Zwangerschapscholestase is een aandoening gekarakteriseerd door (intense) jeuk zonder huidafwijkingen (behalve krabeffecten) in combinatie met een verhoogde concentratie van random serumgalzuren. Er bestaat een relatie tussen zwangerschapscholestase en het optreden van foetale complicaties zoals toename van vroeggeboorte, meconiumhoudend vruchtwater en intra-uteriene vruchtdood (IUVD) (Burrows, 2001, Johnston. 1979). De richtlijn Zwangerschapscholestase (NVOG 2011) adviseert het moment van bevallen na te streven vanaf 37 weken bij ernstige (galzuren ≥40 μmol/l) en systemisch behandelde zwangerschapscholestase en in andere gevallen de zwangerschap niet voorbij de 40 weken te laten komen. Desondanks is er een risico op een IUVD voor de à terme termijn. Of het prematuur (<AD 37 weken) laten bevallen van deze zwangeren de foetale en neonatale uitkomsten verder verbetert, is niet duidelijk.

Beschrijving studies

Puljic (2015) heeft een observationele cohortstudie uitgevoerd waarin getracht werd om inzicht te krijgen in de optimale timing van de baring bij vrouwen met zwangerschapscholestase door het risico op foetale en neonatale mortaliteit voor elke week zwangerschapsduur weer te geven. De gegevens van 1.604.386 zwangeren werden geïncludeerd. Op basis van de ICD-codes werd vastgesteld dat in 5.545 gevallen de zwangerschap gecompliceerd was geweest door zwangerschapscholestase. Puljic (2015) rapporteerde per zwangerschapsweek het risico op foetale mortaliteit (berekend door het aantal gevallen van foetale mortaliteit gedeeld door het aantal lopende zwangerschappen in specifieke weken) en het risico op neonatale sterfte in de week volgend op de geboorte als maat voor risico van de geboorte. Verder definieerde Puljic (2015) het risico van afwachtend beleid voor een bepaalde week (per 10.000 foetussen at risk) als het risico op foetale mortaliteit in desbetreffende week plus het risico op neonatale mortaliteit in de daaropvolgende week (als maat voor risico van geboorte). Helaas werden er verder geen gegevens gerapporteerd over het aantal baringen per week en het aantal foetale en neonatale mortaliteit per week. De statistische analyses zijn onduidelijk.

Resultaten

Foetale mortaliteit en neonatale mortaliteit

Puljic (2015) rapporteerde dat de foetale mortaliteit (per 10.000 doorgaande zwangerschappen) tussen 34 en 40 zwangerschapsweken bij vrouwen met zwangerschapscholestase hoger was dan bij vrouwen zonder zwangerschapscholestase. Vanaf 36 weken zwangerschapsduur is het risico van geboorte (weergegeven als neonatale sterfte per 10.000 levendgeborenen) bij vrouwen met zwangerschapscholestase lager dan het risico op sterfte bij afwachtend beleid. Voor een uitgebreid overzicht van de resultaten verwijzen wij naar de evidencetabel.

Opname neonatale intensive care unit (NICU)

Puljic (2015) heeft geen gegevens over het aantal opnames op de NICU gerapporteerd.

Duur van opname NICU

Puljic (2015) heeft geen gegevens over de duur van opname op de NICU gerapporteerd.

Bewijskracht van de literatuur

Gezien de onduidelijke/afwezige statistische analyses en gezien de onduidelijkheid over het aantal keer voorkomen van de foetale en neonatale mortaliteit en het aantal vrouwen dat bij een betreffende zwangerschapsduur is bevallen, is er besloten om de bewijskracht van de uitkomstmaat ‘foetale en neonatale mortaliteit’ niet te graderen.

De bewijskracht voor de uitkomstmaten opname op de NICU en opnameduur van de NICU- opname kunnen niet worden gegradeerd wegens het ontbreken van data.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de gunstige en/of nadelige effecten van het prematuur (<AD 37 weken) laten bevallen van zwangeren met zwangerschapscholestase ten opzichte van expectatief beleid?

P (welke patiëntcategorie): Zwangeren met zwangerschapscholestase bij een AD <37 weken I (welke interventie): Inleiden/sectio voor 37 weken

C (welke comparison): Expectatief beleid

O (welke uitkomstmaten): Foetale en neonatale mortaliteit, opname neonatale

intensive care unit (NICU) en duur van opname

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte foetale en neonatale mortaliteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en opname neonatale intensive care unit (NICU) en duur van opname voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

Indien van toepassing:

De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Per uitkomstmaat:

Als grens voor de klinisch relevante verschillen werden door de werkgroep voor dichotome uitkomstmaten de default-grenzen van GRADE gehanteerd (een verschil van 25% in het relatief risico (RR=0,75 en RR=1,25; Schünemann, 2013)). Voor de continue uitkomstmaten werd een grens van 0,5 standaarddeviatie aangehouden en voor mortaliteit en blijvend letsel definieerde de werkgroep ieder statistisch significant verschil als klinisch relevant.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 9-3-2016 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerde trials en observationeel onderzoek. De search is herhaald op 25-11-2016. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 346 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk-of-bias- beoordeling), gerandomiseerde trials of observationele studies waarin patiënten met zwangerschapscholestase participeerden en waarin een vergelijking werd gemaakt tussen prematuur laten bevallen en expectatief beleid. Daarnaast moest ten minste één van bovenstaande (relevante) uitkomstmaten zijn geïncludeerd. De werkgroep beoordeelde de in de studies gebruikte definitie van zwangerschapscholestase, de hoogte van de galzure zouten was hierbij geen in- of exclusiecriteria. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 37 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 36 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één studie definitief geselecteerd.

Er is één onderzoek opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.