Acute coronaire syndromen, chronisch coronairlijden, en percutane en chirurgische revascularisaties bij patiënten met atriumfibrilleren
Uitgangsvraag
Hoe moeten patiënten met atriumfibrilleren en acuut coronair syndroom of chronische coronairlijden worden behandeld?
Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:
- Welke antistolling wordt gegeven na een acuut coronair syndroom of PCI in aanwezigheid van atriumfibrilleren?
- Welke antistolling wordt gegeven bij chronisch coronairlijden of na bypasschirurgie in aanwezigheid van atriumfibrilleren?
Aanbeveling
Algemene aanbevelingen voor AF-patiënten met bijkomende indicatie voor trombocyten-aggregatieremmers (TAR)
- DOAC’s, indien mogelijk, hebben de voorkeur boven vitamine-K antagonisten in combinatie met TARs bij patiënten met atriumfibrilleren.
- Overweeg bij patiënten met een hoog bloedingsrisico (HASBLED ≥ 3) een dosering van 15 in plaats van 20 mg rivaroxaban, bij gelijktijdig gebruik van één of meer TAR’s.
- Overweeg bij patiënten met een hoog bloedingsrisico (HASBLED ≥ 3) een dosering van 2x daags 110 mg in plaats van 2x daags 150 mg dabigatran, bij gelijktijdig gebruik van één of meer TAR’s.
- Pas de dosering niet aan voor patiënten die apixaban of edoxaban gebruiken bij gelijktijdig gebruik van één of meer TAR’s.
- Bij AF-patiënten die een vitamine-K antagonist gebruiken in combinatie met TAR’s, besteed veel aandacht aan de instelling van de INR, met een streefwaarde tussen 2,0 en 2,5 en een tijd in therapeutische range (TTR) ≥ 70%.
Aanbevelingen voor AF patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS)
- Bij AF-patiënten met een ACS die een ongecompliceerde PCI ondergaan, beëindig snel (< 7 dagen) het gebruik van acetylsalicylzuur, en continueer het gebruik van orale antistolling met een P2Y12-remmer (bij voorkeur clopidogrel) gedurende 12 maanden, indien het risico op stenttrombose laag is of het risico op bloedingscomplicaties groter is dan het risico op stenttrombose, ongeacht het type stent.
- Overweeg het toevoegen van acetylsalicylzuur aan clopidogrel en orale antistolling tot 1 maand indien het risico op stenttrombose groter is dan het bloedingsrisico, en specificeer een stopdatum voor het acetylsalicylzuurgebruik bij ontslag uit het ziekenhuis.
Aanbevelingen voor AF-patiënten met chronisch coronair lijden die een electieve PCI ondergaan
- Bij patiënten met atriumfibrilleren die een ongecompliceerde PCI ondergaan, beëindig snel (< 7 dagen) het gebruik van acetylsalicylzuur, en continueer het gebruik van orale antistolling met een P2Y12-remmer (bij voorkeur clopidogrel) gedurende 6 maanden, indien het risico op stenttrombose laag is of het risico op bloedingscomplicaties groter is dan het risico op stenttrombose, ongeacht het type stent.
- Overweeg het toevoegen van acetylsalicylzuur aan clopidogrel en orale antistolling tot 1 maand indien het risico op stenttrombose groter is dan het bloedingsrisico, en specificeer een stopdatum voor het acetylsalicylzuurgebruik bij ontslag uit het ziekenhuis.
Overwegingen
The incidence of AF in acute coronary syndromes (ACS) ranges from 2-23% (Gonzalez-Pacheco, 2015), the risk of new-onset AF is increased by 60-77% (Krijthe, 2013) in myocardial infarction patients, and AF per se may be associated with an increased risk of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) or non-STEMI ACS (Fauchier, 2016; Chao, 2014; Sanclemente, 2014; Soliman, 2015; Soliman, 2014). Overall, 10-15% of AF patients undergo PCI for CAD (Kralev, 2011). In observational studies, patients with AF and ACS were less likely to receive appropriate antithrombotic therapy (Guimaraes, 2019) and more likely to experience adverse outcomes (Erez, 2017) than ACS patients without AF.
Peri-procedural management of patients with an ACS or undergoing PCI is detailed in the respective ESC Guidelines on myocardial revascularization (Neumann, 2019) and chronic coronary syndromes (CCS) (Knuuti, 2020).
Post-procedural management of atrial fibrillation patients with acute coronary syndrome and/or percutaneous coronary intervention
In AF patients having an ACS or undergoing PCI, concomitant risks of ischaemic stroke/systemic embolism, coronary ischaemic events, and antithrombotic treatment-related bleeding need to be carefully balanced when considering the use and duration of combined antithrombotic therapy (Lip, 2019). Overall, dual antithrombotic therapy including OAC (preferably NOAC) and a P2Y12 inhibitor (preferably clopidogrel) is associated with significantly less major bleeding (and ICH) than triple therapy. However, available evidence suggests that at least a short course of triple therapy (e.g., <1 week) would be desirable in some AF patients after a recent ACS or undergoing PCI, especially in those at increased risk of ischaemic events (Gargiulo, 2019; Potpara, 2020).
Whichever initial treatment plan was chosen, dual therapy with OAC and an antiplatelet drug (preferably clopidogrel) is recommended for the first 12 months after PCI for ACS, or 6 months after PCI in patients with CCS (Neumann, 2019). Thereafter, OAC monotherapy is to be continued (irrespective of the stent type) provided that there were no recurrent ischaemic events in the interim. In 1-year event-free (i.e., ‘stable’) AF patients with CAD and no PCI, OAC monotherapy is also recommended (Yasuda, 2019).
Use of prasugrel or ticagrelor has been associated with a greater risk of major bleeding compared with clopidogrel (Andreau, 2018; Fu, 2016; Jackson, 2015; Sarafoff, 2013; Verlinden, 2017) and should be avoided in ACS patients with AF. In the RE-DUAL PCI (Randomized Evaluation of Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran vs. Triple Therapy with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention) trial, 12% of patients received ticagrelor with dabigatran, but experience with ticagrelor or prasugrel was minimal in PIONEER-AF (OPen-Label, Randomized, Controlled, Multicenter Study ExplorIng TwO TreatmeNt StratEgiEs of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects with Atrial Fibrillation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention), AUGUSTUS, and ENTRUSTAF PCI (Edoxaban Treatment Versus Vitamin K Antagonist in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention). In patients at potential risk of gastrointestinal bleeding, concomitant use of proton-pump inhibitors is reasonable (Lopes, 2019).
In AF patients treated with surgical coronary revascularization, OAC should be resumed as soon as bleeding is controlled, possibly in combinationwith clopidogrel, and triple therapy should be avoided.
Poor ventricular rate control during AF may exacerbate symptoms of myocardial ischaemia and precipitate or worsen HF. Appropriate treatment may include a beta-blocker or rate-limiting calcium antagonist. In haemodynamic instability, acute cardioversion may be indicated. Vernakalant, flecainide, and propafenone should not be used for rhythm control in patients with known CAD (module 6.2 Ritmecontrole).
In all AF patients with an ACS/CCS, optimized management of risk factors is needed, and cardiovascular prevention strategies such as good BP control (Kim, 2018),338 lipid management, and other cardiovascular prevention interventions (Piepoli, 2016) should be implemented as needed, once the acute presentation is stabilized.
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question, the ESC-guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation from 2020 (Hindricks, 2020) was used.
Referenties
- Andreou I, Briasoulis A, Pappas C, Ikonomidis I, Alexopoulos D. Ticagrelor versus clopidogrel as part of dual or triple antithrombotic therapy: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Drugs Ther 2018;32:287-294.
- Chao TF, Huang YC, Liu CJ, Chen SJ, Wang KL, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chen TJ, Hsieh MH, Lip GY, Chen SA. Acute myocardial infarction in patients with atrial fibrillation with a CHA2DS2-VASc score of 0 or 1: a nationwide cohort study. Heart Rhythm 2014;11:1941-1947.
- Erez A, Goldenberg I, Sabbag A, Nof E, Zahger D, Atar S, Pollak A, Dobrecky-Merye I, Beigel R, Matetzky S, Glikson M, Beinart R. Temporal trends and outcomes associated with atrial fibrillation observed during acute coronary syndrome: real-world data from the Acute Coronary Syndrome Israeli Survey (ACSIS), 2000 2013. Clin Cardiol 2017;40:275-280.
- Fauchier L, Clementy N, Bisson A, Ivanes F, Angoulvant D, Babuty D, Lip GY. Should atrial fibrillation patients with only 1 nongender-related CHA2DS2-VASc risk factor be anticoagulated?Stroke 2016;47:1831-1836.
- Fu A, Singh K, Abunassar J, Malhotra N, Le May M, Labinaz M, Glover C, Marquis JF, Froeschl M, Dick A, Hibbert B, Chong AY, So DY; CAPITAL Investigators. Ticagrelor in triple antithrombotic therapy: predictors of ischemic and bleeding complications. Clin Cardiol 2016;39:19-23.
- Gargiulo G, Goette A, Tijssen J, Eckardt L, Lewalter T, Vranckx P, Valgimigli M. Safety and efficacy outcomes of double vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant-based randomized clinical trials. Eur Heart J 2019;40:3757-3767.
- Gonzalez-Pacheco H, Marquez MF, Arias-Mendoza A, Alvarez-Sangabriel A, Eid-Lidt G, Gonzalez-Hermosillo A, Azar-Manzur F, Altamirano-Castillo A, Briseno-Cruz JL, Garcia-Martinez A, Mendoza-Garcia S, Martinez-Sanchez C. Clinical features and in-hospital mortality associated with different types of atrial fibrillation in patients with acute coronary syndrome with and without ST elevation. J Cardiol 2015;66:148-154.
- Guimaraes PO, Zakroysky P, Goyal A, Lopes RD, Kaltenbach LA, Wang TY. Usefulness of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2019;123:12-18.
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
- Jackson LR, 2nd, Ju C, Zettler M, Messenger JC, Cohen DJ, Stone GW, Baker BA, Effron M, Peterson ED, Wang TY. Outcomes of patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention receiving an oral anticoagulant and dual antiplatelet therapy: a comparison of clopidogrel versus prasugrel from the TRANSLATE-ACS study. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:1880-1889.
- Kim D, Yang PS, Kim TH, Jang E, Shin H, Kim HY, Yu HT, Uhm JS, Kim JY, Pak HN, Lee MH, Joung B, Lip GYH. Ideal blood pressure in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2018;72:1233-1245.
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ, ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-477.
- Kralev S, Schneider K, Lang S, Suselbeck T, Borggrefe M. Incidence and severity of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation undergoing first-time coronary angiography. PLoS One 2011;6:e24964.
- Krijthe BP, Leening MJ, Heeringa J, Kors JA, Hofman A, Franco OH, Witteman JC, Stricker BH. Unrecognized myocardial infarction and risk of atrial fibrillation: the Rotterdam Study. Int J Cardiol 2013;168:1453-1457.
- Lip GYH, Collet JP, Haude M, Byrne R, Chung EH, Fauchier L, Halvorsen S, Lau D, Lopez-Cabanillas N, Lettino M, Marin F, Obel I, Rubboli A, Storey RF, Valgimigli M, Huber K, ESC Scientific Document Group. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace 2019;21:192-193.
- Lopes RD, Hong H, Harskamp RE, Bhatt DL, Mehran R, Cannon CP, Granger CB, Verheugt FWA, Li J, Ten Berg JM, Sarafoff N, Gibson CM, Alexander JH. Safety and efficacy of antithrombotic strategies in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: a network meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA Cardiol 2019:pii:2735647.
- Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Juni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO, ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87-165.
- Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S, ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381.
- Potpara TS, Mujovic N, Proietti M, Dagres N, Hindricks G, Collet JP, Valgimigli M, Heidbuchel H, Lip GYH. Revisiting the effects of omitting aspirin in combined antithrombotic therapies for atrial fibrillation and acute coronary syndromes or percutaneous coronary interventions: meta-analysis of pooled data from the PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, and AUGUSTUS trials. Europace 2020;22:33-46.
- Sanclemente C, Yeste M, Suarez C, Coll R, Aguilar E, Sahuquillo JC, Lerma R, Monreal M; FRENA Investigators. Predictors of outcome in stable outpatients with peripheral artery disease. Intern Emerg Med 2014;9:69-77.
- Sarafoff N, Martischnig A, Wealer J, Mayer K, Mehilli J, Sibbing D, Kastrati A. Triple therapy with aspirin, prasugrel, and vitamin K antagonists in patients with drug-eluting stent implantation and an indication for oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol 2013;61:2060-2066.
- Soliman EZ, Lopez F, O’Neal WT, Chen LY, Bengtson L, Zhang ZM, Loehr L, Cushman M, Alonso A. Atrial fibrillation and risk of ST-segment-elevation versus non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation 2015;131:1843-1850.
- Soliman EZ, Safford MM, Muntner P, Khodneva Y, Dawood FZ, Zakai NA, Thacker EL, Judd S, Howard VJ, Howard G, Herrington DM, Cushman M. Atrial fibrillation and the risk of myocardial infarction. JAMA Intern Med 2014;174:107-114.
- Verlinden NJ, Coons JC, Iasella CJ, Kane-Gill SL. Triple antithrombotic therapy with aspirin, P2Y12 inhibitor, and warfarin after percutaneous coronary intervention: an evaluation of prasugrel or ticagrelor versus clopidogrel. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2017;22:546-551.
- Yasuda S, Kaikita K, Akao M, Ako J, Matoba T, Nakamura M, Miyauchi K, Hagiwara N, Kimura K, Hirayama A, Matsui K, Ogawa H; AFIRE Investigators. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med 2019;381:1103-1113.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2022
Laatst geautoriseerd : 01-09-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren.
Werkgroep
- Prof. dr. N.M.S. (Natasja) de Groot, cardioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVVC (voorzitter)
- P.H. (Pepijn) van der Voort, cardioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVVC
- Dr. M.E.W. (Martin) Hemels, cardioloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem en RaboudUMC te Nijmegen, NVVC
- Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, thoraxchirurg, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVTNET
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in de Amsterdam Universitair Medische Centra te Amsterdam, NIV
- Dr. S. (Sander) van Doorn, huisarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, NHG
- Prof. dr. M.K. (Kamran) Ikram, neuroloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVN
- H. (Hans) van Laarhoven, zelfstandig adviseur, werkzaam bij Laerhof Advies, Harteraad
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Groot (voorzitter) |
Cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Mede-oprichter Stichting Atrial Fibrillation Innovation Platform |
Unrestricted grant voor AF bij Hartfalen, Pathofysiologische onderzoek (valt buiten de afbakening) |
Geen (valt buiten de afbakening) |
|
Brakel |
Cardio-thoracaal chirurg |
Verzorgen van trainingen voor chirurgische behandeling van AF (Trainingscontract met Medtronic; inkomsten voor de afdeling) |
Geen |
Geen |
|
Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde |
* Wetenschappelijke adviesraad Trombosestichting Nederland (onbetaald). |
Betaald adviseurschap of betaalde lezingen/nascholingen voor Bayer, Daiichi Investigator initiated studies met externe financiële ondersteuning en door industrie geïnitieerde studies Bayer, UniQure, Roche CSL Behring and Daiichi Sankyo |
Geen (valt buiten de afbakening, niet over AF-patiënten; onderzoek ging bijvoorbeeld over DOAC bij short bowel patiënten) |
|
Van der Voort |
Cardioloog-electrofysioloog Catharinaziekenhuis Eindhoven |
Bestuurslid van NHRA, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Laarhoven |
Zelfstandig adviseur voor de zorg |
Bestuurslid LAREB, vergoeding conform normering NTVZ Voorzitter Raad van Toezicht stichting Leefh, vergoeding conform NVTZ |
* Lid Patientenadviesraad Pfizer, vacatievergoeding * Adviesraad ‘NOAC’ (eenmalig 2019, vacatievergoeding) |
Geen |
|
Van Doorn |
* Assistant professor, Julius Centrum, UMC Utrecht |
Geen |
* Betrokken als co-PI van het ALL-IN onderzoek, naar de substitutie van AF zorg van de 2e lijn naar de huisarts, inclusief behandeling met anticoagulantia: doe 10.1093/eurheartj/ehaa055 (afgerond) * co-PI betrokken bij het FRAIL-AF onderzoek, een gerandomiseerd onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s bij kwetsbare ouderen: trialregister.nl NTR6721, doi 10.1136/bmjopen-2019-032488 (lopend) * Betrokken bij onderzoek met routine zorg data (CPRD) naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s, en een systematische review naar DOAC doseringen. |
Geen |
|
Hemels |
* Cardioloog-elektrofysioloog Rijnstate ziekenhuis * Programmaleider NVVC Connect atriumfibrilleren |
* Associate editor van Netherlands Heart Journal, géén vergoeding * Onderwijsactiviteiten voor medisch specialisten, huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en arts-assistenten/physician assisants, betreft urenvergoeding
|
* Principal investigator (samen met prof. M.V. Huisman) van het Dutch AF onderzoeks en registratieproject namens de NVVC en in opdracht van VWS/ZonMw. Er gaat een vergoeding naar de vakgroep cardiologie in het Rijnstate i.v.m. mijn werkzaamheden voor dit project, ook gefinancierd door FNT * Local principal investigator van diverse patiëntgebonden studies (hartritmestoornissen gerelateerd) in het Rijnstate ziekenhuis, géén persoonlijke vergoeding hiervoor |
Geen |
|
Ikram |
Hoogleraar Klinische Neuro-epidemiologie en neuroloog, Afdelingen Neurologie & Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Meelezer |
||||
|
Jakulj |
* Internist-nefroloog Amsterdam UMC en Dianet * Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Definitie en diagnose van atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 2 Atriumfibrilleren, subtype, burden en progressie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 3 Screenen voor atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 4 Integrale behandeling voor patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 5.1 Antitrombotisch beleid ter preventie van herseninfarct |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 5.2 Afsluiting of verwijdering van het linker hartoor |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.1 Frequentiecontrole |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.2 Ritmecontrole |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.2.1 Ritmecontrole met antiaritmische medicatie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.3 Katheterablatie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.4 Chirurgie voor atriumfibrilleren en concomitante chirurgie voor atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.5 Hybride katheter-/ chirurgische ablatie procedures |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.6 Peri-procedureel management ter preventie van herseninfarct |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 7 Cardiovasculaire risicofactoren en bijkomende ziekten |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.1 Atriumfibrilleren bij hemodynamische instabiliteit |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.2 Acute coronaire syndromen, chronisch coronairlijden, en percutane en chirurgische revascularisaties bij patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.3 Acuut herseninfarct of hersnebloeding bij patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.4 Bloeding ten tijde van antistolling |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.5 Atriumfibrilleren en valvulaire hartziekte |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.6 Atriumfibrilleren en chronische nierschade |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.7 De oudere en kwetsbare patiënt met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.8 Atriumfibrilleren en aangeboren hartafwijkingen |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.9 Atriumfibrilleren bij erfelijke hartspierziekten |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.10 Atriumfibrilleren tijdens de zwangerschap |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.11 Atriumfibrilleren in professionele sporters |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.12 Postoperatief atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 9 Sekse-gerelateerde verschillen in atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 10 Epidemiologie, implicaties en behandeling van subklinisch AF/AHRE |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
Implementatie
De werkgroep is vooral inhoudelijk bezig geweest met het aanpassen van de ESC-richtlijn ‘Diagnosis and management of atrial fibrillation’ naar de Nederlandse praktijk. De werkgroep heeft een aantal suggesties gegeven voor het onder de aandacht brengen bij medische professionals van de nieuwe richtlijn. De verdere implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn valt buiten de expertise van de werkgroep.
Voorstel voor te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om aandacht te geven aan de richtlijn.
Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
- Het bespreken van de richtlijnen in de onderwijsuren van de medisch specialist in opleiding
- Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Federatie voor Nederlandse Trombosediensten, Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen, Nederland Huisartsen Genootschap en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbevelingen)
De Engelse tekst uit de ESC-richtlijn Diagnosis and management of atrial fibrillation uit 2020 (Hindricks, 2020) is overgenomen, tenzij er argumenten voor de Nederlandse praktijk van belang zijn. De tekst is vervolgens aangepast en in het Nederlands opgesteld.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Vertalen van aanbevelingen
De European Society of Cardiology gebruikt een standaardformulering voor de aanbevelingen op basis van de klasse en niveau van het bewijs. Deze standaardformulering met vertaling naar het Nederlands staat in de onderstaande tabel weergegeven.
|
Class of recommendations |
Suggested wording to use |
Nl’se vertaling, gehanteerd door onder andere de CVRM-richtlijn |
|
I |
Is recommended/is indicated |
Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel, streef naar, et cetera |
|
II |
|
|
|
IIa |
Should be considered |
Zwakke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals overweeg |
|
IIb |
May be considerd |
Zwakke aanbeveling met als formulering: kan worden overwogen |
|
III |
Is not recommended |
Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel niet, et cetera |
CVRM, CardioVasculair RisicoManagement
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.