Plaveiselcelcarcinoom - Prognose en metastasering
Uitgangsvraag
- Welke risicofactoren dienen clinicus en patholoog in hun verslag met elkaar uit te wisselen?
- Welke dieptegroei in mm dient gehanteerd te worden als risicofactor voor metastasering?
Aanbeveling
De werkgroep is van menig dat risicofactoren zoals differentiatiegraad, angio-invasie en lokalisatie wel benoemd moeten worden en adviseert om deze in het verslag te noteren.
De immuunstatus wordt ook in de nieuwste TNM-classificering niet meegenomen. Het is evenwel sterk aan te bevelen bij de individuele patiënt hieraan aandacht te besteden (zie ook hoofdstuk ‘Transplantatie/immuungecompromitteerde patiënten’). Hetzelfde geldt voor recidief tumoren.
De werkgroep adviseert om een dieptegroei van 6 mm aan te houden als risicofactor voor metastasering (conform achtste editie TNM-classificatie). Aanbevolen wordt de invasiediepte te meten vanaf de aangrenzende intacte huid tot aan de tumorbodem.
Onderbouwing
Achtergrond
Pathologieverslag
In het verslag van de patholoog dient de clinicus de informatie te verschaffen die benodigd is voor een juiste stadiëring en daarmee keuze van het verdere beleid. In het geval van een biopt dient het verslag een conclusietekst te bevatten waarin, in geval van plaveiselcelcarcinoom, bij voorkeur de volgende gegevens worden vermeld:
- Aard van de ingreep (huidbiopt)
- Anatomische lokalisatie
- Diagnose
- Indien de tumor één van de volgende karakteristieken toont, moeten deze apart benoemd worden omdat dit de grootte van de excisie beïnvloedt:
- Slechte differentiatiegraad (zie ook hieronder)
- Tumoren > 6 mm dik, gemeten vanaf de aangrenzende intacte huid tot aan de tumorbodem
- Perineurale (in zenuwen dikker dan 0,1 mm of diep gelegen zenuwen (voorbij de dermis) of (lymf)angio-invasieve groei.
In het geval van een excisie dient het verslag een conclusietekst te bevatten waarin, in geval van plaveiselcelcarcinoom, bij voorkeur de volgende gegevens worden vermeld:
- Aard van de ingreep (huidexcisie)
- Anatomische lokalisatie
- Diagnose (eventueel met vermelding histologisch subtype)
- Indien er sprake is van ingroei in diep dermale structuren (spier, bot of kraakbeen) moet dit apart worden vermeld
- Vermeld radicaliteit. Bij stadium II of hoger moet in het verslag apart melding worden gemaakt als de marge ≤ 2 mm is
- Optioneel: vermeld de aan/afwezigheid en de mate van dysplasie (M. Bowen/actinische keratose) in de resectieranden.
Daarnaast moeten de tumorkenmerken die duiden op een hoog risico in het pathologieverslag worden vermeld: invasiediepte, perineurale groei, differentiatiegraad, angio-invasie en lokalisatie.
Conclusies
De beoordeling van de literatuur heeft geleid tot onderstaande risicostratificatie voor de metastasering van een plaveiselcelcarcinoom van de huid. Er wordt onderscheid gemaakt in laag- en hoogrisicoplaveiselcelcarcinomen. Het onderscheid heeft consequenties met betrekking tot de verwijzing, de diagnostiek en de therapie van plaveiselcelcarcinomen van de huid.
Tabel 4. Risicostratificatie voor het plaveiselcelcarcinoom van de huid (2010 en 2018)
|
Laag risico |
Hoog risico |
Locatie |
|
|
Diameter |
|
|
Tumordiepte en mate van invasie |
|
|
Histologische eigenschappen en subtype |
|
|
Immuunstatus patiënt |
|
|
* Data op basis van univariate analyse
Niveau 2 |
Bepaalde histopathologische factoren (PNI, lokalisatie, differentiatie, angio-invasie) zijn geassocieerd met een verhoogd risico op metastasen en lagere ziektevrije overleving.
A2 Brantsch 2008 Thompson 2016, |
Samenvatting literatuur
In een retrospectieve studie van Haisma et al. uit 2016 werden risicofactoren voor lymfekliermetastasen bij patiënten met plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied onderzocht. [Haisma 2016] Er werden 336 patiënten met 545 primaire cPCC’s in het hoofd-halsgebied geïncludeerd, waarvan 55 patiënten lymfekliermetastasen hadden ontwikkeld (16,4%). De volgende onafhankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van lymfekliermetastasen werden gevonden: locatie op het oor, een tumordiameter > 50 mm, matig tot slechte differentiatie, tumordikte > 2 mm (de significantie neemt toe naarmate de tumordikte groter is). Er werd een significant lagere ziektespecifieke en algemene overleving gezien bij patiënten met lymfekliermetastasen in vergelijking met patiënten zonder lymfekliermetastasen.
Harris et al. verrichten een retrospectieve case series waarin 212 patiënten met cPCC’s werden geïncludeerd. [Harris 2017] Bij Cox multivariate analyse bleken PNI (HR = 2,62, p = 0,028), slecht gedifferentieerde tumoren (HR = 2,62, p = 0,028) en recidieven (HR = 2,21, p = 0,041) geassocieerd met een lagere ziektevrije overleving en meer recidieven. Risicofactoren voor nodale metastasen waren lokalisatie (oor, lip, slaap, wang) en PNI.
Krediet et al. vonden in hun retrospectieve studie bij univariate analyse met 143 patiënten met cPCC’s dat tumordikte > 4 mm en recidief cPCC sterk geassocieerd waren met de kans op metastasering. [Krediet 2015]
Roozenboom et al. vonden in een retrospectieve studie met 224 cPCC-patiënten bij multivariate analyse dat tumordikte en tumordiameter onafhankelijke voorspellers zijn voor zowel lokale recidieven als metastasen. [Roozenboom 2012]
In een retrospectieve studie van Schmults et al. werden 985 patiënten met cPCC geïncludeerd, subhazardratios werden berekend voor o.a. nodale metastasen. [Schmults 2013] Bij multivariate analyse bleken tumor diameter ≥ 2 cm (subhazardratios 7,0; 95%-BI 2,2-21,6 en 15,9; 4,8-52,3), slechte differentiatie (SHR 6,1; 2,5-14,9 en 6,7; 2,7-16,5), invasie door het vet (SHR 9,3; 2,8-31,1 en 13,0; 4,3-40,0) en lokalisatie op het oor of slaap (SHR 3,8; 1,1-13,4 en 5,9; 1,3-26,7) onafhankelijke risicofactoren voor nodale metastasen. Voor ziektespecifieke sterfte was PNI (3,6; 1,1-12,0) een onafhankelijke risicofactor.
In een systematische review en meta-analyse van Thompson et al. werden 36 studies geïncludeerd van overwegend laag-gemiddelde kwaliteit (5 prospectieve studies) met in totaal 17248 patiënten (23421 cPCC’s). [Thompson 2016] Tumordiepte was geassocieerd met de hoogste RR op lokale recidieven en metastasen en tumordiameter groter dan 20 mm was geassocieerd met de hoogste RR op ziektespecifieke sterfte. Andere significante risicofactoren voor metastasen waren: invasie door het subcutaan vet, breslowdikte > 2 mm en 6 mm, tumordiameter > 20 mm, slechte differentiatie, PNI, immunosuppressiva en locatie op slaap, oor of lip.
Welke dieptegroei in mm dient gehanteerd te worden als risicofactor voor metastasering?
In de achtste editie van de TNM-classificatie wordt een dieptegroei van > 6 mm aangehouden als risicofactor voor metastasering. Hier is voor gekozen, omdat op een niveau van 6 mm het risico op lymfekliermetastasen duidelijk verhoogd is (vergelijkbaar met slecht gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen). Als referentie wordt de studie van Brantsch et al. uit 2008 genoemd. [Brantsch 2008] In deze studie werden bij 615 patiënten potentiële risicofactoren voor metastasering of recidivering van PCC’s onderzocht, waaronder dieptegroei. In totaal ontwikkelden 26 patiënten metastasen (4%) en 20 patiënten recidieven (3%). Tumoren van ≤ 2,0 mm dikte metastaseerden niet. 12 van de 318 tumoren met een dikte van 2,1-6,0 mm metastaseerden (4%) en 14 van de 90 tumoren met een dikte > 6,0 mm (16%). Ook uit de studie van Haisma et al. (2016) komt deze correlatie met dieptegroei naar voren, hoe dieper de tumor hoe meer de hazardratio toeneemt (HR = 3,59 bij tumordiepte tot 4 mm en HR = 7,90 bij tumordiepte > 6 mm).
Aanbevolen wordt de invasiediepte te meten vanaf de aangrenzende intacte huid tot aan de tumorbodem.
Zoeken en selecteren
Een search is gedaan naar risicofactoren op metastasering, zie ook de zoekstrategie onder het tabblad 'verantwoording'.
Verder is voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen de achtste editie van de TNM-classificatie gebruikt en de referenties die hierin worden genoemd. Het verschil tussen verschillende classificatiesystemen is in het hoofdstuk ‘Classificatie’ uitgelicht. Dit hoofdstuk gaat alleen in op prognostische risicofactoren.
Referenties
- 1 - Brantsch KD, Meisner C, Schönfisch B, et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol 2008;9:713-20.
- 2 - Breuninger H, Schaumberg-Lever G, Holzschuh J, Horny HP. Desmoplastic squamous cell carcinoma of skin and vermilion surface. A highly malignant subtype of skin cancer. Cancer 1997;79:915-9.
- 3 - Cherpelis BS, Marcusen C, Lang PG. Prognostic factors for metastatsis in squamous cell carcinoma of the skin. Dermatol Surg 2002;28:268-73.
- 4 - Clayman GL, Lee JJ, Holsinger C, et al. Mortality risk from squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 2005;23:759-65.
- 5 - Dinehart SM, Pollack SV. Metastases from squamous cell carcinoma of the skin and lip. An analysis of twenty-seven cases. J Am Acad Dermatol 1989;21:241-8.
- 6 - Eroglu A, Berberoglu U, Berreroglu S. Risk factors related to locoregional recurrence in squamous cell carcinoma of the skin. J Surg Oncol 1996;61:124-30.
- 7 - Grifftihs RW, Feeley K, Suvarna SK. Audit of clinical and histological prognostic factors in primary invasive squamous cell carcinoma of the skin: assessment in a minimum 5 year follow-up study after conventional excisional surgery. Br J Plast Surg 2002;55:287-92.
- 8 - Haisma MS, Plaat BE, Bijl HP, et al. Multivariate analysis of potential risk factors for lymph node metastasis in patients with cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. J Am Acad Dermatol 2016;75(4):722-30. doi: 10.1016/j.jaad.2016.06.010. Epub 2016 Jul 26.
- 9 - Harris BN, Bayoumi A, Rao S, Moore MG, Farwell G, Bewley AF. Factors associated with recurrence andregional adenopathy for head and neck cutaneous squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(5):863-9.
- 10 - Jensen V, Prasad AR, Smith A, et al. Prognostic criteria for squamous cell cancer of the skin. J Surg Res 2009;1-8.
- 11 - Krediet JT, et al. "Sentinel lymph node biopsy and risk factors for predicting metastasis in cutaneous squamous cell carcinoma." Br J Dermatol 2015;172(4):1029-36.
- 12 - Lima Vazquez V de, Sachetto T, Martins Perpetuo N, Lopes Carvalho A. Prognostic factors for lymph node metastatis from advanced squamous cell carcinoma of the skin of the trunk and extremities. World J Surg Oncol 2008;6:73.
- 13 - Mullen JT, Feng L, Xing Y, et al. Invasive squamous cell carcinoma of the skin: defining a high-risk group. Ann Surg Oncol 2006;13:902-9.
- 14 - North JH, Spellman JE, Driscoll D, Velez A, Kraybill WG, Petrelli NJ. Advanced cutaneous squamous cell carcinoma of the trunk and extremity: analysis of prognostic factors. J Surg Oncol 1997;64:212-7.
- 15 - Petter G, Haustein UF. Squamous cell carcinoma of the skin ? histopathological features and their significance for clinical outcome. J Eur Acad Derm Venereol 1998;11:37-44.
- 16 - Quaedvlieg PJF, Creytens DHKV, Epping GG, et al. Histopathological characteristics of metastazing squamous cell carcinoma of the skin and lips. Histopath 2006;49:256-64.
- 17 - Roozeboom MH, Lohman BGPM, Westers-Attema A, et al. Clinical and histological prognostic factors for local recurrence and metastasis of cutaneous squamous cell carcinoma: Analysis of a defined population. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2012;22(1):50.
- 18 - Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear and lip. J Am Acad Dermatol 1992;26:976-90.
- 19 - Schmults CD, et al. "Factors predictive of recurrence and death from cutaneous squamous cell carcinoma: A 10-year, single-institution cohort study." JAMA Dermatol 2013;149(5):541-7.
- 20 - Thompson AK, et al. "Risk factors for cutaneous squamous cell carcinoma recurrence, metastasis, and disease-specific death: a systematic review and meta-analysis." JAMA Dermatol 2016;152(4): 419-28.
Evidence tabellen
Abbreviations: AJCC=American Joint Committee on Cancer; CI=confidence interval; cSCC=cutaneous squamous cell carcinoma; DFS=disease free survival; HNcSCC=head and neck cSCC HR=hazard ratio; LN=lymph node; N/A=Not applicable; NCCN= National Comprehensive Cancer Network; NS= not specified; OR=odds ratio; OS= overall survival; PNI= perineural invasion RR=relative risk; SCC= squamous cell carcinoma; SLNB=sentinel lymph node biopsy; UICC=Union for International Cancer Control
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-09-2018
Laatst geautoriseerd : 21-09-2018
Geplande herbeoordeling :
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.
Werkgroepleden – versie 2018
Dr. G.A.M. Krekels |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. C.L.H. van Berlo |
Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO) |
Drs. Y.Y. Chung |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
Dr. E. Corten |
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) |
Dr. G.F.H. Diercks |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
Dr. P.A. van der Eerden |
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO) |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Mr. dr. E.R.M. de Haas |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. M.F.C. de Jong |
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) |
S. van der Kleij, MANP |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN) |
Dr. ir. W.J. Louwman |
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) |
Drs. A. Navran |
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) |
H. Sengers, MPA |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN) |
Prof. dr. L.E. Smeele |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
Drs. A.A.J. van der Sande |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
L. Teligui, MSc |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018) |
Dr. J.B. Terra |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
C. Westerlaken |
Huidpatiënten Nederland (HPN) |
Overige contributors |
|
Joseph A. Califano, III, M.D. |
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla |
Raja R. Seethala, M.D.
|
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh |
Werkgroepleden – versie 2010
Dr. G.A.M. Krekels |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. C.L.H. van Berlo |
Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO) |
Dr. M. van Beurden |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
Drs. R.J. Borgonjen |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. M. Buncamper |
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. R. Haas |
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) |
Drs. B.G.F. Heggelman |
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) |
Prof. dr. S. Horenblas |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink |
Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC) |
Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. R. Kloos |
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) |
Dr. J.A. Kummer |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
Drs. F.W.J. Leeman |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. P. Lohuis |
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO) |
Prof. dr. T.E.C. Nijsten |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. L.E. Smeele |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
Dr. A. Visser |
Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO) |
L. Wientjens-Roex |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie |
Belangenverklaringen
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
Dr. G.A.M. Krekels |
Galderma, Medapharma, Leo |
Consultatie/ advisering |
Dr. C.L.H. van Berlo |
Geen |
|
Dr. J. J. E. van Everdingen |
Geen |
|
Dr. E. Corten |
Geen |
|
Drs. A. Navran |
Geen |
|
Dr. ir. M. Louwman |
Geen |
|
Dr. G. Diercks |
Geen |
|
Dr. J.B. Terra |
Geen |
|
Dr. P.A. van der Eerden |
Geen |
|
Prof. dr. L.E. Smeele |
Geen |
|
S. van der Kleij, MANP |
Geen |
|
H. Sengers, MAP |
Geen |
|
Dr. M. de Jong |
Geen |
|
Mr. dr. E.R.M. de Haas |
Geen |
|
Drs. Y.Y. Chung |
Geen |
|
Drs. A.A.J. van der Sande |
Geen |
|
C. Westerlaken |
Geen |
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Werkwijze
De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.
Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.
Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.
Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek); C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Niveau van bewijs van de conclusies 1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Referentie
Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. https://cdn.bad.org.uk/uploads/2021/12/09161250/Squamous-cell-carcinoma-Updated-Apr-2022-Lay-reviewed-Apr-2022-AMENDED-Jun-2022.pdf: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.