Is triage voor tumor DNA-test (minimaal BRCA1/2) middels histologische subtypering doelmatig?

Het concept van pathologietriage voor klinische genetische consultatie op basis van tumorspecifieke eigenschappen is niet nieuw en conceptueel gelijk aan de huidige werkwijze voor het selecteren van patiënten met verhoogde kans op het Lynch syndroom (LS). Dit gebeurt door het reflexmatig testen van mismatch repair (MMR) -eiwitexpressie op colorectaal- en endometriumcarcinomen (CRC en EC) met of zonder microsatelliet instabiliteit (MSI) analyse. In geval van MLH1/PMS2 expressieverlies vindt aansluitend analyse plaats van promoter hypermethylatie van MLH1. Bij deze triage wordt geen onderscheid gemaakt op histologisch CRC- of EC-subtype, ondanks beschreven associaties met histologische kenmerken. Deze associaties zijn echter te zwak en te weinig reproduceerbaar om te integreren in deze LS-triage.

Bij de nu voorstaande landelijke implementatie van reflexmatige tumor DNA-test (minimaal BRCA1/2-genen) op alle ovariumcarcinomen is de vraag gerechtvaardigd of histologische subtypering hierin moet worden verwerkt. Om deze vraag goed te beantwoorden is kennis van de huidige classificatie van het ovariumcarcinomen relevant.

Classificatie ovariumcarcinomen

Het ovariumcarcinoom is een verzamelnaam van een heterogene groep tumoren die histologisch, moleculair en klinisch van elkaar verschillen. Borderline ovariumtumoren behoren niet tot de groep carcinomen, en zijn niet geassocieerd met mutaties in BRCA- of Lynch-genen (Prat 2005). In de afgelopen 20 jaar zijn enkele zeer belangrijke inzichten ontstaan, die maken dat de huidige classificatie van ovariumcarcinomen zeer robuust is (Kobel 2010). Ten eerste is duidelijk geworden dat het laaggradig sereus carcinoom (LGSC) en het hooggradig sereus carcinoom (HGSC) verschillende entiteiten zijn, en niet een continuüm. Een tweede belangrijk inzicht is dat het HGSC een brede architecturele variëteit heeft en zich niet beperkt tot papillaire groei (vandaar dat de term “papillair” ook is verdwenen uit de nomenclatuur). Als laatste zijn aanvullende IHC geïmplementeerd (met name PAX8, WT1, p53, PR, NapsineA) ter ondersteuning van de classificatie van ovariumcarcinoom subtype. Deze inzichten hebben geresulteerd in de huidig geldende World Health Organization (WHO-) classificatie 2020, waarbij vijf epitheliale ovariumcarcinomen worden onderscheiden; LGSC, Endometrioid-type Ovariumcarcinoom (EnOC), HGSC, clearcell carcinoom (CCC) en mucineus-type ovariumcarcinoom (MC). Deze vijf hoofdgroepen ovariumcarcinomen hebben niet alleen een verschillend morfologie en IHC-markerprofiel, maar ook een verschillende  moleculaire achtergrond en prognose (Le Page 2018).

Tabel 1: deze tabel geeft een overzicht van de vijf meest dominante histologische subtypen ovariumcarcinoom met daarbij kenmerkende precursorafwijking, IHC en moleculair profiel en prognose. IHC=immunohistochemie, LS=Lynch Syndroom.

Zeldzame histologische subtype

Naast de vijf dominante ovariumcarcinoom subtypen, worden er ook enkele zeldzamere ovariumcarcinomen erkend, zoals onder andere: ovarieel carcinosarcoom (een metaplastisch hooggradig carcinoom), mixed epitheliaal carcinoom en on-/gededifferentieerd carcinoom. Samen betreft dit <1% van alle ovariumcarcinomen en deze tumoren zijn vrijwel allemaal TP53-mutant en vaak lastig te differentiëren van HGSC.

Vóórkomen BRCA-1/-2 varianten per histologisch subtype

Vanuit de kennis over de carcinogenese (precursor STIC), het moleculaire landschap van het HGSC (~40-50% homologe recombinatie deficiënt, HRD) (Ciriello ;Patch) en de beschreven frequentie van somatische en kiembaan BRCA1/2-varianten (20-30%) (De Jonge 2018; Vos 2020) is duidelijk dat de tumor DNA-test in elk geval uitgevoerd moet worden op HGSC. Hierbij moeten uiteraard ook alle tumoren waarbij het histologische subtype onduidelijk is of waarbij het HGSC in de differentiaal diagnose staat (eg. Hooggradig endometrioid-type ovariumcarcinooom (HGEnOC), ongedifferentieerd carcinoom, mixed-epitheliaal carcinoom en carcinosarcoom) worden meegenomen.

Voor overige typen ovariumcarcinoom CCC, LG-EnOC, MC en LGSC, is geen directe aanleiding voor een associatie met somatische of kiembaan varianten in de BRCA-genen. Dit is gebaseerd op de carcinogenese (precursor: endometriose en of cystadenoom-borderline tumoren) alsmede op de kennis over het moleculaire landschap (geen HRD beschreven in deze subtypen). Tumor DNA-test op deze overige typen ovariumcarcinoom (gebruikmakend van WHO-2020 classificatie) is nog weinig verricht; in twee Nederlandse prospectieve studies werd respectievelijk 0% (N=0/8) en 1% (N=1/81) kiembaan BRCA variaties gevonden. De “outlier” in de studie van Vos et al., was een CCC-subtype maar hierbij heeft geen pathologierevisie plaatsgevonden.

De associatie tussen BRCA-status en histologische subtypen is in oudere studies ook beoordeeld. Een belangrijk nadeel in de huidige interpretatie van deze studies is dat er gebruik is gemaakt van de oude tumorclassificatie (WHO 2004 of ouder). In deze context wordt met name de studie van Alsop et al., vaak gerefereerd, waar in 16,6% BRCA-kiembaanmutaties werden gevonden in “sereus carcinoom” (118/709). Het is aannemelijk dat dit met name HGSC betroffen, echter in deze studie werd geen onderscheid gemaakt tussen HGSC en LGSC. Bij de gerapporteerde EnOC, CCC/mixed-epitheliale tumoren waren de percentages BRCA-kiembaanmutaties lager (resp. 8,4 en 6,3%). Na revisie bleken 9/10 EnOC met BRCA-mutatie misgeclassificeerde HGSC (bevestigd middels IHC) en 1/10 was aanvullende IHC niet mogelijk. In alle CCC (4/4) met een BRCA-kiembaanmutatie werd bij revisie met IHC (HNF1b negatief) de diagnose aangepast naar HGSC. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de BRCA-kiembaandraagsters met ovariumcarcinoom feitelijk allemaal van het sereuze subtype waren en hoogstwaarschijnlijk allemaal HGSC.

Samenvattend zijn er in de literatuur relatief weinig BRCA-testen verricht bij patiënten met CCC, LG-EnOC, MC en LGSC, maar wordt het beeld bevestigd dat deze groep geen duidelijk verhoogde kans heeft op kiembaan BRCA-1/-2-mutaties. Voor andere HRD-genen is dit nog onvoldoende onderzocht, maar gelet op het ontbreken van bewijs voor HRD-profielen in laaggradige tumoren is dit niet waarschijnlijk.

Afweging

Voor de beoordeling van de pathogeniciteit van varianten is een gezamenlijke beoordeling van een Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie (KMBP) en Laboratorium Specialist Klinische Genetica (LSKG) noodzakelijk. Voor de Nederlandse situatie is momenteel het voorstel dat er een tumor DNA-test wordt uitgevoerd op alle ovariumcarcinomen. Van iedere patiënt met ovariumcarcinoom wordt tumorweefsel ingestuurd en er wordt onafhankelijk van histologisch subtype getest. Voor dit scenario pleit dat dit een relatief “eenvoudige” routing oplevert, waarbij centrale revisie door een gynaecopatholoog niet noodzakelijk is om de indicatie voor DNA-onderzoek te stellen.  De kans dat hierbij ovariumcarcinoompatiënten onterecht niet getest worden, is uiterst klein geworden. Daar staat tegenover dat er ook een groep tumoren getest wordt (20-25%)  waarvoor de kans uiterst klein is dat deze behoren tot het Hereditary Breast and Ovarian Cancer (HBOC) syndroom, maar niet nul (Witjes et.al 2021).

Centrale revisie door een gynaecopatholoog en prospectief de opbrengst van tumor DNA-onderzoek bijhouden in de verschillende subtypen van ovariumcarcinoom zou dit kennishiaat in kunnen vullen en zal laten zien of er pathogene varianten in BRCA1, BRCA2, RAD51C, RAD51D, BRIP1 of PALB2 gevonden worden (eventueel met aanvullende LOH-analyse) in CCC, LG-EnOC, MC en LGSC en hoe vaak.      

Een in 2020 gestart KWF-onderzoeksproject gaat antwoord geven op de vraag of het doelmatig is om de tumor DNA-test (met minimaal BRCA1/2-analyse) reflexmatig uit te voeren op alle histologische subtypen ovariumcarcinoom.

Kennislacunes

Unbiased prospectieve data over kans op BRCA1/2- en matig risicomutaties in patiënten met alle typen epitheliaal ovariumcarcinoom.