Lumbaal punctie

Beoordeeld: 29-06-2022

Uitgangsvraag

What is the effect of prophylactic platelet transfusion on hemorrhagic events and other outcomes in children with cancer who need a lumbar puncture?

Wat is het effect van profylactische trombocytentransfusie op hemorragische voorvallen en andere uitkomsten bij kinderen met kanker die een lumbaalpunctie moeten ondergaan?

Aanbeveling

Wij suggereren dat een trombocytengrens van 10x10⁹/L voldoende is voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie bij kinderen met kanker zonder leukemische blasten in het bloed.

ZWAKKE aanbeveling, EXPERT evidence.

De werkgroep is sterk van mening dat een trombocytengrens van 50x10⁹/L aangehouden zou moeten worden voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie bij kinderen (met kanker) met leukemische blasten in het bloed.

STERKE aanbeveling, EXPERT evidence.

Overwegingen

Voor dit specifieke onderwerp, werden twee observationele studies gevonden in kinderen met kanker. Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn heeft de werkgroep ‘critical, important en low important’ uitkomsten gedefinieerd. Eén van deze uitkomsten was ernstige bloedingen, gedefinieerd als WHO graad 3 of 4 bloedingen of bloedingen die leiden tot ernstige en permanente schade, ernstige morbiditeit, ernstige hersenbloedingen, bloeding geassocieerd met ernstige hemodynamische instabiliteit of fatale bloeding.
Deze twee studies beschreven in totaal n= 14 311 lumbaal puncties, waarvan er bij geen enkel hiervan een ernstige bloeding werd beschreven.

Een andere uitkomst was invloed op het materiaal. Als een patiënt leukemische blasten in het perifere bloed heeft, en deze terecht komen in de liquor door een traumatische lumbaalpunctie, kan dit grote gevolgen hebben voor de behandeling van deze patiënten. Bijvoorbeeld, kinderen met ALL zullen dan meer behandelingen met intrathecale chemotherapie nodig hebben. Dit komt doordat je niet met zekerheid kan zeggen of de blasten komen van bloed dat bij de traumatische punctie aanwezig was, of daadwerkelijk in de liquor zaten. Hierdoor wordt de “CNS” status van een patiënt positief en dit kan dus consequenties hebben voor hun verdere therapie.
Deze twee studies laten helaas niet het percentage van traumatische LPs per groep zien, maar ze laten wel een totaal percentage zien. Ze rapporteren een traumatische LP in 10-16% van alle procedures. Het is niet bekend hoeveel van deze LPs uitgevoerd werd bij diagnose – een belangrijk meetmoment.

De werkgroep is van mening dat een profylactische trombocytentransfusie in deze groep geoorloofd is. Allereerst is de werkgroep van mening dat een trombocytengrens van 50x10⁹/L aangehouden zou moeten worden voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie bij kinderen (met kanker) met leukemische blasten in het bloed. Dit omdat de incidentie van een traumatische LP vrij hoog is en vanwege de potentiële consequenties dit heeft, zoals hierboven benoemd.

Ten tweede is de werkgroep van mening dat een trombocytengrens van 10x10⁹/L voldoende is voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie bij kinderen met kanker zonder leukemische blasten in het bloed. Wij vinden dat een profylactische transfusie nodig is, omdat je een ernstige bloeding te allen tijde dient te voorkomen. Een grens hoger dan 10x10⁹/L vinden wij niet noodzakelijk, mede gezien de ervaringen van onze experts.

De FMS (1) richtlijn heeft zijn aanbevelingen gebaseerd op zeer beperkt evidence en meningen van experts. De werkgroep erkent het belang van de door hun geformuleerde aanbevelingen op basis van expert opinions en wij nemen deze dan ook zorgvuldig mee in onze overwegingen in het evidence-to-decision proces. De werkgroep is zich bewust van het feit dat de FMS een hogere grens aanbeveelt. Echter zijn wij van mening dat een grens van 10x10⁹/L veilig is, mede in acht nemend dat kinderen met kanker frequent LPs ondergaan en dat elke keer een (onnodige) transfusie tot een nog hogere grens niet gewenst is.

Onderbouwing

Conclusies

D: Conclusion(s) of evidence (pediatric oncology patients):

Severe hemorrhagic events:

⨁◯◯◯ (1 study)^B*
VERY LOW QUALITY OF EVIDENCE

In one study, no severe hemorrhagic events occurred in patients with different levels of platelet count.

⨁◯◯◯ (1 study)^C*
VERY LOW QUALITY OF EVIDENCE

In one study, no severe hemorrhagic events (spinal hematoma) occurred in patients with different levels of platelet count.

Influence on outcome material:

⨁◯◯◯ (1 study)^D*
VERY LOW QUALITY OF EVIDENCE

In one study, significantly more traumatic lumbar punctures were observed in the group with platelet count <20 ×10⁹/L compared to the group with platelet count >20 ×10⁹/L, <50 ×10⁹/L versus >50 ×10⁹/L and <100 ×10⁹/L versus >100 ×10⁹/L.

Samenvatting literatuur

C: Results in pediatric and adult oncology patients
C1.1 Evidence in pediatric oncology patients
In our literature search, 2 results were found for this clinical question.

One study by Howard et al (2000) (18) was a retrospective cohort study which included 958 patients. Their median age was 5.5 years (range 1 month-18 years) and they were all diagnosed with acute lymphoblastic leukemia (ALL). They reported on patients who underwent a lumbar puncture. Groups were defined by platelet level, first group platelet level of 1-5×10⁹/L, second group 5-10×10⁹/L, third group 11-20×10⁹/L etc.
The second study by Foerster et al (2014) (19) was a cross-sectional observation study with 440 patients. The average age was 7.8 years (range 1 month-20.9 years) and the children were mostly diagnosed with leukemia, but also with other oncology diagnoses. They reported on patients who underwent a lumbar puncture. Groups were defined by platelet level, first group platelet level of <10 ×10⁹/L, second group 10-20×10⁹/L, third group 30-40×10⁹/L etc.

C.1.1.1 Severe hemorrhagic event
A severe hemorrhagic event in the study by Howard et al was defined as any neurologic, infectious or hemorrhagic problems that resulted from the LP. They reported a severe hemorrhagic event in 0 out of 5223 lumbar punctures (18).
Foerster et al defined their main outcome severe hemorrhagic event as a spinal hematoma. A spinal hematoma was reported in 0 out of 9088 lumbar punctures (19).

C.1.1.2 Influence on outcome material
Both studies reported the total incidence of traumatic lumbar puncture, i.e. the presence of red blood cells in the liquor after lumbar puncture. Howard et al report 10.5% of procedures were traumatic lumbar punctures (total of 5223 = 548 traumatic LPs) (18). Foerster et al report a traumatic LP in 16.9% of lumbar punctures (1112 LPs) (19). Unfortunately, in both studies, it was not reported which platelet level these patients had at the time of the lumbar puncture.

Table 6: Study characteristics Howard, 2000 and Foerster, 2014

Article
Author, year
Study type

Population
a. No. of patients
b. Population

Case group*
a. Group definition

b. No. of patients, age, gender (% males)

Control Group
a. Group definition

b. No. of patients, age, gender (% males)

Included outcomes

Risk of bias assessment

a. Selection bias
b. Attrition bias
c. Detection bias
d. Reporting bias
e. Confounding bias
f. Other bias

Howard, 2000

Retrospective cohort study

a. 958 patients
b. Median age 5.5 years (range 1 month-18 years)
c. 524 males (55%)
d. Acute lymphoblastic leukemia (ALL)

a. Patients who undergo a lumbar puncture. Groups were defined by platelet level, first group platelet level of 1-5 ×10⁹/L, second group
5-10×10⁹/L, third group 11-20 ×10⁹/L etc.
b. Not reported
c. Not reported

- Severe hemorrhagic event
- Influence on outcome material

a. Low
b. High
c. Low
d. Unclear
e. High
f. High

Howard, 2000

Retrospective cohort study

Foerster, 2014

Cross-sectional
observation study

a. 440 patients
b. Average age 7.8 years (range 1 month-20.9 years)
c. 269 males (60.6%)
d. Leukemia and other cancer diagnoses

a. Patients who undergo a lumbar puncture. Groups were defined by platelet level, first group platelet level of <10 ×10⁹/L, second group 10-20 ×10⁹/L, third group 30-40 ×10⁹/L etc.
b. Not reported
c. Not reported

- Severe hemorrhagic event (spinal hematoma)
- Influence on outcome material

a. Low
b. High
c. Low
d. Unclear
e. High
f. High

Foerster, 2014

Cross-sectional
observation study

*or possible risk factor group, or intervention group

Table 7: Outcomes Howard, 2000 and Foerster, 2014 – Severe hemorrhagic event

Author, study design

No. of participants, total (cases vs controls) & Group definition

Results

Statistical methods

Effect size

Quality of evidence

1) Howard, 2000

Retrospective cohort study

1) Pediatric patients with ALL or AML undergoing a lumbar puncture at different platelet levels.

Severe hemorrhagic event was defined as any neurologic, infectious or hemorrhagic problems that resulted from the LP.

1) Severe hemorrhagic event: 0/5223 LPs

Exact numbers stated in Table 8.

1) 95% Confidence Interval for complications

1) Stated before per platelet count level

⨁◯◯◯^B
VERY LOW

2) Foerster, 2014

Cross sectional
observational
study

2) Pediatric oncology patients who undergo a lumbar puncture at different levels of platelet count.

2) Spinal hematoma in 0/9088 LPs. Spinal hematoma in:
0/379 LPs performed with platelet count <50 ×10⁹/L.
0/25 LPs performed with platelet count <10 ×10⁹/L

0/67 LPs performed with platelet count 10-20 ×10⁹/L
0/88 LPs performed with platelet count 20-30 ×10⁹/L
0/92 LPs performed with platelet count 30-40 ×10⁹/L
0/107 LPs performed with platelet count 40-50 ×10⁹/L

0/729 LPs performed with platelet count 50-100 ×10⁹/L
0/7980 LPs performed with platelet count >100 ×10⁹/L

2) Not reported

⨁◯◯◯^C
VERY LOW

B: GRADE: Grade quality assessment severe hemorrhagic event in children with cancer undergoing a lumbar puncture: design is observational study, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision not serious, publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (selection bias low, attrition bias high, detection bias low, reporting bias unclear, confounding bias high, other bias high)

C: GRADE: Grade quality assessment severe hemorrhagic event in children with cancer undergoing a lumbar puncture: design is observational study, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision not serious, publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (selection bias low, attrition bias high, detection bias low, reporting bias unclear, confounding bias high, other bias high)

Table 8: Outcomes Howards, 2000 – Severe hemorrhagic events, specified

Platelet count ×10⁹/L	Number of LPs	Number of complications	95% CI for complications
1-5	6	0	0-40.19
6-10	23	0	0-13.21
11-20	170	0	0-2.05
21-30	234	0	0-1.49
31-40	235	0	0-1.48
41-50	273	0	0-1.27
51-100	858	0	0-0.40
>100	3424	0	0- 0.10
Total	5223	0	0-0.07

Table 9: Outcomes Howard, 2000 and Foerster, 2014 – Influence on outcome material

Author, study design

No. of participants, total (cases vs controls) & Group definition

Results

Statistical methods

Effect size

Quality of evidence

1) Howard, 2000

Retrospective cohort study

1) Pediatric patients with ALL or AML undergoing a lumbar puncture at different platelet levels.

1) 1A) In group with platelet count <20 x10⁹/L, 111/258 (43%) traumatic lumbar punctures versus 1498/5248 (29%) traumatic LPs in group with platelet count >20 x10⁹/L.

1B) In group with platelet count <50 x10⁹/L, 427/1007 (42%) traumatic lumbar punctures versus 1182/4499 (26%) traumatic LPs in group with platelet count >50 x10⁹/L.

1C) In group with platelet count <100 x10⁹/L, 753/1900 (40%) traumatic lumbar punctures versus 856/3606 (24%) traumatic LPs in group with platelet count >100 x10⁹/L.

**Traumatic lumbar puncture defined as >10 RBC or more

1A) % traumatic LP in 2 groups

*Calculated
with RevMan (Risk Ratio)

1B)% traumatic LP in 2 groups
* RevMan (Risk Ratio)

1C)% traumatic LP in 2 groups
* RevMan (Risk Ratio)

1A) 43% vs 29%

*RR 1.15 [1.30-1.75]

1B) 42% vs 26%
*RR 1.61 [1.48-1.76]

1C) 40% vs 24%
*RR 1.54 [1.54-1.81]

1) ⨁◯◯◯^D
VERY LOW

2) Foerster, 2014
Observational
study

2) Pediatric oncology patients who undergo a lumbar puncture at different levels of platelet count.

2) 16.9% of LPs (1112 LPs) were traumatic LPs. Not reported which platelet level these patients had.

2) Not reported

Not applicable

D: GRADE: Grade quality assessment influence on outcome material in children with cancer undergoing a lumbar puncture: design is observational study, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision not serious, publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (selection bias low, attrition bias high, detection bias low, reporting bias unclear, confounding bias high, other bias high)

C1.2 Evidence in adult oncology patients
From our additional searches, 0 results were found for this clinical question.

C1.3 Additional evidence guidelines (adults) and other
ASCO (3) and NICE (2) made 0 recommendations regarding this clinical question.
The FMS (1) recommends a threshold of 20x10⁹/L for a lumbar puncture, and recommends a threshold of 50x10⁹/L when blasts are present in the peripheral blood. No additional evidence was cited and the recommendation was based on expert opinions.

Zoeken en selecteren

B: Clinical question, search and selection

B1: Clinical question:
What is the effect of prophylactic platelet transfusion on hemorrhagic events and other outcomes in children with cancer who need a lumbar puncture?

Patients = Children (aged 28 days-18 years) with cancer who need a lumbar puncture.
Intervention = Prophylactic platelet transfusion (at any threshold).
Control = (No prophylactic platelet transfusion or transfusion at any other threshold).
Outcomes = Mild hemorrhagic events, severe hemorrhagic events, transfusion-related complications, anti-cancer treatment-related complications, morbidity, mortality, admission to hospital, costs, quality of life, event free survival, procedure-related complications, influence on outcome material.

B2: Literature search and study selection
For the complete methodology of this guideline development and the search strategy, we refer to pages 20-31.
Of 7486 unique citations identified in the literature search, two studies with pediatric oncology patients (Howard et al (2000) (18), Foerster et al (2014) (19)) were included for this clinical question.
One additional guideline (FMS) was applicable to our clinical question.

Referenties

FMS Federatie Medisch Specialisten, Bloedtransfusiebeleid. 2019.
NICE Guideline NCGC. Blood transfusion. 2015.
Schiffer CA, Bohlke K, Delaney M, Hume H, Magdalinski AJ, McCullough JJ, et al. Platelet Transfusion for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(3):283-99.
Loeffen EAH, Kremer LCM, Mulder RL, Font-Gonzalez A, Dupuis LL, Sung L, et al. The importance of evidence-based supportive care practice guidelines in childhood cancer-a plea for their development and implementation. Support Care Cancer. 2017;25(4):1121-5.
Higgins JPT GS (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. [updated M. The Cochrane Collaboration; 2011.
Mulder RL, Brown MC, Skinner R, Hudson MM, Kremer LCM. Handbook for guideline development; collaboration between International Guideline Harmonization Group, PanCare Guideline Group and Cochrane Childhood Cancer Group. 2019.
Dupuis LL, Robinson PD, van de Wetering MD, Tissing W, Seelisch J, Digout C, et al. Lexicon for guidance terminology in pediatric hematology/oncology: A White Paper. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(4):e28170.
Murphy S, Litwin S, Herring LM, Koch P, Remischovsky J, Donaldson MH, et al. Indications for platelet transfusion in children with acute leukemia. Am J Hematol. 1982;12(4):347-56.
Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, Kahan BC, Dyer C, Choo L, et al. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013;368(19):1771-80.
Wandt H, Schaefer-Eckart K, Wendelin K, Pilz B, Wilhelm M, Thalheimer M, et al. Therapeutic platelet transfusion versus routine prophylactic transfusion in patients with haematological malignancies: an open-label, multicentre, randomised study. Lancet. 2012;380(9850):1309-16.
Crighton GL, Estcourt LJ, Wood EM, Trivella M, Doree C, Stanworth S. A therapeutic-only versus prophylactic platelet transfusion strategy for preventing bleeding in patients with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015(9):CD010981.
Estcourt LJ, Stanworth SJ, Doree C, Hopewell S, Trivella M, Murphy MF. Comparison of different platelet count thresholds to guide administration of prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015(11):CD010983.
Mats Heyman LB, André Baruchel, Marc Bierings, Manuel Brito, Jochen Büchner, Valerie de Haas, Barbara De Moerloose, Joaquin Duarte, Christina Halsey, Gabriele Escherich, Karin Flood, Carine Halfon-Domenech, Helene Hallböök, Jeremy Hancock, Martin Horstmann, Rachael Hough, Marianne Ifversen, Jenny Juhlin,Andrea Malone, Hanne Marquart, Vitor Mendes Costa, Veerle Mondelaers, Anthony Moorman, John Moppett, Rob Pieters, Sujith Samarasinghe, Kjeld Schmiegelow, Heidi Segers, Inge van der Sluis, Owen Smith, Marion Strullu, Mervi Taskinen, Ajay Vora, Martin Zimmermann. ALLTOGETHER. 2021.
NOPHO-DBH-AML. 2012.
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med. 2020;46(Suppl 1):10-67.
DENTISTRY AAP. Guideline on Dental Management of Pediatric Patients Receiving Chemotherapy, Hematopoietic Cell Transplantation, and/or Radiation Therapy. 2013.
Howard SC, Gajjar A, Ribeiro RC, Rivera GK, Rubnitz JE, Sandlund JT, et al. Safety of lumbar puncture for children with acute lymphoblastic leukemia and thrombocytopenia. JAMA. 2000;284(17):2222-4.
Foerster MV, Pedrosa Fde P, da Fonseca TC, Couceiro TC, Lima LC. Lumbar punctures in thrombocytopenic children with cancer. Paediatr Anaesth. 2015;25(2):206-10.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-06-2022

Laatst geautoriseerd : 29-06-2022

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
Vereniging Kinderkanker Nederland
Nederlandse Vereniging voor Hematologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker te maken hebben.

Samenstelling kernwerkgroep:

Drs. D.C. (Debbie) Stavleu, arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), op persoonlijke titel
Dr. E.A.H. (Erik) Loeffen, AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK
Dr. R.L. (Renée) Mulder, postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
Drs. D.M. (Demi) Kruimer, ANIOS kindergeneeskunde, MSc Healthcare Management en arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
Prof. Dr. L.C.M. (Leontien) Kremer, kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVK
Prof. Dr. W.J.E. (Wim) Tissing, kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK

Samenstelling werkgroep “Trombocytentransfusies bij kinderen met kanker”:

Dr. D. (Dorine) Bresters, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK

Mw. J.H.P. (Janneke) Evers, MANP, verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
Dr. J.P.J. (Sjef) van Gestel, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
Dr. M.M. (Melanie) Hagleitner, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
Dr. K.J.M. (Katja) Heitink-Pollé, kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
Drs. E.J. (Elise) Huisman, kinderarts-hematoloog, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam, NVB
Dr. P.H.M. (Philip) Kuijper, labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, NVKC
Dhr. M.O. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVA
Drs. I.E. (Indra) Morsing, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
Dr. J. (Joppe) Nijman, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
Dr. J.G. (Jeroen) Noordzij, kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft, NVK
Mw. I. (Ida) Ophorst, MSc, kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
Mw. J. (Janneke) Ottens, verpleegkundig specialist kinderoncologie, Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), V&VN
Mw. W. (Willemijn) Plieger, beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland), VKN
Dr. J. (Judith) Spijkerman, kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
Dr. A.F.W. (Lideke) van der Steeg, kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVvH
Dr. M.D. (Marianne) van de Wetering, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, SKION

Bijzondere dank aan:

Mw. E. (Erika) Heerema, onafhankelijk voorzitter

Belangenverklaringen

Alle werkgroep ledenhebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Tabel 1: (Neven)functies en belangen werkgroep leden

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen acties
D.C. Stavleu	Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	-	Geen	Geen
E.A.H. Loeffen	AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	Voorzitter Stichting Kinderboek & Wetenschap (onbetaald).	Geen	Geen
R.L. Mulder	Postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
D.M. Kruimer	Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht	ANIOS Kindergeneeskunde	Geen	Geen
L.C.M. Kremer	Kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam	Adviseur kenniscentrum palliatieve zorg, beurzen via KiKa, KWF, ZonMW in het kader van werkzaamheden onderzoeksgroep Late Effecten.	Geen	Geen
W.J.E. Tissing	Kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	Geen relevante nevenfuncties.	Geen	Geen
D. Bresters	Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
J.H.P. Evers	Verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
J.P.J. van Gestel	Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht	-	Geen	Geen
M.M. Hagleitner	Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
K.J.M. Heitink-Pollé	Kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	Voorzitter redactie werkboek kinderhematologie (onbetaald)	Geen	Geen
E.J. Huisman	Kinderarts-hematoloog, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam	Transfusie specialist, Sanquin Bloedvoorziening, PhD student	Geen	Geen
P.H.M. Kuijper	Labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven	Docent Fontys Hogeschool	Geen	Geen
M.O. Mensink	Kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	Bestuurslid sectie pijn- en palliatieve geneeskunde NVA (onbetaald)	Geen	Geen
I.E. Morsing	Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht	-	Geen	Geen
J. Nijman	Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht	-	Geen	Geen
J.G. Noordzij	Kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft	-	Geen	Geen
I. Ophorst	Kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
J. Ottens	Verpleegkundig specialist kinderoncologie, Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	-	Geen	Geen
W. Plieger	Beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland)	-	Geen	Geen
J. Spijkerman	Kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
A.F.W. van der Steeg	Kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
M.D. van de Wetering	SKION taakgroep Supportive Care, Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd ruim aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN) af te vaardigen in de werkgroep en in nauw contact te blijven gedurende het hele proces.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Deze bijlage is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn “Trombocytentransfusies bij kinderen met kanker”.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over onder andere de hierboven genoemde punten. Deze richtlijn zal voornamelijk worden gebruikt in het Prinses Máxima Centrum en de Shared Care ziekenhuizen. Hierdoor is het verspreiden en het onder de aandacht van brengen van de richtlijn makkelijk. Hier zal met name de kernwerkgroep zich voor inzetten. Het streven is ook om samen met de VKN een implementatie plan te maken hoe we deze informatie op de juiste manier bij ouders en kinderen kunnen krijgen. Dit zal de kernwerkgroep in een later stadium met de VKN oppakken.

Er is door een multidisciplinaire werkgroep samen te stellen, geprobeerd zo veel mogelijk draagvlak te creëren voor de aanbevelingen. Hiermee hopen wij, samen met het geven van juiste informatie en voorlichten, barrières herkennen en te voorkomen.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de kernwerkgroep een aantal belangrijke en omvangrijke knelpunten. Deze werden vervolgens door de gehele werkgroep, inclusief alle afgevaardigden van de wetenschappelijke verenigingen, uitgebreid besproken en beoordeeld. Tevens zijn er nieuwe knelpunten aangedragen door de werkgroep leden. Hier is een volledige sessie aan gewijd met alle werkgroep leden in september 2019.

In deze knelpunteninventarisatie is expliciet rekening gehouden met zowel het klinische belang van deze uitkomsten en de organisatie van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur.

Uitgangsvragen

Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kernwerkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep gedeeld ter goedkeuring, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Knelpunten gingen met name over profylactische trombocytentransfusies rondom procedures zoals inbrengen van een neusmaagsonde, het uitvoeren van een lumbaalpunctie, chirurgische ingrepen zoals een biopt etc. Zie alle uitgangsvragen in “Verantwoording Methodologie” vanaf pagina 20 voor een compleet overzicht. Alle besproken knelpunten zijn omgezet naar definitieve uitgangsvragen.

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Met de totstandkoming van deze richtlijn zijn kostenimplicaties meegenomen in de beoordeling van elke aanbeveling.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is beschreven in bijlage 1 “Kennislacunes”.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De implementatie zal plaatsvinden in het Prinses Máxima Centrum en de Shared Care centra en de werkgroep ziet geen grote belemmeringen. Een implementatieplan is bijgevoegd in bijlage 2.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep dd 26-04-2022. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd dd 29-06-2022.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.