studies gelijk ( Lundstrum et al., 1998; Stenvall et al., 2007a; Khan et al., 2002; Friedman et al., 2009; Swanson et al., 1998). De eerste maand postoperatief vond Leung een significant lagere mortaliteit. Na vier en zes maanden werd geen verschil in mortaliteit gevonden door drie verschillende studies (Stenvall et al., 2007a; Lundstrum et al., 1998; Swanson et al., 1998). Na 12 maanden werd in één studie een significant lagere mortaliteit gevonden (Leung et al., 2011) en in één studie werd geen lagere mortaliteit gevonden (Stenvall et al., 2007a).
De opnameduur was in vijf studies significant korter na structurele ortho-geriatrische medebehandeling (Naglie et al., 2002; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Friedman et al., 2011; Swanson et al., 1998). In vijf andere studies kon geen verschil in opnameduur worden aangetoond na ortho-geriatrische medebehandeling (Vidan et al., 2005; Elliot et al., 1996; Lundstrum et al., 1998; Khan et al., 2002; Fisher er al., 2006). Opvallend was de grote variatie van het aantal opnamedagen, variërend van ongeveer 5 tot 50 dagen.
Vier studies hebben gekeken naar het percentage heropnames na ontslag. In één studie was dit significant lager na geriatrische medebehandleing (Fisher et al., 2006), in drie studies werd geen significant verschil gevonden. (Vidan et al., 2005; Stenfall et al., 2007a en 2007b; Leung et al., 2011).
Zeven studies (Naglie et al., 2002; Vidan et al., 2005; Stenfall et al., 2007a; Elliot et al., 1996; Khan et al., 2002; Fisher et al., 2006; Lundstrum et al., 1998) beoordeelden verschillen ten aanzien van de ontslagbestemming na opname. In één studie (Lundstrum et al., 1998) werd een afname van institutionalisering gevonden na geriatrische medebehandeling. De overige zes studies lieten geen verschil zien ten aanzien van institutionalisering na opname.
Een aantal eindpunten werden slechts in één studie beschreven, namelijk depressieve symptomen, tijd tot operatief ingrijpen, medicatie aanpassingen, gebruik van sociale voorzieningen en kosten. De resultaten worden in deze alinea beschreven.
Depressieve symptomen: patiënten bleken drie maanden na opname minder vaak depressieve symptomen te laten zien na geriatrische medebehandeling. (Shyu et al., 2008).
Tijd tot operatie: in één studie is gekeken naar de tijd tot operatie (Friedman et al., 2009), deze bleek significant korter in de groep met geriatrische medebehandeling.
Medicatie wijzigingen: er werd vaker anti-osteoporose medicatie en anti-trombose medicatie voorgeschreven bij de patiënten die geriatrische medebehandeling ontvingen op een orthopedische afdeling (Fisher et al., 2006).
Gebruik sociale voorzieningen: het gebruik van sociale voorzieningen (zoals thuiszorg of maaltijdvoorzieningen) bleek direct na ontslag hoger na geriatrische medebehandeling, op termijn was dit aantal echter significant lager in deze groep ten opzichte van de controle-groep (Swanson et al., 1998).
De totale zorgkosten na geriatrische medebehandeling waren significant lager (Elliot et al., 1996).
Specifieke uitkomsten voor patiënten met cognitieve stoornissen en dementie
Voor patiënten met milde tot gemiddelde cognitieve stoornissen, werd in de studie van Naglie een positief effect gezien van structurele ortho-geriatrische medebehandeling op de gecombineerde uitkomstmaat overleving, behoud van functionaliteit en mobiliteit na zes maanden. Patiënten met dementie bleken na structurele orthogeriatrische medebehandeling een afname te laten zien van het valrisico en het aantal keer vallen (Stenvall et al., 2007b).
Geriatrische medebehandeling op de afdeling interne geneeskunde
In de studie van Slaets (Slaets et al., 1997) werd een verbeterde functionaliteit en mobiliteit bij ontslag, een kortere opnameduur en een afname van institutionalisering gezien na structurele geriatrische medebehandeling.
Geriatrische medebehandeling bij een groep patiënten met verschillende geriatrische condities en ziektebeelden.
Geriatrische medebehandeling was in de studie van Reuben et al. (1995) waarbij patiënten met verschillende condities zijn geïncludeerd, niet geassocieerd met een beter functionaliteit na 12 maanden of een lagere mortaliteit na 12 maanden.
Tabel 5.1 Effecten van structurele medebehandeling door een geriatrisch team bij opgenomen patiënten
Studie referentie |
Studie opzet |
Interventie (I)
|
Controle (C) |
Post- operatieve complicaties en mortaliteit |
Functionaliteit/mobiliteit/ vallen |
Heropname/ontslagbestem-ming/ Opname duur |
Overig |
|
Naglie et al., 2002 |
RCT
Universitair zkh Canada Pt ≥ 70 jr heupoperatie
|
N = 141 Interdisc. ger. zorg supervisie internist-geriater. Doel preventie + behandeling ger. syndromen |
N = 138 ‘Standaard zorg’ met ger. consultatie op afroep |
Zie functionaliteit/mobiliteit |
Geen verschil gecomb. uitkomst functionaliteit, mobiliteit, mortaliteit na 6 mnd.
Subgroep analyse mild tot matige cogn. stoornissen: I: 47%; C: 24%; p= 0,003 |
Geen verschil ontslagbest. na 3 of 6 mnd verblijf zkh Geen verschil aant. dgn institutionalisering Opnameduur:I: 20,9 dgn C: 29,2 dgn,p<0,01. Geen verschil in aantal dagen opname in zorginstellingen |
NVT |
|
Vidan et al., 2005 |
RCT
Universitair zkh Spanje Pt ≥ 65 jr heupfractuur Heupoperatie orthop. afd.
|
N= 157 Opname orthop. afd. Dagelijkse behandeling orthopedisch-geriatrisch team. Doel: identificatie medische, psychosociale problemen en beoordelen functionaliteit. Doel: individueel behandelplan |
N= 164 Opname op orthop. afd. ‘Standaard zorg’ door chirurg en orthop. vpk met consultatie andere specialisten indien nodig
|
Post-op. compl. I: 70 (45,2%) C: 100 (61,7%), p = 0,003
Mortaliteit: I: n=1; C: n=9; p= 0,03 |
Herstel ADL of FAC 3 mnd: I: 82 (57%) ; C: 59 (44%) ; p= 0,03 Subgroep analyse pt baseline score ADL/FAC ≥1:I: 62%; C: 47% p=0.02 |
Geen verschil in opnameduur, heropname of ontslagbest. na 3 of 6 mnd na ontslag uit zkh |
NVT |
|
Stenvall et al., 2007a (J. Rehabil. Med 2007) |
RCT
Universitair zkh Zweden Pt ≥ 70 jr heupfractuur heupoperatie orth. afd./ ger. afd.
|
N = 102 Opname postop. ger. afd. CGA verricht. Doel: individuele zorg en rehabilitatie. Actieve preventie, detectie en behandeling van postop. compl. Snelle mobilisatie. Scholing. 4 mnd postop. beoordeling ger. team met doel: detectie en behandeling compl. |
N = 97 Postop. gespec. orthop. afd. Standaard zorg.
Deel pt overgeplaatst naar ger. afd. (n=40), andere afd. dan interventie afd.
|
Postop. delier (I<C) p=0,003 Aant. delirante dgn (I<C); p<0,001 UWI (I<C) p = 0,005 Slaapstoornissen (I<C); p=0,009 Voedingsproblemen (I<C); p = 0.038 Decubitus (I<C) p = 0.038 Postop. vallen (I<C) p = 0,007 |
Tot. ADL-score: I=C Beh. P-ADL 4 mnd: I:35/92 C: 23/83 OR: 2,51 (95% CI: 1,00-6,30); na 12 mnd: I: 33/84 C: 17/76 OR: 3,49 (95% CI: 1,31-9,23); Bij ontslag: I: 47/96 C: 30/89 p = 0,036; 4 mnd na ontslag: I=C; 12 mnd na ontslag: I: 49/84 c: 27/76 p = 0,04
Mogelijkheid onafh. lopen: I=C. Binnenshuis zonder hulpm. lopen 12 mnd: I: 35/84 C: 22/76 OR: 3,01 (95% CI: 1,18-7,61) |
Geen verschil opnameduur 1ste opname, heropname
Geen verschil ontslagbest. na 4 of 12 mnd
Tot. opname eerste jr:
|
NVT |
|
Stenvall et al., 2007b (Osteoporos Int.)
|
RCT
Universitair zkh Zweden Pt ≥ 70 jr heupfractuur heupoperatie orth. afd/ ger. afd.
|
N = 102 Postop. ger. afd. CGA verricht. Doel: individuele zorg en rehabilitatie. Actieve preventie, detectie en behandeling van postop. compl. Snelle mobilisatie. Scholing. 4 mnd postop. beoordeling ger. team doel: detectie en behandeling compl. |
N = 97 Postop. gespec. orthop. afd. Standaard zorg
Deel pt overgeplaatst naar ger. afd (n=40), andere afd. dan interventie afd. |
Postop. delier (I<C): p=0.003 Delirante dagen (I<C):p≤ 0.01 UWI (I<C): p=0,005 Slaapstoornissen (I<C); p=0.009 Voedingsproblemen (I<C) ; p=0,038 Decubitus (I<C) p = 0,010
Geen verschil mortaliteit na 4 en 12 mnd |
Inc.RR aant. x vallen:I: 0.38; C: 1.00, p= 0.006 Tijd 1ste val (I>C) HRR= 0,41 (95% CI: 0.20-0.82) p=0.012 Subanalyse aant.x vallen dementie pt: I: n=1; C n=11; p= 0,006; Inc. RR: I: 0.07;C: 1.00; P = 0.013 |
Opnameduur: I: 28,0 dgn; C: 38,0 dgn, p= 0,028
|
NVT |
|
Shyu et al., 2008
|
RCT, enkel geblindeerd
Zkh, Taiwan Pt > 60 jr met heupfractuur acute opname afd. |
N=80 Continuïteit van zorg, interdisc. benadering en CGA |
N=82 ‘Standaard zorg’
|
Geen verschil mortaliteit na 3 mnd. Mortaliteit na 12 mnd: I<C; p<0.001 |
ADL verbetering na 3, 6, 12 mnd: I>C; p<0,001
Mogelijkheid om te lopen na 3,6 en 12 mnd:I>C; p<0,001
Geen verschil in aantal x vallen na 3,6 of 12 mnd |
NVT |
Geen verschil gebruik zorgservice.
Geen verschil depressieve symptomen na 3,6 en 12 mnd |
|
Elliot et al., 1996 |
Retrospectief controle onderzoek
Zkh, acute opname Nieuw Zeeland Pt > 65 jr met heupfractuur afd. orth. en rehabilitatie afd.
|
N= 157 Zaal A: Betrokkenheid geriater direct bij opname, multi-disc. team voor adequate ontslagplanning |
N = 165 Zaal B:Consultatie geriater op afroep (C1) Vergelijking met retrospectieve historische controles (C2) |
Geen verschil mortaliteit
|
NVT |
Geen verschil ontslagbest. Geen verschil tot. opnameduur afd. en rehabilitatie.
Opname rehabilitatie.:I: 12.7 dgn; C: 18.9 dgn; C2: 28 dgn.; p < 0,01 |
Totale kosten in Nieuw Zeelandse dollars: I: 9400 C: 11500; p=0,05 |
|
Lundstrum et al.,1998
|
Cross-sectionele studie met versch. controle groepen uit andere centra
Zweden: Controle I, II: Universitair zkh Zweden; pt > 65jr met heupfractuur
Zweden: Controle III: Streekzkh en rehabilitatie afd. pt >60 jr met heupfractuur
Verenigde Staten:Controle IV, V: Algemeen zkh |
N = 49 Gecomb. verpleegkundige en ger. zorg met opname op ger. rehabilitatie afdeling, scholing personeel, preventie en behandeling delier, individueel zorgplan, focus op goede voeding
|
CI:n = 111 CII:n = 103 CIII:n = 35 CIV:n= 170 CV:n = 57
‘Standaard zorg’
|
Postop. delier: I: 30,6%; CI: 61,3% p<0,001 I: 30,6%; CII: 47,6%, p= 0,47 I: 26,9%;CIII: 42,9%, p= 0,129 I: 21%; CIV: 52%; p<0,001 I: 21%, CV: 44%; p=0,014 Delier ≥ 7 dagen: I: 16,3%; CI: 39,6%;p=0,004 Decubitus (I<C); p= 0,009 Urineretentie (I<C); p= 0,004
Geen verschil mortaliteit in zkh of mortaliteit na 6 mnd |
Zonder hulp lopen bij ontslag: I: 84%; CI: 58,3%;p=0,002 I: 84%;CII: 60,2%; p=0,005 I: 88,6%; CIII: 60,0%; p=0,003 |
Geen verschil opnameduur Ontslag naar huis: I: 89,3%; CI: 62,3%, p=0,01
I: 89,3%; CII: 53,5% p=0,001
I: 92,6%; CIII: 33,3%; p=0,018
|
NVT |
|
Khan et al., 2002
|
Prospectieve studie met restrospectieve controle groep
Zkh UK. Ouderen met femurfractuur op orthop. afd. |
N=208 Orthop. afdeling met dagelijks ger. zorg |
N = 837 Retrospectieve controle groep met ger. consultatie op afroep |
Geen verschil mortaliteit bij ontslag
|
NVT |
Geen verschil opnameduur en ontslagbest. |
NVT |
|
Fisher et al., 2006
|
Prospectieve observationele studie met restrospectieve (historische) controle
Tertiair zkh Australië Pt ≥ 60 jr met niet-pathologische heupfractuur |
N=447 Orthop. e afdeling met dagelijks proactieve ger. zorg
|
N = 504 Retrosp. controle groep met ger. consultatie op afroep |
Post-op .compl: I: 49,5%; C: 71%; p<0.001
Mortaliteit: I: 4,7% ; C: 7,7%; p= 0,01 |
NVT |
Geen verschil opname duur of ontslagbest.
Heropname 6 mnd na ontslag: I: 7,6% ; C: 28%; p = 0,01 |
Gebruik van anti-osteopor. med: I: 63% C: 12 %;significantie niet benoemd. Gebruik van trombose profylaxe; I: 94% C: 69%; significantie niet benoemd |
|
Leung et al., 2011
|
Retrospectieve cohort studie
Universitair zkh Hong Kong Pt > 60 jr met heupfractuur, Orth. afd.
|
N: 278 Binnen 48 uur na opname review door geriater en ger. verpleegkundige. Tevens 3x per week een ger. review
|
N=270 Retrospectieve controle groep met ger. consultatie op afroep
|
Geen verschil post-op. compl.
Mortaliteit 30 dgn postop. I: 1,8%; C: 5,2% . Mortaliteit 1 jr post-operatief I : 32 (11,5%); C: 55 (20,4%).
Significantie niet benoemd bij alle uitkomsten |
Beh. onafhank. 3 mnd post-op: I:n= 82 (29,5%) C:n= 75 (27,8%); p = 0,03 Beh. onafhank. 12 mnd post-op. I: 68 (24,5%) C: 64 (23,7%); p=0.02 Zonder hulpmiddel lopen 12 mnd post-op. I: 17 (6,1%); C: 10 (3,7%); p=0.01 |
Geen verschil heropname |
|
|
Swanson et al., 1998
|
RCT
Opleidingszkh Australië Pt ≥ 55 jr met heupfractuur
|
N= 38 Opname orthop. afd. met CGA en ger. medebehandeling, aanpassingen rond operatie, tevens multidiscpl. paramedische behandeling en standaard nazorg |
N= 33 Opname orthop. afd. met geriater op afroep, minder intensieve en minder standaard paramedische begeleiding en geen aanpassingen rond operatie. Nazorg indien nodig. |
Geen verschil mortaliteit in zkh en mortaliteit <6mnd na ontslag |
Gemiddeld functioneel niveau bij ontslag (mean modified Barthel Index): I:92,5; C:85,6; p= 0,004
|
Opnameduur:I: 21 dgn ; C: 32,5 dgn p<0,01
|
Geen verschil percentage gebruik soc. voorz. Aantal soc. voorz. bij ontslag: I: n=11 (78,9%) C:n= 8 (57,1%) en na 6 mnd I:n=7 (50%); C:n= 11 (78 %) Significantie niet benoemd |
|
Friedman et al., 2009
|
Retrospectieve vergelijkende studie
Ger. fractuur centrum,onder deel opleidings zkh, Verenigde Staten Pt ≥ 60 jr met een proximale femurfractuur |
N=193 Co-management door orthopeden en geriaters
|
N = 121 ‘Standaard zorg’
|
Totaal medische complicaties: I: 30,6%; C: 46,3%; p= 0,005
Geen verschil mortaliteit in zkh |
NVT |
Opnameduur:I: 4.6 dgn C: 8.3 dgn; p<.001
Geen verschil heropname
|
Tijd tot operatie: I: 24.1 uur; C: 37.4 uur; p=0.02
|
|
Reuben et al., 1995 |
RCT
4 med. centra, VS Pt ≥ 65 jr opname met ger. syndroom* en/of langdurige bedrust en/of heropname <3 mnd en/of heupfractuur en/of lft ≥ 80 jr |
N= 1261 Beperkt CGA door ger. team. Gestructureerde consultatie brief met ger. problemen en aanbevelingen voor behandelend arts en huisarts Dagelijkse follow-up. 3 wkn na ontslag telefonisch contact en bespreking in multidisc. team. |
N= 1016 ‘Standaard zorg’
|
Geen verschil mortaliteit na 12 mnd |
Geen verschil functionaliteit |
NVT |
NVT |
|
Slaets et al., 1997
|
RCT
Opleidings zkh Nederland Pt ≥ 75 jr op afd. interne geneeskunde
|
N= 140 Multidisc. behandeling ger team. Doel: optimalisatie basis ADL en mobiliteit. Met: 3 extra vpk. CGA bij opname, behandelplan en ontslagplanning. Overdracht door liason vpk naar alle behandelaar. Wekelijks multidisc. overleg. Dagelijks contact behandelend arts door geriater, 2x per wk zaalvisites |
N=97 ‘Standaard zorg’: behandeling op een andere interne afdeling binnen hetzelfde ziekenhuis met onafh. behandelaars
|
NVT |
Geen verschil in ADL-scores en mobiliteit bij ontslag
|
Opnameduur: Totaal:I: 19,7 dgn; C:24,8 dgn. Opnameduur voor medische redenen: I: 17,5 dgn C:21,7 dgn. Opnameduur inclusief heropname < 6 mnd:I: 24,3 dgn C :33,4 dgn. Geen p-waarde benoemd
Ontslag naar verpleegtehuis <1 jr: I:18%; C: 27%, p= 0,05 |
NVT |
Afkortingen: CI= confidence interval; C= controle groep; I = interventiegroep; RCT = Randomised Clinical Trial; n= aantal; p= p-waarde, NVT = niet van toepassing; zkh = ziekenhuis; pt = patiënten; jr = jaar,; wk = week, dgn = dagen; inc. RR: incidentie relative ratio.lft = leeftijd, p-IADL: persoonlijke instrumentele activiteiten van het dagelijks leven, CGA= comprehensive geriatric assessment, vpk = verpleegkundige
Overige afkortingen:aant. = aantal, afd. = afdeling; anti-osteop. = anti-osteoporose, beh.=behouden,cogn.= cognitieve, compl. = complicaties, gecomb. = gecombineerde, gem. = gemiddeld, ger. = geriatrisch,gespec.= gespecialiseerd, hulpm. = hulpmiddel, interdisc. = interdisciplinair, med. = medisch, multidisc. = multidisciplinair, onafh. = onafhankelijk, ontslagbest. = ontslagbestemming, orthop. = orthopedische, postop. = postoperatieve,soc.= sociale, versch. = verschillende, voorz.=voorzieningen
*ger syndroom: CVA en/of immobiliteit en/of stoornis in basis ADL en/of malnutritie en/of incontinentie en/ of verwardheid of dementie
Referenties
- 1 - Bo, M, Martini, B., Ruatta, C., Massaia, M., Ricauda, N.A., Varetto, A., ... Torta, R. (2009). Geriatric ward hospitalization reduced incidence delirium among older medical inpatients. AJGP, 17 (9), 760-8.
- 2 - Buurman, B.M., Parlevliet, J.L., Deelen, B.A.J. van, Haan, R. J. de, & Rooij, S.E. de (2010). A randomised clinical trial on a comprehensive geriatric assessment and intensive home follow-up after hospital discharge: the Transitional Care Bridge. BMC Health Services Research, 10, 296.
- 3 - Elliot, J.R., Wilkinson, T.J., Hanger, H.C., Gilchrist, N.L., Sainsbury, R., Shamy, S., & Rothwell, A. (1996). The added effectiveness of early geriatrician involvement on acute orhopaedic wards to orthogeriatric rehabilitation, New Zealand Medical Journal, 109 (1017), 72-73
- 4 - Ellis, G., Whitehead, M.A., ONeill, D., Langhorne, P., & Robinson, D. (2011). Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, Art No CD006211.
- 5 - Fisher, A.A., Davis, M.W., Rubenach, S.E., Sivakumaran, S., Smith, P.N., & Budge, M.M. (2006). Outcomes for Older patients with hip fractures: the Impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J. Orthop. Trauma, 20, 172-180.
- 6 - Friedman, S.M., Mendelson, D.A., Bingham, K.W., & Kates, S.L. (2009). Impact of a comanaged geriatric fracture center on short-term hip fracture outcomes. Arch Intern Med., 169 (18), 1712-1717.
- 7 - Inouye, S.K., Bogardus, S.T.Jr., Charpentier, P.A., Leo-Summers, L., Acampora, D., Holford, T.R., & Cooney, L.M.Jr. (1999). A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM, 340 (9), 669-76.
- 8 - Khan, R., Fernandez, C., Kashif, F., Shedden, R., & Diggory, P. (2002). Combined orthogeriatric care in the managementent of hip fractures: a prospective study. Ann. R. Coll.Surg.Engl., 84, 122-124.
- 9 - Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (2010). Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Geraadpleegd via http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Sterke-medische-zorg-voor-kwetsbare-ouderen-1.htm.
- 10 - Leung, A.H., Lam, T., Cheung, W., Chan, T., Sze, P., Lau, T., & Leung, K. (2011). An orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study. The journal of Trauma Injury, Infection and Critical care, 71, 5.
- 11 - Lundstrum, M., Edlund, A, Lundstrom, G., Gustafson, Y. (1998). Reorganisation of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treaded for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci, 13, 193-200.
- 12 - Marcantonio, E.R., Flacker, J.M., Wright, R.J. & Resnick, N.M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. JAGS, 49 (5), 516-22.
- 13 - Naglie, G., Tansey, C., Kirkland, J.L., Ogilivie-Harris, D.J., Detsky, A.S., Etchells, E., Goldlist, B. (2002). Interdisciplinary care for elderly people with hip fracture: a randomized controlled trial. CMAJ, 167 (1), 25-32.
- 14 - Reuben, D.B., Borok, G.M., Wolde-Tsadik, G., Ershoff, D.H., Fishman, L.K., Ambrosini, V.L., Beck, J.C. (1995). A Randomized trial of comprensive geriatric assessment in the care of hospitalized patients, NEJM, 332, 1345-50.
- 15 - Shyu, Y.L., Liang, J., Wu, C., Su, J., Cheng, H., Chou, S., Yang, C. (2008). Interdisciplinary Intervention for Hip Fracture in older Taiwanese: Benefits Last for 1 Year. Journal of Gerontology: Medical sciences, 63a (1), 92-97.
- 16 - Slaets, J., Kauffmann, R.H., Duivenvoorden, H.J., Pelemans, W., & Schudel, W.J. (1997). A Randomized Trial of Geriatric Liaison Intervention in Elderly Medical Inpatients, Psychosomatic Medicine, 59, 585-591.
- 17 - Stenvall, M., Olofsson, B., Lundstrom, M., Englund, U., Borssssen, B., Svensson, O., Gustafson, Y. (2007a). A multidisciplinary, multifactorial intervention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture. Osteoporosis, Int., 18, 167-175.
- 18 - Stenvall, M., Olofsson, B., Nyberg, L., Lundstrom, M., & Gustafson, Y. (2007b). Improved performance in activiteits of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people withfemoral neck fracture: randomized controlled trial with 1-year follow-up. J. Rehabil.Med., 39, 232-238.
- 19 - Swanson, C., Day, G.A., Yelland, C.E., Broome, J.R., Massey, L., Richardson, H.R., ... Marsh, A. (1998). The management of elderly patients with femoral fractures. A randomised controlled trial of early intervention versus standard care. MJA, 169, 515-518.
- 20 - Vidan, M., Serra, J.A., Riquilme, G., & Ortiz, J. (2005). Efficacy of Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. JAGS, 53, 1476-1482.
- 21 - Vidán, M.T., Sánchez, E., Alonso, M., Montero, B., Ortiz, J., & Serra, J.A. (2009). An intervention integrated into daily clinical practice reduces the incidence of delirium during hospitalization in elderly patients. JAGS, 75 (11), 2029-36.
- 22 - Wells, J.L., Seabrook, J.A., Stolee, P., Borrie, M.J., & Knoefel, F. (2003). State of the art in geriatric rehabilitation. Part I: Revieuw of Frailty and Comprehensive Geriatric Assessment. Archives of physical medicine and rehabilitation, 84 (6), 890-897.
Evidence tabellen
Research question: What is the (negative) effect of structural (integrated) geriatric care?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Level of evidence |
Comments |
|
Elliot, 1996 |
Type of study: retrospective non randomized controlled trial (single centre) study
Setting: 2 orthopaedic wards with 30 beds in one hospital
Country: New Zealand
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: all patients with femoral neck fracture discharged between July and October 1993.
Exclusion criteria: NR
N= 118
Intervention group: N= 61
Mean age ± SD: 80.7 (95%CI 78.9 – 82.5) yr
Sex: 21% M / 79% F
Control group: N= 57
Mean age ± SD: 81.8 (85%CI 80-83.6) yr
Sex: 21% M / 79% F
Groups comparable at baseline? yes |
Involvement of geriatrician early after admission to acute orthopaedic ward (ward A) for all patients over 65 years. Involvement of multidisciplinary team to institute appropriate discharge planning from the time of admission. |
consultation only service (ward B); geriatrician sees patient on acute care ward on referral.
|
Endpoint of follow-up: Length of stay (LOS), discharge to higher level of residential care was, death rate, total costs
Duration of follow-up: From admission to discharge
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 0
Control group: N (%): 0
|
LOS (ward A vs. B): 20.7 vs. 26.3 (p=0.06) (LOS on rehab unit was 12.7 vs. 18.9 days (p<0.05))
discharge to higher level of residential care: 11 vs. 23% (not significant)
Death rate: 8.2% vs. 7.0% (not significant)
Total costs: 9400 vs. 11500 NZ dollars (p=0.05) |
B |
-no information on recruitment and how assignment to ward A and B was organized and whether populations are comparable.
-there is no information on possible confounders (cognition, function etc)
-no information on staffing (are surgical teams comparable?)
-there is probably a carry over effect (orthopaedic surgeons were caring for patients on both wards)
-no specification on character and timing of geriatric involvement and multidisciplinary teams
-costs of geriatric involvement and investigations, and costs like home help for domiciliary rehabilitation were not calculated
-”follow up” ends at discharge (longer term results?) |
|
Fisher et al, 2006 |
Type of study: prospective observational study with retrospective (historical) control
Setting: Tertiary teaching hospital. (one centre study)
Country: Australia
Source of funding: no grants or outside funding |
Inclusion criteria: all (consecutively admitted) 60 years and older with non pathological hip fracture
Exclusion criteria: NR
N= 951
Intervention group: N= 504
Mean age ± SD: 81.3 ± 8.2
Sex: 23.8% M / 76.2% F
Control group: N= 447
Mean age ± SD: 81.9 ± 8.0
Sex: 25.5% M / 74.5% F
Groups comparable at baseline? No: In “orthogeriatric-group” were - more trochanteric (61,7 vs. 42.9%, p<0.001), -less cervical (32 vs. 52.8%, p<0.001) -more ASA 3 and 4 (68,5 vs. 62%, p<0.001) -more coronary artery disease (27.1 vs. 19.5% p=0.008) |
standard pro-active and daily geriatric care on orthopaedic ward and preoperatively ( integrated orthogeriatric co-care). |
limited geriatric care, only geriatric consultation when asked for (consultation-only service).
Retrospective analysis of medical records was blinded. |
Endpoint of follow-up: - length of stay (LOS) - in-hospital mortality - medical complications (sepsis, pneumonia, UTI, delirium, thrombo-embolic process, pressure ulcer, GI bleeding, acute coronary syndrome, cerebrovascular incident) - discharge destination, - use of thromboprophylaxis and anti-osteoporotic treatment.
Duration of follow-up: 6 months follow up for the observation group. The historical group was analysed based on medical records.
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 0
Control group: N (%): 0
|
integrated ortho-geriatric co-care group vs. consultation only service:
- LOS: 15.9 vs. 14.9 days (not significant)
- in-hospital mortality: 7.7% vs. 4.7% (p<0.01)
- medical complications: 71% vs. 49.5% (p<0.001)
- rehospitalisation <6 months: 28% vs. 7.6% (p<0.001)
-Anti-osteoporotic treatment 12% vs. 69% (p<0.001)
- use of thromboprofylaxis 63% vs. 94%, (p<0.001)
- No significant differences in discharge destination |
B |
- There’s no information on how information on the post-discharge episode was gained.
- Orthogeriatric co-care was on the orthopaedic ward on daily basis. Unstable patients were pre-or postoperatively treated on ICU, Acute care for elderly Unit, or CCU. There is no information whether the two groups differ in number of days spent outside the orthopaedic ward, and how the geriatric care on these high care wards was organized.
- Severity of cognitive defects and prefracture mobility was not assessed. No control for living situation either.
- It is unclear how readmission was assessed (both in historical group and in geriatric co-care group.) |
|
Khan, 2002 |
Type of study: Prospective study
Setting: In-hospital
Country: UK
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: 1. Elderly (no age limit defined) 2. Admission to orthogeriatric ward between 1 January 1992 until 31 December 1996 with fractured necks of femur.
Exclusion criteria: NR
N= 745
Intervention group: N= 837
Mean age ± SD: 81
Sex: 20.3% M/79.7% F
Control group: N= 208
Mean age ± SD: 82
Sex: 15% M/ 85% F
Groups comparable at baseline? yes |
Ortho-geriatric care : a consultant geriatrician would review patients 2 days a week (Monday/Friday), the geriatric specialist registrar would see patients two other days (Tuesday, Thursday). On Wednesday there was a formal orthogeriatric ward round with a multidisciplinary meeting afterwards. Junior medical staff was provided by the orthopaedics department.
|
usual care (1992-1994; before opening of ortho-geriatric care unit) with referrals being made to the on-call geriatric team
|
Endpoint of follow-up: - Length of stay (LOS) - Discharge destination (whether patients returned to their pre-admission place of residence or needed a higher level of residential care post-discharge) - Mortality
Duration of follow-up: 5 yr
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): NR
Control group: N (%): NR
|
Mean length of stay was for the pre-orthogeriatric group: 26,14 days vs. the post-orthogeriatric group 26,88 days (not significant)
The discharge destination showed no difference for both groups
Mortality was not significance between the two groups (10,4% versus 11,1% in the pre-orthogeriatric group versus the post-orthogeriatric group)
|
B |
- time difference may cause bias |
|
Leung, 2011 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting: Chinese University of Hong Kong
Country: China
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: Patients > 60 years Hip fractures
Admission to orthopaedic ward
Exclusion criteria: NR
N=
Intervention group: N= 278
Mean age ± SD: 83 ± 7.7
Sex: 22.3% M/ 77.7% F
Control group: N= 270
Mean age ± SD: 82.5 ± 7.7
Sex: 25.9% M/ 74.1% F
Groups comparable at baseline? yes
|
Orthogeriatric collaborative clinical management program: on admission review by the orthopaedic trauma team, physicians specializing in medicine for the elderly (geriatricians) and an orthogeriatric specialist nurse within 48 hours. Geriatric reviews 3 times a week. |
Consults of geriatric care on call available only on request. |
Endpoint of follow-up: - Number of medical comorbidities on discharge - Length of stay (LOS) - Readmission from rehabilitation to acute hospital - Mortality <14 days 15-30 days 31-90 days 91 days-6 months 6-12 months >12 months - Ambulatory status 3 and 12 months postoperative - Independency 3-and 12-months postoperative
Duration of follow-up: 12 months postoperative
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): NR
Control group: N (%): NR
|
Significant differences were found for (intervention vs. control group):
- time between admission and surgery (45±45.9 vs. 54.5±47.1 hr)
- Delayed operation (23.5 vs. 35.2%)
- Consultation rate: 0.85±1.65 vs. 2,04±2.97
- LOS was shorter for intervention group
- Mortality 15-30 days (1.8 vs. 5.2%)
- Mortality <12 months (11.5 vs. 20.4%)
- Independency <3months (29.5 vs. 27.8%)
- Independency >12 months (24.5 vs. 23.7%)
No significant differences were found in 1. rate of postoperative complications 2. Rehabilitation unit stay and readmission rate |
B |
- Selective outcome reporting (describing other outcomes than planned and not relevant outcome like consultation rate)
- time difference may cause bias |
|
Lundstrum, 1998 |
Type of study: Comparative cross sectional study with historical control group
Setting: Hospital . Department of rehabilitation, Pitea River Valley Hospital
Country: Sweden including comparison study I,II and III America Comparison IV and V
Source of funding: supported by grants from the Joint Committee of the Northern Health Region, Norbotten County Council, the National Board of Health and Walfare, the Swedish Association of Health Officers, the Helge Ax/ |
Inclusion criteria: Patients with hip fracture
Exclusion criteria: NR
Intervention group: N= 49
Mean age ± SD: 79,7 +/- 7,5
Sex: % M (n=32)/ % F (n=49)
Control group: Comp I, N= 111 CompII, N= 103 CompIII, N= 35 CompIV, N= 170 CompV, N= 38
Mean age ± SD: Comp I: 79,3 yrs (range 65-95) Comp II: 79,5 yrs (range 65-102) CompIII: 78,2 yrs (range 61-88) Comp IV :78,8yrs Comp V: 80,6 yrs
Sex: Comp I: % M (n=83)/ % F (n=111) Comp II: % M (n=75)/ % F (n=103) Comp III: % M (n=28)/ % F (n=35) Comp IV: 84% Comp V : 83%
Groups comparable at baseline?
|
Combination of nursing and medical care - Staff training - admission to geriatric rehabilitation unit from emergency ward - medical prevention and treatment of delirium patients
With delirium postoperative: assessed and treaded for complications - individual care planning - team close watching patients - all day team participation physiotherapist and occupational therapist - brand new rehab building - staff adjusts to individual needs of the patient - good eating environment - no change of ward
|
Historical care – 6 studies on postoperative delirium in hip fracture patients. |
Endpoint of follow-up: - delirium - functional outcome
Duration of follow-up: Until discharge
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 0
Control group: N (%): 0
|
Delirium preoperative - I: 20,4% - Comp I: 33,3% - Comp II: 29,1% - NS Delirium postoperative - I : 30,6% - Comp I : 61,3% - CompII: 47,6% - P< 0,001 - CompIII: 42,9 v 26,9% after correction
Delirium ≥ 7 days - I; 16,3% - Comp I: 39,6% - CompII: 29,1% - P< 0,001
Discharge destination return home - I: 89,3% - CompI: 62,3% - CompII: 53,4% - P=0,001 - CompIII: 33,3 v 92,6% after correction
Walking independently at discharged - I: 84% - CompI: 58,3% - Comp II: 60,2% - CompIII: 60 v 88,6% after correction
Hospital stay incl in hospital rehabilitation time - I: 12,5 +/- 8,4 (2-54) - Comp I: 17,4 - CompII: 11,6 - CompIII: 12,8 v 12,9 after correction
Mortality in hospital and 6 month NS |
B |
- Comp III, IV and V other inclusion criteria e.g. .IV and V also trochanteric fractures and excluding patients with dementia - Comp I and II more vision impairment (p<0,001) |
|
Naglie, 2002 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting: University affiliated acute care hospital 952 beds
Country: Toronto Canada
Source of funding: supported by grant 04322 from the Ontario Ministry of Health. Data analysis was supported in part by a grant from the Research Institute of the Queen Elizabeth Hospital, Toronto. |
Inclusion criteria: ≥ 70 Y from community and from nursing home who underwent surgical repair of hip fracture
Exclusion criteria: - Fracture occurring in hospital - Pathologic fracture - Multiple trauma - Previous surgery on fractured hip - Expected survival < 6 months - Residence in a nursing home - Dependence on at least one person for ambulation before fracture or residence outside metropolitan Toronto - Postoperative exclusion if surgery failed for technical reasons - admission to ICU - no bed available on the interdisciplinary care ward
N= 280
Intervention group: N= 141
Mean age ± SD: 83,8±6,9
Sex: 28.7% M (n=109)/ 77.3% F (n=141)
Control group: N= 139
Mean age ± SD: 84,6±7,3
Sex: 17.4% M (n=114)/ 82.6% F (n=138)
Groups comparable at baseline? yes |
Interdisciplinary team which started with a 10 month pilot period : nursing staff with special education about care of elderly patients with hip fracture, within 72 h physiotherapist, occupational therapist, clinical nurse specialist, social worker, senior internal medicine resident supervised by a n internist geriatrician and routine postoperative surgical care.
Protocols and standardized orders to prevent common problems ( delirium, urinary problems, constipation, pressure sores, venous thrombosis, polypharmacy, malnutrition, depression) early mobilization ( full weight bearing and twice daily physiotherapy sessions Monday and Friday whenever possible)
|
Usual care which could include geriatric consultation ( only 8%)
|
Endpoint of follow-up: Primary outcome at 3 and 6 months: combination of patients alive with no decline in prefracture in ambulation, transfers in and out of chair and bed and place of residence.
Ambulation measured with 5 level domain modified Barthel index. Residential status: Level 1= one home Level 2= relative’s home or retirement home Level 3 = nursing home, acute or chronically care hospital or rehabilitation hospital
3 and 6 months IADL scores 6 months health care utilization
Duration of follow-up: 6 months postoperative
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 0
Control group: N (%): 1/139 (1%)
Reasons for incomplete data described: Refused after randomization |
No statistically differences between treatment groups for each of the main outcomes at 3 and 6 months
Significant longer hospital stay in the intervention group (29,2 v 20,9 days) p<0,001
Mean number of total days spent in institutions over 6 months was similar (111 v110 days) p= 0,84
Subgroup analysis based on cognitive status : mild- moderate cognitive impairment (SMSQ scores 3-6) most benefit from interdisciplinary care on primary outcome - I: 47% ( 17/36) - C: 24% (9/38) P= 0,03 |
A2 |
- CI was too wide so there was not enough power to detect primary outcome. - Inadequate targeting of patients with hip fracture may explain the negative results. - There was heterogeneous population - Perhaps intervention was inadequate to benefit, lack of extended ambulatory follow up care
|
|
Stenvall, 2007 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting: University Hospital
Country: Sweden
Source of funding: Supported by the Vardal Foundation, the Joint Committee of the Northern Health region of Sweden, the JC Kempe Memorial Foundation, the Borgerskapet of Umea Research Foundation, University of Umea, County Council of Vasterbotten and the Swedish Research Council Grants. |
Inclusion criteria: ≥ 70 years with an femoral neck fractures who underwent surgical repair of hip fracture using internal fixation for undisplaced fracture and hemi-arthroplasty for displaced fracture. Patients were included when they were admitted to the orthopaedic department between May 2000 and December 2002
Exclusion criteria: Need of another surgical method like total hip arthroplasty: -Severe rheumatoid arthritis -Severe hip arthritis -Pathological fracture Patients with severe renal failure Patients who were bedridden before the fracture Hip fracture occurred in hospital
N= 199
Intervention group: N= 102
Mean age ± SD: 82.3±6.6
Sex: 28%M/72%F
Control group: N= 97
Mean age ± SD: 82.0±5.9
Sex: 21%M/79%F
Groups comparable at baseline? yes
|
Postoperative care in geriatric unit specializing in geriatric orthopaedic patients..Comprehensive geriatric assessment was used for individualized care planning and rehabilitation. Active prevention, detection and treatment of postoperative complications, such as falls, delirium, pain, decubitus ulcers , and malnutrition, were systematically implemented daily. Early mobilization with daily training was provided by physiotherapists, occupational therapists and care staff.
Staff education existed of a 4-day course on caring, rehabilitation, teamwork and medical knowledge.
A geriatric team, including a physician, assessed the patients 4 months postoperatively to detect and treat any complicating disorders and to determine further rehabilitation needs. Staffing ration in intervention was 1,07 nurses or aides per bed.
|
Specialist orthopaedic unit following conventional postoperative routines. A geriatric unit, specializing in general geriatric patients, was used for those who needed longer rehabilitation (n=40), but on another ward as that used for the intervention group. Staffing at orthopaedic unit was 1.01 nurses or aides per bed and 1,07 for the geriatric control ward.
|
Endpoint of follow-up: Primary outcome on discharge at 4 and 12 months postoperatively: Living conditions Walking ability Activities of daily living performance
Walking ability was registered according to one item from the Swedish version of Clinical Outcome Variables (S-COVS).
Functional status of performing ADL was measured using the staircase of ADL including the Katz ADL index.
Duration of follow-up: 12 months
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 18/102 (17.6%)
Control group: N (%): 21/97 (21.6%)
Reasons for incomplete data described: I: 6 participants died during hospitalization After 4 months 3 patients died, 1 participant declined to continue After 12 months 7 participants died, 1 participant declined to continue
C: 7 died during hospitalization After 4 months 6 died, 1 moved to another city After 12 months: 5 died, 2 declined to continue |
No statistically differences in changes in living conditions postoperative
No difference regarding independent walking ability performance postoperative. Although more patients in the intervention group walked indoors without aid at 12 months I: 35/84 (41.7%) c: 22/76 (28.9%) OR= 3,01, 95%CI: 1,18-7,61).
No differences in staircase ADL However more patients in the intervention group had regained P-ADL ability at 4 and 12 months (OR: 2,51 (95% CI 1,00-6,30) and OR: 3,49 (95% CI 1,31-9,23)
Returning to at least the same ADL performance level as before the fracture: I: 47/96 (49%) c: 30/89 (33.7%) p=0,036
Length of stay: i: 30,0 days (SD: 18,1) c: 40,0 days (SD 40,6). P=0,028
No difference in readmissions and mortality.
Post-operative complications lower in intervention group: -postoperative delirium ,p=0,003 -fewer delirious days, p<0,001 -urinary tract infections, p=0.005 -sleep disturbances, p=0,009 -nutritional problems, p= 0,038 -decubitus ulcers, p=0,010 -postoperative falls, p = 0,007 |
A2 |
- Patients in the control group were treated on a geriatric unit, specializing in general geriatric patients, when they needed longer rehabilitation (n=40).
- For some outcomes no significance was reached because of low incidence of falls
- Reducing falls may be a consequence of active prevention, detection and treatment of postoperative complications.
|
|
Vidaan, 2005 |
Type of study: Randomised controlled trial
Setting: University hospital (a public university hospital that covers all emergencies in an urban and suburban area
Country: Madrid, Spain
Source of funding: Supported by a grant from the Fondo de Investigaciones Sanitarias, Ministerio de Sanidad, no sponsor |
Inclusion criteria: All patients ≥ 65 years with hip fracture admitted to the hospital between February 1 and December 15, 1997
Exclusion criteria: Inability to walk before the fracture Dependency in all basic ADL’s (ADL=0) Terminal illness (life expectancy of less than 12 months)
N=321
Intervention group: N= 157
Mean age ± SD: 81,1 (SD: 7,8)
Sex: 15% M / 85% F
Control group: N= 164
Mean age ± SD: 82,6 (7,4)
Sex: 21% M / 79% F
Groups comparable at baseline? Both groups were comparable in socio-demographic characteristics, coexisting illnesses, number of medications, type of fracture and repair, and functional status measures 2 weeks before admission. A quart of the baseline group had dementia , fewer than 40% were independent in all ADLs, and fewer than 75% could walk independently. |
All patients had an orthopaedic surgeon and a nurse assigned when they were admitted to the hospital. Intervention and control group shared the same orthopaedic wars en used the same hospital-wide support services, including physical therapy and social work.
Intervention group were also treated by a geriatric team included a geriatrician, a rehabilitation specialist, and a specific social worker. Intervention consists of a complete geriatric evaluation to identify and quantify medical an psychosocial problems and functional capability to elaborate a comprehensive therapeutic plan. A geriatrician visited patients daily for medical care. Within de first 72 hours a multidisciplinary meeting was planned including the orthopaedic and geriatric team to elaborate a comprehensive therapeutic plan. This was repeated weekly.
|
All patients had an orthopaedic surgeon and a nurse assigned when they were admitted to the hospital. Intervention and control group shared the same orthopaedic wars en used the same hospital-wide support services, including physical therapy and social work.
Usual care was managed by the surgeon and the orthopaedic nurses, with counselling from different specialists as needed if medical problems occurred.
|
Endpoint of follow-up: Primary: - Length of stay (LOS) - In-hospital incidence of death or major - postoperative medical complications:
Secondary: Functional outcome (calculated as the proportion of participants who performed the ADLs and were able to walk at least as well at follow-up as before the fracture (recovery))
Other outcomes: - Postoperative surgical complications: - Discharge location (discharge home, to a nursing home or rehabilitation facility) - Readmissions to the hospital
Duration of follow-up: Measurements were done at discharge, at 3,6, and 12 months
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 2/157 (1.3%)
Control group: N (%): 0
Reasons for incomplete data described: 2 patients were excluded because the surgeon changed the initial surgical decision the first day of admission just after randomisation. |
LOS :i:16 days c:18 days p=0.06
In-hospital death: I: 1/157 (0.7%) C: 9/164 (5.5%) p=0,03 one or more major postoperative medical complications: i: 70/157 (45,2%) c: 100/164 (61,7%) p=0,003.
Geriatric intervention was independently associated with a reduction in risk of death or major medical complications during hospitalization (odds ratio = 0,55, 95% CI: 0,32-0,93)
ADL or FAC recovery at 3 months follow-up: I: 82/144 (57%) C: 59/134 (44%) p =0.03.
At 6 and 12-months follow-up no differences in significant functional outcomes
There was no significant difference between postoperative surgical complications between the two groups.
discharged to a rehabilitation facility I: 21% C: 10% p=0.05
At 3 and 6 months no differences were found in the two groups in discharge location or readmissions. |
A2 |
- Length of stay was not significantly different between the intervention and control group. After excluding 2 patients with a length of stay longer than 100 days due to serious complications, the reduction in the intervention group was statistically significant, favouring the geriatric intervention. - Power is estimated based on length of stay assumptions, but not on clinical indices, so it was not adequately powered to detect differences in relevant low-incidence outcomes.
|
|
Reuben, 1995 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting: Four Medical centres of the Southern California Kaiser Permanente health organization (HMO)
Country: USA
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: ≥ 65 year hospitalized with a at least one of 13 conditions: stroke, immobility, impairment in any basic activity of daily ;living, malnutrition, incontinence, confusion or dementia, prolonged bed rest, an unplanned readmission to the hospital within three months, a new fracture and age of 80 years and older
Exclusion criteria: none
N= 2353
Intervention group: N= 1337
Mean age ± SD: 77,6
Sex: 44% M/ 56% F
Control group: N= 1016
Mean age ± SD: 76,7
Sex: 52% M/ 48% F
Groups comparable at baseline? yes |
Standardized multidimensional assessment instruments, including medical history; limited physical examination; functional status and cognitive and emotional health.
Interviewing and examination was performed by a team comprising a social worker, nurse practitioner (NP) and a geriatrician.
Consultation team follow-up until discharge. Social working performed telephone care 2 weeks after discharge.
|
Usual care |
Endpoint of follow-up: - Functional Status Questionnaire (FSQ) 3 scales: Basic ADL, intermediate ADL and Social activities - Mental health index - Current health perceptions scale from Medical Outcome Study - Katz index, modified to fit in the FSQ - Mortality: review patient charts hospital and state agencies and death certificates
Duration of follow-up: - 3 months and 12 months after randomization questionnaire on functional and health status were performed
For how many participants were no complete outcome data available?
N (%): 78%
Reasons for incomplete data described: Death or inability to complete follow up questionnaire
|
- No differences in functional, health status and mortality at 12 months
Health perceptions I: 51,7 C: 43,9 P=0,0067 -mental health index I: 73,7 C: 69,3 P=0,0391 - social activity scale I:67,9 C: 58,6 P=0,0168
|
A2 |
- Entry criteria not accurately identified the persons most likely to benefit CGA. Some patients may be on a relentless course of deterioration that is not amenable to the interventions recommended in CGA - Control patients may have already been receiving a high standard of care. The HMO plan already provides already coordinated care including geriatric care. - Recommendations were not well implemented - Subgroup analysis not possible because of lack of power |
|
Slaets, 1997 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting: Teaching hospital with 600 beds. From October 1989 to October 1990.
Country: The Netherlands
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: Age: ≥ 75 year Referral to department of general medicine
Exclusion criteria: Patients admitted for day treatment
N= 237
Intervention group: N= 140
Mean age ± SD: 82.5 (4.9;75-96)
Sex: 32.9%M/ 67.1% F
Control group: N= 97
Mean age ± SD: 83.2 (5.1;75-94)
Sex: 24.7% M / 75.3% F
Groups comparable at baseline? yes
|
A Multidisciplinary joint treatment by a geriatric team with a geriatrician, physiotherapist and specialized liaison nurse, in addition to the usual care. Main purpose of intervention was: obtain optimal level in basic ADL functions and mobility. Staff-to-patient ration was increased by three nurses in the intervention unit.
Geriatric assessment on admission, generating and implementing the treatment plans, and planning and management of discharge. About 2 hours per day were spent in direct contact with the patients or their family members by geriatrician. Both geriatric and psychiatric disorders are assessed.
Physiotherapist was responsible for assessing patient's level of daily functioning and mobility, and for advice on prevention of increasing disability and for rehabilitation therapy.
Task of the liaison nurse was to communicate all relevant information to all persons involved in the care of the patients and to the primary care system.
A weekly multidisciplinary meeting with geriatric team, the nurses, soul worker, dietician, psychiatrist, and other occasionally invited consultants. The geriatrician was present at the weekly ward rounds with the attending physician an two resident physicians. Also the geriatric team had their own ward rounds every week. Daily contact was made between geriatrician and attending physician. |
Usual care consisted of services provided by physicians and nurses in another general medical unit in the same hospital but on a different floor. The staff of the usual care unit were not involved in the care of the patients in the intervention unit.
|
Endpoint of follow-up: Basic ADL-functions (SIVIS dependency scales) Length of hospital stay for medical reasons Total hospitalization period Hospitalization period as a result of the admission and possible readmissions within 6 months Placement in a somatic or psycho geriatric nursing home within 12 months of discharge
Duration of follow-up: admission – 12 months after discharge
For how many participants were no complete outcome data available?
For length of stay and nursing home admissions there were no missing data. For final SIVIS scores there were nine missing values. Not specified in which group.
Reasons for incomplete data described: Six patients died during their stay in hospital. They were excluded from the analysis of the SIVIS outcome variables.
|
In the intervention group more patients had better scores on ADL-functioning, mobility and a score indicative for need for help on discharge.
Length of stay was shorter for the intervention group: 1.LOS for medical reasons: intervention: 17,5 days; control: 21.7 days 2. Total length of stay: intervention: 19.7, control:24.8 days 3. LOS admission + readmission in 6 months: intervention: 24.3 days versus 33.4 days.
After correction for confounders only Length of stay of admission and readmission in 6 months was significant. After correction also for physical functioning on admission resulted in significant differences in favour of the intervention for the three length of stay variables.
Patients of the intervention group were significantly less often admitted to a nursing home within 1 year of discharge (18% compared to 27%) (p=0.05)
After adjusting for depression and mental state all outcome measures on functionality, length of stay and replacement in a nursing home became significant in favour of the intervention group |
A2 |
Study was done in 1989, geriatric care at this moment is possibly not totally comparable.
|
|
Shyu, 2008 |
Type of study: Randomised controlled trial, single blinded design (personell delivering the intervention were not blinded to the outcomes)
Setting: hospital, acute care
Country: Taiwan
Source of funding: Supported by grants from the National Health Research Institute, Taiwan |
Inclusion criteria: all (consecutively) >60 years and older with hip fracture
Exclusion criteria: Not meeting inclusion criteria or refusing to participate
N= 162
Intervention group: N= 80
Mean age ± SD: 77.36±8.19
Sex: 31.3% M/ 68.8% F
Control group: N= 82
Mean age ± SD: 78.94 ±7.28
Sex: 31.7% M/ 68.3% F
Groups comparable at baseline? yes |
Intervention consisted of -continuity of care -interdisciplinary approach -CGA
|
Usual care |
Endpoint of follow-up: -Self care ability (to perform ADL) -walking ability -mortality -service utilization -depressive symptoms
Duration of follow-up:
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 20 (25%)
Control group: N (%): 20 (24,4%)
Reasons for incomplete data described: I: 4 died, 16 refused to participate C: 6 died, 14 refused to participate |
1. self-care ability in intervention group was better in ADL mean improvement 10 pts on CBI in first 3 months(p<0.01), and 5-6 points at 6 months and 1 yr (p<0.001)
2. walking ability improved in intervention group (p<0.001) at 3, 6 and 12 months
3. no significant change on falls, service utilization
4. fewer depressive symptoms at 3, 6 and 12 months (p<0.05) in intervention group
5. mortality did not change between groups within first 6 months, but decreased significantly at 12 months in the intervention group (p<0.001) |
A2 |
|
|
Friedman, 2009 |
Type of study: Retrospective comparative study
Setting: Geriatric fracture centre, part of a community teaching hospital
Country: USA
Source of funding: Ms Bingham was supported by an unrestricted grant from Synthes Inc and by Highland Hospital. Neither had a role in design and conduct of the study |
Inclusion criteria: ≥60 yr, proximal femur, admitted during period of May 2005 – April 2006
Exclusion criteria: Pathological, high energy, recurrent, periprosthetic, and nonoperatively treated fractures
N= 314
Intervention group: N= 193
Mean age ± SD: 84.7±7.7
Sex: 20.7% M / 79.3% F
Other important characteristics: Community dwelling: 39.4% Charlon’s comorbidity score: 3.4±2.2 Dementia: 53.9%
Control group: N= 121
Mean age ± SD: 81.6±8.7
Sex: 25.6% M / 74.4% F
Other important characteristics: Community dwelling: 81.8% Charlon’s comorbidity score: 2.6±1.6 Dementia: 21.5%
Groups comparable at baseline? Significant higher age, comorbidity, institutional living and dementia in intervention group |
Comanagement of patients by faculty geriatricians. Staff consisted further of faculty orthopaedic surgeons, private practice orthopaedic surgeons, orthopaedic house staff and faculty geriatricians. |
Standard care, staffed by faculty orthopaedic surgeons, orthopaedic house staff and faculty hospitalists |
Endpoint of follow-up: time to surgery (TTS), restraint use, length of stay (LOS), in-hospital mortality, readmission within 30 days after discharge, medical complications
Duration of follow-up: 1 month
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 0
Control group: N (%): 0
|
Significant outcomes, adjusted for age, race, sex, dementia, Charlson comorbidity score and residence prior to admission (intervention vs. control): TTS: 24.1±17 vs. 37.4±63.8 (p=0.02) LOS (days): 4.6 ±3.3 vs. 8.3±6.3 (p<.001) Overall medical complications: 30.6 vs. 46.3 (p=0.005) |
B |
- Potential of bias: patient groups were from different institutions’ - Groups were not totally comparable at baseline, although the intervention group was significant older, had more comorbidity, more institutional living and dementia. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van
Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten
Financiering
SKMS
Afbakening
- de richtlijn CGA van de NVKG is het uitgangspunt geweest voor het opstellen van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling;
- de richtlijn geldt voor de volgende patiënten: kwetsbare ouderen die zijn opgenomen in algemeen ziekenhuis, academisch ziekenhuis of ggz-instelling, inclusief patiënten op de SEH, patiënten voor dagopname/-verpleging en patiënten op de IC- of CC-afdeling;
- de richtlijn geldt niet voor voor patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling of gezien op de polikliniek geriatrie;
- de geriatrische zorg wordt verleend door een team bestaande uit tenminste een geriater en een verpleegkundige;
- de geriater is medebehandelaar.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is verantwoording van het CGA in het kader van optimalisering en kwaliteitsverbetering van de ziekenhuiszorg bij patiënten waarbij het geriatrisch team in medebehandeling is gevraagd.
In deze richtlijn zullen aanbevelingen worden gedaan over het gebruik van screeningsinstrumenten voor het identificeren van kwetsbaarheid bij ouderen op de SEH of opgenomen op een niet-geriatrische afdeling in het ziekenhuis.
De richtlijn geeft verder aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandeladvies dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint.
Tevens wordt een aanzet gegeven voor een bruikbaar organisatiemodel om deze adviezen en interventies te realiseren.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, met een vertegenwoordiging van de klinisch geriaters (met vertegenwoordiging vanuit het bestuurd en de commissie kwaliteit van de NVKG), de internisten ouderengeneeskunde en de verpleegkundigen geriatrie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
mevr. dr. B.M Buurman, verpleegkundige/gezondheidswetenschapper, Amsterdam Medisch Centrum te Amsterdam (V&VN);
mevr. drs. R. Csepán-Magyar, klinisch geriated, VieCuri Medisch Centrum te Venlo (NVKG);
dhr. drs. L.G.M. Disselhorst, klinisch geriater, Pro Persona te Nijmegen (NVKG);
mevr. drs. M. Hartgerink (voorzitter), klinisch geriater, Koningin Beatrix Ziekenhuis te Winterswijk (NVKG);
dhr. dr. H.A.A.M. Maas, klinisch geriater, Tweesteden Ziekenhuis te Tilburg (NVKG);
mevr. prof. dr. A.B. Maier, internist ouderengeneeksunde, VU Medisch Centrum te Amsterdam (NIV);
mevr. drs. A.C. van der Meer, klinisch geriater i.o., Jeroen Bosch Ziekenhuis (NVKG);
mevr. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn (NVKG/NIV);
dhr. drs. W. Sipers, klinisch geriater, Orbis Medisch Centrum te Sittard Geleen (NVKG).
mevr. drs. S.C. Stalpers-Konijnenburg, klinisch geriater, Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem (NVKG).
Met ondersteuning van:
mevr. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten;
mevr. K. Venhorst MSc, junior adviseur, Orde van medisch Specialisten;
mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten.
Met hartelijke dank voor de medewerking van:
dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater, Havenziekenhuis te Rotterdam (NVKG);
mevr. drs. M. Harkes, klinisch geriater, Havenziekenhuis te Rotterdam (NVKG).
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat de werkgroepleden geen betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven. Een overzicht hiervan vindt u hieronder.
Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘CGA bij consult en medebehandeling’.
Werkgroeplid onderhield in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp.
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee |
Zo ja, welke |
|
mw. Dr. B.M Buurman |
Nee |
|
|
mw. M. Hartgerink |
Nee |
|
|
dhr. H. Maas |
Nee |
|
|
dhr. W. Sipers |
Nee |
|
|
dhr. L. Disselhorst |
Nee |
|
|
mw. R. Csepán-Magyar |
Nee |
|
|
mw. A.C. van der Meer |
Nee |
|
|
mw. C. van Rijn |
Nee |
|
|
mw. S. Stalpers-Konijnenburg |
Nee |
|
|
mw. B. van Munster |
Nee |
|
|
mw. Prof. Dr. A. Maier |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Uit de oriënterende search kwamen geen relevante artikelen voor het patiëntenperspectief. Wel was bij de werkgroep een rapport bekend van PCOB, Unie KBO, ANBO en CSO over geriatrische zorg vanuit patiëntperspectief – kwaliteitscriteria voor patiënten met een delier (PCOB, 2008). De kwaliteitscriteria uit dit rapport werden door de werkgroepleden beoordeeld op bruikbaarheid en op deze manier meegenomen in de aanbevelingen. De concept versie van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is tevens voorgelegd aan de Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) voor commentaar (niet ter autorisatie).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. In de bijlage 'Implementatie en indicatoren' wordt de implementatie van de richtlijn nader beschreven.
De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG (www.nvkg.nl), de NIV (www.niv.nl) en de kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).
Implementatie
Het belang van een coördinerende rol van een generaliserend specialist ten behoeve van de kwetsbare multimorbide oudere met risico op functieverlies, wordt zowel binnen als buiten de geriatrie erkend. De wijze waarop die coördinerende rol plaats kan vinden, wordt beschreven in deze richtlijn en kan in verschillende situaties van verschillende intensiteit zijn. Dit is enerzijds de kracht, maar anderzijds ook de zwakte van de richtlijn. De werkgroep acht het daarom van groot belang dat de richtlijn wordt geïmplementeerd in het werkveld en dat afspraken over borging en monitoring worden gemaakt. Zij verwacht dat hiermee een bijdrage geleverd zal worden aan optimalisering en kwaliteitsverbetering van de ziekenhuiszorg bij patiënten waarbij het geriatrisch team in medebehandeling is gevraagd.
Voor de aanbevelingen uit hoofdstuk 3 betreffende screening geldt dat de werkgroep van mening is dat vakgroepen Geriatrie de verantwoordelijkheid naar zich toe moeten trekken. Zij zullen daarvoor de mogelijkheden moeten krijgen binnen het ziekenhuis. De VMS-indicator kwetsbare ouderen kan hierbij steun bieden. Het is van vitaal belang dat een externe partij als de IGZ of de zorgverzekeraars deze indicator in hun set opnemen. De betrokken partijen dienen daarvoor de voorwaarden te scheppen. Voor individuele vakgroepen betekent dit een toename van de werkbelasting. Anderzijds levert de indicator wellicht ook meer productie op, waaruit deze inzet gefinancieerd kan worden. Zoals gezegd dient de klinisch geriater de eindverantwoordelijkheid voor implementatie naar zich toe trekken. De uitvoering ligt echter bij de verpleegafdelingen, gesteund door afdelingen kwaliteit van het ziekenhuis.
Door in de indicatorenset van de Geriatrie en in de kwaliteitscyclus een indicator op dit domein op te nemen, wordt de implementatie bevorderd. Op macroniveau heeft het nauwelijks budgettaire impact.
Het uitvoeren van een beperkt CGA in de medebehandeling betekent een grote kwaliteitsverbetering. Op dit moment is er een DOT medebehandeling, waaruit deze inspanning goed te financiëren is. Door een verrichting “mini-CGA” aan de DOT medebehandeling te hangen, krijgt deze meer inhoud en kan worden voorkomen dat erosie dreigt. Deze werkwijze leidt wel tot extra werklast voor de vakgroep geriatrie, maar hier staat dan ook adequate financiering van de extra productie tegenover. Zorgverzekeraars moeten bereid zijn dit te investeren en vakgroepen van andere specialismen moeten bereid zijn klinisch geriaters een coördinerende rol te geven. Klinisch geriaters dienen in sommige gevallen de praktijkvoering ook zodanig in te richten dat er goede gelegenheid is om de medebehandeling adequaat uit te voeren. Het opnemen van een indicator hierover in de set van de klinsiche geriatrie kan daarbij helpen. Het is waarschijnlijk dat er in de toekomst meerdere richtlijnen ontwikkeld zullen worden die de medebehandeling van klinisch geriaters behandelen. De richtlijn CGA bij consult en medebehandeling zal door de commissie KwaliteitsZaken van de NVKG gebruikt worden als basis of template voor deze richtlijnen. Dit zal de implementatie van de richtlijn bevorderen. Voorbeelden van trajecten die nu reeds gestart zijn, zijn het addendum medebehandeling bij dementie en medebehandeling bij chirurgische ingrepen.
Macro-economisch zal er uiteindelijk een verschuiving van de budgetten plaats moeten vinden van orgaanspecialismen naar de geriatrie. Immers de taak van de orgaanspecialist beperkt zich in toenemende mate tot het acute probleem, terwijl de generalistische medebehandelaar de behandeling van comorbiditeit en complicaties en het bewerkstelligen van zelfredzaamheid op zich neemt.
Voor de aanbeveling bij hoofdstuk 5 over structurele medebehandeling geldt dat er een gezamenlijke verantwoordelijkheid ligt bij de betrokken vakgroepen. Deze verantwoordelijkheid moet ook gezamenlijk gevoeld worden. Geriaters moeten de mogelijkheid, de tijd en de financiering krijgen om de intensieve medebehandeling uit te voeren. Dit leidt tot aanzienlijke tijdwinst bij de hoofdbehandelaar, minder complicaties en, naar verwachting, een kortere opnameduur. De financiële baten hiervan dienen (deels) daar terecht te komen waar deze ook gerealiseerd zijn, namelijk bij de generalistische medebehandelaar. Zorgverzekeraars, IGZ en bestuurders van ziekenhuizen dienen dit te faciliteren middels respectievelijk financiële sturing, kwaliteitseisen, veiligheidseisen en het organiseren van een structuur waarbinnen de structurele medebehandeling is te realiseren.
Daarnaast moet de NVKG het initiatief nemen om samen met de orgaanspecialismen richtlijnen voor intensieve medebehandeling voor de verschillende deelvelden te ontwikkelen. Het opzetten van een dataregistratie kan helpen om de juiste vorm van medebehandeling te achterhalen en deze zo efficiënt mogelijk in te zetten.
Werkwijze
AGREE
De richtlijn CGA bij consult en medebehandeling, addendum behorende bij de richtlijn CGA, is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommisssie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten en deze zijn besproken met de leden van de werkgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidence tabel. Evidence tabellen zijn te vinden onder kopje 'Evidence tabellen'.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de gebruikelijke EBRO indeling gebruikt: zie tabel 1 (van Everdingen et al., 2004). Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’.
Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostische accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het tabblad ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in bijlage 'Kennislacunes'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen (NVKG, NIV, NOV, NVvH, NVN, Verenso en de NVvP), de V&VN en de CSO voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de NVKG, NIV en de V&VN voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek
- Overige