Coloscopie surveillance

Initiatief: NVMDL Aantal modules: 5

Beëindiging van coloscopie surveillance

Uitgangsvraag

Wanneer dient coloscopie surveillance na verwijdering van    adenomen en/of serrated poliepen beëindigd te worden?

Aanbeveling

Staak coloscopie surveillance op de leeftijd van 80 jaar of eerder afhankelijk van de aanwezige co-morbiditeit of (de daarmee) beperkte levensverwachting.

 

Staak surveillance na drie opeenvolgende surveillance coloscopieën zonder hoog-risico profiel.

Overwegingen

Er bestaat grote heterogeniteit in de gezondheid van oudere individuen. Deze richtlijn sluit zich daarom ook aan bij de internationale richtlijnen dat de beslissing om surveillance voort te zetten of te beëindigen niet alleen op basis van leeftijd, maar juist ook op basis van eventuele comorbiditeiten en patiëntvoorkeuren genomen moet worden. De werkgroep vindt het echter ook belangrijk om behandelend artsen een leidraad te bieden wanneer coloscopie surveillance voor meerderheid van patiënten wel beëindigd kan worden. De werkgroep heeft besloten om wat betreft de stopleeftijd voor surveillance aan te sluiten bij de ESGE richtlijn die een stopleeftijd van 80 jaar adviseert. In de praktijk betekent dit dat bij een patient van 76 jaar met surveillance advies van 5 jaar surveillance wordt beeindigd omdat de leeftijd ten tijde van de volgende surveillance coloscopie boven de 80 jaar zal zijn. Een eerdere stopleeftijd kan overwogen worden in geval van co-morbiditeit of (de daarmee) beperkte levensverwachting en wensen van de patient.

 

Wat betreft beëindiging van surveillance op basis van bevindingen bij coloscopie, sluiten we grotendeels aan bij de ESGE richtlijn. Net als de ESGE richtlijn, kent de onderhavige richtlijn nu twee groepen adenoompatiënten: patiënten met een laag-risico en een hoog-risico profiel (zie definities op de startpagina). Patiënten met een laag-risico profiel zullen na 10 jaar terugkeren in het bevolkingsonderzoek als zij daarvoor nog binnen de leeftijdsgrenzen passen. Wat betreft patiënten met hoog-risico profiel is er onvoldoende bewijs om surveillance vroeg te beëindigen. Het surveillance-interval in deze groep kan wel verlengd worden op basis van opeenvolgende negatieve of laag-risico bevindingen (zie bijlage stroomschema) en uiteindelijk, als er tijdens drie opeenvolgende surveillance coloscopieen een laag-risico profiel is gedetecteerd, kan ook deze groep patiënten terugkeren naar het bevolkingsonderzoek als zij daarvoor nog binnen de leeftijdsgrenzen passen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het doel van coloscopie surveillance is het vroegtijdig opsporen van CRC om het aantal mensen dat overlijdt aan CRC te verlagen en daarnaast belastende oncologische behandelingen te voorkomen. Echter, bij de keuze tot surveillance coloscopie moet het voordeel van geruststelling en gewonnen levensjaren opwegen tegen de belasting van de coloscopie en mogelijke complicaties. Levensverwachting, vitaliteit en co-morbiditeit van de patiënt, de belasting en veiligheid van de coloscopie, hoe de patiënt in het leven staat en de voorkeuren van patiënt spelen een rol in het tot stand komen van de keuze om te opteren voor surveillance, of om deze juist te beëindigen. Het is dan ook belangrijk een afweging te maken tussen de voor- en nadelen van surveillance.

 

Richtlijnen laten ruimte voor een betekenisvolle afweging van de voor- en nadelen voor coloscopie surveillance. De beslissing tot voortzetten of beëindigen van coloscopie surveillance dient gemaakt te worden in gesprek met de individuele patiënt (middels shared decision-making). Daarbij spelen een aantal factoren een belangrijke rol.

 

Allereerst dient de behandelaar een inschatting te maken op het risico op CRC, het risico op coloscopie gerelateerde complicaties (slechte voorbereiding bij ouderen, dehydratie, cardiopulmonale complicaties) en hoe deze risico’s variëren per leeftijd en individuele co-morbiditeit. Het risico op CRC dient te worden afgezet gezet tegen de levensverwachting.

 

Om op betekenisvolle wijze deze risico’s met de patiënt te bespreken dient de behandelaar een inschatting te maken van de levenswijze, waarden en voorkeuren van patiënt. Dit is bijvoorbeeld van belang bij een belastende co-morbiditeit of een beperkte levensverwachting, waarbij het voordeel van surveillance niet opweegt tegen de mogelijke risico’s van de procedure en aangeraden kan worden om al voor 80-jarige leeftijd surveillance te beëindigen. Dit ligt anders bij een vitale gemotiveerde patiënt op oudere leeftijd. Voor deze categorie patiënten geldt dat surveillance hen niet voor de leeftijd van 80 jaar afgeraden hoeft te worden.

 

De risico’s en de voordelen van surveillance moeten op elke leeftijd en bij de individuele patiënt worden afgewogen, zeker bij die categorie patiënten met aanzienlijke comorbiditeit of een beperkte levensverwachting.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen studies in de literatuur die specifiek de optimale leeftijd voor beeindigen van coloscopie surveillance in adenoompatiënten hebben onderzocht op basis van kosteneffectiviteitsanalyses. De enige studie die hier specifiek naar gekeken is de “Surveillance After Polypectomy (SAP)” studie. Deze studie concludeerde dat de optimale leeftijd om surveillance te beëindigen samenhangt met het risico van de adenoompatiënt. Voor patiënten met een adenoomscore 0 of 1 was de optimale leeftijd 75 jaar, terwijl dit voor patiënten met adenoomscore 4 of hoger 85 jaar was. Wel werd er in verschillende studies literatuuronderzoek gedaan naar de optimale leeftijd om darmkanker screening in de algemene populatie te beëindigen (Dayna, 2020; Lansdorp-Vogelaar, 2014; Van Hees, 2015). Deze studies concludeerden ook dat de optimale leeftijd sterk afhing van risico, maar ook van geslacht, comorbiditeit en voorgaande deelname aan screening. De optimale leeftijd om screening te beëindigen varieerde tussen jonger dan 66 jaar voor laag-risico individuen met ernstige comorbiditeit tot 88 jaar voor gezonde hoog- risico individuen die niet eerder gescreend zijn.

 

De in deze richtlijn geadviseerde stopleeftijd van 80 jaar valt in deze range, en moet als richtlijn worden aangehouden. De daadwerkelijke beslissing om coloscopie surveillance eventueel eerder te beëindigen moet worden genomen op basis van de vitaliteit en wensen van de individuele patiënt.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In 2014 en 2015 is naar 594 geregistreerde MDL-artsen bij de Nederlandse Vereniging van MDL-artsen een vragenlijst gestuurd met 15 voorbeeld casussen van adenoompatënten (Van der Meulen, 2020). Het verzoek was om voor alle casussen een aanbeveling voor surveillance te doen. Als de aanbeveling afweek van de richtlijn, werd ook gevraagd naar redenen hiervoor. Eenennegentig (15,4%) van de MDL-artsen hebben de vragenlijst ingevuld. De vragenlijst bevatte 2 casussen met betrekking tot oudere (75 jaar of ouder) adenoompatiënten.

 

Opvallend was dat met name voor deze casussen de aanbevolen surveillance relatief vaak afweek van de aanbeveling. Dit hing meestal samen met het feit dat de artsen in hun aanbeveling niet expliciet rekening hielden met de conditie van de patiënt. Mede gezien de hogere leeftijd voor beeindiging surveillance coloscopie in deze nieuwe richtlijn en het huidige automatische oproepsyteem in veel ziekenhuizen is het van belang dit goed te beoordelen voordat een surveillance coloscopie wordt afgesproken.

Op dit moment biedt zowel deze als de voorgaande richtlijn geen duidelijke handvatten voor zorgverleners wanneer ze hun patient niet langer surveillance moeten bevelen, en wordt het aan de discretie van arts en patiënt overgelaten. Meer onderzoek is nodig om in kaart te brengen, welke patiënten nog wel, en welke geen baat meer hebben bij surveillance.

 

Hoewel de aanbevolen stopleeftijd voor surveillance in deze richtlijn hoger ligt dan die in de voorgaande richtlijn, worden geen belemmeringen wat betreft de coloscopie-capaciteit verwacht. De richtlijn is op veel vlakken minder intensief dan de voorgaande (i.e. een grotere groep patiënten die niet meer in aanmerking komt voor surveillance; langere intervallen voor surveillance). De capaciteit die met deze versoepelingen vrijkomt is ruimschoots groter dan de eventueel extra benodigde capaciteit voor surveillance tot op oudere leeftijd.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Gezien de beperkte literatuur beschikbaar over het optimale moment om surveillance van patiënten te beëindigen, kunnen we slechts zwakke aanbevelingen op dit gebied doen. De werkgroep heeft besloten de ESGE richtlijn over te nemen wat betreft de leeftijd om surveillance te beëindigen op 80 jaar. Deze stopleeftijd is later dan de 75 jaar die in het bevolkingsonderzoek wordt gehanteerd, wat overeenkomt met het hogere risico van patiënten die in het verleden hoog-risico adenomen hebben gehad ten opzichte van de algemene bevolking.

 

De werkgroep heeft niet zoals de ESGE besloten om mensen met hoog-risico na twee surveillance coloscopieën zonder hoog-risico adenomen terug te sturen naar het bevolkingsonderzoek. Voor een grote groep patiënten (i.e. 65-70 jaar bij de tweede surveillance coloscopie) zou dit namelijk betekenen dat zij niet meer in aanmerking zouden komen voor het bevolkingsonderzoek, terwijl ze nog niet de stopleeftijd voor surveillance hebben bereikt. Omdat bekend is dat het risico in deze patiënten hoger is dan de algemene bevolking, lijkt dit ons niet wenselijk. De werkgroep beveelt daarom een derde surveillance coloscopie na 10 jaar aan. Wanneer die ook geen hoog-risico poliepen detecteert, kan surveillance beëindigd worden.

Onderbouwing

In de voorgaande richtlijn “Coloscopie Surveillance” uit 2013 is een duidelijke keuze gemaakt om een apart hoofdstuk op te nemen over beëindiging van surveillance vanwege hoge leeftijd. Er is aanzienlijk bewijs dat het risico op complicaties van coloscopie toeneemt met de leeftijd (Ko, 2019; Warren, 2009). Bovendien is het onwaarschijnlijk dat een adenoompatiënt baat heeft van een coloscopie op hoge leeftijd gezien de tijd (geschat op meer dan 10 jaar) die een adenoom nodig heeft om zich tot carcinoom te ontwikkelen. De aanbeveling in de vorige richtlijn was daarom om surveillance te beëindigen op de leeftijd van 75 jaar, tenzij de wensen en vitaliteit van de patiënt een andere stopleeftijd rechtvaardigen. Aan de andere kant neemt het risico op het ontwikkelen van nieuwe adenomen toe met de leeftijd (de Jonge, 2011; Martinez, 2009; van Heijningen, 2013). Bij het opstellen van een stopleeftijd voor coloscopie surveillance na adenomen en/of serrated poliepen, is het dus belangrijk een afweging te maken tussen het verhoogde risico op CRC enerzijds en de grotere kans op nadelige gevolgen en lagere levensverwachting anderzijds.

 

Met het landelijk bevolkingsonderzoek darmkanker is er een belangrijk vangnet  voor coloscopie surveillance gekomen. Met het bevolkingsonderzoek als vangnet wordt de opsporing van hoog risico poliepen en CRC op termijn geborgd voor patiënten met laag-risico adenomen. Daarom is er in de voorgaande richtlijn “Coloscopie Surveillance” voor gekozen geen surveillance aan te bevelen voor patiënten met 1 laag-risico adenoom linkszijdig in het colon. Deze patiënten kunnen 10 jaar na hun laatste coloscopie terugkeren naar het landelijk bevolkingsonderzoek darmkanker. Dit komt overeen met richtlijnen uit de Verenigde Staten (Lieberman, 2012) en Groot-Brittanië (Cairns, 2010). In de Nederlandse richtlijn van 2013 was echter de definitie van laag-risico adenomen strikter: namelijk patiënten met 1 klein (<10 mm), tubulair of tubulovilleus, adenoom dat zich niet in het proximale gedeelte van de darm bevindt. In de huidige richtlijn worden patiënten met een laag risico profiel (laag-risico adenoom en/of < 5 laag-risico adenomen en/of een laag-risico serrated poliep) terugverwezen naar het landelijk bevolkingsonderzoek.  In Nederland krijgen mensen een oproep voor het bevolkingsonderzoek darmkanker tot de leeftijd van 75 jaar.

CRC screening is generally recommended until 74 years of age because of its limited efficacy after this age due to competing causes of death (Saftoiu, 2020). Taking into consideration the 3-year interval for first surveillance, a patient would still undergo the first surveillance colonoscopy before the limit of 80 years. Bearing in mind the uncertainty regarding the efficacy of additional surveillance procedures, as well as the actual benefit of CRC prevention in general on overall life expectancy, this cutoff for halting surveillance appears appropriate. In addition, such a recommendation would also prevent possible adverse events related to colonoscopy that have been shown to sharply increase in older patients or in patients with co-morbidities (Tran, 2014).

 

Since 2013 new evidence (Atkin, 2017; Click, 2018; Cross, 2020; He, 2020) has shown that patients with advanced adenoma at baseline remain at long-term higher risk of CRC incidence and mortality, irrespective of surveillance. In one study (Cross, 2020), the overall incidence of CRC in the high-risk group after 10 years of follow-up was nearly double that of in the general population (SIR 1.91, 95%CI 1.39 – 2.56). Based on such increased CRC risk, the ESGE decided to suggest a second surveillance colonoscopy 5 years after the first. However, the ESGE also admit that evidence on the benefit of such a second surveillance colonoscopy on CRC risk is unclear. Two studies (Atkin, 2017; Cross, 2020) have shown no additional benefit of a second surveillance colonoscopy, although in the high-risk group a trend toward a lower hazard ratio for CRC incidence was present (HR after first visit, 0.59 [95%CI 0.36 – 0.98], vs. HR after second visit 0.40 [0.21 – 0.77]) (Atkin, 2017). Thus, if resources are limited, second surveillance can be avoided, with patients directly returned to screening. On this evidence the ESGE also excluded a need for additional surveillance after the second surveillance colonoscopy, unless clinically relevant polyps are detected.

 

Previous studies with advanced adenoma as surrogate end points have shown that the findings at second surveillance colonoscopy are related to findings from the first surveillance colonoscopy rather than baseline features (Morelli, 2013; Pinsky, 2009). A recent abstract (Bonnington, 2019) reporting a retrospective cohort study on 17.564 post-polypectomy patients in the UK screening program who underwent two surveillance colonoscopies showed that the second surveillance colonoscopy yielded similar rates of CRC irrespective of the findings at baseline or first colonoscopy.

To answer the clinical question, the ESGE guideline Post-polypectomy colonoscopy surveillance (Hassan, 2020) was used. The summary of literature below was adopted from this guideline.

  1. Atkin W, Wooldrage K, Brenner A, Martin J, Shah U, Perera S, Lucas F, Brown JP, Kralj-Hans I,
    Greliak P, Pack K, Wood J, Thomson A, Veitch A, Duffy SW, Cross AJ. Adenoma surveillance and colorectal cancer incidence: a retrospective, multicentre, cohort study. Lancet Oncol. 2017 Jun;18(6):823-834. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30187-0. Epub 2017 Apr 28. PMID: 28457708; PMCID: PMC5461371.
  2. Bonnington SN, Sharp L, Rutter MD. Post-polypectomy surveillance in the English bowel
    cancer screening programme: multivariate logistic regression of factors influencing advanced adenoma detection at first surveillance. Endoscopy. 2019; 51(04), ePP79.
  3. Cenin DR, Tinmouth J, Naber SK, Dubé C, McCurdy BR, Paszat L, Rabeneck L, Lansdorp-
    Vogelaar I. Calculation of Stop Ages for Colorectal Cancer Screening Based on Comorbidities and Screening History. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar;19(3):547-555. doi: 10.1016/j.cgh.2020.05.038. Epub 2020 May 23. PMID: 32450362; PMCID: PMC7982961.
  4. Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. Association of Colonoscopy Adenoma
    Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018 May 15;319(19):2021-2031. doi: 10.1001/jama.2018.5809. PMID: 29800214; PMCID: PMC6583246.
  5. Cross AJ, Robbins EC, Pack K, Stenson I, Kirby PL, Patel B, Rutter MD, Veitch AM, Saunders
    BP, Duffy SW, Wooldrage K. Long-term colorectal cancer incidence after adenoma removal and the effects of surveillance on incidence: a multicentre, retrospective, cohort study. Gut. 2020 Sep;69(9):1645-1658. doi: 10.1136/gutjnl-2019-320036. Epub 2020 Jan 17. PMID: 31953252; PMCID: PMC7456728.
  6. Hassan C, Antonelli G, Dumonceau JM, Regula J, Bretthauer M, Chaussade S, Dekker E,
    Ferlitsch M, Gimeno-Garcia A, Jover R, Kalager M, Pellisé M, Pox C, Ricciardiello L, Rutter M, Helsingen LM, Bleijenberg A, Senore C, van Hooft JE, Dinis-Ribeiro M, Quintero E. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy. 2020 Aug;52(8):687-700. doi: 10.1055/a-1185-3109. Epub 2020 Jun 22. PMID: 32572858.
  7. Lansdorp-Vogelaar I, Gulati R, Mariotto AB, Schechter CB, de Carvalho TM, Knudsen AB, van
    Ravesteyn NT, Heijnsdijk EA, Pabiniak C, van Ballegooijen M, Rutter CM, Kuntz KM, Feuer EJ, Etzioni R, de Koning HJ, Zauber AG, Mandelblatt JS. Personalizing age of cancer screening cessation based on comorbid conditions: model estimates of harms and benefits. Ann Intern Med. 2014 Jul 15;161(2):104-12. doi: 10.7326/M13-2867. PMID: 25023249; PMCID: PMC4160041.
  8. Morelli MS, Glowinski EA, Juluri R, Johnson CS, Imperiale TF. Yield of the second surveillance
    colonoscopy based on the results of the index and first surveillance colonoscopies. Endoscopy. 2013 Oct;45(10):821-6. doi: 10.1055/s-0033-1344582. Epub 2013 Sep 9. PMID: 24019133.
  9. Pinsky PF, Schoen RE, Weissfeld JL, Church T, Yokochi LA, Doria-Rose VP, Prorok P. The yield
    of surveillance colonoscopy by adenoma history and time to examination. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jan;7(1):86-92. doi: 10.1016/j.cgh.2008.07.014. Epub 2008 Jul 26. PMID: 18829395.
  10. Săftoiu A, Hassan C, Areia M, Bhutani MS, Bisschops R, Bories E, Cazacu IM, Dekker E, Deprez
    PH, Pereira SP, Senore C, Capocaccia R, Antonelli G, van Hooft J, Messmann H, Siersema PD, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T. Role of gastrointestinal endoscopy in the screening of digestive tract cancers in Europe: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2020 Apr;52(4):293-304. doi: 10.1055/a-1104-5245. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32052404.
  11. Tran AH, Man Ngor EW, Wu BU. Surveillance colonoscopy in elderly patients: a retrospective
    cohort study. JAMA Intern Med. 2014 Oct;174(10):1675-82. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.3746. PMID: 25111954.
  12. van der Meulen MP, Korfage IJ, van Heijningen EB, de Koning HJ, van Leerdam ME, Dekker
    E, Lansdorp-Vogelaar I; working group on the guideline for colonoscopy
    surveillance. Interpretation and adherence to the updated risk-stratified guideline
    for colonoscopy surveillance after polypectomy - a nationwide survey. Endosc Int
    Open. 2020 Oct;8(10):E1405-E1413. doi: 10.1055/a-1190-3656. Epub 2020 Sep 22.
    PMID: 33015344; PMCID: PMC7508656.
  13. van Hees F, Saini SD, Lansdorp-Vogelaar I, Vijan S, Meester RG, de Koning HJ, Zauber AG, van
    Ballegooijen M. Personalizing colonoscopy screening for elderly individuals based on
    screening history, cancer risk, and comorbidity status could increase cost effectiveness. Gastroenterology. 2015 Nov;149(6):1425-37. doi: 10.1053/j.gastro.2015.07.042. Epub 2015 Aug 4. PMID: 26253304; PMCID: PMC4631390.
  14. Wieszczy P, Kaminski MF, Franczyk R, Loberg M, Kobiela J, Rupinska M, Kocot B, Rupinski M,
    Holme O, Wojciechowska U, Didkowska J, Ransohoff D, Bretthauer M, Kalager M, Regula J. Colorectal Cancer Incidence and Mortality After Removal of Adenomas During Screening Colonoscopies. Gastroenterology. 2020 Mar;158(4):875-883.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2019.09.011. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563625.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-10-2022

Laatst geautoriseerd  : 10-10-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Darmkanker
  • Stomavereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor coloscopie surveillance.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. E. (Evelien) Dekker (voorzitter), NVMDL
  • Dr. A.M. (Anne-Marie) van Berkel, NVMDL
  • Prof. dr. M.E. (Monique) van Leerdam, NVMDL
  • W. (Willemijn) de Klaver, NVMDL
  • Dr. Y. (Yark) Hazewinkel, NVMDL
  • Prof. dr. M.C.W. (Manon) Spaander, NVMDL
  • Dr. M.J. (Marin) de Jong, NVMDL
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, NVvP
  • Dr. M.M. (Miangela) Laclé, NVvP
  • Dr. I. (Iris) Lansdorp-Vogelaar, persoonlijke titel
  • P.S. (Petra) Kellerhuis, Stichting Darmkanker
  • M.M.B. (Tineke) Plessen, Stomavereniging

 

Klankbordgroep

  • Dr. J.J. (Jan) Meeuse, NIV
  • R. (Ruud) Blankenburgh, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Restricties

Dekker

Maag-Darm-Leverarts Amsterdam UMC

Inhoudelijk expert WG toetsing en accreditatie endoscopisten bevolkingsonderzoek darmkanker, aanstelling bij screeningsorganisatie. Betaald, maar direct aan werkgever AUMC.
Endoscopist en medisch manager Bergman Cinics Inwendige Zorg Amsterdam. Betaald, maar direct aan werkgever AUMC.
                                          Global chair WEO CRC Screening Committee. Onbetaald.
Ik ben lid raad van commissarissen van de eNose Company,IT-company with proprietary technology for manufacturing electronic noses for dedicated high-volume applications,. Betaald.
Lid van meerdere richlijnen, positionstatements etc van de ESGE, waaronder: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE, Guideline - Update 2020". Onbetaald.

Ik heb honorarium ontvangen voor medisch advies van FujiFilm, Olympus, Tillots, GI Supply, CPP-FAP
en PAION, en sprekersvergoedingen van Olympus, FujiFilm, Roche, GI Supply and Norgine.

 

Ik ben Nlse PI van een grote prospectieve gerandomiseerde studie naar intervallen voor surcveillance coloscopie na eerdere adenomen: de EPoS-studie. Ik heb voor uitvoering in NL een KWF-subdsidie verworven

Geen

Berkel, van

Maag-darm-leverarts, Noord West Ziekenhuisgroep

geen

nee

Geen

Leerdam, van

MDL-arts Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
MDL-arts Leiden Universitair medisch centrum

Medisch directeur Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, Leiden (onbetaald)
Commissie lid PAC van de EUG (onbetaald

Financier:  KWF
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden)
EPOS; optimaliseren surveillance interval voor coloscopie. Rol als projectleider: nee.
Financier:  MDLS
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden)
Catcher studie; opbrengst van colonoscopie in testis carcinoom patienten met een verhoogd risico op CRC Rol als projectleider: ja.
Financier:  BMS
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden)
neo-adjuvant immuuntherapie voor MSI-H CRC patienten Rol als projectleider: nee

Geen

Klaver, de

Arts-onderzoeker in het Amsterdam UMC en het Antoni van Leeuwenhoek/Nederlands Kanker Instituut.
Werkgever: AMC Medica! Research BV (AMR).

nee

Financier:  KWF
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden)
Molecular Stool tests for CRC Surveillance: the MOCCAS
study, Rol als projectleider: nee.
Financier:  KWF/SU2C
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden)
Molecular Early Detection of Colorectal Cancer (MEDOCC). Rol als projectleider: nee.
Financier:  MLDS
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden)
PKS+ E. coli tor CRC early detection. Rol als projectleider: nee
Financier: Health Holland/PPP akkiwabcem Consortium.
Inhoud onderzoek: Prospective clinical validation of a novel multitarget FIT in the Dutch colorectal cancer screening program. Rol als projectleider: nee

Geen

Hazewinkel

MDL arts, Ter gooi MC

nee

nee

Geen

Nagtegaal

Patholoog Radboudumc
Hoogleraar Radboud Universiteit

Voorzitter Stichting PALGA (onbetaald)
Adviseur Pathologie Screeningsorganisaties voor Darmkanker (financiering naar Radboudumc)
Commissie KCMI RIVM, reserve lid programmacommissie (onbetaald)
Richtlijn commissie Colorectaal carcinoom (Onbetaald)
Editorial Board World Health Organisation Tumors of the Digestive Tract (Onbetaald)
Data steering committee International Collaboration Cancer Research (onbetaald)
Series champion ICCR datasets for gastrointestinal oncology (onbetaald)

Financier: KWF
Inhoud onderzoek:
Tumor budding in CRC
Rol als projectleider: ja
Financier: KWF
Inhoud onderzoek:
Epos trial
Rol als projectleider: mede PI
Financier: KWF
Inhoud onderzoek:
Tumor deposits in CRC
Rol als projectleider: ja

Geen

Laclé

Patholoog, UMC Utrecht

nee

Financier
KWF
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden)
PATCH studie; validatie van een predicitemodel voor gesteelde T1 CRC's.
Rol als projectleider (ja/nee)
ja

Geen

Kellerhuis

Leraar voortgezet onderwijs, Stichting Carmelcollege

Vrijwilliger bij Stichting Darmkanker, lid van teams Belangenbehartiging en Patientenparticipatie in Onderzoeken, onbetaald.

Voor Stichting Darmkanker belangenbehartigier bij de programmacommissie en werkgroep communicatie van BevolkingsOnderzoek Darmkanker. Vergoeding voor vergaderingen komt ten gunste van de Stichting Darmkanker.

nee

Geen

Plessen

Vrijwilliger bij de stomavereniging

vrijwilliger bomenmuseum
vrijwilliger Wijk Schoon
vrijwilliger stomavereniging:
- coordinator bezoekersdienst
- werkgroep inovatie en ondefrzoek
- lid regio team Noordwest
- gastdocente

Alles onbetaald

nee

Geen

Lansdorp-Vogelaar

Universiteir Hoofddocent bij afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC in Rotterdam

December 2021 en Maart 2022, expert bij twee Gezondheidsraad vergaderingen tbv de evaluatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker (vacatiegeld)

Sinds januari 2022, member of the European Commission Initiative on Colorectal Cancer (ECICC) working group, die Europese richtlijnen gaat updaten voor darmkanker screening  en diagnose (onbetaald)

Sinds 1 april 2022, visiting scientist bij the International Agency for the Research on Cancer (IARC) (betaald, aan Erasmus MC)

Sinds 1 juli 2022, associate editor bij het tijdschrift Gastroenterology (betaald)

Financier: RIVM. Inh. Onderzoek: Evaluatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker. PL: ja.


MLDS: Gerandomiseerde studie die gestratificeerde FIT screening op basis van voorgaande Hb concentratie vergelijkt met huidige uniforme screening. PL: ja.
VIDI; Fellowship voor onderzoek naar ontwikkelen van efficiënte methoden voor optimaliseren van gepersonaliseerde screening. PL: ja


National Cancer Institute (USA) Comparative modeling van effective and efficient interventions for colorectal and gastric cancer. PL: ja.
Europese Commissie: EU-TOPIA EAST: Implementatie-onderzoek om kanker screening in Oost Europa te verbeteren. PL: nee.


Erasmus Universiteit: Fellowship voor het ontwikkelen van risicopredictiemodellen op basis van machine learnig technieken voor borst- en baarmoederhalskanker. PL: ja.


National Cancer Institute (USA): Onderzoek naar polygenic risk score development for ethnic minorities in the USA. PL: nee.
National Cancer Institute (USA): Research into contribution of obesity and sedentiary behaviour to the increase in early-onset colorectal cancer in the US. PL: nee.


Kaiser Permanente: Research evaluating personalization of the age to stop screening based on prior screening history and comorbidity. PL: ja.


National Cancer Institute (USA) Optimizing colorectal cancer prevention: a multi-sisciplinary, population-based investigation of serrated polyps using risk prediction and modeling. PL: nee.

Geen

Spaander

Maag- Darm- Leverarts, Erasmus MC, hoogleraar gastrointestinaal oncologie  in het bijzonder 
screening  en vroegdiagnostiek

Editor in chief Best Practise & Research Clinical Gastroenterology (betaald) Editorial board 
Oncologie-up-to-date(onbetaald)
Voorzitter oncologie  commissie NVMDL/NVGE  (onbetaald). Voorzitter WEO Expert Working group FIT screening   (onbetaald) Commissie lid
DGEA/DRCE(onbetaald)

Financier:
KWF
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden):
EPOS: colonoscopie  surveillance                                             Rol als projectleider: nee


Financier: MLDS
Colon Capsule Endoscopy  als alternatief voor
CT-colonografie in het BVO darmkanker
Rol als projectleider: ja


Financier:
TKI/LSH
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden):     
Digitale Intake Tool voor mensen met een positieve FIT inhet BVO darmkanker.
Rol als projectleider: ja


Financier:
Sysmex/Sentinel
Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden):             FIT voor CRC screening  in symptomatische patienten.
Rol als projectleider: ja        

Geen

Jong, de

AIOS MDL, LUMC

Bestuurslid NVMDL io, niet betaald (commissies: werkgroep kennisagenda, arbeidsmarkt, accreditatie)
Bestuurslid Stichting mijnIBDcoach, niet betaald

nee

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van Stichting Darmkanker en Stomavereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en Stomavereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een indicatie voor coloscopie surveillance. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunten analyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Methode literatuursamenvatting

Een beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De literatuursamenvatting in de verschillende modules zijn overgenomen van twee recente Europese richtlijnen, namelijk “Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of GI Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020” (Hassan, 2020) en “Endoscopic surveillance after surgical or endoscopic resection for colorectal cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Digestive Oncology (ESDO) Guideline” (Hassan, 2019). Onder het kopje ‘Summary of literature’ zijn stukken uit de twee Europese richtlijnen integraal overgenomen. Er is geen nieuwe literatuur search gedaan.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

In de twee ESGE-richtlijnen die geadapteerd zijn in deze richtlijn, werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Volgende:
Coloscopie surveillance na CRC