Vrijwel iedere oudere krijgt te maken met achteruitgang van cognitieve vermogens. Het geheugen wordt minder, de snelheid van denken neemt af en het vermogen om meerdere dingen tegelijk te doen gaat achteruit. De snelheid van cognitieve achteruitgang verschilt enorm tussen ouderen, en hangt ook samen met de psychische en lichamelijke gezondheid.

Depressieve ouderen hebben bijvoorbeeld ook vaak problemen met hun geheugen en concentratievermogen, evenals mensen met veel pijn of ernstige vermoeidheid. Dergelijke cognitieve beperkingen kunnen erg belemmerend zijn voor het dagelijks functioneren en zijn lang niet altijd het gevolg van dementie (Comijs, 2004; Comijs, 2005). Het is daarom belangrijk om het cognitieve vermogen van de oudere patiënt te meten zodat gepaste zorg ingezet kan worden.

Meetinstrumenten kunnen worden gebruikt om cognitieve vermogens te evalueren. In de eerste plaats kunnen deze meetinstrumenten worden gebruikt als onderdeel van signalering, diagnostiek en/of de evaluatie van de behandeling van een individuele patiënt. Deze module richt zich op het gebruik van meetinstrumenten als onderdeel van het CGA om de cognitieve vermogens in kaart te brengen met als doel te beoordelen of verder onderzoek nodig is. Bij afwijkende klinimetrie hoort een passend diagnostiek of therapeutisch behandelplan gemaakt te worden door bijvoorbeeld analyse op geheugenpolikliniek. Het gebruikt van instrumenten bij diagnostiek naar cognitieve problemen valt niet onder deze richtlijn. Hiervoor verwijzen wij u naar de richtlijn Dementie. De instrumenten FAB, 7 minute screen, CAMCOG worden derhalve in deze module niet beschreven.

Er zijn veel instrumenten die het cognitief functioneren inventariseren. In Nederland worden de onder andere de MMSE, Kloktekentest, MoCA, en 6CIT gebruikt. In geval van onmogelijkheid tot het afnemen van een cognitie test wordt in Nederland regelmatig een IQ code afgenomen om hetero-anamnestisch cognitieve achteruitgang bij de patiënt te meten.

Het is van belang dat er gebruik wordt gemaakt van meetinstrumenten die voldoende valide en betrouwbaar zijn en daarnaast bruikbaar zijn voor de praktijk. In deze module zal de validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid van verschillende meetinstrumenten worden beschreven. Er is bij formulering van onderstaande zoektermen gekozen voor patiënt gebonden testen.

Beschrijving studies

De studie van Scott (2018) beschrijft een systematisch literatuuronderzoek waarin studies zijn geïncludeerd die psychometrische testeigenschappen onderzochten van screeningsinstrumenten voor het bepalen van cognitieve functies bij ouderen. De search leverde in totaal 200 verschillende screeningsinstrumenten voor cognitief functioneren. Scott (2018) introduceerde stringente inclusiecriteria om uiteindelijk te komen tot een set van 7 screeningsinstrumenten. De volgende screeningsinstrumenten zijn opgenomen: de Mini Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitieve Assessment (MoCA), short Montreal Cognitieve Assessment (s-MoCA), Memory Impairment Screen (MIS), the General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG), and the Eight-Item Interview to Differentiate Aging and Dementia (AD8) en de MiniCog. De belangrijkste karakteristieken van de verschillende instrumenten zijn opgenomen in de Tabel 1.

De studie van O’Sullivan (2016) beschrijft een systematisch literatuuronderzoek waarin studies zijn geïncludeerd die de psychometrische testeigenschappen onderzochten van de Six Item Cognitive Impairment Test (6-CIT) voor het bepalen van cognitieve functies bij ouderen. De 6-CIT werd ontworpen als een screeningstest voor dementie en omvat drie componenten: temporele oriëntatie (jaar; maand; tijd), aandacht (achteruit van 20 naar 1 tellen; de maanden van het jaar in omgekeerde volgorde opzeggen) en kortetermijngeheugen (adres met 5 items onthouden). De 6-CIT heeft een totaalscore van 28; hogere scores duiden op grotere beperkingen. De 6-CIT wordt gebruikt in een breed scala van instellingen, en wordt aanbevolen als een hulpmiddel voor cognitieve screening in ziekenhuizen (Alzheimer’s Society, 2013). Het kost minder dan 5 minuten om de 6-CIT te voltooien en vereist minimale training. Vanwege de beknoptheid en eenvoud kan de 6-CIT bijzonder nuttig zijn voor cognitieve screening in drukke instellingen voor primaire en secundaire zorg. O’Sullivan (2016) includeert zes studies waarin de psychometrische testeigenschappen van de 6-CIT werden onderzocht; drie studies waren uitgevoerd in de eerstelijnszorg (Ball, 2001; Brooke, 1999; Hessler, 2014) en drie studies in de tweedelijnszorg (Carpenter, 2011; Tuijl, 2012; Goring, 2004).

Tevens is de studie van Tuijl (2018) geïncludeerd waarin de psychometrische testeigenschappen van de 6-CIT werd onderzocht. Tuijl (2018) includeerde 253 gehospitaliseerde oudere patiënten (≥ 70 jaar). De diagnostische accuratesse maten van de 6-CIT zijn vergeleken met de testeigenschappen van de MMSE. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen: correlatie coëfficiënt tussen de 6-CIT en de MMSE, sensitiviteit, specificiteit, negatief voorspellende waarde, positief voorspellende waarde en de oppervlakte onder de ROC-curve. Ook werd het verschil in afnametijd tussen de twee instrumenten vergeleken.

Resultaten

Mini-Mental State Examination (MMSE): aangemerkt “gouden standaard”

Achtergrond

De MMSE is oorspronkelijk ontwikkeld voor de eerstelijnszorg in 1975. Terwijl er andere, langere cognitieve testbatterijen beschikbaar waren, werd de MMSE ontwikkeld als een praktisch, kort klinisch screeningsinstrument voor een praktische beoordeling van de verandering in cognitieve status bij oudere volwassenen. De MMSE bevat 5 componenten: oriëntatie, aandacht/concentratie, geheugen, taal en visueel-ruimtelijke vaardigheden. De MMSE is het meest gebruikte screeningsinstrument en is ook beschikbaar in het Nederlands. De MMSE kan worden gebruikt door een breed scala aan clinici, waaronder verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Het afnemen van de MMSE duurt ongeveer 10 minuten.

Psychometrische testeigenschappen

De MMSE heeft een betrouwbaarheid die varieert van 0,31 tot 0,96, afhankelijk van de instelling en wie het instrument heeft gebruikt. De MMSE werd oorspronkelijk gevalideerd in een groep van 206 proefpersonen (r = 0,66-0,77). Sensitiviteit en specificiteit van de MMSE om cognitieve stoornissen te bepalen, varieerde van respectievelijk 61%-91% en 86,2%-99%. De MMSE is mogelijk niet in staat om normaal cognitief te onderscheiden functie van milde aantasting door de invloed van opleidingsniveau en culturele vooroordelen, het "plafondeffect" genoemd.

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Achtergrond

De Montreal Cognitive Assessment (MoCA) 7 was oorspronkelijk ook ontwikkeld als een kort screeningsinstrument voor cognitieve stoornissen, waaronder milde cognitieve stoornis (MCI), en is qua lengte en psychometrische eigenschappen vergelijkbaar met de MMSE. De MoCA is beschikbaar in het Nederlands. Het instrument bevat zes sub-schalen die een breed scala van cognitieve functies dekken: kortetermijngeheugen, visueel-ruimtelijke, uitvoerende functie, aandacht/concentratie, taalfunctie en oriëntatie. De MoCA kan gratis worden gebruikt. De MoCA kan worden gebruik wanneer patiënten bezorgd zijn over cognitieve achteruitgang maar zelf nog geen functionele problemen ervaren. De MoCA is een instrument dat is ontwikkeld om onderscheid te maken tussen normale cognitie en milde cognitieve beperkingen. De afnametijd van de MoCA is 10 tot 15 minuten.

Psychometrische testeigenschappen

De MoCA heeft een hoge test-hertest betrouwbaarheid, afgenomen na 35 (SD= 17,6) dagen, van correlatiecoëfficiënt = 0,92 (p <0,001). Verder was er een goede interne consistentie betrouwbaarheid gevonden (Cronbach’s α = 0.83). De validiteit van de MoCA werd bepaald in verschillende psychometrische studies, en de correlatie tussen MoCA en de MMSE was hoog (r = 0,87, P <.001). Sensitiviteit en specificiteit van de MoCA om cognitieve stoornissen te bepalen, bij een afkapwaarde van 26, varieerde van respectievelijk 57%-90% en 75,9%-97%.

Short Montreal Cognitive Assessment (s-MoCA)

De afnametijd van de originele MoCA werd als redelijk lang beschouwd. Daarom is er een kortere versies van de MoCA ontwikkeld, de s-MoCA (Roalf, 2017). Roalf (2017) gebruikt een item respons theorie waarbij de test geautomatiseerd en adaptief wordt afgenomen zodat de MoCA werd teruggebracht naar 8 items. De s-MoCA is getest in een populatie van 1.850 proefpersonen die een normale en een abnormale cognitie hebben. De items geselecteerd voor de s-MoCA omvat verschillende componenten: kortetermijngeheugen, visueel-ruimtelijk, uitvoerend, aandacht/concentratie, taal en oriëntatie.

Psychometrische testeigenschappen

De s-MoCA heeft een hoge test-hertest betrouwbaarheid van ICC = 0,89 (p< 0,001). Scores op de s-MoCA waren gecorreleerd met de standaard MoCA (r = 0,94-0,95). Verder was er een goede interne consistentie betrouwbaarheid gevonden (Cronbach’s α = 0,79). De sensitiviteit van de s-MoCA was 0,63 en de specificiteit was 0,86 voor het bepalen van cognitieve beperkingen.

General practitioner assessment of cognition (GPCOG)

De GPCOG werd ontwikkeld als een kort screeningsinstrument voor in de eerstelijnszorg. De GPCOG omvat zowel het perspectief van de patiënt- als van de informant. De patiëntversie bevat 6 cognitieve items: onthouden, tijd oriëntatie, twee elementen van de kloktekentest, een vraag over actuele gebeurtenissen, en een herhaling van het terugroep item. Het informant-perspectief stelt vragen over “hoe de patiënt wordt vergeleken met wanneer zij/hij was 5 tot 10 jaar geleden. De sterke punten van het instrument zijn vergelijkbaar met de MMSE wanneer zowel de patiënt- als informantentests worden gebruikt. Het screeningsinstrument is eenvoudig af te nemen en te scoren. Het informanten-gedeelte kan heel nuttig zijn wanneer een familielid of verzorgende zich zorgen maakt over de cognitie van de patiënt. De GPCOG is relatief vrij van onderwijs of culturele vooroordelen, maar mogelijk zijn er wel sociaaleconomische vooroordelen.

Psychometrische testeigenschappen

De GPCOG heeft interrater, intraclass correlation (ICC) en test-hertest betrouwbaarheid, die varieerde van 0,75 tot 0,87. Interne consistentie was hoog (Cronbach’s α = 0.75 tot 0.84) voor zowel patiënt- als informantonderdelen. De sensitiviteit en de specificiteit van de GPCOG is het hoogst voor de gecombineerde patiënt en informantonderdelen, respectievelijk 0,82 en 0,83.

Memory impairment screen (MIS)

De MIS is ontwikkeld voor de eerstelijnszorg. De MIS is ontwikkeld als een 4-minuten durende, 4-item, vertraagde en cued-recall-test van beperkingen in geheugen te onderzoeken. Dit scherm wordt door de auteurs beschreven als gecontroleerde Leertaak om aandacht vast te houden en specifieke semantiek op te wekken (associaties tussen woorden). Personen krijgen woorden van items te horen en moeten deze vervolgens categoriseren in 4 verschillende categorieën (dier, stad, groente en wild). Dit screeningsinstrument is vrij toegankelijk en gemakkelijk te gebruiken en te scoren en het kan zelf worden afgenomen bij patiënten die laaggeletterd zijn. Daarnaast zijn MIS-prestaties onafhankelijk van leeftijd, depressie, cultuur en opleiding. Tevens is het ook geschikt voor mensen met motorische beperkingen omdat er geen schrijven of tekenen is vereist. Echter, sommige hersenaandoeningen, zoals frontotemporale dementie, kunnen een relatief intact geheugen hebben en daardoor worden deze patiënten met de MIS mogelijk gemist.

Psychometrische testeigenschappen

De MIS heeft een betrouwbaarheid van r = 0,69, en een interne consistentie/ betrouwbaarheid van Cronbach’s a = 0.67. De MIS is voldoende valide gebleken voor het herkennen van geheugenproblemen (Kappa= 0,62). De MIS was discriminerend in vergelijking met een conventionele de MMSE. De sensitiviteit en specificiteit varieerde, bij een afkapwaarde van ≤ 4, van respectievelijk 0,80 tot 0,86 en 0,97 tot 0,99 voor het bepalen van cognitieve beperkingen.

Mini-Cog

De Mini-Cog is ontwikkeld om cognitieve veranderingen te detecteren. Het screeningsinstrument was ook ontwikkeld om de Kloktekentest te verbeteren, die als een enkel screeningsinstrument een beperkte sensitiviteit en voorspellende waarde bleek te hebben. De afnametijd van de Mini-Cog is 3 minuten en omvat een beoordeling van de patiënt om 3 woorden te onthouden en een klok te tekenen. De patiënt wordt gevraagd om drie niet-verwante woorden te herhalen en te onthouden. De Mini-Cog is eenvoudig af te nemen en relatief vrij van educatieve, taal en culturele vooroordelen. Beperkingen van de Mini-Cog zijn onder meer de noodzaak van motorische vaardigheden om een pen vast te houden en een wijzerplaat te tekenen.

Psychometrische testeigenschappen

De Mini-Cog heeft een redelijke betrouwbaarheid. De Mini-Cog heeft een test-hertest betrouwbaarheid, over een periode van vier weken, van r = 0,85 (p <0,01). De Mini-Cog werd gevalideerd ten opzichte van de MMSE, waaruit een sensitiviteit en specificiteit blijkt van respectievelijk 76% tot 99% en 89% tot 93% in het vaststellen van cognitieve problemen.

Eight-item interview to differentiate aging and dementia (AD8)

De AD8 werd ontwikkeld om veroudering en dementie te differentiëren aan de hand van een zeer kort informant-interview voor de eerstelijnszorg. Dergelijke interviews hebben een goede face-validiteit en zijn goed ingeburgerd in klinisch onderzoek onder vermelding van de Clinical Dementia Rating (CDR) en de Informantenvragenlijsten over cognitieve achteruitgang (IQCODE). De beoordeling kan worden uitgevoerd door de respondent en/of de informant met pen en potlood of via een directe mondelinge vraag. Elke vraag kan worden beantwoord met 'Nee' of 'Ja’. De AD8 beslaat verschillende componenten van de cognitie zoals: geheugen, oriëntatie, beoordelingsvermogen en functievragen (afspraken onthouden) en het vermogen om actuele gebeurtenissen bij te houden. De voordelen van dit screeningsinstrument zijn de beknoptheid en het vereist geen training.

Psychometrische testeigenschappen

De AD8 heeft een Interne consistentie betrouwbaarheid van Chronbach’s α = 0,84. Zowel de persoonlijke als een telefonische afname laten een gelijkwaardige betrouwbaarheid zien (0,65), en interrater betrouwbaarheid was goed (Kappa= 0,80). De AD8-scores van de deelnemers waren voldoende in overeenstemming met de informantenAD8-scores (correlatiecoëfficiënt binnen de klasse, 0,53 (95% BI= (0.41 tot 0.62)) en gecorreleerd met subjectieve geheugenklachten problemen (r = 0,47, P <.001). De AD8 had een sensitiviteit van > 84% en een specificiteit van > 80%.

Six- Item Cognitive Impairment Test (6-CIT)

Psychometrische testeigenschappen

In de studie van Brooks (1999) werd een ziekenhuis database gebruikt om patiënten met dementie te identificeren, en de Global Deterioration Scale (GDS) was gebruikt om de ernst van dementie te bepalen. Sensitiviteit en specificiteit voor de 6-CIT bij een grenswaarde van 7/8 (dat wil zeggen 7 is normaal, 8 abnormaal) waren respectievelijk 78,6% en 100%. De 6-CIT- en MMSE-scores bleken sterk gecorreleerd te zijn (r = –0.911, p <0,01). De 6-CITwas sensitiever in het detecteren van milde dementie (sensitiviteit 80%) dan de MMSE (sensitiviteit: 51,4%; afkapwaarde: 23/24). In de studie van Ball (2001) werd de Kloktekentest gevalideerd voor bepaling van Alzheimer-type dementie (n = 305), een subgroep van 53 personen had een deskundige diagnose van Alzheimer-type dementie (NINCDS-ADRDA-criteria). In dit onderzoek had de 6-CIT een sensitiviteit van 40% en een specificiteit van 89%, met een cut-off van 8/9 (dat wil zeggen 9 of hoger aangegeven dementie), vergeleken met expertdiagnose. De studie van Hessler (2014) vond lage betrouwbaarheid en validiteit voor de 6-CIT, maar een goede haalbaarheid. Interne consistentie (Cronbach's α) was laag op alle beoordelingspunten (0,52-0,58). Bij een 6-CIT afkapwaarde van 7/8 of 10/11, vond Hessler (2014) een sensitiviteit respectievelijk 49 en 32% voor het detecteren van dementie.

De 6-CIT vertoonde in de studie van Carpenter (2011) een uitstekende gevoeligheid van 95% en een specificiteit van 65% (AUC = 0,930) voor cognitief disfunctie op basis van MMSE-scores bij een afkapwaarde van ≤ 23. Dit resultaat werd echter bereikt met een lagere 6-CIT-grenswaarde van 4/5 en er was geen randomisatie tussen criteriumnorm testen en screenen. Tuijl (2018) onderzocht de 6-CIT als een screeningstool voor cognitieve stoornissen (gediagnosticeerd door MMSE-scores van ≤ 23) bij 253 oudere algemene intramurale en poliklinische patiënten in twee Nederlandse ziekenhuizen. Tuijl (2012) rapporteerde een hoge negatieve correlatie tussen de 6-CIT en de MMSE (r= –0,82, p ≤ 0,001). De AUC was 0,91, indicatief voor het vermogen van de 6-CIT om dementie te voorspellen op basis van MMSE-scores. De auteurs vonden dat een afkapwaarde van 10/11 optimaal was om cognitieve stoornissen op te sporen vergeleken met de vooraf gedefinieerde MMSE-grenswaarde van ≤ 23. Zowel de gevoeligheid als de specificiteit van de 6-CIT bij het detecteren van de aanwezigheid van cognitieve stoornissen waren ≥ 90%. In een vergelijkbare studie van Goring (2004), bleek bij een 6-CIT-afkapwaarde van 10/11, en MMSE afkapwaarde van ≤ 23 als referentiestandaard, de sensitiviteit 85,6% en de specificiteit 86,8% was.

6-CIT versus MMSE

Psychometrische testeigenschappen

De studie van Tuijl (2018) onderzocht het verschil in psychometrische testeigenschappen tussen de 6-CIT en de MMSE. De correlatiecoëfficiënt tussen de 6-CIT en de MMSE was hoog (r=-0,82). De sensitiviteit van de 6-CIT, bij een afkapwaarde van ≤ 19 punten (lager opgeleide) en ≤ 23 punten (middel en hoog opgeleide), was 0,90 (95%BI= (0,78; 0,96)) en de specificiteit was 0,96 (95%BI= (0,92 tot 0,98)). De positief voorspellende waarde was 0,83 (95%BI= (0,71 tot 0,92)), de negatief voorspellende waarde was 0,98 (95%BI= (0,94 tot 0,99)). De oppervlakte onder de ROC-curve was 0,95 (95%BI= (0,91 tot 0,99)), dit suggereert dat de 6-CIT een goede voorspeller is voor cognitieve beperkingen (gemeten met MMSE). Verder was de gemiddelde afnametijd van de 6-CIT significant korter dan voor de MMSE; respectievelijk 2,5 (SD=1,3) min versus 5,8 (SD= 2,3) min (p< 0,01).

Tabel 1 Karakteristieken screeningsinstrumenten (naar Scott, 2018)

MMSE, Mini Mental State Examination15; MoCA, Montreal Cognitive Assessment6; GPCOG, General Practitioner Assessment of Cognition9; MIS, Memory Impairment Screen10; AD8, Eight-item Interview to Differentiate Aging and Dementia

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ten aanzien van psychometrische testeigenschappen is niet gegradeerd met de GRADE-methodiek omdat de geïncludeerde studies de verschillen in psychometrische testeigenschappen tussen de meetinstrumenten niet toetsten op statistische significantie in vergelijking met een referentiestandaard.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

P: oudere patiënten met een indicatie voor CGA;

I: screeningsinstrument: de Mini Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitieve Assessment (MoCA), short Montreal Cognitieve Assessment (s-MoCA), Memory Impairment Screen (MIS), the General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG), and the Eight-Item Interview to Differentiate Aging and Dementia (AD8) en de MiniCog, Six Item Cognitive Impairment Test (6-CIT);

C: andersoortig screeningsinstrument;

R: cognitief functioneren op de lange termijn;

O: validiteit, betrouwbaarheid, oppervlakte onder de ROC-curve.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte validiteit en betrouwbaarheid voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en bruikbaarheid een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 12 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar meetinstrumenten om cognitieve functies te beoordelen bij ouderen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 678 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek en voor de werkgroep relevante meetinstrumenten zoals weergegeven in de PICRO. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 23 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie studies definitief geselecteerd.

Resultaten

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen. De systematische review van Scott (2018) werd als basis gebruikt voor het uitwerken van de literatuur en is aangevuld met recente studies die zijn gepubliceerd na de zoekdatum. Naast de studie van Scott (2018) is de systematische literatuurstudie van O’Sullivan (2016) en de studie van Tuijl (2018) geïncludeerd waarin de psychometrische testeigenschappen van aanvullende meetinstrumenten naar het cognitief functioneren worden beschreven.