Borstkanker

Initiatief: NABON / NIV Aantal modules: 145

Borstkanker - Radiotherapie

Aanbeveling

Na complete excisie van DCIS wordt radiotherapie op de hele borst (met of zonder boost) of partiële borst aanbevolen.

 

Individuele risico inschatting en goed overleg met de geïnformeerde patiënt bepalen de inzet van radiotherapie al of niet met boost.

Onderbouwing

Meerdere RCT’s hebben unaniem aangetoond dat radiotherapie na borstsparende operatie het risico op zowel een DCIS recidief als een invasief recidief met ongeveer 50% reduceert [EBCTCG 2011]. Deze reductie wordt in alle subgroepen gezien en is dus onafhankelijk van grootte, graad, leeftijd, en snijvlakken. Ook bij langdurige follow-up (>10 jaar) blijft deze reductie zichtbaar.

 

Alle RCT’s gaven 50 Gy radiotherapie op de gehele borst. Het lokaal recidief percentage na borstsparende operatie (inclusief radiotherapie) is hoger dan na borstsparende operatie (inclusief radiotherapie) voor invasief carcinoom. Er zijn aanwijzingen uit niet gerandomiseerd onderzoek dat een boost het lokaal recidiefrisico verder kan verkleinen [Moran 2017]. Hoewel na eerdere bestraling van de borst meestal voor een mastectomie wordt gekozen in geval van een recidief, is de kans om ooit een mastectomie te moeten ondergaan in verband met DCIS/ een invasief recidief toch kleiner voor patiënten die initieel kiezen voor post-operatieve bestraling van de borst [Rakovitch 2016].

 

Het achterwegen laten van radiotherapie heeft geen effect op de borstkanker specifieke overleving, welke al uitstekend is bij DCIS [Narod 2015, Elshof 2016]. Ook de gerandomiseerde studies laten geen significante winst in overleving zien van radiotherapie bij patiënten die (ivm DCIS) een borstsparende operatie hebben ondergaan. Ze laten echter wel zien dat de overleving significant slechter is bij die patiënten die een invasief recidief krijgen. Dit werd ook bevestigd in een grote analyse van de SEER data, waar gevonden werd dat het risico op overlijden 18x groter was als een lokaal invasief recidief ontstond [Narod 2015]. Dit kan suggereren dat er een subgroep is bij wie radiotherapie wel de overleving beïnvloedt, als de radiotherapie het risico op een invasief recidief reduceert. Uit hetzelfde onderzoek echter blijkt dat 54,1% van de overlijdens aan borstkanker niet door een invasieve tumor werden voorafgegaan. In een zeer grote (n=32.144), maar retrospectieve analyse van de SEER data, werd gevonden dat radiotherapie de overleving verbetert bij de subgroep patiënten met een score van 4 of hoger [Sagara 2016]. Deze score is gebaseerd op leeftijd, grootte van de laesie, en gradering, en is eerder gepresenteerd door Smith (2006). Een andere analyse van de SEER data (n=56.968) suggereerde eveneens dat radiotherapie een overlevingswinst geeft bij patiënten met DCIS van 50 jaar of jonger en negatieve ER-status [Qian 2015]. Hoewel deze data met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden, suggereren ze toch dat er subgroepen zijn bij wie de radiotherapie tot een overlevingsvoordeel leidt, en dat er evengoed subgroepen zijn waarbij radiotherapie geen voordeel biedt.

Bij invasief carcinoom wordt tegenwoordig steeds vaker accelerated partial breast irradiation (APBI) toegepast. Omdat het risico op een lokaal recidief hoger ligt bij DCIS, mede veroorzaakt door het vaak segmentele groeipatroon, hebben de meeste studies naar APBI puur DCIS geëxcludeerd van deelname. Conform de ESTRO richtlijn (2015) wordt APBI bij puur DCIS afgeraden. De ASTRO richtlijn (2017) beschouwt “low risk” DCIS (<2,5 cm, ontdekt tijdens het Bevolkingsonderzoek, graad 1 of 2, marge >3 mm vrij) wel als een indicatie voor APBI. Voor de actuele protocollen, zie het document werkgroep hypofractionering LPRM.

 

Omdat de vooraf kans op een lokaal recidief samenhangt met klinische en pathologische factoren, en dus de absolute winst van radiotherapie ook afhangt van deze vooraf kans, hebben diverse (zowel gerandomiseerde als prospectieve eenarmige) studies de mogelijkheid van excisie zonder radiotherapie onderzocht in een subgroep van “laag-risico” DCIS. De definitie van “laag-risico” DCIS wisselde tussen de studies, meestal graad 1 tot 2 laesies van beperkte omvang, radicaal verwijderd met wisselende marges. Deze studies lieten overall risico op lokaal recidief zien van tussen de 7 en 15% na 7-11 jaar follow-up; hierbij lag het risico op invasief lokaal recidief tussen de 3 en 7%.

In de eenarmige prospectieve studie van Wong (2014) werden 158 patiënten met een niet-hooggradig DCIS <2,5 cm met een tumorvrije marge >1 cm verwijderd zonder radiotherapie behandeld. Geen van de vrouwen gebruikte (anti)endocriene therapie. Het lokaal recidief ratio na 5 en 10 jaar was 12% en 15,6%.

 

De prospectieve ECOG-studie omhelsde 2 groepen die alleen een borstsparende operatie ondergingen zonder radiotherapie. De eerste groep bestond uit 561 patiënten met een niet-hooggradig DCIS van <2,5 cm die met een marge van >3 mm was verwijderd. Het 5-, 7- en 12-jaars recidief risico was 6,1%, 10,5% en 14,4%. De tweede groep bestond uit 104 patiënten met een hooggradig DCIS, kleiner dan 1 cm, verwijderd met een marge van >3 mm. In deze groep waren het 5-, 7- en 12-jaars lokaal recidief risico 15,3%, 18,0% en 24,6% respectievelijk [Hughes 2009, Solin 2015]. Tamoxifen was toegestaan (43% in de eerste groep en 45% in de tweede groep).

 

De RTOG 9804 randomiseerde 636 patiënten met een niet-hooggradig DCIS van maximaal 2,5cm en verwijderd met een marge van ≥3 mm tussen alleen borstsparende operatie of borstsparende operatie met radiotherapie. De vooraf berekende inclusie (n=1.790) werd niet gehaald. In beide armen werd door bijna 70% van de patiënten tamoxifen gebruikt. In de radiotherapie arm was het 5-jaars lokale recidiefpercentage 0,4% versus 3,5% in de alleen chirurgie arm. Na 7 jaar was dit 0,9% en 6,7% respectievelijk. Het number needed to treat (NNT) bedraagt 17 [McCormick 2015]. In verschillende studies was de contralaterale borstkanker ratio na 10-12 jaar 7,5-10%. Een ratio welke het lokaal recidief risico in perspectief plaatst.

 

Op basis van Oncotype DX is een DCIS-score ontwikkeld met als doel het risico op een lokaal recidief beter te kunnen voorspellen. Retrospectieve validatie-studies van deze score laten zien dat een lage DCIS-score mogelijk gepaard gaat met een laag risico op lokaal recidief na excisie alleen, wat onafhankelijk was van bekende klinische en pathologische risicofactoren. De waarde van de Oncotype DX DCIS-score bij de afweging van al dan niet adjuvante radiotherapie dient in prospectieve setting nog te worden bevestigd.

  1. 1 - Correa C, Harris EE, Leonardi MC, Smith BD, Taghian AG, Thompson AM, White J, Harris JR. Accelerated Partial Breast Irradiation: Executive summary for the update of an ASTRO Evidence-Based Consensus Statement. Pract Radiat Oncol. 2017 Mar-Apr;7(2):73-79. doi: 10.1016/j.prro.2016.09.007. Epub 2016 Sep 17. PMID: 27866865.
  2. 2 - Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG); Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M, Cutter D, Davies C, Ewertz M, Godwin J, Gray R, Pierce L, Whelan T, Wang Y, Peto R. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov 12;378(9804):1707-16. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61629-2. Epub 2011 Oct 19. PMID: 22019144; PMCID: PMC3254252.
  3. 3 - Elshof LE, Schaapveld M, Schmidt MK, Rutgers EJ, van Leeuwen FE, Wesseling J. Subsequent risk of ipsilateral and contralateral invasive breast cancer after treatment for ductal carcinoma in situ: incidence and the effect of radiotherapy in a population-based cohort of 10,090 women. Breast Cancer Res Treat. 2016 Oct;159(3):553-63. doi: 10.1007/s10549-016-3973-y. Epub 2016 Sep 8. Erratum in: Breast Cancer Res Treat. 2017 Jan;161(2):389-390. PMID: 27624164; PMCID: PMC5021731.
  4. 4 - Hughes KS, Schnaper LA. Can older women with early breast cancer avoid radiation? Lancet Oncol. 2015 Mar;16(3):235-7. doi: 10.1016/S1470-2045(15)70014-8. Epub 2015 Jan 28. PMID: 25637341.
  5. 5 - McCormick B, Winter K, Hudis C, Kuerer HM, Rakovitch E, Smith BL, Sneige N, Moughan J, Shah A, Germain I, Hartford AC, Rashtian A, Walker EM, Yuen A, Strom EA, Wilcox JL, Vallow LA, Small W Jr, Pu AT, Kerlin K, White J. RTOG 9804: a prospective randomized trial for good-risk ductal carcinoma in situ comparing radiotherapy with observation. J Clin Oncol. 2015 Mar 1;33(7):709-15. doi: 10.1200/JCO.2014.57.9029. Epub 2015 Jan 20. Erratum in: J Clin Oncol. 2015 Sep 10;33(26):2934. PMID: 25605856; PMCID: PMC4334775.
  6. 6 - Moran MS, Zhao Y, Ma S, Kirova Y, Fourquet A, Chen P, Hoffman K, Hunt K, Wong J, Halasz LM, Freedman G, Prosnitz R Jr, Yassa M, Nguyen DHA, Hijal T, Haffty BG, Wai ES, Truong PT. Association of Radiotherapy Boost for Ductal Carcinoma In Situ With Local Control After Whole-Breast Radiotherapy. JAMA Oncol. 2017 Aug 1;3(8):1060-1068. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.6948. PMID: 28358936; PMCID: PMC5824216.
  7. 7 - Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, Sopik V, Sun P. Breast Cancer Mortality After a Diagnosis of Ductal Carcinoma In Situ. JAMA Oncol. 2015 Oct;1(7):888-96. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2510. PMID: 26291673.
  8. 8 - Rakovitch E, Nofech-Mozes S, Hanna W, Sutradhar R, Gu S, Fong C, Tuck A, Youngson B, Miller N, Done SJ, Chang MC, Sengupta S, Elavathil L, Jani PA, Bonin M, Lalani N, Paszat L. Omitting radiation therapy after lumpectomy for pure DCIS does not reduce the risk of salvage mastectomy. Breast. 2018 Feb;37:181-186. doi: 10.1016/j.breast.2017.07.002. Epub 2017 Aug 3. PMID: 28781102.
  9. 9 - Sagara Y, Freedman RA, Vaz-Luis I, Mallory MA, Wong SM, Aydogan F, DeSantis S, Barry WT, Golshan M. Patient Prognostic Score and Associations With Survival Improvement Offered by Radiotherapy After Breast-Conserving Surgery for Ductal Carcinoma In Situ: A Population-Based Longitudinal Cohort Study. J Clin Oncol. 2016 Apr 10;34(11):1190-6. doi: 10.1200/JCO.2015.65.1869. Epub 2016 Feb 1. PMID: 26834064; PMCID: PMC4872326.
  10. 10 - Smith BD, Haffty BG, Buchholz TA, Smith GL, Galusha DH, Bekelman JE, Gross CP. Effectiveness of radiation therapy in older women with ductal carcinoma in situ. J Natl Cancer Inst. 2006 Sep 20;98(18):1302-10. doi: 10.1093/jnci/djj359. PMID: 16985249.
  11. 11 - Solin LJ, Gray R, Hughes LL, Wood WC, Lowen MA, Badve SS, Baehner FL, Ingle JN, Perez EA, Recht A, Sparano JA, Davidson NE. Surgical Excision Without Radiation for Ductal Carcinoma in Situ of the Breast: 12-Year Results From the ECOG-ACRIN E5194 Study. J Clin Oncol. 2015 Nov 20;33(33):3938-44. doi: 10.1200/JCO.2015.60.8588. Epub 2015 Sep 14. PMID: 26371148; PMCID: PMC4652014.
  12. 12 - Qian GW, Ni XJ, Wang Z, Jiang YZ, Yu KD, Shao ZM. Effect of radiotherapy on survival of women with locally excised ductal carcinoma in situ of the breast: a Surveillance, Epidemiology, and End Results population-based analysis. Onco Targets Ther. 2015 Jun 10;8:1407-18. doi: 10.2147/OTT.S82087. PMID: 26089689; PMCID: PMC4467663.
  13. 13 - Borger J, Kemperman H, Hart A, Peterse H, van Dongen J, Bartelink H. Risk factors in breast-conservation therapy. J Clin Oncol. 1994 Apr;12(4):653-60. doi: 10.1200/JCO.1994.12.4.653. PMID: 8151313.
  14. 14 - Chagpar AB, Killelea BK, Tsangaris TN, Butler M, Stavris K, Li F, Yao X, Bossuyt V, Harigopal M, Lannin DR, Pusztai L, Horowitz NR. A Randomized, Controlled Trial of Cavity Shave Margins in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):503-10. doi: 10.1056/NEJMoa1504473. Epub 2015 May 30. PMID: 26028131; PMCID: PMC5584380.
  15. 15 - Coles CE, Wilson CB, Cumming J, Benson JR, Forouhi P, Wilkinson JS, Jena R, Wishart GC. Titanium clip placement to allow accurate tumour bed localisation following breast conserving surgery: audit on behalf of the IMPORT Trial Management Group. Eur J Surg Oncol. 2009 Jun;35(6):578-82. doi: 10.1016/j.ejso.2008.09.005. Epub 2008 Oct 19. PMID: 18938055.
  16. 16 - Coles CE, Griffin CL, Kirby AM, Titley J, Agrawal RK, Alhasso A, Bhattacharya IS, Brunt AM, Ciurlionis L, Chan C, Donovan EM, Emson MA, Harnett AN, Haviland JS, Hopwood P, Jefford ML, Kaggwa R, Sawyer EJ, Syndikus I, Tsang YM, Wheatley DA, Wilcox M, Yarnold JR, Bliss JM; IMPORT Trialists. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial): 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2017 Sep 9;390(10099):1048-1060. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31145-5. Epub 2017 Aug 2. PMID: 28779963; PMCID: PMC5594247.
  17. 17 - Haloua MH, Volders JH, Krekel NM, Lopes Cardozo AM, de Roos WK, de Widt-Levert LM, van der Veen H, Rijna H, Bergers E, Jóźwiak K, Meijer S, van den Tol P. Intraoperative Ultrasound Guidance in Breast-Conserving Surgery Improves Cosmetic Outcomes and Patient Satisfaction: Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial (COBALT). Ann Surg Oncol. 2016 Jan;23(1):30-7. doi: 10.1245/s10434-015-4906-4. PMID: 26486999; PMCID: PMC4695494.
  18. 18 - Houssami N, Turner R, Macaskill P, Turnbull LW, McCready DR, Tuttle TM, Vapiwala N, Solin LJ. An individual person data meta-analysis of preoperative magnetic resonance imaging and breast cancer recurrence. J Clin Oncol. 2014 Feb 10;32(5):392-401. doi: 10.1200/JCO.2013.52.7515. Epub 2014 Jan 6. PMID: 24395846.
  19. 19 - Krekel NM, Haloua MH, Lopes Cardozo AM, de Wit RH, Bosch AM, de Widt-Levert LM, Muller S, van der Veen H, Bergers E, de Lange de Klerk ES, Meijer S, van den Tol MP. Intraoperative ultrasound guidance for palpable breast cancer excision (COBALT trial): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013 Jan;14(1):48-54. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70527-2. Epub 2012 Dec 4. PMID: 23218662.
  20. 20 - Mukesh M, Harris E, Jena R, Evans P, Coles C. Relationship between irradiated breast volume and late normal tissue complications: a systematic review. Radiother Oncol. 2012 Jul;104(1):1-10. doi: 10.1016/j.radonc.2012.04.025. Epub 2012 Jun 8. PMID: 22682540.
  21. 21 - Pan H, Wu N, Ding H, Ding Q, Dai J, Ling L, Chen L, Zha X, Liu X, Zhou W, Wang S. Intraoperative ultrasound guidance is associated with clear lumpectomy margins for breast cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013 Sep 20;8(9):e74028. doi: 10.1371/journal.pone.0074028. PMID: 24073200; PMCID: PMC3779206.
  22. 22 - Park CC, Mitsumori M, Nixon A, Recht A, Connolly J, Gelman R, Silver B, Hetelekidis S, Abner A, Harris JR, Schnitt SJ. Outcome at 8 years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer: influence of margin status and systemic therapy on local recurrence. J Clin Oncol. 2000 Apr;18(8):1668-75. doi: 10.1200/JCO.2000.18.8.1668. PMID: 10764427.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2017

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nationaal Borstkanker Overleg Nederland

Methode ontwikkeling

Evidence based

Volgende:
Behandeling invasief carcinoom