Behandeling van wervelfracturen bij osteoporose
Waar gaan deze richtlijnmodules over?
Deze richtlijnmodules gaan over de behandeling van patiënten van 50 jaar of ouder met een symptomatische stabiele wervelfractuur (i.e. een wervelfractuur waarvoor geen operatieve stabilisatie middels osteosynthese en eventuele neurologische decompressie is geïndiceerd). Hierin worden de symptoomgerichte behandelingen oefen-/fysiotherapie, braces/korsetten en percutane cementaugmentatie besproken. Daarnaast wordt de multidisciplinaire afstemming voor deze patiënten behandeld. De modules zijn onderdeel van de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie.
Voor wie zijn deze richtlijnmodules bedoeld?
De richtlijnmodules over wervelfracturen zijn bestemd voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met symptomatische, vaak aan osteoporose gerelateerde, stabiele wervelfracturen. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit orthopeden, (trauma)chirurgen, radiologen, internisten, reumatologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten en oefentherapeuten, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam op het gebied van osteoporose en wervelfracturen.
Voor patiënten
Deze richtlijnmodules gaan over de mogelijke behandelingen van patienten die in het kader van verminderde botdichtheid of osteoporose (botontkalking) een ruggenwervel hebben gebroken. Gebroken wervels kunnen veel rugpijn of andere lichamelijke klachten geven, en kunnen leiden tot verminderde mobiliteit. Er wordt patiëntinformatie ontwikkeld op Thuisarts.nl.
Hoe zijn de richtlijnmodules tot stand gekomen?
Het initiatief voor deze richtlijnmodules is afkomstig van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). De richtlijnmodules zijn opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de orthopeden, internisten, klinisch geriaters, reumatologen, (trauma)chirurgen, radiologen, anesthesiologen, fysiotherapeuten en de Osteoporose Vereniging. Vertegenwoordigers van huisartsen, oefentherapeuten en verpleegkundigen, verzorgenden en verpleegkundig specialisten hebben hun standpunten ingebracht vanuit de klankbordgroep.
Links externe websites
https://zorgvoorbeweging.nl/osteoporose/
https://osteoporosevereniging.nl/behandeling/botbreuken/
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-04-2024
Laatst geautoriseerd : 18-04-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met symptomatishce stabiele wervelfracturen.
Werkgroep
- prof. dr. P.C. (Paul) Willems, orthopedisch chirurg, Maastricht UMC+, Maastricht, NOV (voorzitter)
- dr. M.J. (Marc) Nieuwenhuijse, orthopedisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda, NOV
- dr. H.C.A. (Harm) Graat, orthopedisch chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, NOV
- dr. E. (Eva) Jacobs, orthopedisch chirurg, Maastricht UMC+, Maastricht, NOV
- dr. A.G. (Annegreet) Vlug, internist-endocrinoloog Jan van Goyen Medisch Centrum en Onze Lieve Vrouwen Gasthuis in Amsterdam, NIV
- dr. C.A.H (Caroline) Klazen, Radioloog, Medisch spectrum Twente, Enschede, NVvR
- prof. dr. W.F. (Willem) Lems, reumatoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVR
- dr. H. (Hanna) Willems, Klinisch geriater, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVKG
- drs. J. (Joost) Hoekstra, Traumachirurg UMCG, Groningen, NVvH
- drs. E.L.S. (Annelies) Kievit, anesthesioloog-pijnspecialist, Medisch Centrum Leeuwarden, NVA
- drs. C.F.M.G. (Christianne) Bessems, geriatriefysiotherapeut, Bronzwaer Fysiotherapie, Maastricht, KNGF
- H.J.G. (Harry) van den Broek, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
Klankbordgroep
- E.E. (Erna) Hiddink, Oefentherapeut Mensendieck, Opella, VvOCM
- H.A.A. (Riekie) van Beers, verpleegkundig specialist, Amphia ziekenhuis, Breda, V&VN
- Dr. I. (Iris) Ketel, wetenschappelijk medewerker NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, NHG
- Dr. M.C. (Marloes) Minnaard, wetenschappelijk medewerker NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, NHG
Met ondersteuning van
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Bessems |
Geriatriefysiotherapeut MSc. Eerstelijnszorg Bronzwaer Fysiotherapie en Valkfysio |
Docent en examinator Avans+ opleiding master geriatriefysiotherapie |
Geen |
Geen restricties |
Hoeks |
Traumachirurg UMCG |
Docent UMCG/RUG |
Geen financiële belangen anders dan als traumachirurg betrokken bij de behandeling van patiënten met wervelfracturen |
Geen restricties |
Jacobs |
Orthopedisch chirurg MUMC+ Maastricht |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek. ZonMw: Cost-effectiveness of dynamic bracing versus standard care alone in patients suffering from osteoporotic vertebral fractures - a multicenter RCT. Geen projectleider. |
Geen restricties |
Graat |
Orthopedisch chirurg (Noordwest Ziekenhuisgroep) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Klazen |
Radioloog, Medisch spectrum Twente |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Kievit |
anesthesioloog-pijnspecialist medisch centrum leeuwarden (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Lems |
hoogleraar reumatologie in amsterdam umc (o,8 FTE), ook werkzaam in Reade (o,2 fTE) |
Hoofdredacteur Ned Tijdschrift reumatologie (betaald), Secretaris IWO (betaald), Steering Committee Capture the Fracture (onderdeel IOF, onbetaald), Board of Directors ECTS (onbetaald). |
Geen |
Geen restricties, adviesraden buiten afbakening richtlijn |
Nieuwenhuijse |
Orthopedisch chirurg Amphia Ziekenhuis Breda |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Van den Broek |
Voorzitter Osteoporose Vereniging (vrijwilliger, onbezoldigd) |
DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) deels betaald. Bestuurslid Energiek Heusden (energiecoöperatie, onbezoldigd) |
De osteoporose vereniging heeft geen extern gefinancierd onderzoek, dus niet van toepassing. Zij ontvangt subsidie, sponsoring en donatie voor het organiseren van verenigingsactiviteiten van VWS, ReumaNederland, contributie en bedrijven (waaronder Farma). |
Geen restricties |
Vlug |
Internist-endocrinoloog Jan van Goyen Medisch Centrum en Onze Lieve Vrouwen Gasthuis in Amsterdam Onderzoeker Centrum voor Botkwaliteit Leids Universitair Medisch Centrum |
Board Member of the European Calcified Tissue Society Chair of the Academy of the European Calcified Tissue Society Scientific Board Member of the International Bone Marrow Adiposity Society Dutch Ambassador of the American Society for Bone and Mineral Research Lid van de stuurgroep Women's Health van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Educational activities for Amgen and UCB: develop and present webinars on osteoporosis to educate health care professionals Educational activities for Abbott: develop and present webinars on flash glucose monitoring for diabetes to educate health care professionals |
In afgelopen drie jaar twee keer deelgenomen aan adviesraad, een keer voor Abbott over flash glucose monitoring voor diabetes en een keer voor UCB over het gebruik van Romosozumab. Op dit moment ben ik niet actief betrokken bij een adviesraad. |
Geen restricties |
P. Willems |
Orthopedisch chirurg, Maastricht UMC; Hoogleraar lntegrated Spinal Care, Universiteit Maastricht |
geen |
Extern gefinancierd onderzoek. Zorginstituut NL: Samen beslissen o.b.v. uitkomstinformatie in een multidisciplinaire context: setting Stadspoli Rug, Maastricht. Geen projectleider.
ZonMw: Cost-effectiveness of dynamic bracing versus standard care alone in patients suffering from osteoporotic vertebral fractures - a multicenter RCT. Projectleider. |
Geen restricties |
H. Willems |
Klinisch geriater en internist, Amsterdam UMC, |
Bestuurder stichting zorgevaluatie en voorzitter werkgroep Leading the change, 0,1 FTE, betaald. |
speakersfee, advisoryboard AMGEN en UCB, gelden worden gedoneerd aan onderzoek van de afdeling ouderengeneeskunde. |
Geen restricties |
Ruiter |
Adviseur Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van een afgevaardigde van de Osteoporose Vereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module fysio-/oefentherapie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening. Veel patiënten ontvangen nu ook al fysio-/oefentherapie, alleen niet specifiek gericht op wervelfracturen bij osteoporose. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module braces |
geen substantiële financiële gevolgen |
Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening. Er worden daarom substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module cementaugmentatie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Op dit moment wordt cement augmentatie niet vergoed door de zorgverzekeraars. Wanneer dit wel vergoed wordt, dan zou dit een beperkte stijging van de zorgkosten met zich meebrengen. |
Module multidisciplinaire afstemming |
geen substantiële financiële gevolgen |
Dit betreft een betere afstemming tussen de disciplines, waardoor patiënten mogelijk sneller en adequater geholpen kunnen worden, met een positief effect op de zorgkosten. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging signaleerde bij de herziening van de richtlijn Osteoporose en fracttuurpreventie het ontbreken van modules over conservatieve en invasieve behandelopties voor osteoporotische wervelfacturen. In overleg met de Nederlandse Internisten Vereniging en richtlijnwerkgroep zijn de aanvullende knelpunten vastgesteld. Er is een nieuwe werkgroep gevormd voor de aanvullende modules en deze heeft vervolgens de uitgangsvragen geprioriteerd en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie GRADE working group). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.