Terug naar zoekresultaten

Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 17
Bijlagen
Download richtlijn

Vochtoplossing bij brandwonden

Beoordeeld: 07-10-2020

Uitgangsvraag

Wat is de te prefereren vochtoplossing (kristalloïde, colloïdale of hypertoon zout) voor vloeistofresuscitatie tijdens de eerste opvang?

Aanbeveling

Volgens de werkgroep dient gebruik gemaakt te worden van een kristalloïde oplossing bij de start van vloeistofresuscitatie voor volwassenen en kinderen met brandwonden.

Overwegingen

In de internationale literatuur is de meest gebruikte en geprefereerde vloeistof voor de start van vloeistofresuscitatie bij patiënten met brandwonden een kristalloïde oplossing (Baker 2007, Fakhry 1995, Greenhalgh 2010). In de huidige Nederlandse praktijk wordt vooral uitgegaan van de op consensus gebaseerde aanbeveling uit het EMSB cursusboek om te kiezen voor een Hartmann oplossing (EMSB 2018). In het EMSB cursusboek wordt aangegeven dat vanwege gebrek aan eenduidig bewijs voor een bepaalde vochtoplossing er vanuit praktisch oogpunt is gekozen voor de in principe altijd beschikbare Hartmann oplossing (of Ringerlactaat). Dit is ook internationaal de algemeen geaccepteerde keuze voor de start van vloeistofresuscitatie. Volgens de werkgroep is een fysiologische zoutoplossing (NaCl) in de Nederlandse praktijk het meest beschikbaar.

 

De aanbeveling van de NZGG richtlijn en UK consensus sluiten aan bij de EMSB cursus (Allison 2004, NZGG 2007). De NZGG geeft de aanbeveling voor gebruik van kristalloïde vochtoplossing in 1ste 24 uur, welke is gebaseerd op ‘international expert opinion’. In de UK consensus over behandeling in pre-hospitale fase wordt aanbevolen om een Hartmann oplossing te gebruiken. Wanneer deze niet beschikbaar is kan een 0,9% NaCl of fysiologisch zout oplossing gebruikt worden. Overigens is het hierbij interessant om te vermelden dat in de oorspronkelijke Parkland formule (de meest gebruikte formule) colloïden (plasma) worden toegevoegd in de 4de 8-uurs-periode na het ongeval, ter voltooiing van de vloeistofresuscitatie (Baxter 1979). Daarnaast geeft het EMSB cursusboek aan dat colloïde oplossingen na de eerste 24 uur toegevoegd kunnen worden. Echter dit valt buiten de scope van deze richtlijn (behandeling 1ste 24 uur).

 

Klinische relevantie: Omdat de studies in deze paragraaf gaan over vloeistofresuscitatie op een brandwondencentrum is er een beperkte generaliseerbaarheid van de resultaten naar de pre-hospitale en pre-brandwondencentrum fase. Echter bij gebrek aan studies die de initiële vloeistofresuscitatie onderzoeken, is er voor gekozen de resultaten van deze studies wel in deze module te beschrijven.

 

Veiligheid: Het toedienen van te veel vocht is geassocieerd met complicaties zoals oedeem ontwikkeling, verhoogde compartiment druk, acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) en multiple orgaan falen (Azzopardi 2009, Klein 2007, Saffle 2007). De discussie over keuze voor type vochtoplossing gaat vooral over de voor- en nadelen van het toedienen van een colloïdale ten opzichte van een kristalloïde oplossing. Vanwege het beperkte bewijs dat het toevoegen van een colloïdale oplossing mogelijke voordelen heeft en vanwege de verhoogde vasculaire permeabiliteit in de 1ste 12 uur van de acute fase (Demling 2005), is dit geen vochtoplossing die gebruikt dient te worden tijdens de eerste opvang (pre-brandwondencentrum). De aanbeveling uit het EMSB cursusboek is om een colloïdale oplossing pas te overwegen na de 1ste 24 uur (EMSB 2018).

Het toedienen van colloïden als ‘rescue’ na 12 uur bij een slecht lopende resuscitatie komt in de Nederlandse praktijk voor bij volwassen patiënten en is ook beschreven in de internationale literatuur bij zowel volwassenen (Lawrence 2010) als bij kinderen (Faraklas 2011).

 

Professioneel perspectief: Het aantal patiënten met brandwonden dat vloeistofresuscitatie behoeft in Nederland beperkt zich tot ongeveer honderd per jaar. Daarom is het voor een medisch professional praktisch om in deze bijzondere omstandigheden een eenvoudige eerste behandeling te kunnen starten die in principe weinig risico voor de patiënt met zich meebrengt.

 

Beschikbaarheid voorzieningen: In de Nederlandse praktijk zijn Ringerlactaat en fysiologisch zout (NaCL 0,9%) standaard beschikbaar, en ook een Hartmann oplossing is meestal voorhanden. Daarom zijn dit de geaccepteerde vochtoplossingen voor de start van vloeistofresuscitatie. In principe zijn alle kristalloïden oplossingen uitwisselbaar.

 

Kosten: Colloïdale oplossingen zijn duurder dan kristalloïde oplossingen. Derhalve is er een voorkeur om kristalloïde oplossingen te gebruiken als er geen voordeel te verwachten is van het toevoegen/gebruik van een colloïdale oplossing.

 

Zorgorganisatie: Gezien het beperkte aantal patiënten met ernstige brandwonden is de zorgcapaciteit in de brandwondencentra beperkt. Dit kan tot gevolg hebben dat een patiënt met ernstige brandwonden een aantal uren in het eerst opvangende ziekenhuis moet verblijven voor overplaatsing naar een brandwondencentrum. Gezien de opmerkingen genoemd bij het professioneel perspectief is het voor elke zorginstelling op deze manier mogelijk deze categorie patiënten adequaat op te vangen.

 

Er is niet bewezen dat colloïdale vochtoplossingen beter zijn in de initiële opvang, echter het gebruik van colloïdale oplossingen heeft wel nadelen. Daarom is vanuit het oogpunt van goede praktische ervaring en gezien het risico op complicaties bij gebruik van niet-kristalloïde oplossingen bij zowel kinderen als volwassenen, gekozen voor het aanhouden van het EMSB protocol en betreft de keuze voor een kristalloïde oplossing in de 1ste 24 uur.

Onderbouwing

Vloeistofresuscitatie vormt het belangrijkste onderdeel van de medische behandeling van hypovolemie bij ernstig zieke patiënten, dus ook bij patiënten met brandwonden. De meest gebruikte vochtoplossingen bij de start van resuscitatie zijn de kristalloïde oplossingen Ringerlactaat (Baker 2007, Fakhry 1995, Greenhalgh 2010), Hartmann oplossing of Fysiologisch Zout (NaCl 0,9%). Omdat deze vochtoplossingen in principe altijd beschikbaar zijn, wordt hier vanuit praktisch oogpunt voor gekozen. Naast kristalloïden worden ook colloïdale vochtoplossingen veel gebruikt voor vloeistofresuscitatie. Er zijn verschillende soorten colloïdale oplossingen, echter over het gebruik van en de effectiviteit ten opzichte van kristalloïde oplossingen is nog veel discussie.

Plasma-eiwitten hebben een belangrijke rol in het handhaven van de colloïd-osmotische druk om de uitwaartse hydrostatische druk te compenseren (Pham 2008). Het nut van gebruik van colloïdale oplossingen wordt toegeschreven aan het handhaven van de colloïd-osmotische druk en het voorkomen van complicaties gerelateerd aan het toedienen van een te hoog volume vocht. Echter vanwege het capillaire lek na het oplopen van brandwonden wordt het gebruik van colloïden in de eerste 12 tot 24 uur afgeraden omdat ze in verband gebracht worden met het versterken van oedeemvorming.

Ook orale toediening van vocht valt onder vloeistofresuscitatie (en moet worden meegerekend in het totaal volume toegediend vocht), echter in deze deelvraag gaat het om de intraveneuze toediening van vocht.

 

Bij deze deelvraag gaat het vooral over de beoogde voordelen van colloïdale oplossingen vergeleken met een kristalloïde oplossing. Hierbij staat de discussie over het voorkomen van het toedienen van teveel vocht centraal.

Algehele kwaliteit van het bewijs

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect op mortaliteit door het gebruik van een hypertone zout oplossing in vergelijking met een isotone of bijna isotone kristalloïde oplossing bij patiënten met brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Bunn 2008, Kao 2018, Lewis 2018]

Laag

 

Algehele kwaliteit van het bewijs

 

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect op volume vocht toegediend in de eerste 24 uur door het gebruik van een hypertone zout oplossing in vergelijking met een isotone of bijna isotone kristalloïde oplossing bij patiënten met brandwonden, met name vanwege beperkingen in studieopzet, imprecisie en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Kao 2018, Pham 2008]

Matig

 

Algehele kwaliteit van het bewijs

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect op mortaliteit door het gebruik van een albumine oplossing in vergelijking met een kristalloïde oplossing bij patiënten met brandwonden.

 

Referenties: [Lewis 2018, Navickis 2016, Roberts 2011]

Laag

 

Algehele kwaliteit van het bewijs

 

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect op volume vocht toegediend in de eerste 24 uur door het gebruik van een colloïde oplossing in vergelijking met een kristalloïde oplossing bij patiënten met brandwonden.

 

Referenties: [Béchir 2010, Kao 2018, Pham 2008, Sudhakar 2008]

Matig

Kristalloïde en hypertoon zout (HLS) oplossingen

Kwaliteit van het bewijs

In de ABA richtlijn zijn er geen RCT’s gevonden waarop de keuze voor gebruik van type isotone kristalloïde oplossing bij vloeistofresuscitatie gebaseerd kan worden. Daarnaast is de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs voor gebruik van hypertoon zout (HLS) in de ABA richtlijn volgens GRADE als matig beoordeeld en wordt mede beperkt door indirectheid (generaliseerbaarheid is laag vanwege verschil tussen gebruikte oplossingen en vloeistofresuscitatie protocollen) (Pham 2008). Er zijn drie systematische reviews die na de ontwikkeling van de ABA richtlijn zijn verschenen. Eén review (Lewis 2018) includeert slechts 1 studie over HLS die ook wordt geïncludeerd in de Cochrane review van Bunn et al. (2008). Alleen de review van Bunn met drie geïncludeerde studies over HLS en de review van Kao et al. (2018) zijn voor deze deelvraag geselecteerd (zie de bewijstabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze reviews is als laag gegradeerd en wordt beperkt door onderzoeksopzet (inclusie van oudere studies met grote verschillen in behandelprotocollen, 1 studie was geen RCT en 2 studies hadden beperkingen in de randomisatieprocedure (geen blindering van allocatie, blindering van de interventie niet beschreven)), imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies en veel kleine studies) en indirectheid (generaliseerbaarheid is laag vanwege verschil tussen de gebruikte oplossingen).

 

Samenvatting effecten op mortaliteit

In de systematische (Cochrane) review van Bunn et al. (2008) zijn drie studies over patiënten met brandwonden geïncludeerd waarin hypertone versus isotone kristalloïde vochtoplossingen voor resuscitatie zijn vergeleken. In totaal waren er 89 patiënten (40 en 12 volwassenen, 37 kinderen) geïncludeerd. In deze studies werd de behandeling met een Ringerlactaat oplossing vergeleken met een hypertone zout oplossing. Het aantal overleden patiënten was 6/47 (12,8%) vs 8/42 (19,0%) voor de vergelijking tussen een isotone en hypertone oplossing. De meta-analyse geeft aan dat er een niet significant verhoogd relatieve risico (RR 1,49 (95% CI 0,56-3,95)) voor overlijden is voor patiënten met brandwonden behandeld met een hypertone oplossing vergeleken met isotone kristalloïde oplossing. In de review van Kao et al. (2018) worden HLS en colloïdale oplossingen vergeleken met kristalloïde oplossingen. In twee van de drie studies die HLS als oplossing gebruikte was mortaliteit een uitkomstmaat. Een studie is ook geïncludeerd in Bunn et al. (2008) en de andere studie liet geen verschil in mortaliteit zien (OR 1,00 (95% CI 0,27-3,67) n=110) (zie de bewijstabellen).

 

Samenvatting effecten op volume vocht

Het wetenschappelijk bewijs beoordeeld in de ABA richtlijn geeft aan dat bij resuscitatie met hypertoon zout een lager toegediend volume nodig is om de urineproductie te handhaven (Pham 2008). Echter tussen de beoordeelde studies is een groot verschil in de gebruikte natriumconcentratie in de vochtoplossing (150 – 300 mEq/L). In een van de beoordeelde studies (lage kwaliteit vanwege beperkingen in de studieopzet) werd het gevaar voor hypernatriëmie beschreven. In deze retrospectieve studie werden 2 verschillende vochtoplossingen met elkaar vergeleken over verschillende tijdsperioden (n=65 patiënten behandeld met hypertonisch zout, n=148 met Ringerlactaat oplossing) (Huang 1995). Er werd een verhoogde mortaliteit en nierfalen waargenomen in de groep die HLS ontvingen (acuut nierfalen 40 vs 10,1%, p<0,001; mortaliteit 53,8 vs 26,6% p<0,001).

In de review van Kao et al. (2018) is de fluid load een uitkomst in 2 geïncludeerde studies waarin een HLS met een kristalloïde oplossing wordt vergeleken. Een van de studies liet een significant lagere hoeveelheid toegediend vocht in de 1e 24 uur zien met de HLS oplossing (4,1 ml/kg vs 5,8 ml/kg, p<0,01; n=40) terwijl de andere studie een niet significant lagere hoeveelheid toegediend vocht in de 1e 24 uur met de HLS oplossing in vergelijking met de kristalloïde oplossing liet zien (MD -0,44 (95% CI -1,00-0,12), n=110).

De conclusie van de review over een lagere netto vocht toename sluit aan bij de conclusie van de ABA richtlijn m.b.t. het lagere toegediende volume in de groep behandeld met een hypertone zoutoplossing. In de ABA richtlijn wordt het belang van het monitoren van het zoutgehalte genoemd i.v.m. het gevaar voor hypernatriëmie.

 

Kristalloïde versus colloïde oplossingen

Kwaliteit van het bewijs

Voor deze deelvraag is het bewijs van 5 RCT’s uit de ABA richtlijn meegenomen die specifiek over de vergelijking tussen een kristalloïde (Ringerlactaat of isotone zoutoplossing) en een colloïde oplossing gaan. De kwaliteit van het bewijs is volgens GRADE als matig beoordeeld en wordt beperkt door de indirectheid (generaliseerbaarheid is laag vanwege verschil tussen de gebruikte oplossingen, vloeistofresuscitatie protocollen en uitkomstmaten) (Pham 2008).

 

Er zijn 4 systematische reviews, 1 RCT en 1 prospectieve cohort studie die na de ontwikkeling van de richtlijn zijn verschenen en geselecteerd voor deze deelvraag (zie de bewijstabellen). De 4 systematische reviews hebben een gedeeltelijke overlap in geïncludeerde studies met minimaal 1 andere review (Kao 2018, Lewis 2018, Navickis 2016, Roberts 2011) en de ABA richtlijn (Pham 2008). De kwaliteit van het bewijs in deze 4 studies wordt mede beperkt door beperkingen in de studieopzet (de studies die in de reviews zijn geïncludeerd hebben een ‘moderate to high risk of bias’ volgens de review auteurs), imprecisie (klein aantal geïncludeerde studies en veel kleine studies), indirectheid (generaliseerbaarheid is laag door inclusie van andere trauma dan brandwonden (Lewis 2018, Roberts 2011)).

De kwaliteit van de overige studies is als laag (Béchir 2010, Sudhakar 2008) beoordeeld. Béchir et al. (2010) heeft beperkingen in de onderzoeksopzet, het gaat hier om een prospectieve open label studie in 30 opeenvolgende patiënten behandeld met een kristalloïde oplossing (n=14) of met een gecombineerde kristalloïde en colloïde oplossing (n=16). Sudhakar et al. (2008) is opgezet als gerandomiseerde open label studie maar vanwege de hoge mortaliteit in de controle groep behandeld met een kristalloïde oplossing (n=10) is na 20 inclusies besloten om alleen nog patiënten toe te wijzen aan de interventie groep behandeld met een colloïde oplossing (n=22).

 

Samenvatting effecten op mortaliteit

De resultaten van een van de twee systematische reviews die albumine oplossing vergeleken met een kristalloïde oplossing suggereren dat albumine geen statistisch significant effect heeft op mortaliteit (OR 1,41 (95% CI 0,27-7,38), n=129) (Navickis 2016), terwijl de resultaten van de andere review suggereren dat de behandeling met albumine de mortaliteit verhoogt (RR 2,93 (95% CI 1,28-6,72), n=205) (Roberts 2011). In beide reviews wordt in de controle groep met kristalloïde oplossing van 1 van de geïncludeerde studies zo nodig een ‘colloid rescue’ toegediend. Hierdoor is er sprake van heterogeniteit tussen de 4 gepoolde studies. De andere twee reviews geven aan dat resuscitatie met colloïde oplossingen geen statistisch significant verschil in mortaliteit laten zien vergeleken met een kristalloïde oplossing. In de review van Kao et al. (2018) worden verschillende colloïden (HES, albumine, fresh-frozen plasma) en HLS vergeleken met Ringerlactaat. De gepoolde resultaten van 6 geïncludeerde studies voor de uitkomst mortaliteit laten geen statistisch significant verschil zien (OR 1,18 (95% CI 0,60-2,34), n=294). De review van Lewis et al. (2018) geeft aan dat er geen statistisch significant verschil is in mortaliteit na behandeling met albumine, HES of Dextran vergeleken met een kristalloïde oplossing, echter dit bewijs heeft een lage relevantie omdat er geen aparte analyse is voor patiënten met brandwonden.

In een kleine prospectieve interventie open-label studie (mono center) in 30 volwassen patiënten met brandwonden >20% TVLO, werden patiënten toegewezen aan vloeistofresuscitatie met een kristalloïde oplossing (Ringerlactaat) of een kristalloïde oplossing met colloïden (hydroxyethylstarch, HES 200/0,5 (10%) (Béchir 2010). Hoewel er geen statistisch significante groepsverschillen waren, was er wel een verhoogde mortaliteit in de HES groep (hazard ratio 7,12 (0,45-112,7, p=0,16)). Geconcludeerd werd dat toediening van hyperosmotische HES 200/0,5 (10%) in de eerste 24 uur na oplopen van een ernstige brandwond mogelijk gerelateerd kan zijn aan een verhoogde mortaliteit. In de Indiase studie van Sudhakar et al. (2008) is de pilot RCT na 20 inclusies gestaakt en hebben de overige 12 geïncludeerde patiënten de interventie met HES 130/0,4 gekregen omdat de onderzoeker het op klinische en ethische gronden niet verantwoordelijk vond om nog langer patiënten te behandelen met de controle interventie met Ringerlactaat. De mortaliteit in de controlegroep was namelijk statistisch significant hoger (9 van de 10 (90%)) dan in de interventiegroep (11 van de 22 (50%); p=0,0341). De mortaliteit in de interventiegroep op het moment van staken van de randomisatie is niet weergegeven. Wel was het gemiddelde %TVLO in de controlegroep statistisch significant hoger in de controlegroep (50,2% TVLO) in vergelijking met de interventiegroep (43% TVLO; p=0,0463).

Ondanks dat 5 van de 6 studies neigen naar een verhoogde mortaliteit bij colloïde oplossingen, geeft het huidige bewijs geen zekerheid door beperkingen in de kwaliteit van het bewijs.

 

Samenvatting effecten op volume vocht toegediend

Het wetenschappelijk bewijs beoordeeld in de ABA richtlijn geeft aan dat het toevoegen van een colloïdale oplossing kan leiden tot een lager volume vochttoediening, maar dat er meer RCT’s nodig zijn om overige voordelen aan te tonen. Er zijn echter weinig voordelen van het gebruik van een colloïdale oplossing in de eerste 12 uur na het oplopen van brandwonden (Pham 2008). In de review van Kao et al. (2018) is de fluid load een uitkomst in 5 geïncludeerde studies waarin een colloïdale oplossing of HLS met een kristalloïde oplossing wordt vergeleken. De gepoolde resultaten van drie studies (inclusief 1 studie over HLS) lieten een statistisch significant lagere gemiddelde hoeveelheid toegediend vocht in de 1e 24 uur zien met de colloïdale oplossing (MD -0,54 ml/kg/%TVLO (95% CI -0,92- -0,17), n=240). Een van de andere twee studies liet ook een significant lagere fluid load met de HLS oplossing zien (4,1 ml/kg vs 5,8 ml/kg, p<0,01, n=40) terwijl de laatste studie een niet significant lagere fluid load met de kristalloïde oplossing liet zien in vergelijking met de HES oplossing (4,8 ml/kg vs 4,2 ml/kg, p=0,275, n=26).

In de Indiase studie van Sudhakar et al. (2008) resulteerde resuscitatie met de HES oplossing in een gemiddeld (SD) lager gegeven volume vocht en minder gewichtstoename (gebruikt als een surrogaatmarker voor weefseloedeem) in de 1e 24 of 48 uur vergeleken met de Ringerlactaat oplossing (gegeven vochtvolume: 4134,1 (1709,3) vs 8444 (1751,6) ml; p<0,0001; gewichtstoename 1e 48 uur: 3,84 (3,39) vs 7,32 (2,3) kg, p=0,0071).

In de al eerder genoemde prospectieve interventie open-label studie waarin patiënten werden toegewezen aan vloeistofresuscitatie met een kristalloïde oplossing (Ringerlactaat) of een kristalloïde oplossing met colloïden (HES 200/0,5 (10%) (Béchir 2010) was geen verschil waargenomen in het totaal volume vocht gegeven tussen de 2 groepen.

De ABA richtlijn, de review en 1 gedeeltelijke RCT concluderen dat colloïde oplossingen leiden tot lager toegediend vocht volume in vergelijking met kristalloïde oplossingen (Kao 2018, Pham 2008, Sudhakar 2008), terwijl de derde studie van lage kwaliteit geen verschil aangaf (Béchir 2010).

 

Naast bovenstaande studies werd in een systematische review het effect van het toegediende vochtvolume op het ontwikkelen van abdominaal compartiment syndroom (ACS) in patiënten met brandwonden onderzocht (Azzopardi 2009). In deze review ging het niet om het type vochtoplossing, maar om een aantal gerelateerde aspecten rondom de resuscitatiebehandeling in volwassen patiënten met brandwonden. Er werd gekeken naar het effect van vochtvolume op de ontwikkeling van ACS, de rol van blaasdrukmeting tijdens vochtbehandeling en het bewustzijnsniveau van professionals in de brandwondenzorg op het bestaan en de effecten van secundaire ACS. Van belang voor deze deelvraag is dat het bewijs in deze review aangeeft dat het toegediende vochtvolume gerelateerd is aan de ontwikkeling van intra-abdominale hypertensie (IAH) en ACS.

 

Samenvatting effecten op nierfalen

In de hierboven al genoemde prospectieve interventie open-label studie waarin 30 patiënten werden toegewezen aan resuscitatie met een kristalloïde oplossing (Ringerlactaat) of een kristalloïde oplossing met colloïden (HES 200/0/5 (10%) (Béchir 2010) was een non-significante verhoogd nierfalen in de HES groep waargenomen (incidentie nierfalen 4/16 vs 1/14; HR 6,16 (0,45 – 505,7); p=0,42). Echter, vanwege het relatief klein aantal patiënten is het niet mogelijk hier een onderbouwde conclusie uit te trekken.

 

Vochtoplossingen voor kinderen

Kwaliteit van het bewijs

Naast de bestaande richtlijnen zijn er in 4 gevonden reviews studies geïncludeerd waarin verschillende vochtoplossingen in kinderen met brandwonden zijn onderzocht (Bunn 2008, Kao 2018, Lewis 2018, Roberts 2011). Omdat de studies erg verschillen in opzet en uitkomstmaten is de kwaliteit niet gegradeerd.

 

Samenvatting

Twee reviews includeerde beiden 1 studie die alleen kinderen includeerden. In Bunn et al. (2008) werd een studie geïncludeerd waarin 37 kinderen alternerend werden toegewezen aan resuscitatie met HLS of Ringerlactaat. Deze studie liet een niet significant hogere mortaliteit in de HLS groep zien (RR 2,35 (95% CI 0,23-23,75)). In Roberts et al. (2011) werd een studie geïncludeerd waarin 70 kinderen werden gerandomiseerd in resuscitatie met een hoge of lage concentratie albumine. Deze studie liet een niet significant hogere mortaliteit in de hoge concentratie albumine groep zien (OR 2,85 (95% CI 0,67-12,10)). In de andere twee reviews werden de kinderen en volwassenen samen geanalyseerd. Er werd geen statistisch significant verschil in mortaliteit gevonden tussen resuscitatie met dextran in vergelijking met Ringerlactaat (RR 1,13 (95% CI 0,62-2,06); n=172) (Lewis 2018) of tussen resuscitatie met HLS in vergelijking met Ringerlactaat (OR 1,00 (95% CI 0,27-3,67); n=110, 88 kinderen) (Kao 2018). De studie in Kao et al. liet daarnaast een niet significant lagere hoeveelheid toegediend vocht in de 1e 24 uur met de HLS oplossing in vergelijking met de kristalloïde oplossing zien (MD -0,44 (95% CI -1,00-0,12); n=110, 88 kinderen).

Voor het beantwoorden van de deelvraag is de literatuur geselecteerd waarbij het effect van vloeistofresuscitatie met verschillende vochtoplossingen* (I) bij patiënten met acute brandwonden na een vlam of hete vloeistof verbranding (P)** op het totale volume vocht toegediend in 1e 24 uur en complicaties*** (O) beschreven wordt.

*Bij (I) worden kristalloïde, colloïdale en hypertone zout oplossingen beschreven.

**De onderzoekspopulatie moeten menselijke brandwondenslachtoffers zijn (dier en computermodellen zijn niet geselecteerd).

***De complicaties mortaliteit, compartimentsyndroom en MODS (multi orgaan dysfunctie syndroom) worden gezien als relevante uitkomstmaten.

 

Wat betreft vochtoplossingen voor resuscitatie baseert de ABA richtlijn zich op 14 prospectieve klinische studies: 6 over colloïde resuscitatie (2 x klasse I en 4 x klasse II)* en 8 studies over hypertoon zout (2 x klasse I en 6 x klasse II) (Pham 2008). De NZGG baseert zich op 1 non-systematische review, terwijl de UK consensus en het EMSB handboek gebaseerd zijn op consensus (Allison 2004, EMSB 2018, NZGG 2007).

*(Klasse I: grote prospectieve klinische studie; Klasse II: kleine prospectieve klinische studie (lage power).

 

Als aanvulling op bovenstaande worden studies vanaf 2000 tot januari 2018 besproken die een toegevoegde waarde hebben op het bewijs van de ABA richtlijn, NZGG richtlijn, UK consensus en EMSB cursusboek. Voor deze deelvraag zijn systematische reviews, gerandomiseerde studies en prospectieve cohort studies geselecteerd.

 

Om de deelvraag goed te kunnen beantwoorden is deze paragraaf opgedeeld in type vochtoplossing: kristalloïde en hypertoon zout oplossingen, en kristalloïde versus colloïdale oplossingen. Per type vochtoplossing worden de uitkomstmaten mortaliteit, volume vocht toegediend, net fluid accumulation ofwel netto vocht toename (als ‘surrogaat’-uitkomstmaat voor volume vocht toegediend) en nierfalen beschreven.

  1. Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21(1):112-4.
  2. APLS: Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (5de druk), 2017.
  3. Arlati S, Storti E, Pradella V, Bucci L, Vitolo A, Pulici M. Decreased fluid volume to reduce organ damage: A new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study. Resuscitation 2007;72(3):371-8.
  4. ATLS: Advanced Trauma Life Support® Student course manual (10e ed.), 2018. Chicago, IL: American College of Surgeons.
  5. Azzopardi EA, McWilliams B, Iyer S, Whitaker IS. Fluid resuscitation in adults with severe burns at risk of secondary abdominal compartment syndrome - An evidence based systematic review. Burns 2009; 35(7):911-20.
  6. Baartmans MGA, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch Burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  7. Baker RHJ, Akhavani MA, Jallali N. Resuscitation of thermal injuries in the United Kingdom and Ireland. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2007;60(6):682-5.
  8. Barrow RE, Jeschke MG, Herndon DN. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation 2000;45(2):91-96.
  9. Baxter C. Fluid resuscitation, burn percentage, and physiological age. Journal of Trauma 1979;19(11 Suppl):864-5.
  10. Béchir M, Puhan MA, Neff SB, Guggenheim M, Wedler V, Stover JF, et al. Early fluid resuscitation with hyperoncotic hydroxyethyl starch 200/0.5 (10%) in severe burn injury. Critical Care 2010;14(3):R123.
  11. Belba M, Aleksi A, Nezha I, Tafaj S, Shtylla M, Belba G. Net fluid accumulation and outcome. A randomized clinical trial. Annals of Burns and Fire Disasters 2009;22(1):16-21.
  12. Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenburg B. Effect of training in the emergency management of severe burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  13. Bunn F, Roberts IG, Tasker R, Trivedi D. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;(3):CD002045 (Edited version published in Issue 4, 2008).
  14. Cancio LC, Chávez S, Alvarado-Ortega M, Barillo DJ, Walker SC, McManus AT, et al. Predicting increased fluid requirements during the resuscitation of thermally injured patients. Journal of Trauma 2004;56(2):404-413.
  15. Chung KK, Wolf SE, Cancio LC, Alvarado R, Jones JS, McCorcle J, et al. Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets more fluid. Journal of Trauma 2009;67(2):231-7.
  16. Cubison TCS, Gilbert PM. So much for percentage, but what about the weight? Emergency Medicine Journal 2005;22(9):643-645.
  17. Demling RH. The burn edema process: current concepts. Journal of Burn Care & Rehabilitation 2005;26(3):207-27.
  18. Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2018.
  19. Fakhry SM, Alexander J, Smith D, Meyer AA, Peterson HD. Regional and institutional variation in burn care. Journal of Burn Care & Rehabilitation 1995;16(1):86-90.
  20. Faraklas I, Lam U, Cochran A, Stoddard G, Saffle J. Colloid normalizes resuscitation ratio in pediatric burns. Journal of Burn Care & Research 2011;32(1):91-7.
  21. Freiburg C, Igneri P, Sartorelli K, Rogers F. Effects of differences in percent total body surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. Journal of Burn Care & Research 2007;28(1):42-8.
  22. Friedrich JB, Sullivan SR, Engrav LH, Round KA, Blayney CB, Carrougher GJ, et al. Is supra-baxter resuscitation in burn patients a new phenomenon? Burns 2004;30(5):464-6.
  23. Greenhalgh DG. Burn resuscitation: The results of the ISBI/ABA survey. Burns 2010;36(2):176-82.
  24. Hettiarchy S, Papini R. ABC of burns. Initial management of a major burn: I-overview. BMJ 2004;328(7455):1555-7.
  25. Holm C, Mayr M, Tegeler J, Hörbrand F, Henckel von Donnersmarck G, Mühlbauer W, et al. A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Burns 2004;30(8):798-807.
  26. Huang PD, Stucky FS, Dimick AR, Treat RC, Bessey PQ, Rue LW. Hypertonic sodium resuscitation is associated with renal failure an death. Annals of Surgery 1995;221(5):543-557.
  27. Kao Y, Loh EW, Hsu CC, Lin HJ, Huang CC, Chou YY, et al. Fluid resuscitation in patients with severe burns: A meta-analysis of randomized controlled trials. Academic emergency medicine 2018;25(3):320-9.
  28. Klein MB , Hayden D, Elson C, Nathens AB, Gamelli RL, Gibran NS, et al. The Association between fluid administration and outcome following major burn. Annals of Surgery 2007; 245(4):622-8.
  29. Lawrence A, Faraklas I, Watkins H, Allen A, Cochran A, Morris S, et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates “fluid creep”. Journal of Burn Care & Research 2010; 31(1):40-7.
  30. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJW, Butler AR, Alderson P, Smith AF, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;(8):CD000567.
  31. LPA: Landelijk Protocol Ambulancezorg (versie 8.1), juni 2016.
  32. Luo G, Peng Y, Uuan Z, Cheng W, Wu J, Tang J, et al. Fluid resuscitation for major burn patients with the TMMU protocol. Burns 2009;35(8):1118-23.
  33. Monafo W. Initial Management of Burns. New England journal of medicine 1966;355(21):1581-86.
  34. Mitra B, Fitzgerald M, Cameron P, Cleland H. Fluid resuscitation in major burns. ANZ Journal of Surgery 2006;76(1-2):35-8.
  35. Mitra B, Fitzgerald M, Wasiak J, Dobson H, Cameron PA, Garner D. The Alfred pre-hospital fluid formula for major burns. Burns 2011;37(7):1134-9.
  36. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM. Albumin in Burn shock resuscitation: A meta-Analysis of controlled clinical studies. Journal of Burn Care & Research 2016;37(3):e268–78.
  37. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  38. Paratz JD, Stockton K, Paratz ED, Blot S, Muller M, Lipman J, et al. Burn resuscitation – hourly urine output versus alternative endpoints: a systematic review. Shock 2014;42(4):295-306.
  39. Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  40. Roberts I, Blackhall K, Alderson P, Bunn F, Schierhout G. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;(11):CD001208.
  41. Saffle JR. The Phenomenon of “Fluid Creep” in acute burn resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2007;28(3):382-95.
  42. Spelten O, Wetsch WA, Braunecker S, Genzwürker H, Hinkelbein J. Abschätzung des substitutionsvolumens nach verbrennungstrauma. Systematische übersichtsarbeit uber publizierte formeln. Der Anaesthesist 2011;60(4):303-311.
  43. Stutchfield C, Davies A, Young A. Fluid resuscitation in paediatric burns: how do we get it right? A systematic review of the evidence. Archives of disease in childhood 2019;104(3):280-5.
  44. Sudhakar GV, Lakskmi P. Role of HES 130/0.4 in resuscitation of patients with major burn injury. Transfusion alternatives in transfusion medicine 2008;10:43-50.
  45. Walker TL, Rodriguez DU, Coy K, Hollén LI, Greenwood R, Young AE. Impact of reduced resuscitation fluid on outcomes of children with 10-20% body surface area scalds. Burns 2014;40(8):1581-6.

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/Comparison

Outcomes

Results/Effect

Conclusion

Additional comments

Béchir M.

 

Early fluid resuscitation with hyperoncotic hydroxyethyl starch 200/0.5 (10%) in severe burn injury.

Critical Care

2010;14:R123

 

Prospective open label study

 

Objective: whether hyperoncotic hydroxyethyl starch (HES) 200/0.5 (10%) administered in combination with crystalloids within the first 24 hours after injury is as effective as 'crystalloids only' in severe burn injury patients

30 consecutive adult patients with burns >20% TBSA

 

Burn unit in Zurich, Switzerland

I: HES* 200/0.5 (10%) + Crystalloids (LR) (n=16)

*Hyperoncotic hydroxyethyl starch

 

C: Crystalloids (LR) (n=14)

 

 

 

1. Total amount of fluids given

 

 

 

 

2. Overall mortality (number (%) and Hazard Ratio)

 

 

 

 

3. Renal failure (Continuous renal replacement

therapy (CRRT)(%) and Hazard Ratio)

 

 

4.Complications (ARDS, ACS, sepsis)

1. In both groups +/- 1.5 fold of initially calculated fluids given. Overall no difference in total amount of fluids between I and C.

 

2. Large effect towards increased mortality in I.

I: 7 out of 16 (43.8%)

C: 2 out of 14 (14.3%)

HR 7.12 (0.45-112.7, p=0.16).

 

3. Large effect towards increased CRRT in I.

I: 4 out of 16 (25.0%)

C: 1 out of 14 (7.1%)

HR 6.16 (0.07-505.7, p=0.42).

 

4. No difference in complications between I and C.

“Application of hyperoncotic HES 200/0.5 (10%) within the first 24 hours after severe burn injury may be associated with increased mortality and renal failure as compared with traditional fluid resuscitation with crystalloids only, but findings were not significant.”

 

“HES 200/0.5 (10%) should be used with caution in patients with severe burn injury.”

Not specific on first aid

 

Small study with no statistical significant findings, but trend towards increased mortality and renal failure with HES 200/0.5 (10%).

 

Method of treatment allocation not described. It is not a randomised trial.

 

Bunn F.

 

Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;(3):CD002045 (Edited version in Issue 4, 2008)

 

Cochrane systematic review

 

Objective: To determine whether hypertonic crystalloid decreases mortality in patients with hypovolaemia

Total 956 (14 trials) critically ill; n=89 (3 trials) in burns.

 

Bortolani 1996 (n=40)

 

 

 

Caldwell 1979 (n=37 children)

 

Jelenko 1978 (n=12)

 

 

 

I: hypertonic lactated saline

C: Ringer’s lactated saline

 

I: Hypertonic RL

C: RL

 

I: hypertonic saline

C: RL

1. Mortality (number (%) and RR)

 

1.

I: 8 out of 42 (19.0%)

C: 6 out of 47 (12.8%)

RR (n=89): 1.49 (95% CI

0.56-3.95)

“This review does not give us enough data to be able to say whether hypertonic crystalloid is better than isotonic and near isotonic

crystalloid for the resuscitation of patients with trauma or burns.”

Not specific on first aid and only 3 trials in burns

 

Three old studies (1978, 1979 and 1996)

 

Kao Y.

 

Fluid resuscitation in patients with severe burns: A meta-analysis of randomized controlled trials

Academic emergency medicine 2018;25(3):320-9

 

Systematic review

 

Objective: To compare the efficacies of hyperosmotic and isoosmotic solutions in restoring hemodynamic stability after burn injuries.

502 participants (10 trials)

 

Béchir 2013 (n=45)

Belba 2009 (n=110)

Bortolani 1996 (n=40)

Cooper 2006 (n=42)

Goodwin 1983 (n=79)

Gunn 1989 (n=51)

O’Mara 2005 (n=31)

Vlachou 2010 (n=26)

 

Chen 2006 (n=66)

 

 

Waxman 1989 (n=12)

 

 

I: Hyperosmotic (LR + HES, HLS, RL + albumin, RL+ FFP)

C: Isoosmotic (Ringer’s lactate)

 

 

 

 

 

I: HES

C: Plasma

 

I: HES

C: albumin

1. Mortality

 

 

 

 

 

2. Fluid load 24h postburn (ml/kg/%TBSA)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Total fluids (24h or 3-day)

1. Reported in 6 trials on hyperosmotic vs isoosmotic (n=294)

OR 1.18 (95% CI 0.60-2.34)

 

2. Reported in 5 trials on hyperosmotic vs isoosmotic, 3 trials in meta-analysis (n=240)

MD -0.54 (95% CI -0.92

- -0.17).

1 trial (n=40) 4.1 ml/kg vs 5.8 ml/kg (p<.01)

1 trial (n=26) 4.8 ml/kg vs 4.2 ml/kg (p=.275)

 

2. In HES vs Plasma: 1529 +/- 328 ml vs 1598 +/-452 ml (p>.05)

 

3. 24h, 2 trials;

8450 vs 8650 ml (n=26; p=.98), 12300 vs 22100 ml (n=31; p=.02).

3-day, 2 trials;

21190 vs19535 (n=45; p=.39) 6178 vs 3355 ml (n=42; p=.42).

“Our meta-analysis revealed that compared with resuscitation with an isoosmotic solution, resuscitation with a hyperosmotic solution significantly reduced the fluid load in patients with severe burns. No differences were observed in the total fluids, urine output, creatinine level, and mortality between the hyperosmotic and isoosmotic groups.”

Not specific on first aid

 

Four old studies (1983, 1989 and 1996)

 

Bold studies already included in Bunn 2008 and Roberts 2011

 

Most included trials were unclear in allocation generation (7), allocation concealment (8) or blinding patients and assessors (8).

Lewis SR.

 

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;(8):CD000567

 

Cochrane systematic review

 

Objective: To assess the effects of colloids compared to crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.

Total 30020 (69 trials) in critically ill; n=417 (7 trials) in burns

 

Goodwin 1983 (n=79 adults)

Cooper 2006 (n=42)

Jelenko 1978 (n=19)

 

Hall 1978: (n=172 adults and children)

 

O’Mara 2005 (n=31)

 

Béchir 2013 (n=48)

Vlachou 2010 (n=26)

 

 

 

 

I: Albumin

C: Crystalloid

 

 

I: Dextran

C: Ringer’s lactate

 

I: Ringer’s lactate + FFP

C: Ringer’s lactate

 

I: Ringer’s lactate + HES

C: Ringer’s lactate

Mortality

 

(no pooled burn results, RR per study)

Albumine:

RR 3.63 (95% CI 0.41- 32.13) (n=42)

RR 3.42 (95% CI 1.20-9.76) (n=79)

RR 0.57 (95% CI 0.07-4.49) (n=19)

 

Dextran:

RR 1.13 (95% CI 0.62-2.06) (n=172)

 

FFP:

RR 0.70 (95% CI 0.19-2.63) (n=31)

 

HES:

RR 1.28 (95% CI 0.53-3.08) (n=45)

RR 0.92 (95% CI 0.15-5.44) (n=23)

There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery.

Not specific on first aid and only 7 trials in burns

 

Three old studies (1978 and 1983)

 

No subgroup analyses for burns

 

 

Bold studies already included in Bunn 2008, Kao 2018 and Roberts 2011

Navickis RJ.

 

Albumin in Burn shock resuscitation: A meta-Analysis of controlled clinical studies

Journal of Burn Care & Research 2016;37(3):e268–78)

 

Meta-analysis

 

Objective: to determine the effect of burn shock resuscitation with albumin on mortality and morbidity in adult patients.

688 participants (8 trials)

 

 

Randomised

Recinos 1975 (n=18)

Jelenko 1979 (n=19)

Goodwin 1983 (n=50)

Cooper 2006 (n=42)

 

Nonrandomised

Cochran 2007 (n=202)

Dulhunty 2008 (n=80)

Ennis 2008 (n=118)

Park 2012 (n=159)

I: Albumin

C: Crystalloid

 

1. Mortality

 

 

 

 

 

2. Compartment syndrome

 

 

1. Reported in 4 trials (n=129)

OR 1.41 (95% CI 0.27-7.38)

 

 

2. Reported in 2 trials (n=35)

OR 0.11 (95% CI 0.00-3.75)

 

“This meta-analysis suggests that albumin can improve outcomes of burn shock resuscitation. However, the scope and quality of current evidence are limited, and additional trials are needed.”

 

“In all five studies with data on either abdominal or extremity compartment syndrome, albumin use was consistently associated with a marked decrease in this complication.”

Non randomised studies not included because of study design (retrospective or partly retrospective)

 

Three old studies (1975, 1979 and 1983)

 

Bold studies already included in Roberts 2011

 

Conclusion on mortality is based on exclusion of two RCTs with an imbalance in prognosis at baseline and pooled with non-randomised studies.

Roberts I.

 

Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;(11):CD001208

 

 

Cochrane Systematic Review

 

Objective: To quantify the effect on mortality of human albumin and plasma protein fraction (PPF) administration in the management of critically ill patients.

Total 10842 (38 trials) critically ill, n=205 (4 trials) in burns.

 

Cooper 2006 (n=42 adults)

 

 

 

Goodwin 1983 (n=79 adults)

 

 

Greenhalgh 1995 (n=70 children <19)

 

 

 

 

 

Jelenko 1978: (n=14)

 

 

 

 

I: 19 5% albumin + Ringer’s lactate (RL)

C: RL

 

I: 2.5% albumin + RL

C: RL

 

I1: high albumin group maintaining serum levels 2.5-3.5 g/dL

I2: low albumin group, supplementation when levels below 1.5g/dL

 

I: albumin + hypertonic saline

C: hypertonic saline

Mortality

 

(pooled data and subgroup burns)

 

RR pooled (n=10842):

1.05 (95% CI 0.95-1.16)

 

RR burns (n=205):

2.93 (95% 1.28-6.72)

There is no evidence that albumin reduces mortality in patients with hypovolaemia, burns or hypoproteinaemia. For patients with burns or hypoproteinaemia, there is a suggestion that albumin administration may increase mortality.

Not specific on first aid and only 4 trials in burns

 

Three old studies (1978, 1983 and 1995)

 

PPF mentioned in method but not in results or conclusion.

 

Sudhakar GV.

 

Role of HES 130/0.4 in resuscitation of patients with major burn injury

Transfusion alternatives in transfusion medicine 2008;10:43-50

 

Open label RCT (pilot)

 

Objective: to investigate whether HES 130/0.4 can be used safely, in the initial resuscitation (first 48 hours after admission) of burned patients, and more particularly whether its use in the early treatment of burns can reduce crystalloid overload.

 

32 burn patients with burns between 30 and 70% TBSA

 

20 patients were randomised, other 12 received intervention.

 

India

I: HES 130/0.4 (Voluven®) with crystalloids (n=22)

 

C: Crystalloids (Ringer’s lactate) (n=10)

 

1. Fluid load (fluid saved or fluid excess)

 

 

 

 

 

 

2. Edema (body weight, circumferential change in burned and unburned limbs)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Mortality (not an pre-specified outcome)

1. Mean (SD) estimated and given fluids in ml in first 24 hours.

I: 8078.5 (2288.5), 4134.1 (1709.3)

C: 8884 (1938.9), 8444 (1751.6)

 

2. Mean (SD) gain in body weight in 48h in kg:

I: 3.84 (3.39)

C: 7.32 (2.3)

(P = 0.0071)

 

Mean (SD) rise in the circumference of representative burned area in cm:

I: 1.89 (0.99)

C: 4.8 (1.55)

(P < 0.0001).

Mean (SD) rise in the circumference of unburned area in cm:

I: 1.08 (0.29)

C: 2.00 (0.47)

(P < 0.0001).

 

3. I: 11/22 (50%),

C 9/10 (90%) (P = 0.0341).

“HES 130/0.4 appears to be a promising artificial plasma volume expander for burn resuscitation as compared with standard management.”

 

 

Started as RCT but randomisation stopped as 9 out of 10 patients in control group died. Unclear how many deaths in de HES group at the moment. Total deaths in HES group

 

Control group had larger %TBSA burned (50.2 vs 43; p=0.0463)

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-10-2020

Laatst geautoriseerd  : 07-10-2020

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2026

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Brandwondenzorg Nederland
  • Brandweer Nederland
  • Het Nederlandse Rode Kruis
  • Het Oranje Kruis
  • Landelijk Netwerk Acute Zorg
  • Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
  • Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
  • Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Algemene gegevens

Mandaterende Verenigingen/Instanties

Nederlandse Brandwonden Stichting

Brandweer Nederland

Het Nederlandse Rode Kruis

Het Oranje Kruis

Landelijk Netwerk Acute Zorg

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg

WCS Kenniscentrum Wondzorg

 

Met medewerking van

Ambulancezorg Nederland

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg

Vereniging van Mensen met Brandwonden

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep

De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.

Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

 

Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
  • Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
  • Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
  • Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
  • Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
  • Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
  • Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
  • Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
  • Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
  • Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
  • Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
  • Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
  • Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
  • Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
  • Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
  • Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

  • Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
  • Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
  • Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
  • Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Amesz

Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur)

Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur)

Bestuur NOVW (onbetaald)

Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald)

Geen

Geen actie

Baartmans

Kinderarts-Neonatoloog

Geen

Geen

Geen actie

Crabben

Anesthesioloog Erasmus MC (40%)

MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Fennema

Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG

Geen

Geen

Geen actie

van Heest

Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%)

Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Hoogewerf

Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Kazemier

AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC

Geen

Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens.

Geen actie

Knape

Anesthesioloog

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding)

Geen actie

van Komen

Teamleider zorg BWC Rotterdam

Bestuurslid WCS Kenniscentrum

Geen

Geen

Geen actie

Moolenaar

Internist-Intensivist

Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald)

Lid sectie IC van de NIV (onbetaald)

Bestuurslid stichting NICE (onbetaald)

Geen

Geen actie

Nieuwenhuis

Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%)

Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%)

Geen

Geen

Geen actie

van der Pols

Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Romburgh

Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Roosmalen

SEH-arts

ATLS instructeur (betaald)

Geen

Geen actie

van Schie

Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Schol-van Aken

IC brandwondverpleegkundige

Penningmeester NVBZ (onbetaald)

Geen

Geen actie

Scholten-Jaegers

Brandwondenarts BWC Groningen

EMSB instructeur (4x per jaar)

Geen

Geen actie

de Visser

Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden

Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald)

Medisch escort Eurocross Assistant (betaald)

Geen

Geen actie

van der Vlies

Chirurg

Geen

Geen

Geen actie

de Vries

Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis

Hoofd Kinderbrandwondencentrum

Geen

Geen

Geen actie

van Zuijlen

Plastisch chirurg (50%)

Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%)

Hoofd BWC Beverwijk (5%)

Voorzitter NVBZ (3%)

Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%)

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

DGA van ‘The Healing Foundation BV’

Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

American Burn Association richtlijn (Pham 2008)

UK consensus (Allison 2004)

Onderwerp en doel

92%

78%

86%

Betrokkenheid belanghebbenden

72%

36%

67%

Methodologie

51%

38%

16%

Helderheid en presentatie

89%

94%

94%

Toepassing

48%

8%

6%

Onafhankelijkheid opstellers

92%

-

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet (risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

 

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

 

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

 

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren

terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Knelpunten en uitgangsvragen

Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
  • Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  • Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  • Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
  • Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
  • Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
  • Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
  • Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  • Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
  • Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
  • van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
  • VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).
Volgende:
Verwijscriteria naar een brandwondencentrum