Organisatie van zorg bij hoorzorg bij kinderen

Beoordeeld: 01-05-2021

Uitgangsvraag

Hoe moet de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een permanent gehoorverlies te worden georganiseerd?

Aanbeveling

Zorg bij het bieden van hoorzorg voor slechthorende kinderen tussen 4 en 18 jaar dat voldaan is aan de volgende voorwaarden:

De zorg wordt geboden vanuit een Audiologisch Centrum dat erkend wordt door de FENAC.
Het centrum voert een kwaliteitsbeleid dat voldoet aan de daartoe binnen de FENAC^[1] gestelde criteria.
De zorg wordt geboden vanuit een multidisciplinair team dat ervaring heeft met deze doelgroep en waarin periodiek multidisciplinair wordt overlegd.
Het team bestaat minimaal uit een klinisch fysicus - audioloog, een logopedist, een maatschappelijk werker, een psycholoog of orthopedagoog en bij voorkeur ook een klinisch linguïst.
Alle betrokken zorgverleners voldoen aan de voor hun vakgebied geldende normen in termen van opleiding, bij- en nascholing.
Diagnostiek wordt uitgevoerd conform de daartoe door relevante beroepsverenigingen opgestelde richtlijnen.
Onderzoeksruimtes voldoen aan de door NVKF^[2]/KKAu opgestelde en/of door de FENAC overgenomen normen.
Onderzoeksapparatuur is gekalibreerd volgens de geldende NVKF richtlijn en/of internationale standaarden.
Het Audiologisch Centrum maakt onderdeel uit van de zorgketen en draagt zorg voor goede contacten met overige relevante medische specialismen, met name de KNO-arts, lokale audiciens en overige zorgaanbieders relevant voor de hoorzorg.

[1] www.fenac.nl

[2] www.nvkf.nl

Overwegingen

Verwijsmogelijkheden voor hoorzorg voor 4 tot 18-jarige kinderen binnen het Audiologisch Centrum

Een deel van de kinderen die hoorzorg ontvangen volgens deze richtlijn, zal al voor de leeftijd van 4 jaar bekend zijn bij een Audiologisch Centrum. In de meeste gevallen zullen deze kinderen opgespoord zijn bij de neonatale gehoorscreening, op basis van twijfels over het gehoorverlies bij ouders en/of vanwege een achterblijvende spraak- en taalontwikkeling.

Een van de routes voor nieuwe verwijzingen loopt via de JGZ, gekoppeld aan de gehoorscreening in groep 2 van het basisonderwijs. Een andere route voor nieuwe verwijzingen is via de huisarts, bijvoorbeeld omdat het kind zelf of ouders twijfels hebben over het gehoor en/of door leerkracht of zorgverleners gevraagd wordt om het gehoor uit te sluiten als oorzaak van leer- of ontwikkelingsproblematiek. Een derde route voor nieuwe verwijzingen is die via een medisch specialist. Het gaat daarbij vooral om KNO-artsen, maar bijvoorbeeld ook kinderartsen en neurologen kunnen verwijzen als er mogelijk sprake is van gehoorverlies, eventueel als onderdeel van bredere medische problematiek .

Algemene kwaliteitscriteria

De in deze richtlijn beschreven zorg wordt uitsluitend geboden in een Audiologisch Centrum, zoals beschreven in de leidraad audiologische zorg (Maat, 2018). Het Audiologisch Centrum voert een kwaliteitsbeleid dat voldoet aan de binnen de FENAC gestelde criteria. De kwaliteit in de Audiologische Centra wordt continu gewaarborgd, verder ontwikkeld en zichtbaar gemaakt voor de sector zelf, cliënten/patiënten, verwijzers, ketenpartners, financiers en andere belanghebbende partijen.

De FENAC stelt dat Audiologische Centra een kwaliteitsbeleid volgen waarbij onder andere tevredenheid van patiënten en zorguitkomsten/indicatoren de input vormen voor een PDCA cyclus gericht op continue verbetering van zorg.

Audiologische Centra die deel uitmaken van een UMC of een grotere zorginstelling dienen meegenomen te worden in de accreditatie van de instelling.

Specifieke kwaliteitseisen aan het team/multidisciplinaire werkwijze

De zorg in het kader van het hoorzorgtraject wordt binnen het Audiologisch Centrum geboden vanuit een ervaren multidisciplinair team. Zowel over zorgbeleid als over de zorg voor de individuele kinderen in het traject wordt periodiek multidisciplinair overlegd. De leden van het multidisciplinaire team werken bij voorkeur op dezelfde locatie.

Samenstelling team, ervaring, bevoegdheden, bekwaamheden en verantwoordelijkheid

Het multidisciplinaire team bestaat minstens uit een klinisch fysicus - audioloog, een logopedist, een maatschappelijk werker en een psycholoog of orthopedagoog. Al deze teamleden moeten gespecialiseerd zijn in, of ervaring hebben met de doelgroep van slechthorende kinderen. Overweeg daarnaast de volgende professionals op te nemen in het team: een klinisch linguïst of spraak- en taalpatholoog en een KNO-arts. Delen van de zorg kunnen geboden worden door een Master of Audiology, Bachelor of Audiology, Akoepedist of audiologieassistent.

De klinisch fysicus - audioloog is de hoofdbehandelaar en is (eventueel naast andere teamleden) beschikbaar als van het aanspreekpunt voor ouders en overige betrokkenen. De eindverantwoordelijkheid voor de audiologische zorg ligt bij een klinisch fysicus - audioloog. De klinisch fysicus - audioloog heeft ruime ervaring met gehoordiagnostiek en multidisciplinaire revalidatie van het gehoor, bij zowel kinderen als volwassenen.

De logopedist heeft ruime ervaring in gehoordiagnostiek bij kinderen en heeft ruime kennis van de gevolgen van gehoorproblemen voor de spraak- en taalontwikkeling bij kinderen en van hoorrevalidatie bij kinderen. De logopedist is geschoold in het onderzoeken en monitoren van de spraaktaalontwikkeling in relatie tot de auditieve- en de algehele ontwikkeling.

De maatschappelijk werker heeft ervaring bij het begeleiden van (ouders van) slechthorenden en een gedegen kennis van slechthorendheid en de gevolgen daarvan voor het emotionele en sociaal-maatschappelijk functioneren. De maatschappelijk werker dient te beschikken over actuele kennis van het relevante zorgnetwerk, zowel algemeen/regionaal als op het niveau van de individuele patiënt. Daarnaast moet de maatschappelijk werker op de hoogte zijn van wet- en regelgeving voor regelingen voor arbeidsparticipatie en toelage (Participatiewet, WAJON) en over mogelijkheden voor ondersteuning bij en toeleiding naar werk (UWV, Kentalis Werkpad).

De psycholoog/orthopedagoog heeft kennis van gevolgen van slechthorendheid op de cognitieve, didactische, psychosociale en emotionele ontwikkeling bij kinderen en voert regie over het monitoren daarvan.

Binnen het multidisciplinaire team moet minstens één zorgverlener een basisniveau Nederlandse Gebarentaal (NGT) beheersen om zich op het niveau van de patiëntenpopulatie te kunnen uitdrukken in het Nederlands ondersteund met Gebaren.

Alle bij het hoorzorgtraject betrokken zorgverleners voldoen aan de normen van hun vakgebied vooropleiding, bij- en nascholing.

Het audiologisch centrum registreert en controleert de bevoegd- en bekwaamheden van haar medewerkers ten aanzien van het leveren van de in deze richtlijn beschreven zorg.

De audiologische onderzoeken worden uitgevoerd volgens de NVKF richtlijnen. Overige diagnostiek wordt uitgevoerd volgens de door de relevante beroepsverenigingen opgestelde richtlijnen.

De hoortoestellen van kinderen in het hoorzorgtraject worden bijgesteld door een ervaren medewerker van het Audiologisch Centrum. Het auditief functioneren wordt gevolgd door de klinisch fysicus - audioloog en de logopedist. Deze laatste volgt ook de spraaktaalontwikkeling.

Zorgketen

Het Audiologisch Centrum moet beschikken over een goed netwerk van lokale organisaties die relevant zijn voor het organiseren van de ketenzorg rondom het hoorzorgtraject. Hierbij is goede afstemming over het zorgproces nodig en moeten er afspraken zijn over de samenwerking en taakverdeling op kindniveau.

KNO-arts

In de hoorzorg aan slechthorende kinderen heeft de KNO-arts een speciale rol. De KNO-arts neemt de medische indicatiestelling voor zijn rekening, is betrokken bij eventuele diagnostiek naar de etiologie van het gehoorverlies (zie richtlijn ‘Slechthorendheid op de kinderleeftijd’), en is een nauw betrokken ketenpartner bij medische vragen of problemen ten aanzien van het gehoorverlies of de technische hoorrevalidatie (bijvoorbeeld gehoorgangproblemen als reactie op oorstukjes of het plaatsen van een schroef voor een beengeleidingshoortoestel). Het Audiologisch Centrum zorgt voor goede verwijsrelaties en communicatie met KNO-artsen in de regio.

Overige (para)medische professionals

Andere ketenpartners die onderdeel kunnen uitmaken van de hoorzorg zijn bijvoorbeeld (vrijgevestigde) logopedisten, huisartsen, jeugdartsen en medische specialisten (anders dan KNO-artsen). Het Audiologisch Centrum zorgt voor goede verwijsrelatie en communicatie met de volgende specialisten in de regio:

Logopedist.
Kinderarts.
Klinisch Geneticus.
Neuroloog.
Oogarts.
Jeugdarts.
Huisarts.

Audiciën

Voor de levering van hoortoestellen en oorstukjes gaan ouders naar een audiciën. De audiciën is tijdens de gebruiksperiode verantwoordelijk voor reparaties van de hoortoestellen en voorgoed passende oorstukjes. De audiciën ontvangt aanwijzingen van de klinisch fysicus - Audioloog over de eisen aan hoortoestellen en oorstukjes. Het Audiologisch Centrum moet op de hoogte zijn van de kennis en kunde van de lokale audiciens. De audicienskeuze wordt gemaakt in overleg tussen ouders en het Audiologisch Centrum.

Een audicien die hoortoestellen levert binnen het hoorzorgtraject voor kinderen van 4 tot 18 jaar moet voldoen aan de volgende eisen:

StAR erkend.
Werkend volgens het meest recente NOAH protocol.
Aantoonbare ervaring met kinderen/jongeren.

Ouderbetrokkenheid en overige relevante instanties

Slechthorendheid op de kinderleeftijd is een risico voor de algehele ontwikkeling. Met een multidisciplinaire aanpak van het hoorzorgtraject wil het Audiologisch Centrum de ontwikkeling van slechthorende kinderen breed monitoren en stimuleren. Het Audiologisch Centrum is bij deze patiëntengroep het startpunt van de zorg. Het centrum moet werken vanuit de principes van patiëntgerichte zorg en het zorgteam is verantwoordelijk voor het initiëren van netwerkgeneeskunde rondom het slechthorende kind (Visiedocument Medisch Specialist, 2025; Federatie Medisch Specialisten, 2017). Het multidisciplinaire team moet daarom bekend zijn met netwerkgeneeskunde en moet patiënt/ouderparticipatie centraal te stellen in het leveren van zorg.

Het Audiologisch Centrum (AC) moet beschikken over het volgende netwerk om bovenstaande te realiseren:

Scholen voor speciaal basis- en voortgezet onderwijs binnen cluster 2 (auditief of communicatief beperkt).^[1] We raden aan dat het AC en de scholen in de regio van elkaar beschikken over een aanspreekpunt.
Ambulante Begeleiding bij basis- en voortgezet onderwijs en MBO binnen cluster 2 (auditief of communicatief beperkt).^[2] We raden aan dat het AC en de scholen in de regio van elkaar beschikken over een aanspreekpunt.
Gespecialiseerde behandeling in het gezin vanuit een instelling gespecialiseerd in behandeling voor kinderen met een auditieve en/of communicatieve beperking. Vanuit het AC kan hier naar verwezen worden. Tijdens gelijktijdige loop van de van de behandeling in het AC en binnen de bedoelde instelling is informatie uitwisseling van belang.
GGZ-zorg voor doven en slechthorenden, zoals bijv. GGMD, Pro Persona, GGMD Trajectum (voor doven en slechthorenden met een verstandelijke beperking). Vanuit het AC kan hier naar verwezen worden. Vanuit het AC kan hier naar verwezen worden. Tijdens gelijktijdige loop van de van de behandeling in het AC en binnen de bedoelde instelling is informatie uitwisseling van belang.
Individuele behandeling of groepsbehandeling vanuit zorginstellingen voor een zintuigelijke beperking (waaronder Kentalis, Auris, NSDSK).^[3] Vanuit het AC kan hier naar verwezen worden. Tijdens gelijktijdige loop van de van de behandeling in het AC en binnen de bedoelde instelling is informatie uitwisseling van belang.
Kindercoaches specifiek voor slechthorenden en doven.

Daarnaast moet het AC ouders en kinderen kunnen informeren over patiëntenverenigingen en – platformen zoals:

SHjong.
Stichting Hoormij.
FOSS.
Fodok.

Eisen aan apparatuur en accommodatie

Onderzoeksruimtes voldoen aan de door NVKF/KKAu opgestelde en/of door de FENAC overgenomen normen.

Het AC dient te beschikken over:

apparatuur voor vaststelling van de gehoordrempels (audiometrie, BERA);
apparatuur voor OAE metingen;
apparatuur voor impedantiemetrie;
apparatuur voor hoortoestelverificatie.

Genoemde appratuur moet de mogelijkheid bieden om de in deze richtlijn vermelde diagnostiek te verrichten. Onderzoeksapparatuur is gekalibreerd volgens de geldende NVKF richtlijn en/of internationale standaarden. De gehele levenscyclus van de gebruikte apparatuur dient geborgd te zijn conform de eisen zoals geformuleerd in het Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch specialistische zorg.

Uitstroming uit de richtlijn

De zorg binnen deze richtlijn wordt afgerond zodra een kind de leeftijd van 18 jaar bereikt, niet meer aan de indicatiecriteria voldoet of overstapt naar een andere richtlijn (bijvoorbeeld in geval van cochleaire implantatie). Doorgaans zal dit betekenen dat de dan jong volwassene nog zorg van het audiologisch centrum zal ontvangen. Het initiatief voor de contiuniteit zal meer bij de patiënt/cliënt zelf komen te liggen. Overweeg de zorg langer te laten doorlopen dan de leeftijd van 18 jaar als de (cognitieve en/of sociaal emotionele) ontwikkeling en/of de onderwijssetting waarin patiënt zich bevindt hier aanleiding toe geeft.

Afwijken van deze richtlijn

Op basis van kindspecifieke factoren, omgevingsfactoren en maatschappelijke factoren kan afgeweken worden van deze richtlijn. Afwijkingen van de richtlijn, inclusief de reden waarom, moeten gerapporteerd worden in het patiëntendossier.

[1] Voor meer informatie zie: www.simea.nl

[2] Voor meer informatie zie: www.simea.nl

[3] Voor meer informatie zie: www.siac.nl

Onderbouwing

Achtergrond

Hoorzorg is multidisciplinaire zorg die door een ervaren multidisciplinair team geboden dient te worden. Zowel wat betreft zorginhoud als wat betreft organisatie van zorg dient er aansluiting te zijn bij het bredere zorgnetwerk van het kind. In deze module wordt toegelicht hoe de zorg georganiseerd dient te worden en wat de eisen zijn aan zorgverleners en betrokken instanties.

Zoeken en selecteren

De manier waarop audiologische zorg in Nederland is georganiseerd is anders dan in veel andere landen. In de meeste landen wordt klinische audiologisch zorg geleverd vanuit KNO afdelingen van ziekenhuizen en zijn er (zelfstandige) centra die meer op audiciens lijken dan op onze multidisciplinaire Audiologische Centra. Daarom is een literatuurstudie naar factoren die, aantoonbaar en met voldoende bewijskracht, van belang zijn voor de organisatie van de zorg niet aan de orde. De aanbevelingen en overwegingen die hieronder staan zijn opgesteld door onze werkgroep op basis van kennis uit de praktijk, en onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.

Referenties

Leidraad Audiologische Zorg, Maat et al., 2018. Visiedocument Medisch Specialist 2025, Federatie.
Medisch Specialisten 2017.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2021

Laatst geautoriseerd : 01-05-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Eerstvolgende beoordeling actualiteit 1 mei 2026, Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlands Instituut van Psychologen
Vereniging voor Klinische Linguïstiek
Federatie van Ouders van Dove Kinderen
Federatie van Ouders van Slechthorende Kinderen en van Kinderen met ernstige Spraaktaalmoeilijkheden

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is de kwaliteit van zorg verder te verbeteren door de richtlijn te herzien, aan te vullen en op te stellen voor en met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners. De richtlijn verschaft duidelijkheid over de te leveren zorg voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met een hulpvraag op het gebied van het gehoor om zo bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Bovendien is deze herziene richtlijn multidisciplinair opgesteld, waarbij de hoorzorg breder gedefinieerd is dan enkel de audiologisch technische hoorzorg in de voorgaande versie van de richtlijn.

Door gehoorproblemen bij slechthorende kinderen zo goed mogelijk te reduceren of te compenseren kunnen achterstanden in de spraak- en taalontwikkeling en/of didactische ontwikkeling voorkomen dan wel geminimaliseerd worden, en kan de sociaal-emotionele ontwikkeling en het welbevinden worden bevorderd. Het uiteindelijke doel is hierbij een optimale participatie in de maatschappij.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor zorgverleners binnen de Audiologische Centra die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies in één of beide oren. Voor overige hulpverleners die betrokken zijn bij deze doelgroep, zoals KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen en huisartsen, geldt deze richtlijn ter informatie en als naslagwerk. De leeftijdsaanduiding van 4 tot 18 jaar moet hierbij niet star worden geïnterpreteerd, maar eerder als een ontwikkelingsleeftijd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met slechthorendheid in de leeftijd van 4 tot 18 jaar.

Werkgroep

Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, (voorzitter), NVKF
Dr. ir. P. Brienesse, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
Dr. ir. A. Goedegebure, Klinisch fysicus - audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKF
Dr. Y.J.W. Simis, Klinisch fysicus - Klinisch fysicus - audioloog , Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
Drs. E.A. Doorduin, Klinisch linguiïst, Audiologisch centrum Auris, VKL
W. Harkema, Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord, LWMA
M. van Eijk, Gedragswetenschapper, Pento Audiologisch Centrum, FENAC (tot november 2019)
Drs. E. van Roosendaal, Psycholoog, Audiologisch centrum Auris, NIP (vanaf januari 2020)

Klankbordgroep

Dr. L.J.C. Rotteveel, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
I.J.G. Podt, Logopedist, Kentalis, Enschede, NVLF
Drs. J.E. Hoogeveen, orthopedagoog, FODOK/FOSS

Met ondersteuning van

I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. E. Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek	Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC	Lid commissie kwaliteit NVKF, onbetaald. Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.	geen	geen actie vereist
Dr. ir. P. Brienesse	Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC	Penningmeester Nederlandse Vereniging Audiologie (NVA), onbetaald Lid concilium stichting Opleiding Klinische Fysica (OKF), onbetaald	geen	geen actie vereist
Dr. ir. A. Goedegebure	Klinisch-fysicus audioloog, Erasmus MC	Bestuurslid FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald	geen	geen actie vereist
Dr. Y.J.W. Simis	Klinisch Fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie Vumc	Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.	geen	geen actie vereist
Drs. E.A. Doorduin	Klinisch linguïst, Audiologisch Centrum Auris	Geen	geen	geen actie vereist
W. Harkema	Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord	Geen	geen	geen actie vereist
Drs. E. van Roosendaal	Psycholoog, Audiologisch Centrum Auris	Geen	geen	geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de volledige klankbordgroep en de commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitkomstvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKF) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Er is systematisch gezocht naar literatuur om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden. Hiervoor is specifiek gezocht naar de vooraf gedefinieerde PICO: P=patiënt, I=interventie, C=comparison, O=outcome. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar