Kinderen met kanker – in het algemeen (therapeutische versus profylactische transfusies)
Uitgangsvraag
What is the effect of prophylactic platelet transfusion on hemorrhagic events and other outcomes in children with cancer?
Wat is het effect van profylactische trombocytentransfusie op hemorragische voorvallen en andere uitkomsten bij kinderen met kanker?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat het vanwege onvoldoende bewijs in de literatuur niet mogelijk is een aanbeveling te maken over profylactische trombocytentransfusie in het algemeen bij kinderen met kanker.
Mocht u toch overwegen een profylactische trombocytentransfusie te geven, dan is een trombocytengrens van 10x109/L voldoende. (1-3)
Overwegingen
NB, specifieke aanbevelingen over AML, sepsis of een trombocytentransfusie voorafgaand aan een procedure, worden ergens anders in deze richtlijn besproken.
G1.1 Therapeutische versus profylactische trombocytentransfusies
Concluderend, de werkgroep is van mening dat ondanks de resultaten van 3 RCTs (Murphy et al (8), Stanworth et al (9), Wandt et al (10)) zoals hierboven beschreven, er nog steeds geen aanbeveling gemaakt kan worden door te weinig evidence (van goede kwaliteit).
- Een RCT in kinderen met kanker werd geïncludeerd in deze richtlijn (8). Deze studie liet meer bloedingen zien per patiënt-maanden in de therapeutische groep, maar lieten geen verschil zien in het aantal bloedingen per patiënt en zij rapporteerden de ernst van de bloedingen niet. De studie van Murphy et al (8) was van zeer lage kwaliteit door imprecisie, i.e. een kleine populatie (totaal 56 kinderen) en door zeer serieuze risk of bias door onduidelijke randomisatie en inclusie criteria, geen patiënten karakteristieken die werden beschreven en onduidelijke definities van de uitkomsten. Vanwege het feit dat de ernst van de bloedingen per studie groep niet gedefinieerd waren konden er dus geen conclusies werden getrokken uit deze studie.
- Twee studies in volwassen oncologie patiënten (9, 10) (totale patiënten n=991) en aanbevelingen van de ASCO (3), NICE (2) en FMS(1) richtlijnen werden gebruikt als additioneel evidence.
Deze twee studies in volwassen oncologie patiënten (9, 10) hadden goed gedefinieerde uitkomsten, duidelijke inclusie criteria, patiënten karakteristieken en resultaten per subgroep. Echter, zoals al bepaald in een eerder stadium van deze richtlijnontwikkeling, beschouwen wij evidence in volwassen oncologie patiënten als indirect bewijs. Wij zijn van mening dat volwassenen niet vergelijkbaar zijn met kinderen met kanker. Het is aannemelijk om te denken dat volwassenen een hogere a priori kans hebben op bloedingen dan kinderen door de kwaliteit van hun vaatstelsel. De kans en het risico op bloedingen tussen volwassenen met kanker en kinderen met kanker is daarom niet vergelijkbaar naar mening van de werkgroep. De werkgroep is zich ervan bewust dat we hiermee afwijken van andere richtlijnen zoals ASCO (3), NICE (2) en FMS(1) richtlijnen. Naar onze mening is het logisch dat deze richtlijnen besluiten om een hogere grens aan te houden voor volwassenen vanwege en hoger risico op bloeding in deze patiënten. Echter, wij zetten onze vraagtekens bij het gebruik en extrapolatie van de resultaten van studies in volwassenen ten behoeve van de aanbevelingen voor kinderen met kanker.
Wij vonden geen verschil in ernstige bloedingen en mortaliteit in de therapeutische of profylactische trombocytentransfusie groepen (in volwassen oncologie patiënten). Deze resultaten wijzen misschien op een therapeutische transfusie strategie. Echter, de werkgroep is sterk van mening dat deze resultaten alleen onvoldoende zijn om een dergelijke aanbeveling op te baseren. De werkgroep beschrijft een aantal voordelen van een therapeutische transfusie strategie, bijvoorbeeld lagere kosten, lagere incidentie van transfusiereacties, kortere opname in het ziekenhuis et cetera. Echter, één van de nadelen van een therapeutische transfusie strategie is dat er een mogelijkheid blijft dat ernstige bloedingen kunnen. Een dergelijke bloeding kan een zeer groot effect hebben op morbiditeit, kwaliteit van leven en eventueel zelfs overleving en mortaliteit.
Er blijft een tekort aan bewijs over klinisch relevante uitkomsten betreffende dit onderwerp en daarom is het op dit moment niet mogelijk een aanbeveling te maken over therapeutische danwel profylactische trombocytentransfusies.
G1.2. (Mogelijke) grens voor profylactische trombocytentransfusies
Zoals beschreven in G1.1 kan de werkgroep geen aanbeveling maken over het therapeutisch danwel profylactisch transfunderen van trombocyten. Echter, als u overweegt om uw patiënt toch een profylactische trombocytentransfusie te geven, dan is een grens van 10x109/L voldoende en niet inferieur aan een grens van 20x109/L of hoger. Wij nemen deze aanbevelingen over van de ASCO (3), NICE (2) en FMS (1) richtlijnen. Deze grens van 10x109/L werd ook besproken binnen de werkgroep en werd door alle werkgroep leden gesteund.
De aanbevelingen van ASCO (3) , NICE (2) en FMS (1) zijn gebaseerd op meerdere studies die grenzen van 10x109/L vergelijken met grenzen van 20, 30 or 50 x109/L. De NICE richtlijn rapporteert: “Bewijs van 4 studies die een lagere grens vergelijken met een hogere grens in volwassen hematologie patiënten laten zien dat er een voordeel was bij de lagere grens betreffende het aantal units nodig voor transfusie per patiënt en bijwerkingen, maar er was ook onduidelijkheid. Er was geen belangrijk verschil tussen de groepen voor uitkomsten zoals mortaliteit, aantal patiënten met een bloeding (WHO graad 2 of 3), aantal patiënten met een ernstige bloeding (WHO graad 3 of 4) en infecties (bacteriëmie), maar er was onduidelijkheid in de schattingen van het effect. (2)”
De ASCO richtlijn (3) refereert naar een Cochrane review over “Comparison of different platelet count thresholds to guide administration of prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation” door Estcourt et al (12). In deze review werden 3 RCTs geïncludeerd met totaal 499 deelnemers. Deze RCTs vergeleken een standard transfusie grens (10x109/L) met een hogere grens (20x109/L of 30x109/L). Bij de grens van 10x109/L werden niet meer bloedingen gerapporteerd en het resulteerde in minder transfusies (3).
Deze data en de meningen van de experts in acht nemend, is onze werkgroep van mening dat een grens van 10x109/L voldoende is als u overweegt een profylactische trombocytentransfusie te geven. Wij zullen niet verder uitweiden over deze specifieke grens, voor verdere informatie hierover verwijzen wij naar de originele richtlijnen ASCO (3) , NICE (2) en FMS (1).
G2. Aanbevelingen verder onderzoek
Er is beslist meer onderzoek nodig over profylactische trombocytentransfusies in het algemeen in kinderen met kanker. De keuze maken voor één van deze strategieën kan veel consequenties hebben en moet alleen worden genomen als er onderzoek van hoge kwaliteit wordt gedaan in deze specifieke populatie.
Wij adviseren een RCT in kinderen met kanker die ofwel in de profylactische of in de therapeutische strategie worden gerandomiseerd. In Nederland is de standaard van zorg dat kinderen alleen een transfusie krijgen wanneer zij actief bloeden (i.e. de therapeutische strategie). In landen met hetzelfde beleid kan een dergelijke studie worden uitgevoerd, omdat dit ethisch verantwoord is en makkelijker op te starten. Uitkomsten zoals kwaliteit van leven, ernstige bloedingen, bijwerkingen van de transfusie, opname in het ziekenhuis et cetera zullen dan moeten worden gemeten. Zodra we een studie hebben van hoge kwaliteit met een groot aantal patiënten met een voldoende tijd van follow up, kunnen we wellicht overwegen de strategie te wijzigen.
Onderbouwing
Conclusies
D: Conclusion(s) of evidence (pediatric oncology patients)
|
|
|
Samenvatting literatuur
C: Results in pediatric and adult oncology patients
C1.1 Evidence in pediatric oncology patients
One RCT was found that reported therapeutic only (transfusion when bleeding occurred) versus prophylactic platelet transfusions in children with cancer. Murphy et al (1982)(8) reported on a cohort of 56 children with acute leukemia who were randomized to the therapeutic only strategy or to the prophylactic strategy (platelet transfusion when morning platelet count was 20x109 or lower).
Hemorrhagic events in this study were defined as epistaxis not controlled by initial packing, gross gastrointestinal bleeding, gross genitourinary tract bleeding, any central nervous system bleeding, or any bleeding episode felt to be life-threatening. Severity of ‘bleeds’ or ‘bleeding’ was not further specified.
In the prophylactic group, 1.9 bleeds per 100 patient-months were reported versus 7.9 bleeds per 100 patients-months in the therapeutic group (p<0.05) (8). Within 4 years of the study period, in the prophylactic group, bleeds were reported in 10 out of 35 patients compared to 11 out of 21 in the therapeutic group with a relative risk (RR) of 1.83 (95% CI 0.94, 3.56) (calculated by researcher DS in Review Manager and calculated by Crighton et al (11)). In total, there were 21 patients (10 and 11 patients in both groups) with bleeds with a total of 47 bleeding episodes. Of this 47 bleeding episodes, 34 were nasal and oral and 10 were gastrointestinal with approximately the same distribution seen in the two groups (not further specified).
In conclusion, the original study (Murphy et al, 1982) reported significantly more bleeding regarding bleeds per patient-months in the therapeutic group. (8) However, the number of patients with any bleeding episode (severity not specified) during the study period did not differ between the groups.
Table 4: Study characteristics Murphy, 1982
|
Article |
Population |
Case group* b. No. of patients, age, gender (% males) |
Control Group b. No. of patients, age, gender (% males) |
Included outcomes |
Risk of bias assessment a. Selection bias (random sequence generation) b. Selection bias (allocation concealment) c. Performance bias d. Detection bias e. Attrition bias f. Reporting bias g. Other bias |
|
Murphy, 1982 |
a. 56 patients |
a. Prophylactic group; patients were given transfusion if platelet count fell below 20 ×109/L, irrespective of clinical events |
a. Therapeutic group, patients were not given a transfusion, unless bleeding event occurred |
- Mild/severe hemorrhagic event |
a. Unclear g. High |
*or possible risk factor group, or intervention group
Table 5: Outcomes Murphy – Hemorrhagic events
|
Author, study design |
No. of participants, total (cases vs controls) & Group definition |
Results |
Statistical methods |
Effect size |
Quality of evidence |
|
1) Murphy, 1982
|
1) 56 patients with ALL and acute nonlymphoblastic leukemia.
|
1A) In prophylactic group 1.9 bleeds per 100 patient-months vs 7.9 bleeds per 100 patients-months in therapeutic group
|
1A) Unclear |
1A) p<0.05 |
⨁◯◯◯A |
*Hemorrhagic event in this study is defined as epistaxis not controlled by initial packing, gross gastrointestinal bleeding, gross genitourinary tract bleeding, any central nervous system bleeding, or any bleeding episode felt to be life-threatening. No subanalyses can be performed.
A: GRADE: Grade quality assessment mild/severe hemorrhagic event in prophylactic versus therapeutic thrombocyte transfusion in children with cancer: design is randomized controlled trial, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of small study population), publication bias unlikely, downgraded 2 levels because of very serious risk of bias (random sequence generation unclear, allocation concealment unclear, performance bias low, detection bias low, attrition bias high, reporting bias unclear, other bias high)
C1.2 Evidence in adult oncology patients
The ASCO guideline (3), the NICE guideline (2) and the FMS guideline (1) recommend a platelet threshold of 10x109/L for prophylactic platelet transfusions. Their recommendations are based on expert opinions, but also on conclusions of studies in adult oncology patients by Stanworth et al (9) and Wandt et al (10), both studies performed in adult oncology patients.
Stanworth et al (9) included 600 patients with a mean age of 55 years, who were receiving chemotherapy or undergoing a stem cell transplantation. Wandt et al (10) included 391 patients, with a median age of 55 years undergoing intensive chemotherapy for AML or autologous HSCT for hematological cancers. To gain more information, the results of these single studies are discussed below.
C.1.2.1 Severe hemorrhagic events
For the outcome number of patients with severe or life-threatening bleeding, a meta-analysis of these 2 studies was performed by Crighton et al (11). Stanworth et al (9) reported 6 out of 301 severe or life-threatening bleeding events in the therapeutic group versus 1 out of 299 in the prophylactic group. Wandt et al (10) reported 1 out of 103 severe or life threatening bleeding events in the therapeutic group versus 0 out of 98 in the prophylactic group. The meta-analysis performed by Crighton et al (11) provided no difference between the 2 interventions with a relative risk (RR) of 4.91 (95% CI 0.86, 28.12) for the outcome severe hemorrhagic events in these two studies.
C.1.2.2 Mortality
Stanworth et al (9) reported mortality from all causes within 30 days from the start of the study. They report 5 out of 301 deaths in the therapeutic group versus 4 out of 299 in the prophylactic group with an RR 1.24 (95% CI 0.34, 4.58). Wandt et al (10) reported mortality due to bleeding within 90 days from the start of the study, and reported none in either the therapeutic or prophylactic group.
C.1.2.3 Additional interventions
Both Stanworth et al (9) and Wandt et al (10) (unpublished data, retrieved by Crighton et al (11)) reported the use of surgical, endoscopic, or other procedures to stop bleeding. There was no evidence of a difference in the use of surgical or other procedures. Crighton et al (11) showed these results in a meta-analysis with an RR 3.96 (95% CI 0.44 to 35.27). Stanworth et al (9) (unpublished data) also analyzed the use of medical interventions to stop bleeding, for example tranexamic acid or vitamin K. There was no evidence for a difference between the two groups, with a relative risk (RR) of 4.97 (95% CI 0.24, 103.02).
Zoeken en selecteren
B: Clinical question, search and selection
B1: Clinical question:
What is the effect of prophylactic platelet transfusion on hemorrhagic events and other outcomes in children with cancer?
Patients = Children with any type of cancer (aged 28 days-18 years), receiving anti-cancer treatment
Intervention = Prophylactic platelet transfusion (at any threshold)
Control = No prophylactic platelet transfusion
Outcome(s) = Severe hemorrhagic events, mortality, mild hemorrhagic events, transfusion related complications, anti-cancer treatment-related complications, morbidity, admission to hospital, costs, quality of life, event-free survival
B2: Search and selection:
B.2.1 Study selection criteria
During the phase in which the guideline panel defined clinical questions and outcomes, we also established a four-step pathway towards collecting evidence.
Step 1. Evidence in pediatric oncology patients – studies found in the extensive literature search, including pediatric oncology patients only. We will search both single studies as guidelines for children with cancer.
Step 2. Guidelines in adult oncology patients – if not enough studies were retrieved from step 1, we will continue to search for extra evidence in guidelines for adult oncology patients. Firstly, we will extract the recommendation from this guideline. If necessary, we will discuss the overall in conclusions and if of relevance, we will extract evidence from that single studies in adult oncology patients to help in our decision making.
Step 3. Evidence in pediatric patients – the guideline panel determined that we will not use these studies as primary evidence, but we might use them in our decision making. We do consider this evidence inferior to step 1 and 2 evidence.
Step 4. Expert evidence – if not enough evidence is found, the panel will make a recommendation based on expert evidence.
B.2.2 Literature search
Together with a medical librarian, an extensive literature search was created and performed. We searched for all terms regarding platelet transfusions in pediatric oncology patients, as defined in the clinical questions. PubMed, Embase and Cochrane CENTRAL were searched (most recently: December 2020). The included studies were separately assessed by two individual researchers (DS, DK). The evidence was extracted and risk of bias assessments were made.
Additionally, an extra search was performed by researcher DS. A search was made with entry terms ‘children with cancer’, ‘thrombocyte’ and ‘bleed’. Through this search, we aimed to find additional evidence from observational studies which reported bleeding in children with a specific platelet count. Then, thirdly, in order to collect additional evidence from other guidelines, various established guideline databases were searched (i.e. GIN, NICE etc). Lastly, the single studies that were cited in those guidelines, were also individually assessed.
B3: Study selection
PubMed, Embase and Cochrane CENTRAL were searched, with a total of 7486 citations. Only one study with pediatric oncology patients (Murphy et al (8)) was included. Evidence was extracted and assessed using the GRADE methodology. In the second additional search, in total, 2167 unique entries were found. After title and abstract selection, 0 articles were eligible for inclusion for the development of this guideline.
Then after critically evaluating 11 additional guidelines, three of them (ASCO (3), NICE(2), FMS(1)) were eligible for inclusion and therefore were added as additional evidence.
Relevant single studies including adult cancer patients cited in the ASCO (3) and NICE(2) guideline were individually assessed to collect indirect evidence. In the FMS guideline (2019) (1), they refer to evidence of the NICE guideline, and is therefore not described separately here.
The ASCO guideline (2018) included two original studies 1) Stanworth et al (9) (2013) and 2) Wandt et al (10) (2012) and one Cochrane review (Crighton et al, 2015 (11)). The Cochrane review included six studies. Two of those are Stanworth et al (9) and Wandt et al (10) and one of those is the study of Murphy et al (8), described in “C1 Evidence in pediatric oncology patients”. Three studies were excluded for further assessment in our guideline; two out of three studies were very small (12 and 31 patients) and most importantly, all three studies did not report their definitions of significant bleeding or life-threatening bleeding, and therefore those results cannot be used.
In the NICE guideline (2015) (2), seven articles were included, of which three studies report on the effect of therapeutic versus prophylactic transfusions. These three studies are Murphy et al (8), Stanworth et al (9) and Wandt et al (10). The other four studies were excluded because they focus on a lower versus a higher threshold of a prophylactic transfusion.
Referenties
- FMS Federatie Medisch Specialisten, Bloedtransfusiebeleid. 2019.
- NICE Guideline NCGC. Blood transfusion. 2015.
- Schiffer CA, Bohlke K, Delaney M, Hume H, Magdalinski AJ, McCullough JJ, et al. Platelet Transfusion for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(3):283-99.
- Loeffen EAH, Kremer LCM, Mulder RL, Font-Gonzalez A, Dupuis LL, Sung L, et al. The importance of evidence-based supportive care practice guidelines in childhood cancer-a plea for their development and implementation. Support Care Cancer. 2017;25(4):1121-5.
- Higgins JPT GS (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. [updated M. The Cochrane Collaboration; 2011.
- Mulder RL, Brown MC, Skinner R, Hudson MM, Kremer LCM. Handbook for guideline development; collaboration between International Guideline Harmonization Group, PanCare Guideline Group and Cochrane Childhood Cancer Group. 2019.
- Dupuis LL, Robinson PD, van de Wetering MD, Tissing W, Seelisch J, Digout C, et al. Lexicon for guidance terminology in pediatric hematology/oncology: A White Paper. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(4):e28170.
- Murphy S, Litwin S, Herring LM, Koch P, Remischovsky J, Donaldson MH, et al. Indications for platelet transfusion in children with acute leukemia. Am J Hematol. 1982;12(4):347-56.
- Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, Kahan BC, Dyer C, Choo L, et al. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013;368(19):1771-80.
- Wandt H, Schaefer-Eckart K, Wendelin K, Pilz B, Wilhelm M, Thalheimer M, et al. Therapeutic platelet transfusion versus routine prophylactic transfusion in patients with haematological malignancies: an open-label, multicentre, randomised study. Lancet. 2012;380(9850):1309-16.
- Crighton GL, Estcourt LJ, Wood EM, Trivella M, Doree C, Stanworth S. A therapeutic-only versus prophylactic platelet transfusion strategy for preventing bleeding in patients with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015(9):CD010981
- Estcourt LJ, Stanworth SJ, Doree C, Hopewell S, Trivella M, Murphy MF. Comparison of different platelet count thresholds to guide administration of prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015(11):CD010983.
- Mats Heyman LB, André Baruchel, Marc Bierings, Manuel Brito, Jochen Büchner, Valerie de Haas, Barbara De Moerloose, Joaquin Duarte, Christina Halsey, Gabriele Escherich, Karin Flood, Carine Halfon-Domenech, Helene Hallböök, Jeremy Hancock, Martin Horstmann, Rachael Hough, Marianne Ifversen, Jenny Juhlin,Andrea Malone, Hanne Marquart, Vitor Mendes Costa, Veerle Mondelaers, Anthony Moorman, John Moppett, Rob Pieters, Sujith Samarasinghe, Kjeld Schmiegelow, Heidi Segers, Inge van der Sluis, Owen Smith, Marion Strullu, Mervi Taskinen, Ajay Vora, Martin Zimmermann. ALLTOGETHER. 2021.
- NOPHO-DBH-AML. 2012.
- Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med. 2020;46(Suppl 1):10-67.
- DENTISTRY AAP. Guideline on Dental Management of Pediatric Patients Receiving Chemotherapy, Hematopoietic Cell Transplantation, and/or Radiation Therapy. 2013.
- Howard SC, Gajjar A, Ribeiro RC, Rivera GK, Rubnitz JE, Sandlund JT, et al. Safety of lumbar puncture for children with acute lymphoblastic leukemia and thrombocytopenia. JAMA. 2000;284(17):2222-4.
- Foerster MV, Pedrosa Fde P, da Fonseca TC, Couceiro TC, Lima LC. Lumbar punctures in thrombocytopenic children with cancer. Paediatr Anaesth. 2015;25(2):206-10.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-06-2022
Laatst geautoriseerd : 29-06-2022
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker te maken hebben.
Samenstelling kernwerkgroep:
- Drs. D.C. (Debbie) Stavleu, arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), op persoonlijke titel
- Dr. E.A.H. (Erik) Loeffen, AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK
- Dr. R.L. (Renée) Mulder, postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
- Drs. D.M. (Demi) Kruimer, ANIOS kindergeneeskunde, MSc Healthcare Management en arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
- Prof. Dr. L.C.M. (Leontien) Kremer, kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVK
- Prof. Dr. W.J.E. (Wim) Tissing, kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK
Samenstelling werkgroep “Trombocytentransfusies bij kinderen met kanker”:
- Dr. D. (Dorine) Bresters, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
- Mw. J.H.P. (Janneke) Evers, MANP, verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
- Dr. J.P.J. (Sjef) van Gestel, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
- Dr. M.M. (Melanie) Hagleitner, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
- Dr. K.J.M. (Katja) Heitink-Pollé, kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
- Drs. E.J. (Elise) Huisman, kinderarts-hematoloog, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam, NVB
- Dr. P.H.M. (Philip) Kuijper, labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, NVKC
- Dhr. M.O. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVA
- Drs. I.E. (Indra) Morsing, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
- Dr. J. (Joppe) Nijman, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
- Dr. J.G. (Jeroen) Noordzij, kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft, NVK
- Mw. I. (Ida) Ophorst, MSc, kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
- Mw. J. (Janneke) Ottens, verpleegkundig specialist kinderoncologie, Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), V&VN
- Mw. W. (Willemijn) Plieger, beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland), VKN
- Dr. J. (Judith) Spijkerman, kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
- Dr. A.F.W. (Lideke) van der Steeg, kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVvH
- Dr. M.D. (Marianne) van de Wetering, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, SKION
Bijzondere dank aan:
- Mw. E. (Erika) Heerema, onafhankelijk voorzitter
Belangenverklaringen
Alle werkgroep ledenhebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Tabel 1: (Neven)functies en belangen werkgroep leden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
D.C. Stavleu |
Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen) |
- |
Geen |
Geen |
|
E.A.H. Loeffen |
AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)
|
Voorzitter Stichting Kinderboek & Wetenschap (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
R.L. Mulder |
Postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
D.M. Kruimer |
Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht
|
ANIOS Kindergeneeskunde |
Geen |
Geen |
|
L.C.M. Kremer |
Kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam
|
Adviseur kenniscentrum palliatieve zorg, beurzen via KiKa, KWF, ZonMW in het kader van werkzaamheden onderzoeksgroep Late Effecten. |
Geen |
Geen |
|
W.J.E. Tissing |
Kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)
|
Geen relevante nevenfuncties. |
Geen |
Geen |
|
D. Bresters |
Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
J.H.P. Evers |
Verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht
|
- |
Geen |
Geen |
|
J.P.J. van Gestel |
Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
M.M. Hagleitner |
Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
K.J.M. Heitink-Pollé |
Kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht
|
Voorzitter redactie werkboek kinderhematologie (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
E.J. Huisman |
Kinderarts-hematoloog, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam |
Transfusie specialist, Sanquin Bloedvoorziening, PhD student |
Geen |
Geen |
|
P.H.M. Kuijper |
Labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven |
Docent Fontys Hogeschool |
Geen |
Geen |
|
M.O. Mensink |
Kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht
|
Bestuurslid sectie pijn- en palliatieve geneeskunde NVA (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
I.E. Morsing |
Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
J. Nijman |
Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
J.G. Noordzij |
Kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
|
- |
Geen |
Geen |
|
I. Ophorst |
Kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht
|
- |
Geen |
Geen |
|
J. Ottens |
Verpleegkundig specialist kinderoncologie, Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)
|
- |
Geen |
Geen |
|
W. Plieger |
Beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland) |
- |
Geen |
Geen |
|
J. Spijkerman |
Kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht
|
- |
Geen |
Geen |
|
A.F.W. van der Steeg |
Kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
M.D. van de Wetering |
SKION taakgroep Supportive Care, Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd ruim aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN) af te vaardigen in de werkgroep en in nauw contact te blijven gedurende het hele proces.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Inleiding
Deze bijlage is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn “Trombocytentransfusies bij kinderen met kanker”.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
- de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
- mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
Voor iedere aanbeveling is nagedacht over onder andere de hierboven genoemde punten. Deze richtlijn zal voornamelijk worden gebruikt in het Prinses Máxima Centrum en de Shared Care ziekenhuizen. Hierdoor is het verspreiden en het onder de aandacht van brengen van de richtlijn makkelijk. Hier zal met name de kernwerkgroep zich voor inzetten. Het streven is ook om samen met de VKN een implementatie plan te maken hoe we deze informatie op de juiste manier bij ouders en kinderen kunnen krijgen. Dit zal de kernwerkgroep in een later stadium met de VKN oppakken.
Er is door een multidisciplinaire werkgroep samen te stellen, geprobeerd zo veel mogelijk draagvlak te creëren voor de aanbevelingen. Hiermee hopen wij, samen met het geven van juiste informatie en voorlichten, barrières herkennen en te voorkomen.
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de kernwerkgroep een aantal belangrijke en omvangrijke knelpunten. Deze werden vervolgens door de gehele werkgroep, inclusief alle afgevaardigden van de wetenschappelijke verenigingen, uitgebreid besproken en beoordeeld. Tevens zijn er nieuwe knelpunten aangedragen door de werkgroep leden. Hier is een volledige sessie aan gewijd met alle werkgroep leden in september 2019.
In deze knelpunteninventarisatie is expliciet rekening gehouden met zowel het klinische belang van deze uitkomsten en de organisatie van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur.
Uitgangsvragen
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kernwerkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep gedeeld ter goedkeuring, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Knelpunten gingen met name over profylactische trombocytentransfusies rondom procedures zoals inbrengen van een neusmaagsonde, het uitvoeren van een lumbaalpunctie, chirurgische ingrepen zoals een biopt etc. Zie alle uitgangsvragen in “Verantwoording Methodologie” vanaf pagina 20 voor een compleet overzicht. Alle besproken knelpunten zijn omgezet naar definitieve uitgangsvragen.
Kostenimplicaties
Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Met de totstandkoming van deze richtlijn zijn kostenimplicaties meegenomen in de beoordeling van elke aanbeveling.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is beschreven in bijlage 1 “Kennislacunes”.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De implementatie zal plaatsvinden in het Prinses Máxima Centrum en de Shared Care centra en de werkgroep ziet geen grote belemmeringen. Een implementatieplan is bijgevoegd in bijlage 2.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep dd 26-04-2022. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd dd 29-06-2022.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.