Indicaties voor blepharoplastiek/correctie dermatochalasis van de bovenoogleden
Uitgangsvraag
Wat zijn de indicaties voor blepharoplastiek/correctie dermatochalasis van de bovenoogleden?
Aanbeveling
Overweeg een blepharoplastiek van het bovenooglid wanneer:
- Patiënt vindt dat het huidsurplus en/of prolaberen van orbitaal vet in het bovenooglid cosmetisch storend is dan wel andere klachten (onder andere zwaar gevoel, hoofdpijn) veroorzaakt, en indien de onderzoeksbevindingen corresponderen met de door de patiënt gepercipieerde afwijkingen (cosmetische indicatie).
- Patiënt dusdanig huidsurplus heeft dat dit interfereert met de visuele functie, wat betekent dat de huid van het ooglid zich in primaire stand deels voor de pupil bevindt (functionele indicatie).
Informeer patiënt dat er kans is op vergoeding indien patiënt voldoet aan de door de zorgverzekeraar opgestelde criteria.
Bespreek de verschillende mogelijkheden om wel of niet chirurgisch te interveniëren plus de voor- en nadelen van de diverse procedures met de patiënt (shared decision making).
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
Niet van toepassing, omdat geen systematische review is verricht.
Waarden en voorkeuren
Ten aanzien van aanbevelingen waarbij er meerdere behandelopties zijn, weegt ieder patiënt de voor- en nadelen op zijn/haar manier af. Niet alle patiënten zullen dus voor dezelfde behandeling kiezen. Om die reden is shared decision making op zijn plaats.
Bij cosmetisch storende dermatochalasis van de bovenoogleden kan het gaan om een fors huidsurplus dan wel fors prolaberen van orbitaal vet in het bovenooglid, maar ook om een zeer gering huidsurplus, met aan het einde van dit spectrum klachten die niet passen bij de afwijkingen maar wel zouden kunnen passen bij een morfodysfore stoornis (voorheen body dysmorphic disorder). Bij operatieve interventie kan het gaan om het verwijderen van alleen huid, maar ook om uitgebreidere interventies. Aan de hand van “shared decision making” kunnen chirurg en patiënt bepalen welke interventie er kan worden uitgevoerd en wat er daarvan verwacht mag worden (van Soest et al., 2009).
Kosten en middelen
Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie geen effect hebben op de kosten en middelen, omdat de aanbevelingen grotendeels al aansluiten bij de thans toegepaste methoden.
Indien de patiënt voldoet aan de door zijn/haar verzekering opgestelde criteria voor vergoeding van behandeling, kan een aanvraag worden ingediend bij de verzekering.
Professioneel perspectief
Met het vorderen van de leeftijd treden veranderingen van de weefsels op. Periorbitaal uit zich dit in fragmentatie van de elastische vezels van huid en septum orbitale. De huid kan hierdoor een deel van haar elasticiteit verliezen met als gevolg rimpels en een huidsurplus. Het septum orbitale wordt slapper waardoor orbitaal vet kan prolaberen. Dit kan aanleiding geven tot cosmetische bezwaren of functionele klachten met visusbeperking, een zwaar gevoel in het bovenooglid, en subjectieve hoofdpijnklachten (Finsterer et al., 2003; Simsek, 2017). Er is echter geen literatuur te vinden waarin een duidelijke correlatie wordt aangetoond tussen klinische afwijkingen (‘signs’) en subjectieve klachten (‘symptoms’). In combinatie met huidsurplus dan wel prolaps van het orbitale vet kunnen overigens ook andere afwijkingen ontstaan. Fragmentatie van de elastische vezels in de periorbitale huid en het orbitale septum kan leiden tot een prolaps (van een deel) van de traanklier. Dit veroorzaakt een focale zwelling in het temporale deel van het bovenooglid. Ten gevolge van veroudering kunnen tevens veranderingen van de aponeurose van de levatorspier optreden. Dit kan leiden tot ptosis van het bovenooglid. Een symptoom van dergelijke “aponeurogene” ptosis is een hoge huidplooi (skin crease) in het bovenooglid. Tenslotte kan in zeldzame gevallen desinsertie van het laterale dan wel mediale ligamentum canthi optreden. In eerste instantie zal hierdoor de grootte van de horizontale lidspleet afnemen, in een latere fase zullen met name entropion en ectropion van het onderooglid optreden. In andere zeldzame gevallen kan de dermatochalasis (deels) secundair zijn aan andere (systeem)ziekten, zoals Graves’ orbitopathie of andere orbitale inflammatoire en infiltratieve ziekten. Bij subcutane zwellingen moet men denken aan infiltratieve afwijkingen (cutane sarcoïdose, cutaan lymfoom), maar daarnaast ook anamnestisch nagaan of er behandeling met fillers heeft plaatsgevonden. Bij oedeem moet worden gedacht aan hereditair angio-oedeem of aan angio-oedeem secundair aan medicatie (bijvoorbeeld ACE-remmers). Bij jonge mensen met oedeem en slappe huid moet worden gedacht aan het zogenaamde “blepharochalasis syndroom”, een specifieke vorm van recidiverend angio-oedeem. Bij slappe oogleden, voornamelijk bij mannen van middelbare leeftijd met overgewicht moet aan het “Floppy Eyelid Syndrome” worden gedacht. Na een blepharoplastiek in aanwezigheid van oedeem zullen de zwellingen doorgaans in korte tijd recidiveren.
Bij dermatochalasiscorrectie van de bovenoogleden kan het dus gaan om een relatief eenvoudige ingreep, waarbij alleen huid wordt verwijderd, of huid in combinatie met een reep van de m. orbicularis oculi, al dan niet in combinatie met bipolair cauteren van het orbitale septum (Damasceno et al., 2011; Hoorntje et al., 2010; Pool et al., 2015).
Het kan echter ook gaan om uitgebreidere interventies. Bij focaal of globaal prolaberend orbitaal vet kan het verstandig zijn dit deels te verwijderen. Hiertoe moet het orbitale septum focaal of globaal geopend worden. Een traanklierprolaps kan worden behandeld door de traanklier met hechtingen achter de orbitarand te fixeren. Bij concomiterende blepharoptosis kan de dermatochalasiscorrectie gecombineerd worden met anterieur inkorten van de levator aponeurose of posterieur inkorten van de spier van Müller en de levator aponeurose en eventueel een deel van de tarsale plaat (Moore et al., 2015). In zeldzame gevallen zal er tevens canthopexie dan wel reïnsertie van het laterale of mediale ligamentum canthi nodig zijn.
Concluderend is er bij dermatochalasis van de bovenoogleden dus sprake van een spectrum van aandoeningen. Zorgvuldig preoperatief onderzoek is dus vereist om de uitgebreidheid van de afwijkingen in kaart te brengen. De chirurg moet vervolgens besluiten of hij/zij de chirurgische vaardigheden heeft om in dit specifieke geval de problemen op te lossen. Daarna moet de chirurg nagaan of de klachten van de patiënt evenredig zijn aan de afwijkingen, en of verwacht mag worden dat de patiënt tevreden zal zijn met het resultaat van de geplande interventie. En tenslotte moet aan de hand van comorbiditeit en medicatiegebruik (anticoagulantia) bepaald worden welke interventie voldoende veilig kan worden uitgevoerd. Met name bij pre-existente klachten van droge ogen of bij afwijkingen die op een insufficiënte traanfilm wijzen moet met de patiënt besproken worden dat – ook na een goed uitgevoerde operatieve correctie – dergelijke klachten meestal tijdelijk en soms blijvend kunnen toenemen.
Het is dus van belang om lokale en systemische comorbiditeit uit te sluiten. In deze richtlijn gaat het echter om de behandeling van dermatochalasis ten gevolge van veranderingen van de huid en van het orbitale septum.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)
Deze aanbevelingen stemmen in grote lijnen overeen met de huidige praktijk en huidige regelgeving. Derhalve mag worden aangenomen dat onderstaande aanbevelingen aanvaardbaar en haalbaar zijn voor alle stakeholders.
Onderbouwing
Achtergrond
Een blepharoplastiek kan om functionele en/of cosmetische redenen geïndiceerd zijn. Huidsurplus en/of prolaberen van orbitaal vet in het bovenooglid kan ook gepaard gaan met overige effecten van veroudering of verslapping van de perioculaire weefsels, zoals een wenkbrauwptosis of traanklierprolaps. In sommige situaties is het huidsurplus en/of prolaberen van orbitaal vet in het bovenooglid een gevolg van een ziekte. De verwachting van de patiënt kan afwijken van die van de arts. Een adequate indicatiestelling en het bespreken hiervan met de patiënt is van groot belang in de pre-operatieve fase.
Voor een nadere specificatie van de term wenkbrauwptosis zie inleiding van de uitgangsvraag “Op welke wijze wordt een wenkbrauw- en voorhoofdslift verricht?”.
Zoeken en selecteren
Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van expert opinion van specialisten met ervaring in de ooglidchirurgie en relevante publicaties (zie overwegingen).
Referenties
- Damasceno RW, Cariello AJ, Cardoso EB, Viana GA, Osaki MH. Upper blepharoplasty with or without resection of the orbicularis oculi muscle: a randomized double-blind left-right study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2011; 27: 195-7. doi: 10.1097/IOP.0b013e318201d659.
- Hoorntje LE, Van der Lei B, Stollenwerck GA, Kon M. Resecting orbicularis oculi muscle in upper eyelid blepharoplasty--a review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010; 63: 787-92. doi: 10.1016/j.bjps.2009.02.069.
- Simsek IB. Association of Upper Eyelid Ptosis Repair and Blepharoplasty with Headache-Related Quality of Life. AMA Facial Plast Surg. 2017 Jul 1;19(4):293-297. doi: 10.1001/jamafacial.2016.2120.
- Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast Surg. May-Jun 2003;27(3):193-204. doi: 10.1007/s00266-003-0127-5. Epub 2003 Aug 21.
- Moore GH, Rootman DB, Karlin J, Goldberg RA. Mueller's muscle conjunctival resection with skin-only blepharoplasty: effects on eyelid and eyebrow position. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2015; 31: 290-2. doi: 10.1097/IOP.0000000000000312.
- Pool SMW, van der Lei B. Asymmetry in Upper Blepharoplasty: A Retrospective Evaluation Study of 365 Bilateral Upper Blepharoplasties Conducted Between January 2004 and December 2013. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015; 68: 464-8. doi: 10.1016/j.bjps.2014.11.012.
- Von Soest T, Kvalem IL, Roald HE, Skolleborg KC. The Effects of Cosmetic Surgery on Body Image, Self-Esteem, and Psychological Problems. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62: 1238-44. doi: 10.1016/j.bjps.2007.12.093.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2021
Laatst geautoriseerd : 10-06-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Oogvereniging/Oog in oog
- Patiëntenfederatie Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij volwassen patiënten die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift (hebben) ondergaan.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
- Drs. N.A.S. Posch (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NVPC
- Drs. J.G. Wijbenga, plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede; Plastische Chirurgie Oost; NVPC
- Dr. K. Booij, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem; NVPC
- Drs. M. Citgez, plastisch chirurg, NKI – AVL, Amsterdam; NVPC
- Dr. W.A. van den Bosch, oogarts (n.p.); NOG
- Dr. D.T. Hartong, oogarts, Amsterdam UMC, Amsterdam; NOG
- Drs. H.J. Schouten, MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; MKA Kennemer en Meer, Haarlem; NVMKA
- Dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC; Roosevelt Kliniek, Leiden; NVDV
- Mevr. A.H.J. Jansen-Molenaar, patiëntvertegenwoordiger; Oogvereniging/Oog in oog
Met ondersteuning van:
- Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
- Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Intellectuele belangen en reputatie |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
|
Booij |
Plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Citgez |
Plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Genders |
Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum; Roosevelt Kliniek, Leiden |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hartong |
Oogarts (oculoplastiek en orbita), Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Bestuurslid DOS (Dutch oculoplastic/orbital Society) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Jansen-Molenaar |
Medisch adviseur bij de Oogvereniging. Physician Assistant Oogheelkunde |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Posch |
Plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Schouten |
MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk |
Lid werkgroep esthetische aangezichtschirurgie (WEAC); subcommissie van de NVMKA, onbetaalde functie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Bosch |
Oogarts, niet praktiserend
Lid landelijke werkgroep van de Federatie medisch Specialisten voor de registratie en opleiding van “Cosmetisch Geneeskundigen” |
Waarneemwerkzaamheden: betaald
|
Geen
|
Geen
|
Geen
|
Geen
|
Geen |
|
Wijbenga |
Plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede |
Tandarts, niet praktiserend |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Oogvereniging en Oog in Oog. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verenso, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van Guide Lines International Network en Medline. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Cochrane Database of Systematic Reviews (zie de zoekverantwoording voor de orienterende search).
Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de in de risk-of-bias tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager [(RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014].
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Redelijk |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over therapeutische interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 Zou een effect kunnen reduceren + 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- Kosten,
- Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- Aanvaardbaarheid van interventies,
- Haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Alonso Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.
Zoekverantwoording orienterende search
Database: Ovid MEDLINE(R) ALL <1946 to March 04, 2019>
Search Strategy:
--------------------------------------------------------------------------------
1 "alghoul$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)
2 "Hollander$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)
3 1 or 2 (2)
4 Blepharoplasty/ (2463)
5 Blepharoplast*.tw. (2051)
6 Blepharoplast*.kf. (179)
7 (periorbital adj3 surg*).ti. (26)
8 "Rhytidoplasty"/ (3182)
9 cosmetic techniques/ or rhytidoplasty/ (7845)
10 (periorbital adj3 surg*).kf. (1)
11 (periorbital adj3 surg*).tw. (105)
12 Eyelids/su [Surgery] (5054)
13 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).tw. (1265)
14 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).kf. (39)
15 or/4-14 (15092)
16 guideline/ or practice guideline/ (31558)
17 guidelin??.ti. (70002)
18 guidelin??.kf. (11365)
19 16 or 17 or 18 (94374)
20 15 and 19 (34)
21 4 or 5 or 6 or 7 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (7807)
22 19 and 21 (12)
23 "filter systematic reviews".ti. (0)
24 meta analysis.pt. (97697)
25 (meta-anal$ or metaanal$).af. (172856)
26 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (8089)
27 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (154022)
28 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (10450)
29 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (52)
30 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (13697)
31 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (60)
32 medline.tw. and review.pt. (74701)
33 (pooled adj3 analy*).tw. (16633)
34 (pooled adj3 analy*).kf. (192)
35 "cochrane$".fc_jour. (14050)
36 or/24-35 (307963)
37 21 and 36 (29)
38 37 not 22 (28)
39 (approach* or method* or techniq*).ti,kf. (984392)
40 21 and 39 (956)
41 40 (956)
42 limit 41 to yr="2018 -Current" (65)
Cochrane zoekactie met free text en Mesh termen
blepharoplast*:ti,ab or MeSH descriptor: [Blepharoplasty] explode all trees