Tranexaminezuur bij nabloeding na tonsillectomie
Uitgangsvraag
Is er een indicatie voor gebruik van tranexaminezuur bij tonsillectomie?
Aanbeveling
Wees terughoudend met tranexaminezuur bij gezonde patiënten zonder anamnese voor trombo-embolische events die een tonsillectomie ondergaan en overleg met een arts met ervaring met dit middel, zoals een stollingsdeskundige, kinderarts of anesthesioloog.
Overwegingen
Beschreven contra-indicaties zijn actieve trombo-embolische aandoeningen, zoals diep veneuze trombose, longembolie, cerebrale trombose en subarachnoïdale bloeding.
Als bijwerkingen zijn er vaak (1–10%): dosisafhankelijke maag-darmklachten (misselijkheid, braken, diarree). Soms (0,1–1%): allergische huidreacties. Zelden (0,01–0,1%): trombocytopenie, trombo-embolische aandoeningen (longembolie, cerebrovasculair accident), blindheid, kleurenblindheid en andere visuele stoornissen, duizeligheid en hypotensie bij snelle i.v. injectie.
Interacties zijn er met de werking van trombolytica (alteplase, streptokinase); deze werking kan worden verminderd.
Voorzichtigheid is geboden bij gestoorde nierfunctie, omdat tranexaminezuur grotendeels renaal wordt geklaard. Tevens is terughoudend geboden bij trombo-embolische aandoeningen in de (familie-)anamnese wegens een groter risico van trombo-embolische complicaties.
Tranexaminezuur lijkt het peroperatieve bloedverlies en het aantal nabloedingen te beperken. Helaas is deze conclusie gebaseerd op een klein aantal studies met een klein aantal patiënten. Ook een uitgebreid review artikel uit de BMJ van mei 2012 concludeert dat er sterk bewijs is dat tranexaminezuur bloedtransfusies met ongeveer 1/3 verminderd tijdens chirurgie. Maar het concludeert ook dat het effect op trombo-embolisch events en mortaliteit onzeker is. In dit review werden hiervoor 129 trials met 10.488 patiënten van 1972 tot 2011 geïncludeerd en vergeleken met elkaar (Ker et al., 2012).
Ook zijn er studies te vinden die geen verschil laten zien na gebruik van tranexaminezuur. Een studie van Brum et al, bestaande uit 95 kinderen van 4 tot 12 jaar die een adenotonsillectomie ondergingen, liet geen positief effect zien van tranexaminezuur, zowel niet op het peroperatieve bloedverlies, als op het aantal postoperatieve nabloedingen, met daarbij de opmerking dat de studie onvoldoende power heeft (Brum et al., 2012). Een studie van Koizumi et al. met 117.598 patiënten liet geen significante verschillen zien in nabloeding en transfusies tussen starten en niet starten op dag 0 van de tonsillectomie met tranexaminezuur (Koizumi et al., 2019).
Tranexaminezuur wordt niet tot nauwelijks profylactisch gebruikt in de standaard KNO-praktijk rondom de tonsillectomie bij kinderen en (jong)volwassenen. Soms wordt het ingezet als ondersteuningsbehandeling bij epistaxisbehandelingen. De onbekendheid met het middel, maar met name ook de onzekerheid over bijwerkingen en met name het trombo-embolische risico, zoals ook uit het review blijkt, lijken hiervan de oorzaak.
Onderbouwing
Achtergrond
Tonsillectomie is een veel verrichte ingreep bij de KNO, met als grootste complicatie een nabloeding.
Dit is niet alleen belastend voor de patiënt, die vaak weer opnieuw onder narcose moet, maar ook voor de KNO-arts (van dienst), de polikliniek, SEH, OK en afdeling waar patiënt vaak ter observatie wordt opgenomen.
Tranexaminezuur, is een competive remmer van plasminogeen en remt daarmee de omzetting in plasmine in het fibrinolytische systeem. In hoge doseringen is tranexaminezuur ook een niet–competitieve plasmineremmer. Het wordt gebruikt voor primaire hyperfibrinolyse of fibrinogenolyse met bloedingen of gevaar van bloedingen en ook voor secundaire fibrinolyse door lokale behandeling (bv. bij prostatectomie, blaasoperatie, menorragie, conisatie van de cervix, tandextracties bij patiënten met hemofilie A of B) en voor algemene fibrinolyse (bv. Bij prostaat- en pancreascarcinoom, grote operatieve ingrepen, obstetrische complicaties, leverziekten, leukemie en overdosering met trombolytica) en tenslotte ook voor hereditair angio-oedeem.
In deze opsomming ontbreekt de tonsillectomie, de vraag rijst of tranexaminezuur een geschikt middel is om per- en postoperatieve bloeding bij tonsillectomie te verminderen, zonder nadelige gevolgen van het medicament.
Conclusies
Preoperative intravenous tranexamic acid achieves statistically highly significant control of tonsillectomy bleeding. No side effects were noted.
Samenvatting literatuur
Er is in totaal één relevante studie meegenomen (George et al., 2011). De uitkomsten zijn hieronder in tabelvorm weergegeven.
Tabel 1: overzicht uitkomsten
|
George et al., 2011 |
|
N=100 |
|
Preoperatively iv tranexamic acid 10mg/kg versus placebo |
|
Reduction in bleeding: 36,64 ml versus 66.32 ml (44.75%) |
|
Reactionary bleeding: 0 vs 3 (not requiring operative intervention) |
|
No side effects |
|
Conclusion: Preoperative intravenous tranexamic acid achieves statistically highly significant control of tonsillectomy bleeding. No side effects were noted. |
Zoeken en selecteren
In Pubmed is met relevante zoektermen gezocht naar tranexaminezuur bij nabloedingen na tonsillectomie bij patiënten t/m september 2012. De zoektermen zijn weergegeven onder ‘zoekverantwoording’. De literatuurzoekactie leverde elf treffers op.
Op basis van titel en abstracts werden in eerste instantie vier studies voorgeselecteerd. Vervolgens werd één studie definitief geselecteerd (George et al., 2011). De overige drie artikelen werden geexcludeerd, aangezien deze oud en niet meer beschikbaar zijn (Castelli et al., 1977; Mazauric et al., 1973; Verstraete et al., 1977).
Referenties
- Brum MR, Miura MS, Castro SF, Machado GM, Lima LH, Neto JF. Tranexamic acid in adenotonsillectomy in children: A double-blind randomized clinical trial. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(10):1401-5
- Castelli G, Vogt E. Result of an antifibrinolytic treatment using tranexamic acid for the reduction of blood-loss during and after tonsillectomy. Schweiz Med Wochenschr. 1977; 107(22):780-4.
- George A, Kumar R, Kumar S, Shetty S. A randomized control trial to verify the efficacy of preoperative intra venous tranexamic Acid in the control of tonsillectomy bleeding. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 63(1):20-6.
- Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts I. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. BMJ. 2012; 17:344:e3054.
- Koizumi M, Ishimaru M, Malsui H, Fushkimi K, Yamasoba T, Yasunaga H. Tranexamic acid and post-tonsillectomy hemorrhage: propensity score and instrumental variable analyses. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019; 276(1):249-254.
- Mazauric FX, Boudon A, Rheingold C. Value of tranexamic acid in extracapsular tonsillectomy in adults. J Fr Otorhinolaryngol Audiophonol Chir Maxillofac. 1973;22(2):165-8.
- Nederlandse Vereniging voor Keel Neus Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd Halsgebied (NVKNO). Richtlijn ZATT. Utrecht, 2007.
- Verstraete M, Tyberghein J, De Greef Y, Daems L, Van Hoof A. Double-blind trials with ethamsylate, batroxobin or tranexamic acid on blood loss after adenotonsillectomy. Acta Clin Belg. 1977;32(2):136-41.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2020
Laatst geautoriseerd : 01-03-2020
Geplande herbeoordeling :
Geen herbeoordelingsdatum opgenomen.
Algemene gegevens
Deze module is overgenomen van het WiKiNO systeem van de KNO-vereniging. Dit is een online, interactieve databank van evidence-based kennis in de KNO-heelkunde.
Alle KNO-artsen en AIOS kunnen KNO-vraagstukken in dit flexibele systeem zoeken, plaatsen en becommentariëren. De huidige content van WiKiNO bestaat uit modules ontwikkeld door de achterban en modules van geautoriseerde KNO-richtlijnen.
Door de komst van de Richtlijnendatabase en de mogelijkheid van interactief richtlijnonderhoud, is een apart WiKiNO systeem niet meer nodig en worden de relevante modules, na een commentaar- en autorisatiefase, overgezet in de Richtlijnendatabase.
Samenstelling werkgroep
De auteur van de module is E.M.J.M. (Emke) van den Broek, KNO-arts, UMC Utrecht
Methode ontwikkeling
Evidence based
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.