Orthopedische screening bij kinderen met downsyndroom

Beoordeeld: 10-11-2021

Uitgangsvraag

Is screening op orthopedische afwijkingen geïndiceerd bij kinderen met downsyndroom?

Aanbeveling

Wees alert op symptomen van het bewegingsapparaat en controleer dat jaarlijks.

Roep zo nodig hulp in van deskundigen, zoals een (kinder)fysiotherapeut, een kinderorthopedisch chirurg of een kinderrevalidatiearts, bij voorkeur met expertise op het gebied van downsyndroom.

Wees alert op symptomen van arthropathie (zwelling, pijn en vermindering van activiteit van gewrichten), met name voorkomend in de metacarpophalangeale gewrichten, in de cervicale wervelkolom, heupen, patellofemorale gewrichten en enkels.

Wees alert op symptomen van atlantoaxiale instabiliteit en CO-C1 instabiliteit: nekpijn, gevoelsstoornissen, incontinentie voor urine, verminderde tolerantie voor activiteiten, verandering in het looppatroon of verlies van mobiliteit; en bijpassende afwijkingen bij lichamelijk onderzoek: breedbasisch lopen, afwijkende nekpositie, verminderde nekbewegingen, hyperreflexie, Babinski reflexen, clonus van de triceps surae of zwakte.

Bij een vermoeden op scoliose bij een positieve buktest, vraag x-scoliose staand aan en verwijs laagdrempelig naar de kinderorthopedisch chirurg.

Screening van de heupen: dit onderzoek wordt belangrijk vanaf de leeftijd dat kinderen met downsyndroom gaan lopen.

Dit is het moment van de 1^e röntgenfoto van het bekken in voor-achterwaartse richting in belaste toestand om de uitgangswaarde vast te leggen.
Maak laagdrempelig een röntgenfoto van de heupen
Bij enige twijfel over instabiliteit, vermindering van activiteitenniveau en in ieder geval bij afwijkende radiologische bevindingen, verwijzen naar een kinderorthopedisch chirurg met expertise op het gebied van downsyndroom.

Wees alert op epifysiolysis capitis femoris:

Bij enig vermoeden vraag röntgenfoto’s van het bekken in voor-achterwaartse richting en de heupen in Lauenstein aan bij afwijkingen in het looppatroon en verminderd belasten.
Bij verdenking directe consultatie van een kinderorthopedisch chirurg
Controleer de schildklierfunctie bij bewezen epifysiolysis capitis femoris

Wees alert op overbeweeglijkheid van de patellae en valgus deformiteit van de benen (X-benen).

Wees alert op voetstandsafwijkingen, zoals de pes planovalgus, metatarsus primus varus en hallux valgus.

Overwegingen

Aangezien er geen bewijs gevonden is kunnen er alleen aanbevelingen worden gedaan op basis van de dagelijkse praktijk.

Musculaire hypotonie, afwijkende aanspanningspatronen van deze spieren en laxiteit van gewrichtskapsel en bandapparaat liggen ten grondslag aan de orthopedische afwijkingen die bij DS frequent voorkomen. Kinderen met DS gaan bijvoorbeeld gemiddeld een jaar later lopen dan kinderen zonder DS (Winders, 2019; Lauteslager, 2020).

Deze orthopedische afwijkingen kunnen discomfort, bewegingsbeperkingen en functieverlies geven. Ook zonder klachten kunnen ze verergeren en zijn aanwijzingen hiervoor vaak lastig op basis van de (hetero)anamnese op te sporen. Het blijft onduidelijk of en hoe men precies zou moeten screenen op orthopedische afwijkingen bij kinderen met DS. Wel is het duidelijk dat deze afwijkingen een grote impact kunnen hebben op de kwaliteit van leven van deze groep patiënten, dat vroege onderkenning van de orthopedische afwijkingen en tijdige behandeling erger kunnen voorkomen en dat daardoor de kwaliteit van leven van de patiënt kan verbeteren.

Niet voor al de orthopedische afwijkingen die bij DS voorkomen, zijn in de literatuur specifieke kenmerken gevonden die bij DS passen. In principe gelden dan dezelfde principes als bij kinderen zonder DS. Laagdrempelige beoordeling door de kinderorthopedisch chirurg is daarom van belang.

Arthropathie

Arthropathie is een inflammatoire gewrichtsaandoening en treedt op bij 1,2% tot 8,7% van de kinderen met DS. De patiënt kan zich presenteren met het beeld van een RF negatieve artritis en soms als gewrichts-subluxatie. De afwijkingen zijn progressief van aard., Aangedane gewrichten zijn met name de metacarpophalangeale gewrichten, de gewrichten van de cervicale wervelkolom, de heupen, de patellofemorale gewrichten en de enkels. Het stellen van de diagnose is lastig en kent vertraging mede omdat de symptomen van pijn en vermindering van activiteit vaak verward worden met gedragsproblemen (Olson, 1990; Ju, 2009; Foley, 2018; Jones, 2019). Een hoog percentage heeft al erosieve veranderingen en irreversibele gewrichtsschade bij het vaststellen van de aandoening (Foley, 2019).

Cervicale instabiliteit

Atlantoaxiale instabiliteit (C1-C2) komt voor bij 10 tot 30% van de patiënten met DS (Ferguson, 1997; Pueschel, 1990; Taggard, 2000; Brockmeyer, 1999; Pizzutillo, 2005; Doyle, 1996; Scollan, 2018; Foley, 2018). Algemeen wordt gesproken van atlantoaxiale instabiliteit als de afstand tussen dens en atlas minstens 4 tot 5 mm bedraagt. Flexie-extensie cervicale MR imaging onder supervisie kan de potentiële myelumcompressie direct afbeelden (Ferguson, 1997; Taggard, 2000; Brockmeyer, 1999; Doyle, 1996; Weng, 1996). Symptomatische instabiliteit komt naar schatting voor in 1 tot 2 %. De eerste symptomen treden vaak op tussen de leeftijden van 5 en 15 jaar: nekpijn, gevoelsstoornissen, incontinentie voor urine, maar ook subtielere symptomen zoals verminderde tolerantie voor activiteiten, verandering in het looppatroon of verlies aan mobiliteit. Fysisch diagnostische kenmerken kunnen zijn: breedbasisch lopen, afwijkende nekpositie, verminderde nekbewegingen, hyperreflexie, Babinski reflexen, clonus van de triceps surae of zwakte (Caird, 2006; Foley, 2018). Kinderen met DS hebben vaker ossale anomalieën van de hogere cervicale niveaus. Bij instabiliteit worden ook vaker deze anomalieën gevonden dan wanneer er geen instabiliteit is (Pueschel, 1990).

De incidentie van C0-C1 instabiliteit is niet goed bekend. In een studie van Matsuda (1995) werd radiologisch meer dan 1 mm translatie gevonden bij 79% van de patiënten met DS ten opzichte van 21% in de controlegroep. Van de 38 patiënten met deze translatie waren er 37 asymptomatisch (Matsuda, 1995). C0-C1 en C1-C2 instabiliteit kan ook gezamenlijk voorkomen.

Er is geen consensus over het radiologisch screenen voor cervicale instabiliteit. Geen enkele screeningsmethode kan het risico op afwijkingen voorspellen (Foley, 2018). In 1995 heeft het Committee on Sports Medicine and Fitness of the American Academy of Pediatricians besloten dat radiografische screening voor cervicale instabiliteit niet voldoet aan de criteria voor effectieve screening en derhalve niet geadviseerd wordt bij asymptomatische kinderen (Caird, 2006, Foley, 2018). Bij preoperatief anesthesiologisch onderzoek moet gevraagd worden naar neurologische symptomen die kunnen wijzen op cervicale instabiliteit. Als dat het geval is of als eerdere röntgenfoto’s instabiliteit hebben aangetoond, dan dient een neurologische evaluatie plaats te vinden (zie p. 128) alvorens algehele anesthesie gegeven kan worden (Caird, 2006). Het is altijd raadzaam om bij de positionering voor intubatie en operatie abnormale flexie-extensie- en rotatiebewegingen in de nek te vermijden. Asymptomatische kinderen met DS kunnen onder deskundige begeleiding normale sporten beoefenen zoals schoolgymnastiek, inclusief de koprol (Foley, 2018).

Scoliose

De incidentie van scoliose bij DS ontdekt door lichamelijk onderzoek bedraagt 4,8 tot 7% (Merrick, 2000; Foley, 2018). De buktest volgens Adams is een goede methode om klinisch een scoliose op te sporen.

Heupinstabiliteit en -dysplasie

Heupinstabiliteit komt voor bij 1.3 tot 7% van de kinderen met DS vanaf de leeftijd dat ze gaan lopen tot aan de adolescentie. Men moet hierbij in gedachten houden dat kinderen met DS gemiddeld een jaar later gaan lopen dan kinderen zonder DS (Winders, 2019; Lauteslager, 2020). Een instabiele heup leidt zonder orthopedische interventies eerst tot een subluxatie en daarna tot een gefixeerde luxatie (Abousamra, 2016; Foley, 2018) met duidelijke gevolgen voor de mobiliteit van de patiënt. Belangrijke anamnestische kenmerken voor instabiliteit van het heupgewricht in de eerste fase zijn de habituele (sub)luxaties met “knoepen” of “knakken” van de heup, het plotseling stoppen met bewegen van het aangedane been totdat de (sub)luxatie spontaan weer opgeheven wordt en het kind weer doorgaat met zijn activiteiten. Pijn is meestal niet aanwezig (Gijzen, 2019; Valkenburg, 2012). Als een instabiele heup persisteert heeft dit ook invloed op de ontwikkeling van het heupgewricht tijdens de groei. Er ontwikkelt zich dan meestal een afwijkend looppatroon. Het kan gaan om een circumductiegang, exorotatiestand van één been of een ongelijke paslengte. Hyperlaxiteit en een positief teken van Galeazzi komen bij respectievelijke 21 en 27% voor. De hyperlaxiteit op zichzelf is niet geassocieerd met een heupdysplasie (Gijzen, 2019). Bekend is dat een niet goed gecentreerd heupgewricht wel leidt tot een dysplastische ontwikkeling. Anamnese en lichamelijk onderzoek alleen zijn niet voldoende om tijdig een ontwikkelingsdysplasie te ontdekken.

Screening van de heupen wordt belangrijk vanaf de leeftijd dat ze gaan lopen. Dat is ook het moment voor de 1^e röntgenfoto van het bekken in voor-achterwaartse richting in belaste toestand (Gijzen, 2019). Het is niet bekend hoe vaak de röntgenfoto herhaald moet worden en in welke frequentie. Laagdrempelige consultatie van de kinderorthopedisch chirurg wordt aanbevolen bij enige twijfel over instabiliteit, vermindering van activiteitenniveau en in ieder geval bij afwijkende radiologische bevindingen.

Epifysiolysis capitis femoris

De incidentie van epifysiolysis capitis femoris bij DS wordt geschat op 1.3% (Shaw, 1992). Pijn wordt niet altijd goed aangegeven. Wel kan een afwijkend looppatroon met het niet kunnen belasten van het betreffende been een symptoom zijn van een epifysiolyse. Controle van de schildklierfuncties moet dan plaatsvinden. In de studie van Bosch hadden namelijk 6 van de 8 patiënten hypothyreoïdie (Bosch, 2004). Daarnaast zal de epifysiolysis capitis femoris op eenzelfde wijze behandeld moeten worden als bij patiënten zonder DS.

Patellofemorale instabiliteit

De incidentie van patellofemorale instabiliteit (PFI) was 5% in een studie van Duque Orozco (2018) met in totaal 581 patiënten met DS. 22 patiënten van deze groep van 31 patiënten waren vrouw, 25 patiënten hadden bilaterale PFI. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de diagnose PFI was 11.5 ± 3.5 jaar. Frequent vallen, pijn en manken kunnen symptomen zijn van PFI. Vaak zijn de kinderen echter zonder symptomen. Klinische kenmerken waar op gelet kan of moet worden zijn: genua valga (x-benen), habituele of onvrijwillige patella-dislocatie (meestal naar lateraal), hoogstand patella, niet volledig kunnen strekken van de knie, gelateriseerde patella, J-sign (abrupte verplaatsing naar mediaal van de patella bij plusminus 20 tot 30 graden flexie, als de knie van extensie naar flexie beweegt), pijn, crepitaties, toegenomen exotorsio tibiae, musculaire hypotonie en gewrichtslaxiteit. Bij PFI is doorverwijzing naar een kinderorthopedisch chirurg geïndiceerd.

Indien er sprake is van een duidelijke valgus-deformiteit van het been, dan kan dit ook tot een patellofemorale instabiliteit leiden. Het is zinvol om in een zo vroeg mogelijk stadium ook hiervoor door te verwijzen naar de kinderorthopedisch chirurg.

Voetafwijkingen

Tot 91 % van de kinderen met DS heeft een pes planovalgus.

Dit draagt bij tot een instabiele basishouding vanuit de voeten met de daarbij komende onmogelijkheid om de voet goed af te wikkelen hetgeen leidt tot een suboptimaal looppatroon.

Een metatarsus primus varus en/of een hallux valgus komen vaker voor bij DS en kunnen klachten geven bij het lopen (Caird, 2006).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor patiënten is het heel relevant om aan de afwijkingen aan bewegingsapparaat de juiste aandacht te besteden.

Mobiliteit is erg belangrijk voor de vitaliteit, het voorkomen van invaliditeit, maar ook het voorkomen van overgewicht en zich kunnen bewegen in de maatschappij, bijvoorbeeld sport. En dus bepalend zijn voor de kwaliteit van leven.

Kosten (middelenbeslag)

Invaliditeit zal mogelijk tot meer kosten leiden dan het voorkomen hiervan.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Het zorgen voor vitaliteit van patiënten met DS wordt breed gedragen in de zorg en maatschappij.

Haalbaarheid en implementatie

Het huidige zorgaanbod kan voorzien in de bestaande behoeftes

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie (per aanbeveling)

De meeste interventies betreffen vooral het aanpakken van beperkingen en zijn gericht op noodzakelijke zorg. Omdat de afwijkingen in een hoger percentage bij DS ten opzichte van de mensen zonder DS voorkomen heeft de vroege opsporing zin, met name omdat in een vroeg stadium de oplossingen vaak eenvoudiger zijn.

Onderbouwing

Achtergrond

Musculaire hypotonie en laxiteit liggen ten grondslag aan de orthopedische afwijkingen die bij downsyndroom (DS) frequent voorkomen. Niet per se in volgorde van incidentie maar meer praktisch gekozen van algemeen naar topografisch, van craniaal naar caudaal en van proximaal naar distaal gerubriceerd:

Arthropathie

Wervelkolom: Cervicale instabiliteit, scoliose.

Heup: Epifysiolysis capitis femoris, heupinstabiliteit en –dysplasie.

Knie: Patellofemorale instabiliteit, genu valgum, exotorsio tibiae.

Voet: Pes plano valgus, metatarsus primus varus en hallux valgus.

Deze orthopedische afwijkingen kunnen zowel discomfort als bewegingsbeperkingen en ernstig functieverlies geven. Ook zonder klachten kunnen deze orthopedische afwijkingen verergeren en zijn aanwijzingen hiervoor vaak lastig, op basis van de (hetero)anamnese op te sporen. Er bestaat onduidelijkheid over of en de wijze waarop men precies zou moeten screenen op orthopedische afwijkingen bij kinderen met DS. Wel is het duidelijk dat deze afwijkingen een grote impact kunnen hebben op de kwaliteit van leven van deze groep patiënten en vroege onderkenning van de orthopedische afwijkingen en behandeling erger kunnen voorkomen en daardoor een positief effect hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt.

Conclusies

GRADE

No studies were found that provided evidence for the effectiveness of orthopedic screening compared with no screening on the outcomes loss of mobility and loss of function in children with Down syndrome.

GRADE

No studies were found that provided evidence for the effectiveness of orthopedic screening compared with no screening for defining indication for orthopedic surgery.

Samenvatting literatuur

No studies were found that compared orthopedic screening to no screening on the outcomes loss of mobility, loss of function, or orthopedic surgery.

Level of evidence of the literature

Due to lack of evidence, the comparison of orthopedic screening versus no screening in children with DS on the outcomes loss of mobility, loss of function, and orthopedic surgery, the evidence could not be graded.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the effect of screening for orthopedic disorders in children with down syndrome (DS).

P: children with DS;

I: screening for orthopedic disorders (various methods);

C: no screening for orthopedic disorders;

O: decrease in or loss of function or mobility, orthopedic surgery.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered loss of mobility and loss of function as critical outcome measures for decision making; and diagnostic accuracy of screening methods for the detection of orthopedic disorders, and orthopedic surgery as important outcome measures for decision making.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until November 22^nd 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 374 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs, case control studies, and cohort studies comparing the outcome in children (< 18 years of age) with DS who were screened for orthopedic disorders, and those who were not screened. After title and abstract screening, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

Referenties

Abousamra, O., Bayhan, I.A., Rogers, K.J., Miller, F. (2016).Hip Instability in Down Syndrome: A Focus on Acetabular Retroversion. J Pediatr Orthop 36:499–504
Aly AS., Al-kersh MA. Femoral and Dega osteotomies in the treatment of habitual hip disloca¬tion in Down syndrome patients - is it efficient or not? J Child Orthop 2018;12:227-231.
Bennet, G. C., Rang, M., Roye, D. P., & Aprin, H. (1982). Dislocation of the hip in trisomy 21. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 64(3), 289–294. https://doi.org/10.1302/0301-620X.64B3.6212586
Bettuzzi, C., Lampasi, M., Magnani, M., & Donzelli, O. (2009). Surgical treatment of patellar dislocation in children with Down syndrome: a 3- to 11-year follow-up study. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA, 17(4), 334–340. https://doi.org/10.1007/s00167-008-0652-5
Bosch, P., Johnston, C. E., & Karol, L. (2004). Slipped capital femoral epiphysis in patients with Down syndrome. Journal of pediatric orthopedics, 24(3), 271–277. https://doi.org/10.1097/00004694-200405000-00007
Boylan, M. R., Kapadia, B. H., Issa, K., Perfetti, D. C., Maheshwari, A. V., & Mont, M. A. (2016). Down Syndrome Increases the Risk of Short-Term Complications After Total Hip Arthroplasty. The Journal of arthroplasty, 31(2), 368–372. https://doi.org/10.1016/j.arth.2015.09.031
Brockmeyer D. (1999). Down syndrome and craniovertebral instability. Topic review and treatment recommendations. Pediatric neurosurgery, 31(2), 71–77. https://doi.org/10.1159/000028837.
Caird, M. S., Wills, B. P., & Dormans, J. P. (2006). Down syndrome in children: the role of the orthopaedic surgeon. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 14(11), 610–619. https://doi.org/10.5435/00124635-200610000-00003.
Dugdale, T. W., & Renshaw, T. S. (1986). Instability of the patellofemoral joint in Down syndrome. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 68(3), 405–413.
Duque Orozco, M., Abousamra, O., Chen, B. P., Rogers, K. J., Sees, J. P., & Miller, F. (2018). Knee Deformities in Children With Down Syndrome: A Focus on Knee Malalignment. Journal of pediatric orthopedics, 38(5), 266–273. https://doi.org/10.1097/BPO.0000000000000814.
Doyle, J. S., Lauerman, W. C., Wood, K. B., & Krause, D. R. (1996). Complications and long-term outcome of upper cervical spine arthrodesis in patients with Down syndrome. Spine, 21(10), 1223–1231. https://doi.org/10.1097/00007632-199605150-00016
Ferguson, R. L., Putney, M. E., & Allen, B. L., Jr (1997). Comparison of neurologic deficits with atlanto-dens intervals in patients with Down syndrome. Journal of spinal disorders, 10(3), 246–252.
Foley, C., & Killeen, O. G. (2019). Musculoskeletal anomalies in children with Down syndrome: an observational study. Archives of disease in childhood, 104(5), 482–487. https://doi.org/10.1136/archdischild-2018-315751
Foley, C. M., Deely, D. A., MacDermott, E. J., & Killeen, O. G. (2019). Arthropathy of Down syndrome: an under-diagnosed inflammatory joint disease that warrants a name change. RMD open, 5(1), e000890. https://doi.org/10.1136/rmdopen-2018-000890
van Gijzen, A., Rouers, E., van Douveren, F., Dieleman, J., Hendriks, J., Halbertsma, F., & Bok, L. A. (2019). Developmental dysplasia of the hip in children with Down syndrome: comparison of clinical and radiological examinations in a local cohort. European journal of pediatrics, 178(4), 559–564. https://doi.org/10.1007/s00431-019-03322-x
Gross, A. E., Callaghan, J. J., Zywiel, M. G., Greiner, J. J., Kosashvili, Y., Johnson, A. J., Clohisy, J. C., Backstein, D., & Mont, M. A. (2013). Total hip arthroplasty in Down syndrome patients: an improvement in quality of life: replacement arthroplasty in Down syndrome (RADS) study group. The Journal of arthroplasty, 28(4), 701–706. https://doi.org/10.1016/j.arth.2012.08.022
Hresko, M. T., McCarthy, J. C., & Goldberg, M. J. (1993). Hip disease in adults with Down syndrome. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 75(4), 604–607. https://doi.org/10.1302/0301-620X.75B4.8331117
Jones, J. T., Talib, N., Lovell, D., & Becker, M. L. (2019). Clinical Features and Treatment of Down Syndrome Arthropathy: Experience from Two US Tertiary Hospitals. Paediatric drugs, 21(1), 33–39. https://doi.org/10.1007/s40272-018-0322-0
Juj, H., & Emery, H. (2009). The arthropathy of Down syndrome: an underdiagnosed and under-recognized condition. The Journal of pediatrics, 154(2), 234–238. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2008.07.056
Kelley, S. P., & Wedge, J. H. (2013). Management of hip instability in trisomy 21. Journal of pediatric orthopedics, 33 Suppl 1, S33–S38. https://doi.org/10.1097/BPO.0b013e318281968e
Lauteslager, P. E., Volman, M. C., Lauteslager, T., Van den Heuvel, M. E., Jongerling, J., & Klugkist, I. G. (2020). Basic Motor Skills of Children With Down Syndrome: Creating a Motor Growth Curve. Pediatric Physical Therapy, 32(4), 375-380.
Maranho, D. A., Fuchs, K., Kim, Y. J., & Novais, E. N. (2018). Hip Instability in Patients With Down Syndrome. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 26(13), 455–462. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-17-00179
Matsuda, Y., Sano, N., Watanabe, S., Oki, S., & Shibata, T. (1995). Atlanto-occipital hypermobility in subjects with Down's syndrome. Spine, 20(21), 2283–2286. https://doi.org/10.1097/00007632-199511000-00004.
Mendez, A. A., Keret, D., & MacEwen, G. D. (1988). Treatment of patellofemoral instability in Down's syndrome. Clinical orthopaedics and related research, (234), 148–158.
Merrick, J., Ezra, E., Josef, B., Hendel, D., Steinberg, D. M., & Wientroub, S. (2000). Musculoskeletal problems in Down Syndrome European Paediatric Orthopaedic Society Survey: the Israeli sample. Journal of pediatric orthopedics. Part B, 9(3), 185–192. https://doi.org/10.1097/01202412-200006000-00008.
Olson, J. C., Bender, J. C., Levinson, J. E., Oestreich, A., & Lovell, D. J. (1990). Arthropathy of Down syndrome. Pediatrics, 86(6), 931–936.
Pizzutillo, P. D., & Herman, M. J. (2005). Cervical spine issues in Down syndrome. Journal of pediatric orthopedics, 25(2), 253–259. https://doi.org/10.1097/01.bpo.0000154227.77609.90.
Pueschel, S. M., Scola, F. H., Tupper, T. B., & Pezzullo, J. C. (1990). Skeletal anomalies of the upper cervical spine in children with Down syndrome. Journal of pediatric orthopedics, 10(5), 607–611. https://doi.org/10.1097/01241398-199009000-00007.
Roberts, G. M., Starey, N., Harper, P., & Nuki, G. (1980). Radiology of the pelvis and hips in adults with Down's syndrome. Clinical radiology, 31(4), 475–478. https://doi.org/10.1016/s0009-9260(80)80199-1.
Sankar, W. N., Schoenecker, J. G., Mayfield, M. E., Kim, Y. J., & Millis, M. B. (2012). Acetabular retroversion in Down syndrome. Journal of pediatric orthopedics, 32(3), 277–281. https://doi.org/10.1097/BPO.0b013e31824b27fc.
Scollan, J. P., Alhammoud, A., Tretiakov, M., Hollern, D. A., Bloom, L. R., Shah, N. V., Naziri, Q., Diebo, B. G., Yoshihara, H., Scott, C. B., Hesham, K., & Paulino, C. B. (2018). The Outcomes of Posterior Arthrodesis for Atlantoaxial Subluxation in Down Syndrome Patients: A Meta-Analysis. Clinical spine surgery, 31(7), 300–305. https://doi.org/10.1097/BSD.0000000000000658
Shaw, E. D., & Beals, R. K. (1992). The hip joint in Down's syndrome. A study of its structure and associated disease. Clinical orthopaedics and related research, (278), 101–107.
Taggard, D. A., Menezes, A. H., & Ryken, T. C. (2000). Treatment of Down syndrome-associated craniovertebral junction abnormalities. Journal of neurosurgery, 93(2 Suppl), 205–213. https://doi.org/10.3171/spi.2000.93.2.0205.
Tönnis, D., & Heinecke, A. (1999). Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 81(12), 1747–1770..
Valkenburg, A.J. (2012). Without Uttering a Word: Pain assessment and management in intellectually disabled children. Erasmus University Rotterdam. Retrieved from http://hdl.handle.net/1765/37994
Visser, J. D., & Jonkers, A. (1980). A method for calculating acetabular anteversion, femur anteversion and the instability index of the hip joint. The Netherlands journal of surgery, 32(4), 146–149.
Weng, M. S., & Haynes, R. J. (1996). Flexion and extension cervical MRI in a pediatric population. Journal of pediatric orthopedics, 16(3), 359–363. https://doi.org/10.1097/00004694-199605000-00013.
Winders, P., Wolter‐Warmerdam, K., & Hickey, F. (2019). A schedule of gross motor development for children with Down syndrome. Journal of Intellectual Disability Research, 63(4), 346-356.
Woolf, S. K., & Gross, R. H. (2003). Posterior acetabular wall deficiency in Down syndrome. Journal of pediatric orthopedics, 23(6), 708–713. https://doi.org/10.1097/00004694-200311000-00005

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Sha 2019	Does not fit PICO: Wrong intervention
Hofler 2019	Does not fit PICO: Wrong intervention
Scollan 2018	Does not fit PICO: Wrong intervention
van Gijzen 2019	Does not fit PICO: No control group
Tu 2019	Does not fit PICO: No control group
Bouchard 2019	Does not fit PICO: No control group
Maranho 2018	Does not fit PICO: Wrong intervention
Duque Orozco 2018	Does not fit PICO: No control group
Calvo-Lobo 2018	Does not fit PICO: Wrong intervention
Assi 2018	Does not fit PICO: Wrong intervention
Aly 2018	Does not fit PICO: Wrong intervention
Mansour 2017	Does not fit PICO: Wrong intervention
Bulat 2017	Does not fit PICO: Wrong intervention
Abousamra 2017	Does not fit PICO: Wrong intervention
Boylan 2016	Does not fit PICO: Wrong intervention
Abousamra 2016	Does not fit PICO: Wrong intervention
Lim 2015	Does not fit PICO: Wrong intervention
Nakamura 2014	Does not fit PICO: Wrong intervention
Sankar 2012	Does not fit PICO: Wrong intervention
Sankar 2011	Does not fit PICO: Wrong intervention
Knight 2011	Does not fit PICO: Wrong intervention
Bettuzzi 2009	Does not fit PICO: Wrong intervention
Browd 2006	Does not fit PICO: Wrong intervention
Milbr 2005	Does not fit PICO: Wrong intervention
Katz 2005	Does not fit PICO: Wrong intervention

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-11-2021

Laatst geautoriseerd : 10-11-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
14	NVK	2021	2026	1x per 5 jaar	NVK	-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Stichting Downsyndroom

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
AJN Jeugdartsen Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Ergotherapie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.

Werkgroep

Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom

Samenstelling klankbordgroep

Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
N. Schulpen, psycholoog, NIP
T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
L. Isbouts, kinderarts, NVK
C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO

Met medewerking van

Schrijversgroep (naast werkgroep)

Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
Dr. D. Caudri, kinderlongarts
Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts

Meeleesgroep

Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
Dr. R. Cuperus, kinderarts
Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
Dr. J. de Goede, kinderarts
I. de Haan, ergotherapeut
Drs. G. Janssen, kinderarts
Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
Dr. S.A. de Man, kinderarts
Dr. A. Meißner, uroloog
Drs. K.C. Noz, dermatoloog
Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
Drs. J. Potjewijd, kinderarts
Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
Drs. M. Ruige, kinderarts
J.A.J. Spies, logopedist
Drs. M. Spijkers, jeugdarts
Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
C. de Weger-Zijlstra, orthoptist

Met ondersteuning van

Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Coppus	Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij. Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking	"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren"	Geen	Geen
Gameren van-Oosterom	Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda	Geen	Geen	Geen
Lamberts	Directeur stichting Downsyndroom	Geen	Geen	Geen
Weijerman	Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp. Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. "	Geen	Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN. Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed). Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom. Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise.	Geen
Wermeskerken van	Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere Coördinator Downteam Almere	Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald	Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling	Geen
Wieringen van	Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte Medisch manager 0, 1 fte Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein	0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht (Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden).	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1 Algemene ontwikkeling	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3 Slaappatroon	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 4 Behandeling van slaapstoornissen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 6 RSV-profylaxe	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 8 Screenen op TMD en leukemie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 11 Energiebehoefte	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 12 Vruchtbaarheid	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 13 Anticonceptie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 16 Screenen op testiskanker	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.

Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom