Terug naar zoekresultaten

Beleid bij sectio in de voorgeschiedenis

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 8
Bijlagen
Download richtlijn

Bijstimulatie met oxytocine bij een niet vorderende baring bij vrouwen met een eerdere sectio

Beoordeeld: 23-01-2023
Thuisarts logo
Wanneer beval ik met een keizersnede?
 Ik ga bevallen met een keizersnede

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van bijstimulatie met oxytocine bij een niet vorderende baring bij vrouwen met een eerdere sectio?

Aanbeveling

Bespreek de risico’s van oxytocine bijstimulatie bij TOLAC met de zwangere vrouw, bij voorkeur in de initiële counseling over TOLAC. Neem individuele risicofactoren en het baringsbeloop mee in de weging indien tijdens de baring een indicatie voor bijstimulatie ontstaat om uiteindelijk tot een gezamenlijk besluit te komen.

 

Wees terughoudend met langdurige bijstimulatie met oxytocine en oxytocinedosering >20 mEH/min bij vrouwen die een TOLAC ondergaan vanwege de verhoogde kans op uterusruptuur. 

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn momenteel weinig vergelijkende studies die onderzoek hebben gedaan naar het effect van bijstimulatie met oxytocine op diverse maternale en foetale uitkomsten. Wel is er één case control studie (Thisted, 2017) van zeer lage methodologische kwaliteit die liet zien dat bijstimulatie met oxytocine vaker voorkwam bij vrouwen met een uterusruptuur en dat dit risico toenam naarmate de bevalling langer duurde. Echter,  deze studie heeft niet gecorrigeerd voor belangrijke confounders zoals het aantal vaginale bevallingen in de voorgeschiedenis en de duur tussen de laatste sectio en de TOLAC. Daarnaast was er geen informatie over de dosering van oxytocine. Hoe langer wordt bijgestimuleerd, hoe groter de kans dat de dosis opgehoogd is en hoe groter de kans op een uterusruptuur. Beiden (tijd en dosis) zijn eigenlijk uitingen van een moeizaam verlopende baring.  De meeste beschikbare informatie komt uit cohort studies (retrospectief en prospectief) die trachten risicofactoren te identificeren t.a.v. uterusruptuur bij vrouwen die een TOLAC ondergaan. Risicofactoren die het meest genoemd worden zijn: T-incisie of klassieke incisie tijdens vorige sectio, meer dan één sectio in de voorgeschiedenis, kort “inter-delivery interval” (minder dan 12 maanden sinds sectio), macrosomie, toegenomen maternale leeftijd (>40), obesitas, lage Bishop score voorafgaand aan inleiding, serotiniteit, geen vaginale baring in de voorgeschiedenis, sectio bij extreme vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, inleiding van de baring of bijstimulatie met oxytocine. Motomura, 2017; No Green-Top Guidelines, 2015). Al deze studies laten een verhoogde kans op uterusruptuur zien na bijstimulatie bij vrouwen die een TOLAC ondergingen met incidenties variërend tussen 0.1 en 0.8% voor vrouwen zonder en 0.5 en 1.9% voor vrouwen met oxytocinebijstimulatie. [Landon, Iqbal, Kwee, Caughey]. Odds ratio’s variëren tussen 2.3-4.4 ten nadele van oxytocinetoediening. Hoewel de studies een verhoogd risico laten zien blijft de absolute kans op een uterusruptuur laag en de kans op een ongewenste uitkomst t.g.v. de ruptuur (perinatale mortaliteit, ernstige neonatale morbiditeit, ernstige maternale morbiditeit) nog lager. Commentaar op deze studies is dat niet is meegenomen hoe lang is bijgestimuleerd, met welke dosering, wat het beloop van de baring was en of er sprake was van overstimulatie.  In een case-control studie van Cahill et al. werd een dosis-response relatie gevonden waarbij het risico op uterusruptuur al opliep bij dosering > 5 mEH/min en de kans op uterusruptuur het hoogst was als met meer dan 20 mEH/min. oxytocine werd gestimuleerd.

 

Table 1: Risk of uterine rupture at increasing ranges of maximum oxytocin dose in patients who underwent a VBAC attempt compared with patients who were not exposed to oxytocin*

 

Range of maximum oxytocin dose in milliunits per minute

Incidence of uterine rupture (%)

Unadjusted relative risk (95% CI)

Adjusted odds ratio (95% CI)

p-value

0 (n=8205)

0.60

1.00

-

-

1-5 (n=1323)

1.13

1.94 (1.09 – 3.45)

1.90 (0.96 – 3.77)*

0.066

6-10 (n=1681)

1.31

2.24 (1.35 – 3.70)

1.97 (1.15 – 3.37)*

0.013

11-20 (n=1689)

1.78

3.04 (1.93 – 4.78)

2.62 (1.61 – 4.24)*

<0.001

21-30 (n=532)

2.07

3.53 (1.85 – 6.76)

2.98 (1.51 – 5.90)*

0.002

The logistic regression models contain the following significant variables: maternal age, gestational age, labor induction or augmentation, previous vaginal delivery, university hospital and residency programme

*Maximale dosis hangt samen met duur van bijstimulatie.

 

In een vervolgstudie werd dit afkappunt nogmaals bevestigd waarbij de kans op uterusruptuur bij dosering >20 mEH/min (variërend van 2.9 tot 3.6%) onacceptabel werd geacht ten opzichte van dosering <20 mEH/min (1%). [Cahill 2007, Cahill 2008].  Wat een acceptabel risico is zal echter afhangen van het perspectief en kan alleen bepaald worden in samenspraak met de zwangere vrouw, bij voorkeur in de initiële counseling over TOLAC. Verder werd in de beschreven cohortstudies het verloop van de baring als risicofactor niet meegenomen. In een nested case-control studie werden vrouwen die een uterusruptuur doormaakten (n=115) vergeleken met vrouwen die een succesvolle VBAC hadden (n=341) en vrouwen die een mislukte TOLAC hadden (n=120). Tot 7 cm ontsluiting volgden de partogrammen een identiek traject. Na 7 cm ontsluiting trad er bij de vrouwen met een uterusruptuur een vertraging van de ontsluiting op met een afbuigend partogram tot gevolg.  De auteurs concludeerden dat een niet vorderende ontsluiting bij gevorderde ontsluiting >7 cm een teken van een ophanden zijnde uterusruptuur kan zijn en extra waakzaamheid geboden is.[Harper 2012] Als onafhankelijke voorspeller bleek het ineffectief maar het is wel informatie die meegenomen kan worden in een afweging om al dan niet te starten met oxytocine bijstimulatie bij gevorderde ontsluiting. Tevens dient rekening te worden gehouden met het feit dat dosering en traag verlopende baring geen onafhankelijke variabelen zijn. Bij bevallingen die traag verlopen zal ook vaak de dosering oxytocine worden opgehoogd.

 

Internationale richtlijnen over dit onderwerp geven in het algemeen aan dat bijstimulatie een acceptabel risico op uterusruptuur geeft en zeker een optie is in de begeleiding van een TOLAC. Wel geven de richtlijnen aan dat dit “with caution” dient plaats te vinden (ACOG, SOGC) of dat de beslissing tot starten met oxytocine met een “senior doctor” wordt overlegd (RCOG).[Tanos]  Gezien de eerder beschreven data lijken deze adviezen gerechtvaardigd.  Al met al lijkt er geen reden om van bijstimulatie af te zien. Wel dient bij de besluitvorming het verloop van de baring meegewogen te worden  en is waakzaamheid geboden om overdosering te voorkomen. De veranderende situatie en de bijbehorende risico’s zullen met de zwangere vrouw besproken worden zodat uiteindelijk gezamenlijk het beleid bepaald kan worden.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van de interventie is om de weeënkracht voor de barende te optimaliseren zodat vaginale baring alsnog mogelijk is. De keerzijde hiervan is dat er een verhoogd risico bestaat op uterusruptuur met eventueel ernstige gevolgen. Hoe dit risico gewogen moet worden zal sterk afhangen van de risicoperceptie door de patiënt en de wens tot vaginale baring.  Indien er een indicatie is voor bijstimulatie zullen de veranderde situatie en de bijbehorende risico’s opnieuw met de zwangere vrouw besproken dienen te worden waarna uiteindelijk gezamenlijk het beleid bepaald kan worden. In de counseling zullen individuele en op de patiënte toegespitste risicofactoren (zoals indicatie eerdere sectio, verloop huidige baring etc.) meegenomen worden  zodat een goede afweging gemaakt kan worden. Belangrijk hierbij is dat beide opties, continueren TOLAC door bijstimulatie en secundaire sectio  gelijkwaardige opties zijn.

 

Een tweede doel van de interventie is dat ook met de bijstimulatie, waarbij het natuurlijk verloop van de ontsluiting wordt losgelaten, de vrouw zo goed mogelijk in staat wordt gesteld om de weeën op te vangen tijdens de ontsluitingsfase op de wijze van haar voorkeur. Postpartum zijn de bevallingservaringen in belangrijke mate gerelateerd aan de mate waarin de vrouw in regie kan blijven, de weeën heeft kunnen opvangen en invulling heeft kunnen geven aan de wijze van haar voorkeur. Het ‘niet natuurlijk’ bevallen is een belangrijke zelf-veroordeling welke vrouwen vaak van nature hebben. De mentale gezondheidsuitkomsten zijn in belangrijke mate gerelateerd aan de bevallingservaring. Hoe meer keuzevrijheid en mogelijkheden worden geboden hoe beter zij in staat is mede sturing te geven aan het ontsluiting- en bevalproces. “Een goede counseling en continue ondersteuning in het geboorteproces zijn voorwaardelijk voor het proces van Samen Beslissen”. Hiermee houdt de vrouw ook meer grip op het eigen bevallingsproces en de weeën activiteit. Ondersteunende faciliteiten als ontspanningsmogelijkheden onder de douche, in bad, materialen ter ondersteuning van de voorkeurshouding tijdens het proces van ontsluiting moeten actief aangeboden worden. De beschikbaarheid van een mobiel, waterproof CTG is voorwaarde om dit te kunnen bieden.

 

De werkgroep is van  mening dat vrouwen, welke een bijstimulatie ontvangen met oxytocine, gewezen worden op de eigen invloed en mogelijkheden tijdens de behandeling en het proces van ontsluiting. De inzet is om de eigen regie en het handelen van de vrouw te bevorderen en ondersteunen om, ondanks het medisch ingrijpen, een zo natuurlijk en optimaal mogelijke bevallingservaring te bieden waarbij de vrouw grip houdt op haar bevalling (Taheri, 2018).  Licht in counseling toe wat de mogelijkheden zijn om zelf actief bij te dragen aan het onsluitingsproces en bevalling. Bied de vrouw ruimte, faciliteiten en keuze vrijheid om op eigen wijze de weeën op te vangen om zo het ontsluitingsproces positief te beïnvloeden en mentale disbalans tijdens en na de bevalling te voorkomen. Indien gewenst is goede pijnstilling voor iedereen belangrijk en kan in een bevalplan besproken worden. Er is geen reden om af te zien van een epiduraal bij deze groep. Indien patiënte en partner hulp nodig hebben bij besluitvorming kan de BRAINS methode een manier zijn om hen te helpen een gewogen afweging te maken.

 

Kosten (middelenbeslag)

Behalve de korte termijn kosten van de aanschaf van voldoende draadloze en waterproof CTG’s, zijn deze kosten terug te verdienen in een optimaler verloop van de bevalling en de verbetering van de bevallingservaring. Daarmee een vermindering van de kosten welke mentale gezondheidsklachten met zich mee brengen.

Er zijn geen extra kosten te verwachten voor patiënt, maatschappij of ziekenhuis aangezien het reeds gangbaar beleid betreft.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Ten aanzien van aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie zijn geen problemen te verwachten aangezien het reeds gangbaar beleid is in de meeste klinieken.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Bij vrouwen die een TOLAC ondergaan waarbij oxytocine bijstimulatie geïndiceerd is vanwege onvoldoende vordering van de baring, bestaat er een verhoogde kans op een uterusruptuur met potentieel maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit tot gevolg. De absolute kans is echter niet zo hoog dat bijstimulatie onverantwoord is. Er zijn geen goede vergelijkende studies uitgevoerd die de uitgangsvraag beantwoorden, maar observationele studies laten zien dat persoonlijke risicofactoren, het baringsbeloop en de dosering van oxytocine meegewogen dienen te worden in de afweging over het starten dan wel ophogen van oxytocine bijstimulatie. De veranderende situatie en de bijbehorende risico’s zullen met de zwangere vrouw besproken worden zodat uiteindelijk gezamenlijk het beleid bepaald kan worden.

Onderbouwing

Het sectiopercentage is in Nederland sinds 2001 opvallend stabiel. In 2018 bedroeg het percentage 14.9% (Perined, 2019). Van alle nullipara in 2018 beviel 4.9% middels een primaire sectio en 11.3%  middels een secundaire sectio (Perined, 2019). In 2018 betekende dit dat bij 11.300 nullipara een sectio werd verricht. Een groot deel van deze vrouwen zal in een volgende zwangerschap in aanmerking komen voor een TOLAC na zorgvuldige counseling. Bij een TOLAC is er een verhoogde kans op uterusruptuur die kan leiden tot ernstige morbiditeit en mortaliteit van de foetus/neonaat en ernstige maternale morbiditeit. Uit cohortstudies is gebleken dat die kans op ruptuur mogelijk toeneemt indien bijstimulatie met oxytocine plaatsvindt indien de baring niet vordert. Of dit ook daadwerkelijk zo is, is vooralsnog onduidelijk.

Critical outcome measures

 

Very low GRADE

There may be an increased risk of uterine rupture in women with a prior caesarean section who have non progressive labour during a TOLAC  with spontaneous onset and receive oxytocin augmentation but the evidence is very uncertain.

 

Sources: Thisted, 2017

 

Important outcome measures

 

No GRADE

No literature was found regarding the outcomes: (2) method of delivery, (3) maternal mortality, (4) haemorrhage postpartum, (5) foetal cerebral palsy, (6) intraventricular haemorrhages, (7) pH <7, (8) need for cooling of the new born, (9) HIE, (10) convulsions, (11) perinatal mortality, (12) Apgar score <7 after 5 minutes, (13) NICU admission and (14) patient satisfaction.

 

Description of studies

 

Thisted (2017) is a population based case control study from a 12-year period registry in Denmark (1997 to 2008), that identified risk factors for uterine rupture in cases as compared to controls. Uterine rupture was defined as a complete uterine rupture during trial of labour after previous caesarean section (TOLAC) at term. Controls were selected as each two subsequent cases with a planned TOLAC, singleton pregnancy and no uterine rupture. Those with more than one previous caesarean section or a planned repeat caesarean section were excluded. The study included a total of 175 cases and 272 controls. The study assessed oxytocin augmentation both in a univariate as a multivariate regression analysis. In the multivariate regression analysis the study adjusted for uterine closure, induction of labour by either prostaglandins or double balloon catheter, augmentation for more than 1 hour, use of epidural, time at labour ward and birth weight.

 

Results

 

Critical outcome measures

 

1. Uterine rupture

 

The case control study by Thisted (2017) first observed differences in pregnancy characteristics of the trial of labour after caesarean section (TOLAC) between cases and controls. Among other pregnancy variables (e.g. number of vaginal deliveries before TOLAC, interval from last CD, analgesia, surveillance of labour and duration of labour) oxytocin augmentation was reported. The odds ratio (the odds on uterine rupture as compared to controls) was not adjusted as part of this bivariate analysis. The unadjusted analysis shows oxytocin augmentation was more often used in cases of uterine rupture compared to controls (table 1, 1 trial, 447 women, OR 2.45, 95% CI 1.66 to 3.62, p-value <0.001).

 

Table 1. Oxytocin augmentation and uterine rupture (bivariate model, unadjusted OR)

 

TOLAC characteristics

 

Cases, n (%)

Controls, n (%)

Unadjusted OR (95%CI)

p-value

No augmentation

 

81 (46.3)

184 (67.6)

Ref

 

Augmentation

 

94 (53.7)

87 (32.0)

2.45 (1.66 to 3.62)

< 0.001

 

0 to 1 hour

16 (9.1)

32 (11.8)

1.14 (0.59 to 2.19)

0.703

 

1 to 3 hours

36 (20.6)

29 (10.6)

2 (1.64 to 4.85)

< 0.001

 

> 3 hours

42 (24.0)

26 (9.6)

3.67 (2.15 to 6.28)

< 0.001

Missing data

 

0

1 (0.4)

 

 

TOTAL

 

175

272

 

 

Source: Thisted 2017, OR: Odds ratios calculated using 2x2 tables, CI: confidence interval.

 

Subsequently, the authors identified risk factors for uterine rupture in a multivariate regression analysis. This analysis showed that oxytocin augmentation > 1 hour was a risk factor for uterine rupture (1 trial, 447 women, OR 3.16, 95% CI 2.09 to 4.77, p-value <0.001). Dose of oxytocin was not reported or adjusted for.

 

Table 2. Oxytocin augmentation and uterine rupture (Multivariate model, adjusted OR)

 

Risk factors

Cases, n (%)

Controls, n (%)

*Adjusted OR (95%CI)

p-value

No augmentation or augmentation <1 hour

97 (54.4)

216 (79.4)

Ref

 

Augmentation > 1 hour

78 (44.6)

55 (20.2)

3.16 (2.09 to 4.77)

< 0.001

Source: Thisted 2017, OR: Odds ratios calculated using 2x2 tables, CI: confidence interval. *Adjusted for uterine closure, induction, augmentation, use of epidural and time at labour ward (10 cases and 12 controls were omitted from the analysis due to missing data

 

Important outcome measures

For the important outcome measures (2) method of delivery (3) maternal mortality, (4) haemorrhage postpartum, (5) foetal cerebral palsy, (6) intraventricular haemorrhages, (7) pH <7, (8) need for cooling of the new born, (9) HIE, (10) convulsions, (11) perinatal mortality, (12) Apgar score <7 after 5 minutes and (13) NICU admission no literature was found.

 

Level of evidence of the literature

 

The level of evidence regarding the outcome measure (1) uterine rupture started low (observational study in intervention search question) and was downgraded to very low for imprecision (<300 events) and selection bias (control group consisted out of women that had a vaginal delivery without needing oxytocin stimulation).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the effects of oxytocin augmentation for augmentation of labour in women with a prior caesarean section compared to no oxytocin augmentation?

 

P:           A woman with one prior caesarean delivery with a singleton pregnancy in vertex position, who is undergoing a TOLAC and has non progressive labour (definition as described in the studies)

I:            Oxytocin augmentation

C:           No oxytocin augmentation

O:           Maternal: uterine rupture, method of delivery, maternal mortality, haemorrhage postpartum, patient satisfaction, need for epidural. Foetal: cerebral palsy, pH <7, need for cooling of the new born, Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE), convulsions, perinatal mortality, Apgar score <7 after 5 minutes, NICU admission

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered (1) uterine rupture and (2) perinatal mortality as a critical outcome measures for decision making; and (3) method of delivery (4) maternal mortality, (5) haemorrhage postpartum. Foetal: (6) cerebral palsy, (7) intraventricular haemorrhages, (8) pH <7, (9) need for cooling of the new born, (10) HIE, (11) convulsions, , (12) Apgar score <7 after 5 minutes, (13) NICU admission as important outcome measures, (14) patient satisfaction for decision making (15) need for epidural.

 

The working group defined the outcome measures (1) uterine rupture as follows: a complete tear of the uterine wall during pregnancy or delivery (WHO 2005). The working group defined the outcome measure (2) type of delivery as either caesarean section or vaginal delivery. A priori, the working group did not define the intervention ‘oxytocin augmentation’ but used the definitions used in the studies.

For all other outcome measures, including non-progressive labour, the working group considered the same definition as described in the studies,

 

The working group defined any statistical difference in uterine rupture, perinatal mortality and maternal mortality as a minimal clinically (patient) important difference.  For all other outcome measures, the GRADE default - RR<0.80 or RR>1.25 for dichotomous outcomes (Schünemann, 2013) and 0.5 standard deviation for continuous outcomes - was taken as a minimal clinically important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until June 25th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 81 hits. Studies were selected based on the following criteria:

- Involving a woman with one prior caesarean delivery undergoing a TOLAC with non-progressive labour;

- Includes information on oxytocin augmentation;

- Involves one or more of the predefined outcomes;

- Uses the original and most recent study data.

 

20 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 19 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included.

 

Results

One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Motomura, Kenichiro, et al. "Incidence and outcomes of uterine rupture among women with prior caesarean section: WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health." Scientific reports 7.1 (2017): 1-9.
  2. No, Green-top Guideline. "Birth after previous caesarean birth." Royal Collegue of Obstetricians and Ginaecologists (2015).
  3. Taheri, M., Takian, A., Taghizadeh, Z., Jafari, N., & Sarafraz, N. (2018). Creating a positive perception of childbirth experience: systematic review and meta-analysis of prenatal and intrapartum interventions. Reproductive health, 15(1), 1-13.
  4. Thisted DLA, Mortensen LH, Hvidman L, Krebs L. Operative technique at caesarean delivery and risk of complete uterine rupture in a subsequent trial of labour at term. A registry case-control study. PLoS One. 2017;12(11):e0187850. Published 2017 Nov 14.

Research question: what is the place of oxytocin augmentation for augmentation of labour in women with a prior caesarean section? E.g. outcomes: uterine rupture, method of delivery, maternal mortality, fluxus postpartum, foetal cerebral palsy, intraventricular haemorrhages, pH <7, need for cooling of the new born, HIE, convulsions, perinatal mortality, Apgar score <7 after 5 minutes, NICU admission

 

Pre-defined core set of confounders:

1. Higher maternal age

2. Earlier gestational age (preterm birth)

3. (More than one) prior caesarean section or uterine procedure

4. Less prior vaginal deliveries
 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Thisted, 2017

Type of study: population-based case-control study

 

Setting and country: Danish Medical Birth Registry (Denmark), from 1997-2000

 

Funding and conflicts of interest: no conflicts of interest or specific funding.

Inclusion criteria:

Cases: all women with a singleton term pregnancy, with trial of labour after previous caesarean section (TOLAC), who were recorded in the DMBR with uterine rupture during labour.

 

Controls: each two subsequent record with TOLAC and no uterine rupture.

 

Exclusion criteria:

N total at baseline:

Cases: preterm delivery, previous caesarean section performed outside Denmark, planned repeat caesarean section, two previous caesarean sections.

Control: multiple pregnancy, planned repeat caesarean section, preterm delivery, unavailable medical record, previous caesarean section performed outside Denmark, no previous caesarean section, partial uterine rupture, control for two cases, two previous caesareans.

 

N total at baseline:

Cases: 175

Control: 272

 

Important prognostic factors2:

Age, n (%):

Cases:

<38 y/o: 160 (91.4)

>38 y/o: 15 (8.6)

 

Controls:

<38 y/o: 243 (89.3)

>38 y/o: 29 (10.7)

 

Gestational age, n (%):

Cases:

37-42w: 140 (80)

<37w: 15 (8.4)

>42w: 19 (10.8)

 

Controls:

37-42w: 212 (77.9)

<37w: 34 (12.5)

>42w: 22 (8.1)

 

More than one previous caesarean delivery or uterine procedure: those were excluded (see exclusion criteria)

 

History of previous vaginal delivery, n (%):

Cases:

No vaginal deliveries: 148 (84.6)

≥1 vaginal delivery: 27 (15.4)

Vaginal delivery after last caesarean delivery: 12 (6.9)

 

Controls:

No vaginal deliveries: 180 (66.2)

≥1 vaginal delivery: 92 (33.8)*

Vaginal delivery after last caesarean delivery: 66 (24.3)*

 

*Controls have had significantly more often one or more vaginal delivery in history and a vaginal delivery after last caesarean delivery than cases (p<0.001 both comparisons).

Describe intervention (treatment/procedure/test):

All cases with complete uterine rupture after one previous caesarean delivery were identified from a registry.

 

 

Describe  control (treatment/procedure/test):

Controls were randomly selected as each two subsequent delivery after one previous caesarean delivery. 

 

Length of follow-up: until delivery

 

Loss-to-follow-up:

Cases, N (%): 0

Reasons (describe): no loss to follow up

Control, N (%): 0

Reasons (describe): no loss to follow up

 

Incomplete outcome data:

Cases, N (%): 10 (5.7)

Reasons (describe): incomplete outcome data

 

Control, N (%): 12 (4.4)

Reasons (describe): incomplete outcome data

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Augmentation (Oxytocin) > 1 hour

*Adjusted odds ratio, the odds on uterine rupture

 

Cases: 78 (44.6)

Controls: 55 (20.2)

 

*Adjusted OR [95% CI]: 2.03 (1.20 to 3.44)

p-value: 0.008

 

Adjusted for uterine closure, induction, use of epidural and time at labour ward.

Authors conclusion: augmentation by oxytocin for more than 1 hour is one of the risk factors for uterine rupture.

NA: not applicable

 

 

Table of quality assessment 

 

Research question: what is the place of oxytocin augmentation for augmentation of labour in women with a prior caesarean section? E.g. outcomes: uterine rupture, method of delivery, maternal mortality, fluxus postpartum, foetal cerebral palsy, intraventricular haemorrhages, pH <7, need for cooling of the new born, HIE, convulsions, perinatal mortality, Apgar score <7 after 5 minutes, NICU admission

 

Pre-defined core set of confounders:

1. Higher maternal age

2. Earlier gestational age (preterm birth)

3. (More than one) prior caesarean section or uterine procedure

4. Less prior vaginal deliveries

 

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to  insufficiently long, or   incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

 

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Thisted, 2017

Unlikely: the control group was representative for the study population in which the working group was interested.

Unlikely: the follow up was sufficient to measure the characteristics of the woman and foetus before delivery, and during the delivery.

Unlikely: oxytocin augmentation was measured and specified for 0-1 hour, 1-3 hours and >3 hours.

Likely: the study adjusted for confounders, however not sufficient for the predefined subset of confounders (see above).

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Abdul, 2007

Wrong population: no previous caesarean section, wrong comparison: oxytocin versus misoprostol

Abildgaard, 2013

Wrong comparison: prior vaginal dilation 4-8cm versus prior vaginal dilation 9-10cm

Abreu-Silva, 2017

Wrong intervention: oxytocin augmentation not reported

Akaba, 2013

Wrong design: case series, no control group

Ashimi, 2014

Wrong design: observational study, no control group

Ashwal, 2015

Wrong comparison: induction with different methods versus spontaneous labour

De Bonrostro Torralba, 2017

Wrong population: women that were initiated labour with a double balloon catheter and had an unfavourable cervix. This was a specific subset of the population of interest. The study did not adjust for predefined confounders in the multivariate analysis (removed important variables from the final model). This final model (duration of oxytocin induction in minutes) was not suitable to answer the primary research question.

Diab, 2005

Wrong design: case series, no control group

Jerbi, 2006

Wrong design: unclear study design, no numbers presented

Micek, 2014

Wrong intervention: oxytocin augmentation not reported

Pokhrel Ghimire, 2018

Wrong design: case series, no control group

Qadir, 2018

Wrong design: observational study, no control group

Qudsia, 2012

Wrong design: observational study, no control group

Queenie, 2015

Wrong comparison: double balloon catheter, no control group

Rajora, 2018

Wrong participants: not all with previous caesarean section wrong design: case series, no control group

Rathod, 2015

Wrong design: case series, no control group

Schuit, 2012

Wrong population: no previous caesarean section

Shah, 2017

Wrong intervention: only oxytocin induction, not augmentation described. Wrong comparison: compared to Cook balloon instead of no oxytocin augmentation

Yamani-Zamzami, 2007

Wrong control group: women with previous vaginal birth and no previous caesarean section

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 23-01-2023

Laatst geautoriseerd  : 23-01-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap.

 

Werkgroep

  • Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG, voorzitter stuurgroep
  • Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, Tilburg, NVOG, lid stuurgroep
  • Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG, lid stuurgroep
  • Dr. H.C.J. (Liesbeth), Scheepers, gynaecoloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum +, NVOG
  • Msc. D.H. (Robert) Strigter, gynaecoloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis, NVOG
  • Dr. M.D.  (Mallory) Woiski, gynaecoloog, werkzaam in het Radboud UMC, NVOG
  • Dr. I.M. (Inge) Evers, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Meander Medisch Centrum Amersfoort, NVOG
  • Dr. L. (Lia) Wijnberger, gynaecoloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, NVOG
  • Dr. I.H. (Ingeborg) Linskens, gynaecoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC, NVOG
  • Dr. S. (Sander) Galjaard, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG
  • Dr. R.C. (Rebecca) Painter, gynaecoloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVOG
  • Drs. I.C.M. (Ingrid) Beenakkers, anesthesioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVA
  • Drs. M.L. (Mark) van Zuylen, anesthesioloog in opleiding in het Amsterdam UMC, NVA
  • Dr. S. (Sabine) Logtenberg, klinisch verloskundige, werkzaam in OLVG Oost Amsterdam en Academie Verloskunde Amsterdam Groningen, KNOV
  • Msc. J. (José) Hollander-Boer, verloskundige (np), werkzaam bij Academie Verloskunde Amsterdam Groningen, KNOV.
  • Dr. V.C. (Vera-Christina) Mertens, secretaris Stichting Zelfbewustzwanger
  • Msc. J. (Jacobien) Wagemaker, Care4Neo
  • I. (Ilse) van Ee, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland.
  • MSc. J.C. (Anne) Mooij, adviseur, Patiëntenfederatie Nederland.

 

Meelezers

  • Leden van de Otterlo- werkgroep (2020-2021)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten              
  • Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.A.C. (Marleen) van Son, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • MSc. Y.J. (Yvonne) Labeur, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bax (voorzitter stuurgroep)

Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC 0,8 fte

Gastvrouw Hospice Xenia Leiden (onbetaald), Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG, Voorzitter 50 modulenproject NVOG, Voorzitter commissie Otterlo NVOG, Penningmeester werkgroep infectieziekten NVOG, Lid kernteam NIPT consortium, Lid werkgroep voorlichting en deskundigheidsbevordering RIVM, Lid werkgroep implementatie scholing RIVM, Lid werkgroep nevenbevindingen NIPT RIVM

Geen

Geen

Beenakkers

Anesthesioloog UMCU/WKZ

Geen

Geen

Geen

Duvekot (lid stuurgroep)

Gynaecoloog, Erasmus MC (full time)

Directeur 'medisch advies en expertise bureau Duvekot', Ridderkerk, ZZP'er

Geen

Geen

Evers

Gynaecoloog, Meander Medisch Centrum

Lid van Ciekwal, Werkgroep multidisciplinaire richtlijn extreme vroeggeboorte, NVOG

Geen

Geen

Galjaard

Gynaecoloog ErasmusMC, Rotterdam

Associate member Diabetes in Pregnancy Study Group (DPSG, onbezoldigd)

Geen

Geen

Hollander-Boer

Docent verloskunde -> Academie Verloskunde Amsterdam Groningen (AVAG) 0.8 Fte, (Verloskundige -> oproepcontract Verloskundige stadspraktijk Groningen (zelden)), Wijziging oktober 2021: oproepcontract laten beëindigen.

Geen

Geen

Geen

Koenen (lid stuurgroep)

Gynaecoloog, ETZ , Tilburg

Incidenteel juridische expertise (betaald)

Geen

Geen

Linskens

Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen

Logtenberg

Academie Verloskunde Amsterdam Groningen: 3 dagen docent, OLVG Oost Amsterdam 1 dag in de week klinisch verloskundige

Geen

Geen

Geen

Mertens

Patiëntvertegenwoordiger namens Stichting Zelfbewust zwanger (onbezoldigd)

Geen

Geen

Geen

Mooij

Adviseur Patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland

Geen

Geen

Geen

Painter

Gynaecoloog, aandachtsgebied maternale ziekte 0,8FTE, Associate Professor (voor de grootte van de aanstelling als gynaecoloog) Amsterdam UMC locatie AMC

Voorzitter Special Invest group NVOG Zwangerschap en diabetes en obesitas onbetaald, Lid gezondheidsraad commissie Voeding en Zwangerschap vacatiegelden gaan  naar mijn werkgever, lid richtlijncommissie Chirurgische behandeling van obesitas (NVVH) onbetaald, lid namens NVOG bij RIVM commissie Hielprikscreening onbetaald, Voorzitter organiserend comité congres ICHG 2019 onbetaald,  cluster coördinator regio Noord-Holland NVOG Consortium 2, lid Wetenschapscommissie Pijler Obstetrie NVOG onbetaald, Lid koepel wetenschap namens Pijler Obstetrie

Principal lnvestigator Leading the Change gefinancierd onderzoek TANGO DM. naar de afkapwaarde voor diabetes gravidarum, Project team lid Zon MW gefinancierd onderzoek SUGARDIP, naar diabetes gravidarum behandeling met orale medicatie versus insuline, Project team Nederlandse Hartstichting WOMB project naar de lange termijn uitkomsten van vrouwen die subfertiel waren en obesitas, Van geen van deze projecten wordt een belang van de financier/sponsor vermoed, Gepubliceerd op het gebied van obesitas en zwangerschap. Deze artikelen zouden genoemd kunnen worden in de richtlijn, Wetenschappelijk adviseur bij patiëntenvereniging stichting ZEHG (hyperemesis gravidarum)

Geen betrokkenheid als schrijver of meelezer bij modules waarin de eigen artikelen van de werkgroeplid terug zouden kunnen komen in de systematische literatuuranalyse

Scheepers

Gynaecoloog/perinatoloog, MUMC

Vicevoorzitter perinatale audit, onbetaald, Wetenschappelijk coördinator regioconsortium Limburg, onbetaald

Projectleider SIMPLE studies, ontwikkeling keuzehulp vaginaal bevallen na eerdere keizersnede, geen huidige financiële belangen.

Geen

Stigter

Waarnemend gynaecoloog vakgroep verloskunde & gynaecologie Deventer Ziekenhuis (0.2 FTE), waarnemend gynaecoloog vakgroep verloskunde & gynaecologie Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn (0.7 FTE)

Lid werkgroep Otterlo tot 01-09-2020, onbetaald

Geen

Geen

Van Ee

Adviseur Patiëntenbelang, Patientenfederatie

Vrijwilliger Psoriasispatiënten Nederland, - coördinator patiëntenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie, - onbetaalde werkzaamheden (soms vacatiegelden)

Geen

Geen

Van Zuylen

Anesthesioloog i.o. Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen

Wagemaker

Projectleider PATH in het Maasstad Ziekenhuis Rotterdam 0,55 fte, ZZP Adviseur, trainer, onderzoeker op Family Centered en Single Room Care wisselend aantal uren 0,25 - 0,50 fte

Vrijwilliger Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - ervaringsexpert richtlijnontwikkeling, promotie Kwaliteitskader Kwaliteitscriteria VOC - soms vacatiegelden, Vrijwilliger V&VN kinderverpleegkunde - ondersteuning in projecten, projectadvies op opleiding en bijscholing - soms vacatiegelden

Geen

Geen

Wijnberger

Gynaecoloog, perinatoloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem

VSV werkgroepen, medisch coördinator, NVOG: Otterlo werkgroep, commissie wetenschap (alles onbetaald)

Geen

Geen

Woiski

Gynaecoloog

Lid werkgroep Otterlo

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers van verschillende patiëntverenigingen voor de Invitational conference en afvaardigen van patiëntenverenigingen in de clusterwerkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook ‘Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)’. De conceptrichtlijn wordt tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.

Implementatie

 

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
<1 jaar,

1-3 jaar of

>3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

Alle aanbevelingen van deze module

  <1 jaar

Geen

Kennis van richtlijn

Geen kennis van richtlijn

Kennis nemen van richtlijn

NVOG

 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis en obesitas in de zwangerschap. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Methode van inleiding bij zwangerschapsafbreking bij vrouw met eerdere keizerssnede